CAS SPÉCIAUX

difficultés d'introduction dues à la ba)Te de la symphyse, est plus important encore que dans le cas précédent. On introduit la main et on saisit le pied de nom opjoose (pied antéroinfér. appartenant à la fesse la plus élevée) au côté de la présentation.

La main passe en avant du fœtus.

Ex. : Ep. g. ( Introduction de la main droite. Dos arrière. ( Saisie du pied droit (1).

Version dans les cas de Sommet (fléchi, défléchi). — Elle est en général remplacée par une intervention instrumentale. Les règles sont assez simples. On se sert de la main homonyme de l'orientation, gauche ou droite, de

l'occiput.

£x. : 0. g. = main gauche.

Cas partienllers.

L On ne reconnaît pas le bon pied : dans ce cas on saisit les deux.

IL -Pa?' suite d'une erreur on a abaissé le mauvais pied. — Il faut alors, en saisissant le membre par la cuisse à pleine main, essayer de faire exécuter au fœtus un mouvement de retournement pour transformer ce mauvais pied en bon pied.

Le sens de cette direction est le suivant : on dirige le sens du retournement du côté du gros orteil du membre saisi, de façon à reporter progressivement le talon, qui est en arrière en avant.

(1) Les raisons de ces différentes règles ne sauraient trouver place ici. Leur théorie en a été magistralement établie dans l'Introduction à VÉtude clinique et pratique des accouchements^ de Farabeuf et Varnier. Nous dirons seulement qu'elles ont pour but : 10 d'empêcher la descente du sacrum fœtal opposé au promoni/oire (position sacro-sacrée) qui aurait comme corollaire de reporter l'occiput en arrière et le menton en avant, mauvaises conditions pour l'évolution de sortie de l'extrémité céphalique; 20 dans le cas de saisie d'un pied de porter le crochet formé par la cuisse relevée contre le rebord du détroit supérieur et du pubis; c'est pour obvier à ce dernier inconvénient que l'on opère le retournement; 30 enûn, elles ont été démontrées comme facilitant le mieux l'évolution totale de l'extraction.

338 vnBsio:^

Si l'on éprouve quelques difDcuUés à opérer ce refour-

nement, on met un lacs sur le membre inférieur attiré ci on

va à la recherche du second pied.

omtacic« A Ib vcraidP. — Ils pRuvenl se présenter : Au moment de l'introduction de la main — premier temps; Au moment de la saisie, — deuxième temps, Au moment de TixtracNon, — troisième temps

Premier temps.

Elroilesse des voips vuho-oagmalcs lalrésie, non-dilat»bilité, œdème, tumeurs vulvaires} A\e<- de la patience, beaucoup de vaseline, on en vient à bout

Slênase du col — Si elle est due a la contracture du col, ou l'aacslhesiera loLalemeut et on lera la dilatation

Placenta

PfETUS \ CHEVAL SUR LE CORDON 339

avec le dilatateur Tarnier, ou bien on aura recours h l'anesthésie générale. Si le col ne se dilate pas, on le dilatera artificiellement (ballon Tarnier). Il est des cas rares où la dilatation est impossible à obtenir et alors on est parfois obligé d'avoir recours k la section abdominale si l'enfant est vivant.

Une insertion mcievse du placenta vient obsiruer — Il faut décoller le placenta pour passer aller très vite pour éiiter la mort du fœtus et leb bémorragies.

Contracture utéi inc — Modérée, elle fati gue la main, qui doit s'arrêter, prendre du temps. La main enser rée et épuisée peut arriver à être incapable d'action; il faut la retirer, la faire reposer et réintroduire. Plus accentuée, le fœtus bouge difficilement : agir avec une extrême prudence, doucement, lentement, Fig-. 101, en décollant, pour ainsi gag™îe' dire, l'utérus des parlies fœtales : craindre la rupture utérine. Dans le cas de tétanisation, renoncer.

Deuïième temps.

Mobilité de Cuténts, mobilité du fœtus : on les fait fixer par un aide.

Immobilité fœtale. — Au contraire, le fœtus est difficile à faire mouvoir : cela peut tenir à la tétanie utérine ; alors il faut s'abstenir. Mais parfois, en dehors de celte condition, le fœtus ne bouge pas; on parvient, dans certains

310 VEKSIOS

cas, à le mobiliser en changeant l'atlituda de la femms ] eu la menant dans la position génu-peclnrate.

On n'aiteini aucun pied. — On saisit alors le membre I inférieur en mettant un doigt en crochet dans le c poplilé et on fait évoluer le fcelus.

Troisième temps.

Fœtus à cheval sur le cordon. — On dégage le cordon; n cela est impossible, on applique deux pinces, on coupA entre les dL>ux et on termine rapidement.

i'ête retenue. — La tfite peut ne pas vouloir venir el êlre retenue au détroit supérieur : on fera la manœuvre de la tête dernière.

Le cou peut êlre étranglé par le col : le fœlus est en danger, il faut que, rapidement, l'accoucheur mettant l'enfant à cheval sur son avant-bras droit, introduise deux doigts dans la bouche du tœlus, fléchisse la tèle comme pour la manœuvre de Mauriceau, tandis que du bout des doigts de l'autre main il lâche de repousser le col et de le faire sauter par-dessus l'extrémité céphalique.

in. — VEHSIÛN mSTE BIPOLAIRE OU DE BRAXTON-HICKS

La version bipolaire présente ceci de spécial, c'est qu'elle permet dans le cas où la dilatallon est incompUte ou iiisvf/i saille de corriger une présenlatioa vicieuse.

Elle consiste à transformer une présentation en une autre à l'aide des deux mains : l'une introduite dans les organes génitaux, agit directement sur le fœtus, tandis que l'autre contribue à faire évoluer le fœtus en agissant à travers la paroi abdominale par des manœuvres externes. Suivant la partie fœtale que l'on ramène (té:e ou siège) la version est cfphaiiquR ou podalique.

■ Version céphalique, — La version céphalîque est applicable: 1" aux présentations de l'épaule; 2°àIaprësenlatioD de la face; 3" à la présentation du siège.

L'accoucheur fait pénétrer deux doigts dans le ragia

VKUSIO.N PODALIQL'E 341

jusqu'au niveau de rorifice utérin; à Taide de ces deux doigts, il repousse la partie fœtale qui se présente à travers les membranes ou directement en «as de rupture de la poche, pendant qu'avec l'autre main u exerce une pression sur les parties latérales de Tutérus, de manière à la ire glisser la tête de la fosse iliaque vers le centre du détroit supérieur : lorsque la tête y est ainsi ramenée, on la maintient au moyen d'une ceinture ou en rompant les membranes.

Pour transformer la face ou le front en sommet, on exerce une pression sur les fosses canines de la face ou sur le front en même temps qu'avec la main externe on cherche à abaisser l'occiput.

Lorsqu'on veut substituer une présentation du sommet à une présentation du siège on fait remonter avec la main la partie fœtale au-dessus du détroit supérieur. Quand le siège est sorti du bassin, un aide le repousse vers l'une des fosses iliaques, suivant la variété de position, tandis que l'opérateur saisit la tête et la fait basculer de haut en bas.

Version podalique. — La version podalique est indiquée : 1° dans les présentations de l'épaule, quand la tête est ramenée difficilement en bas ; 2° dans le placenta prœvia où elle rend de grands services ; 3° lorsqu'un accident grave survient, la dilatation n'étant pas complète.

La main gauche est introduite dans le vagin; la main droite, placée sur l'abdomen, vers le fond de l'utérus, presse doucement sur le siège, en le poussant du côté droit et suit le mouvement au fur et à mesure que le siège se déplace; la main gauche repousse en sens inverse la partie fœtale qui se présente. Lorsque le siège est abaissé, on accroche le genou ou bien on tâche de saisir ou d'abaisser un pied. Quand le pied est aiDsi amené au niveau du col, on attend, et on se comporte comme s'il s'agissait d'une présentation primitive du siège ; quelques accoucheurs y joignent de légères tractions.

DEUXIÈME SECTION

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES

PEBSUSE? AU SEUL MÊOECm