GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Il y a grossesse extra-utérine lorsque le produit de la conception évolue en dehors de la cavité de l'utérus. L'évolution peut se faire dans l'abdomen : grossesse abdominale. Lorsqu'elle évolue dans la trompe, c'est la gi^ossesse tubaire, dite interstitielle lorsqu'elle se développe dans la longueur du canal tubaîre et tubo-ovarique lorsque c'est au niveau du pavillon.

Cause». — Le développement de l'œuf en dehors de la cavité utérine est, en géné.ral, dû à un obstacle à son cheminement le long des trompes vers l'utérus : tumeurs comprimant les trompes, adhérences les fixant, inflammation qui les obstrue.

Parfois l'œuf s'est échappé de l'utérus par une plaie faite à cet organe; dans un cas (Lecluyse) l'œuf s'échappa par une section utérine non complètement cicatrisée, nécessitée par une opération césarienne, et, dans l'observation de Kœberlé, ce fut par la fistule d'un moignon d'amputation sus-vaginale.

Anatomle patholog^lqne. — Produit de conception. L'œuf est invariablement entouré de ses membranes propres, le chorion et l'amnios avec son liquide ; parfois les parois de ces membranes sont recouvertes d'une troisième enveloppe qui porte le nom de paroi du kyste et qui est formée en partie par le péritoine et en partie par les tissus des organes au voisinage desquels il s'est développé, trompe, ligament large, ovaire, réunis et complétés par des membranes de nouvelle formation; cette paroi est d'épaisseur variable.

Le fœtus peut évoluer jusqu'au terme, mais jamais

GROSSESSE EXTilA-CIËtllNE

^^^V 80 delà. Le plus souvent la grossesse est iutorronipue par ^^^^K rupture ou G^sure du kyste, par un obstacle <iu déve- ^^^^Kloppement du placenta.

^^^^H Le placenta moulé sur la région est irrégulier, ramassé ^^^^Bfur lui-même, très épais.

^^^^H Organisme malernel. — Là où l'œuf s'arrête, il agit ^^^^^ comme corgs étranger : les tissus bourgeonnent, se vascu- ^^^^B larisent et l'orment une véritable caduque sur laquelle il se ^^^H greffe.

^^^H L'utérus subit — muscle et muqueuse — quoique ride, ^^^H une augmentation de volume pendant les premiers temps, ^^^V dëpa.sser les dimensions d'un utérus de trois mois; le co) ^^" se ramollit, mais pas aussi complètement que lorsqu'il a'agil de grossesses utérines.

Souvent, et sans que cela indique la mort de l'œuf, la muqueuse est expulsée sous forme de caduque et peut faire croire à un avortemenl.

Symptômes, — Pendant les premiers temps (1" et 2* mois], on a tous les lignes de présomption et de probabilité do grossesse^ mais bientôt surviennent des sjmptômea importants et tout particuliers :

1° Des douleurs; 2° Un écoulement de sang.

Les douleurs rappellent celles de l'accouchement; ell«s peuvent diaparattre puis reparaître. Tantôt généraliaéei dans le bas-ventre, elles se localisent parfois et r«atent constamment usées dans le bassin, veis l'aine, dans la râgîea ombilicale. Elles peuvent aller en augmentant, dereDir insupportables et persister ainsi.

Parfois, c'est tout d'un coup qu'elles s'aggravent et prennent une allure suraiguf^, s'accompagnanl d'une seusatioa de déchirement; il ; a alors une complication, le kyste Tient de se rompre.

Dans quelques cas, les douleurs sont périodiques, qs se manifestent qu'au moment correspondant à la période normale de congestion utéra-ovarienne et sont accompagnées d'un écoulement sanglant.

Ecoulement di: sang. — Les règles supprimées pendant les premiers mois reparaissent quelquefois sous forme de

RUPTIRK DU KYSTE Z\2

métrorrhagies. Le sang est assez souvent altéré; un écoulement noir ou séro-purulent peut s'établir en permanencdc

A ajouter des phénomènes de compression du côté des organes de la miction, du rectum.

A Vexamen local^ on trouve dans le bassin au palper — parfois de bonne heure — deux tumeurs dont Tune est souvent plus douloureuse que l'autre.

Au toucher^ le col est plus ou moins mou, l'utérus est dévié; ceci est particulièrement appréciable quand on complète le toucher par le palper (exploration bimanuelle). Dans quelques cas, on atteint la deuxième tumeur.

Au quatrième mois, le ventre est gros, distendu irrégulièrement. Mais Tutérus, lui, n'a pas augmenté beaucpup de volume; son col, très haut, est très en avant au-dessus de la symphyse. Par contre, si la tumeur utérine est restée stationnaire, l'autre a beaucoup grossi.

Marche. — La mort du produit de conception est la règle dans la grossesse extra-utérine laissée à elle-même.

Quant au kyste, il peut soit se rompre — rupture du kyste — terminaison fatale pour la mère, soit persister après la mort du fœtus, rétention fœtale.

Rupture du kyste. — Elle est brusque. Spontanée ou provoquée par un traumatisme, elle peut dépendre d'une cause parfois insignifiante : la femme tout d'un coup éprouve une douleur extrêmement vive qui s'irradie dans tout le ventre, sa figure pâlit, elle est prise de hoquets, vomissements, tombe dans le collapsus et meurt, subitement ou au bout de quelques jours. A l'autopsie, on trouve la cavité abdominale remplie de sang, au milieu duquel on retrouve l'œuf.

Une fois, dans un cas de grossesse tubaire, le kyste s'est ouvert dans l'utérus.

La rupture du kyste est due à la gêne dans son développement : aussi çst-elle la règle dans la grossesse tubaire, (8/10) ; elle est d'autant plus rapide à se produire q^ie le kyste est plus profondément engagé dans la trompe; elle arrive vers deux mois dans la variété interstitielle, vers trois mois dans la variété tubo-ovarique (pavillen).

Persistance du kyste : rélenlion du fœlus mort. — Dès que le fœlus est mort, la femine enlre dans la période de réftression au point de vue de la grossesse ; le ventre diminue de volume el par contre, fail remartjuable, les seins gonDenl et la montée du lait se produit.

Mais d'autres phénomènes, conséquences locales de la présence de cet organisme mort, surviennent : tantôt la fœlus mort est retenu sans accidents, tantôt des accidents se manifestent.

/îétenlion sans accident. — Le liquide amniotique SS résorbe, le kysie se flétrit et se rétracte; le fœtus subit soit la dégénérescence graisseuse, soit la momification, OD bien u(ie transFurmation très intéressante, la calcification, et forme ce qu'on appelle un lilhopédion. Les litbopèdionii se présentent sous trois aspects : 1° le fœtus est sorti des annexes et est revêtu d'une couche calcaire; 2° les membranes sont intactes et seules subissent i'incruslalion tandis que le fœlus momiGê reste enfermé dans ï son cercueil de pierre »; 3° les membranes et le fœtus sont incrustés.

Rétention avec accidents. — Ce sont des accidenls septi'cémiques : le kyste suppure, et amène une péritonite. Elle peut être suraiguë ou aiguë et rapidement mortelle; dans d'autres cas l'inflammation péritonéale est moins vive, des fausses membranes se lormenl, l'abcès ovulaire est limita et s'ouvre soit au niveau de la paroi abdominale antérieure, soit dans Vînteslin, dans le vagin, dans la vessie; une fois même il s'est ouvert dans l'utérus : ce sont des modes d'évacuation. Mais il peut s'ouvrir dans le périloioe el la pérïloniLe suraiguê à laquelle la malade avait une première fuis ècbappè ne larde pas à l'emporter.

Diugnostic. — 11 est difficile en lui-même et surtout parce que l'on n'a pas l'altention éveillée vers la grossesse csira-utérine.

Tout au début la question se pose ainsi : 1= y a-t-il gniisesse; 2" est-elle eclopique?

La constatation de phénomènes sympathiques de la grussesse, la déviation de l'utérus ot l'apparition simultanée d'une grosseur voisine, permettent de faire un diagnostic