II. — (T*te au trait
^ngittale.) fiTiùi! an nrai
M pariétale pMtérieu
la tèle ea ssynolitii
lÎD dont AA.' rapré^uto la autoro sagSt- I
lérioure, P,, repose aar la BymphytO T
région laiaporale T: la bosse paiiét * Btrt pas engagée puisque une portion •-r j a détroit eupârienr-
aanri lea dadani P'.. la bosse psrii I dn pubis. Lb tâl< tBrrijmpt oomplètemeiit
■'m. - (Tête
r«afiltale,) La tM ,
*- park'tal antérieur Pt sur le plancher oériatal Tt. R'.
On voit que plus l'engagement se ïail plus la iHe .icscend e^
la snlnre sagilfalB s'éloigne du souB-pubi» S A' = Sa-™, S"
S C Ta"".
(1) D'aulrcs explications ont été proposées ; celle du si/nolith (>u passage aimullant des deux Ijosses pariétales, de l'osynclitisme ' antérieur encore connu sous la nom d'asynclitlsme de NœgelB' Nous renvoyons aux descriptions et aux discussions île Farabeuf qui, avec son tnerveilleut talent de démonstrateur, a exposti toute ■ cette question du synclilisme et de l'asynclitisoie dont la solution lui fît due. Voir Gat. hebd. de midec. el de chirarg., juin I89i.
PRESEλT.\TmS [>l: SOMMET FLÉCHI dans l'oaTertare du pelil bassin, est maintenant contenue dans sa cavjié.
Normalement, chez les femmes dont l'appareil accomnodateur (parois abdominates. utérus et ses annexes li^a- 0i«at6uses) est vigoureux, ces deux pr<?roiers temps s'eïémteiit avant le début du travail, à la fin de ta grossesse, aussi le fait esl-il plus commun chez les primipares que chez les multipares.
Ombilic
Fig. ii-
TroiHtéme tem(iH. — La lèle est emprisonnée dans fexcavalion : il s'agit, pour elle, d'en sortir el de sorlir du bassin. Or, il faut se rappeler que si l'orificfi d'entrée, détroit supérieur, a la l'orme générale d'un ovale dont le grand axe est transversal (o ). l'orifice inférieur du bassin, fente pnbo-coccjgienne, présente la forme d'nne boutonnière t grand axe antéro-postérieur (0).
Pour franchir le défilé supérieur, la téta s'était obliquement placée; cette situation, tout en la rapprochant lo
PHÉNOMÈNES MÉCAMQIES OK L'ACCOUCHEMENT plus possible du grand aso de l'ovale, lui perineti d'éviter la saillie du promonloire, qui, malgré l'esiguîté diamètre bi-pariélal, eîlt gêné la léle placée on posili transverse. Slais cette position, eicellenle tout à l'heure, ne l'est plus maintenant, oar la lète se présente suivant 1j2 moindres dimensions du défilé inférieur. Pour pouvoii
passer, il faut qu'elle s'oriente suivant la ligi pubienne et que ses grandes dimensions soient disposa suivant le sens antéro-postérieur. Il est, par coQSëqiie^ nécessaire que l'occiput so porte en avant vers l'arca' pubienne pour que les grands diamètres de la télé (occipîfl frontal, sous-occipilo-l'rontal, sous-occipito-bref puissent coïncider avec le diamètre sous-pubo-coccygï^
PRÉSENTATinS DU SOMMET FLÉCHI
Le mouvement qui accompagne ce changemeat d'orien- i lalioQ est coanu sous le nom de rotation interne.
Dans les 0. [. a, la distance de l'ëminence ilëo-pectini^o i au pubis est courte et normalemenl le mouvement se cotn plète facilement.
Le progrès accompli est celui-ci : la tête, mainlenani orientée suivant les grandes dimensions du déûlë inrérteur. est en bonne posture pour le francliir.
A ce moment, la dilatation est complète.
Quatrième temps. — Le bassin obstétrical se compose, en réalité, de deux étages superposés : un supérieur, formé par l'excavation osseuse ou bassin dur, au-dessous duqi est appendu le bassin mou, musculaire, virtuel à l'état de repos et qui se développe au moment du passage de la partie fœtale.
La tëto engagée dans le bassin dur ra maintenant s'engager dans le bassin mou et se disposer â en sortir. C'est à quoi est consacré le <^'ialriëme lem^is qui comprend deux étapes.
A la Su du troisième temps, la léte, en bonne situation, repose sur le fond de l'excavation. Ce fond est à peu prés exclusivement formé par la portion ano-coccyg ienne du périnée sur laquelle la léte presse, et qu'elle repousse et distend; c'est elle qui supporte tout l'effort du quatrième temps. Le périnée qui, primitivement, formait un plan à peu près Uorizonlal, s'évîde fortement en entonnoir; lieu d'un plan unique, on a deux plans inclinés l'un sur l'autre : la portion ann-coccygienne du périnée ou périnée postérieur, forme un angle presque droit avec le périnée antérieur où se trouve la fenle pubo-coccygienne. La tète, occiput en avant, descend le long de ce plan postérieur qu'elle creuse en gouttière et Qnil par arriver dans l'angle ' de réunion des deux périnées où elle appuie sur l'ex- Irémilé poslérieure ei inTérieure de la fente pubo-coccfgienne. Sous l'elTort qui pousse la tète, la pointe de l'occiput s'insinue entre tes lèvres musculaires qui limilent cette ouverture ot l'arrièro-lélo s'engage jusqu'à la i' conférence soui-occi^ito-bregmatique, maïs lenicmenl et
PEIÉNOMÈSES MÉCANIQUES DE L'ACCOI'CIIEMENT p6>lblemenr. el roici pourquoi : le djamètri? pubo-coccygiéjâ résiste à la disleosion, et la boutonnière musculaire pal coccygtenne ne se laisse pas ouvrir; car. lorsque la t6ti tend à repousser eo arrière le coccyj, les brides muscnlairi pubo-coccygiennes s'opposent h sa rètro-pulsion et, plK ^}lcs sont tiraillées par les tentatives de refouloment ( '
leur insertion coccygienne, plus elles se rapprochent i resserrent le défilé pubo-coccygien.
On voit donc que l'articulation mobile du coccyx nefn lite en rien le passage de la tète et que si, à l'état de rei on peut considérer le coccyx comme partie molle, peilac l'expulsion et contrairement à une opinion courante, devient piirlie résistante i.
La tète ne peut passer que lorsqu'elle a lasse la toiiie' musculaire.
Voici le progrès accompli pendant cette première étapfl fl
[Rectum
prtESENIATlOS DD SOMMET FLRCHI
foccipatqui,!)!! il^b'/t du quatrième leinps,s'appuyailcO!itre l'arcade pubii?nne, l'a dépassée et c'est /a nuque '/ui maiti' tenant appuip, forlement contre la symphyse des pubis.
La nuque est tenue sous l'arcade symphysieiine et immobilisée en cette situation; elle ne peut progresser. Mais elle resie flexible, et c'est cette flaxibilité, constituant une sorte de charnière è l'extrémité céphalique, qui va Être utilisée.
La tët<> pivotant antour de ce point fixe, se (léhiedi petit à petit ; elle progresse millimètre par millimèlre.
De conservant après chaque poussée qu'une pariie du terrain gagné, car le périnée réngîsaant pendant la période de repos, entre les contractions, la fait remonter. Et il faut faire passer le diamètre sousocctpito -frontal, le plus long de tous!
EbIIb cependant, le front défile devant la pointe du coccyx qui le raae; dès que la saillie du front est franchie, le coccyx se relève, la 161e ne rentre pins, elle reste en pince : elle est embrayée.
Le progrès accompli est celui-ci : la léte est hors du tassin : elle a franchi le défilé inférieur.
C3Mqnl«Mie temps. — Ace moment tout le périnée est distendu ; mais le périnée postérieur est déjà soulagé et c'est J* périnée antérieur qui à son tour va supporter l'effort d«
axièmi élape. — Le (léBld ii oroé, le front a franchi le ccc sdrt de» jisrUea gûnitalei bs(
^cy^en
PRËNOKBNES HECANIQCES DE L'ACGOUCHENEHT la partie fœtale : du inomeTil où le défilé inférieur a éti franchi, le périnée aDiérieur s'est bombé et allongé^ et li tète s'est engagée dans l'orifice vulvo-hi/ménéal.
Le mouvement de bascule et de défleiion s'accentu^ l'occiput distend de plus en plus l'orilice vulvaîre et à 1 suite d'assauts successifs, le front déQle deraut la foui chette, qu'il éraille ou déchire assez souveut; la (
sion est telle que 1 ^5rfA->^iJin nez el le menton p
ù^:^î:^^^^\i\ sent sans peine à 1 suite.
La tête une fois si lie exécute un i vement de 7'olalta ''.rierne, qui a port effet de lui rendre S position iulra'pelviei ne primitive.
ainsi que dans les 0. f l'occiput se touri^ vers la cuisse gaucËÎ de la mère; ce moa| vement est la i quence de la rotatif inlra-pelvienne épaules.
Le cinquième te est terminé, la tête est hors des parties mat<A
Le progrés est celui-c
letles.
Mxiènie temps. — L'accouchemenl n'est pas acherffl Il faut encore que les éiianics passent et pour ce faire ellq doivent accommoder leur diamMre hi-acromial aux grands dimensions de la filière pelvienne.
En se rappelant la disposition respective du diam6t| bisacromial el des longs diamètres de la tête, perpendit» lairea entre eux (en croix -|-1, on peut suivre révolutioDi| épaules, — reproduisant celle de la tète — eu songeantauj
positions diverses occupées par reilrémité cépbalique.
Lorsque la lëte approche du dèlroit inférieur (un peu avant l'achèvement de la rotalion) les épaules sont au niveau du détroit supérieur, et se présentent suivant ie diamètre oblique. Entraînées par la progression do la léte elles tendent à s'y engager; elles finissent par s'y introduire diminuant leur diamètre bisacromial par un double artifice : les épaules se portent en arrière et se rapprochent de la ligne médiane, s'efTacent en un mot. Ainsi réduites elles s'engagent et descendent dans l'excavation Jusque sur le plancher pelvien (1" et 2' temps).
Arrivées là, les épaules exécutent un mouvement de rotation comme la tête, et l'épaule antérieure correspond au pubis, la postérieure au coccyx. L'épaule antérieure passe BOUS le pubis dont l'arcade maintenant embrasse le cété du Ihorax.
L'épaule postérieure, seule mobile, progresse seule; par un mouvement d'inflexion latérale du tronc, dont le pivot se trouve au niveau du point gous-glénoïdien antérieur, l'épaule postérieure défile devant le coccyx qu'elle repousse en arrière, puis s'arrête ; à ce moment l'épaule antérieure glisse en bas et en avant el apparaît à la vulve, que son acromion dépasse : dans celte situation le demi-cercle antérieur de l'oriGce vulvo-hyménéal embrasse la demicirconférence antérieure du thorax, l'immobilise, et l'épaule antérieure conversant autour de ce point, l'épaule p térieure défile devant la fourchette comme elle l'a fait tout à l'heure au niveau du défilé inférieur.
L'épaule antérieure apparaît donc la première au dehc mais l'épaule postérieure sort, se dégage complètement, avant l'épaule antérieure.
Le reste du corps passe sans difficulté. Ces ditïérents temps s'exécutent en général rapidement.
L'accouchement du fœtus est terminé,
Tel est l'accouchement type dans les positions antérieures.
Dans les positions postérieures le seul temps qui dilTëre du mécanisme précèdent est le temps de la rota-
PUENOMENEli lirCVSIQCES DE L"ACCOl*CHEMEHT lion : l'arc de cercle à parcourir par lii tôte, étendu de| symp)ij^e sacro-iliaque .nu pubis, étant beaucoup plus graq) que celui que la lète doil suivre dans les pusilions anta rieures (éniinence i!éo-pectinée au pubis), ce temps e plus long, plus pénible et plus sujet à anomalies.
Irrégalaiités principales des divers temps de la préBentation
du sommet fléchi. J
premier lemps i Tassement el nexlon. — La lète au Hcd de se fléchir sur le siernum l'étend sur la nucjue : ali on a une présenlalion frontale, ou bien une présentation la face.
Deuxième lempq i Profcres^lon. — Il Tarie de longQt ssivant le volume de la partie fœtale, snivant la réaîij tance des parties molles et la vigueur des forces expi triées.
Troisième (empst Rointiitii. — i" Quelquefois la rol ton ne se fait pas et la ièle se dégage sans loutner.
2° Dans les occipito-postérieurea la lùte, au lieu d« I Ber en avant, tourne en arrière et la (èle se dégage occipilo-sacrée :accoucliemenl très long et très pénible,
Sisli^Hie temps i Sorlle des épanics. — 1° Les ëpaoll ne tournent pas et descendent suivant le diamètre trai verse du défilé inférieur.
2° La rotation se fait en arrière : t'épaule antérieure, lieu de venir se mettre en rapport avec le pubis, se met rapport avec le sacrum, et alors, à l'extérieur, la tête lui ciitrice du mouvement tourne en sens inverse de la lion externe normale.
Réaainé du mécanisme de la présentation dn sommet.
Premier temps. — Tassement dn fœtus et flexion plq
grande de la tète sur le sternum. La lète se présente ale| par son diamètre sous-occipito-bregmalique et s'engt^ft."»
Deuxième temps. — La tète traverse l'excavation «t d cend jusque sur le plancher pelvien.
