PRÉSENTATION DE LA FACE

Nous n'avons naturellement qu'à étudier les temps qui se rapportent à l'expulsion de l'extrémité céphalique défléchie, l'expulsion des épaules étant identique dans les 2 cas.

Dans le mécanisme de l'accouchement par la face il y a une analogie intime avec le mécanisme de l'accouchement par l'occiput: seulement ici l'extension ou la déflexion remplace la flexion et vice-versâ.

i2 PHENOMENES MÉCANIQUES DE L'iCCOL'CllEMElSI

Nous prenons toujours, comme type, tes positions

Premier lenips. — La îace, à l'enlrëe du détroit sup^ rieur, présente son diamètre menlo-rélro-bregmatique au diamètre obiiqiieJu bassin ijui, garni de ses parties molles.

La face ne peut que tendre à s'a

. la poussée utérine la tète Oexible au niveau d^jj charnière cervicale, s'étend sur le cou et dans ce rnow ment substitue au diamètre précédent le hyo-bregmatia dont les 9 c. 1/3 passent aisément dans les 11 cenlimëbf de l'oblique garni de ses chairs. )

C'est le premier temps : sub^jlitution par extension d^

PRÉSENTAIIOB DU SOMMET DÉFLËCHI 53

diamètre plus pelit h un diamètre trop grand. Le progrès accompli est celui-ci : la face qui tendait à s'engager — s'est engagée.

Ii«axi«iiie lempa. — Comme dans l'accouchement du sommet fléchi le deuxième temps est un temps de progression, mais qui ne s'accomplit pas aussi facilement que dans la présentation occipitale.

En effet, dans le mouvement d'eitension qui constitue la présentation de la face, la léte découvre et fait saillir ses reliefs propres [front, nez, menlon), mais encore ceui du porte-manteau scaputoelaoiculaire (épaulesclavicules - fourchette Bternale), qui s'accrochent aux rebords et auxinégalilésdelaÛliëre pelvieune osseuse.

Dans les positions antérieures le menton arrive yuï(e sur le plancher pelvien lorsque le porle-manleau scapulo-

claviculaire rencontre le rehord antérieur du détroit supérieur. Si la partie fœtale est ici presque aussi près du plancher pelvien que dans la présentation fléchie, au môme temps, quoique en réalité moins descendue, cela lient à l'extension : le fœtus allonge le cou. Pour les postérieures le fait est plus compliqué (voir plus loin).

Tratsième temps. — La face arrivée là présente les grandes dimensions suivant un des diamètres obliques Pour les placer suivant le grand axe antéro-postérieur du

PllÉHOMÈSES MECASIQi'ES DE L'ACCaiXHOEST ^^

léfilë Inférieur (fente pubo-coccygienne). elle décrit an Knouvemenl en arc de corde qui porle le menton de l'éini- ' nence iléo-pectinée au pubis, sous la svrnphyse pubienne. Le troisième temps est un temps de rotation. Le prop-ès accompli est celui-ci: la tôle est maintenant orientée suivant le grand aïe du défilé inférieur en bonne posture Lpour le franchir.

QuatrlAme lempia. — La formation du bassin mou se fait conimo dans la présentation du sommet.

Le menton est sous la symphyse, et par un monvement de glissement la dépasse; l'arcade pubienne, petit à petit et successivement, embrasse la région sons-mentale, l'oa hyoïde, le cou; eu arrière l'occiput, an bregma. correspond au coccyx.

A ce moment la

progression directs

n'est plus possible.

Le cou embrassé par

l'arcade pubienne ra

!■ ir seuls II OQ do la face. former cfaamière ,

kouK"Jord« til!,"^ "'*" 'a i^if ^a se fléchir

progressivement, et

1 entement, par efforts successifs, dilater le périnée posté-

■«ieur; enfin, dans un dernier assant. l'occiput franchit le

wccyx, qui se relève derrière l'encoche ceirico-oecipitalo ;

1 tète ue remonte plus : elle est embrayée.

Dans ce dernier mouvement la face a franchi le déUlè

ibo-coccygien.

prEsestatiun du sommet neFLECiii ^^^

Ce quatrième temps est le temps de furmnlioii du bassin ] muscolaire, d'engagement de la partie lœtale dans le bassin mon, Cl d'échappée du défilé inférieur.

Le progrès ssl celui-ci: la face n'est plus dans le hassiii.

Cinquième temps. — Dans le dernier ell'ort victorieux de l'attaque du défilé inférieur la face dépassant l'obstacle à franchir s'est, du même coup, engagée dans l'anneau ïulvo-hyménèal. Le menton, plus libre, glisse sous l'arcade pubienne, vient se placer sou3 l'arc antérieur de l'anneau J vulvaire, et le mouvement s'accenluant, c'est la région sous-menlale qui est embrassée à son tour par la commissure antérieure de la vulve. A ce moment la continuation du mouvemealest arrêtée; autour de ce point, comme pivot, la ] tête accentue le mouvement de flexion et finit par forcer la. j fourcbelle vulvaire j

Lecinquiémetempsestle temps de dégagement de l'annean vulvaire par glissement d'abord, puis par flexion de la face, i

Le progrès accompli est celui-ci : l'extrémité céphaliqne est hors des parties génitales.

Les épaules et le tronc se dégagent comme dans le sommet fiéchî.

PasUions posiérieures, — Le temps de descente et celui de rotation (2" et 3°) présentent des particularités importanleg.

1° Le menton descend d'abord derrière la paroi postérolatérale de l'excavation ; mais il arrive un moment où, quoique la face ne repose pas sur le plancher, la progression s'arrète.Voici pourquoi: le porte-manteau claviculo-huméral bute contre le rebord de l'eicavalion ; or il ne peut fuir loin de ce bord en se reportant vers le centre du détroit puisque celui-ci est déjà occupé par la pointe de l'occipul. Aussi tant que le menton demeure en arrière ou directement i en travers, la face reste suspendue au-dessus du détroit inférieur, la descente est incomplète et il n'y a pas d'espoir de voir la tôle progresser (Farabeuf-Varnier),

Dans les positions postérieures la descente ne s'achèro que lorsqu'un certain desré de rotation s'est produit et a raDl:Dé le mcnfon en ,ivant

rurNullENES Hf.CAMQLi;S DE L'ACCOIUIIEMKN'T

2° Dans l'accouchcmeDt do la face eo position posLèrîi

b rotslion présente deux ëinpcs.

1" étape, — Rotation du ro|)ùre ptislérieur au repi anlériour ou transformation de la position postérieure ci antérieure.

2' étape. — Rotation (comme dans les positions antérieures) du repère antérieur au pubis.

La grande anomalie consiste dans l'absence de rotation Sjiontauée qui rend l'accouchemenl impossible dans loj positions postérieures.

rnÉSEKTATion irn riio>r [Voir Dystocie, p. 2G3).

phésemation du siège.

Nous prenons comme typa lo siège complet en posîl antérieure. Comme pour le sommet il y a ciiiç temps.

Premier temps. — - Le siège OU A'. /. a oITre son diamètre bi-trochantérienà l'un des diamètres obliques du détroit supérieur sufllsamment grand pour l'admettre. Ainsi placé, il offre à l'autre diamëlre oblique la masse des membres inférieurs pelotonnés surajoutée à la masse du siège : cette double masse, qui n'en forme qu'une, présente un diamètre sacro-tibial beaucoup plus long que le diamètre oblique. Mais celte masse étant composée surtout de parties molles (fesses, cuisses] est essentiellement réductible. Ces parties molles se tassent petit à petit, les membres inférieurs rentrent pour ainsi dire dans le ventre du fœtus, et il arrive qu'assez facilement le diamètre sacro-tibia! est suffisamment réduit pour passer dans le diamètre oblique du bassin (1).

C'est le premier temps : temps de tassement et d'amoindrissement de la partie fœtale.

Le progrès accompli est celui-ci, le siège qui tendait k s'engager s'est engagé.

(I) Ce mécanlame, c'est celui iitiltsé par les cïowns qui, en pré- ■enlïtioa du f'iège. passent à triTers un petit tonneau peroâ Ï.H deux GitrétnltËs. Un diamëlre se ri^dujsant tandts que l'autre isf' ÎQtB.ct la sphère Tessi^re le transfi^nue en un ellipsoïde fessier, i

PKËSE^TATION DU SlEGE

Deuxième leinpn. — C'est un simple temps de progression; le siège arrive sur le plancher pelvien.

Troisième lempa. — Par suite du lassomt.'nt du diamètre sacro-libial , le siège complet présente la forme d'un ellipsoïde à grand axe bi-trociianlérien. Ce grand sens de l'ellipsoïde, h l'arrivée sur le plancher pelvien, est disposé

STÏge oomplet en S. I. g. a. Evant le travail. On voit le dismttrs canne le bi-trocliinti^rlïa, <iui lui est porp^ndicalo^rs, dingj suivant U

■e ubiique drci

suivant le diamètre oblique; or, il faut qu'il se place suivant les grandes dimensions du défilé inférieur, aotéro-postérieur, d'où, comme dans les présentations du sommet, na mouvement de rotation qui amène nue des hanches (hanche antérieure) sous la sympbyse pubienne.

Le troisième temps est un temps de rotation.

Le progrès accompli est celui-ci : le grand axe de Tel-

58 P)IÊ?iOME:(ES MECAMQliES DE L'UCCOUCIIBMEPiT

lipsoîde pelvien est disposé suivant le grand axe da défilÊ inférieur en bonne posture pour le franchir.

QtiatrUnie lempb. — La hanche antérieure, située sous l'arcade pubienne, glisse sous elle, la dépasse; le mouvement s'acceutuant, la créle iliaque, puis le Oanc sont embrassés par l'arcade pubienne : ici le mouvement s'arrâte.

nnsM nteBUnilea

A ce moment, la partie fœtale ne se présente plus suiraiit ' le diamètre bi-t roc hanté rien, mais suiraul un diamëtrt étendu du flanc antérieur au trochanter postérieur plus petit, qui peut passer dans le pubo-coccfgien. La portion postérieure de la partie fœtale presse sur le périnée postée rieur, le poussif, et opcraut un mouvement du conversioii autour du point fué sous la symphyse, grâce à la Heij lilé du iroiic, tend à défiler devant le coccyx, qu'il fi

PResniATlOn DEI SIEGE S«

U »iite d'efforts, par franchir. La pointe du coeeyi' dépasse la saillie troehaDténenne la partie fœtale ae remoDte plus elle est embrayée

Le progrès accompli est celui ci le siège est hors du bass n

cisquitaie t9mr» — Dépassant le déGlë inférieur, la partie Icelaie b est dans ce dernier effort, engagée dans

F g M P é n D da 6g 6me la

La haaoha as é au ■ dépaaaA a s |jub nne qu

flano , la feaae poaténeure a IVaoohi la eaccyk, elle rep

elle et <tire considéra blâment le périnée postérieur ; le

dâAlé cacc^-

l'anneaa vulvo-hyménéal. L'arc antérieur embrasse d'abord le trochauler, puis celui-ci glisse en avant et au dehors, et il est remplacé sous la commissure antérieure de la yulve, d'abord par la crête iliaque, puis par le flanc. Ici le mouvement de glissement s'arrête; autour de ce point comme pivot, et grâce à la flexion latérale du tronc, la portion postérieure de la partie fœtale opère nn monvement de conversion et à la suite de tentatives répétées, défile devant la fourchette. Ce dernier temps est tré/ pénible

eo PIIÉSOMÈHBS MfCiSIÛUES DE L'ACCOI'CIIEMEST ^M

et s'accompagne d'une distension considérable du périnée. Une fois liberf le s èg se déroule de int la symphyse, et les membres nféi eirs nelant plua ma ilenus se dégagent et dev enneot I bres

Le thorax sort bientôt t ec les pel l membres.

Mais l'accou chôment ne peut pas comme dans les cas prëcèdenlï être alors ons deré comme terminé. II reste encore à fa re i ass r les épaules et le commet, qui ne 8e

ront qu'après avoir subi une série do mouvements d'accommodation.

Or, il faut remarquer que épaules et sommet se présentent à rebours.

Pour les épaules, le mécanisme est le même que précédemment.

La tôte offre aussi un mécanisme de progression analogue à celui décrit plus haut; les diamètres changent seuls. Il y a engagement, puis desconte, puis rotation pour placer les

Plauantt

PUËSENTATION Dl! SIÈGE 61

grandes dimensions suivant l'axe de la fente pubo-coccygienne : arrivée à cepoinl, la nuque esl sous la symphyse et le menton correspond à la pointe du coccyi l'I", 2", 3" temps). La nuque ileiible, embrassée par l'arcade pubienne. forme une charnière qui permet la Qexion de la léle sur le dos, et autour de laquelle converse {pivote) reïtrèmilè céphaliqiie; le menton et le front, par suite de ce double mouvement de fleiion el de conversion dépriment et repoussent le périnée postérieur, et iinalement le menton, puis le Iront forcent la pointe du coccyx et s'engagent dans l'orifice vulvaire.

Le périnée antérieur est à son tour distendu et bientôt, par une manœuvre analogue à la précédente et déjà décrite, l'extrémité céphalique franchit l'orifice vulvo-hyniénéal (1),

On voit que dans la présentation du tronc il y a trois accouchements successifs, du siège — du tronc — du sommet. Nola. — La présentation du siÈge étant symétrique, il n'y a pas à décrire, au point de vue du mécanisme, de positions antérieures et postérieures (2).

(t) Le sommet ne bc présentant pas suivant gea pinns inelinfa, mais offrant ses Eaillies el dépressions au di-filë périnéo-vulvâre, et d'nulre part étant loin de l'action utérine — puisque l'uléros est I vide — celle sortie, s'effectue pénil)lemenl et nous verrona que pratiliuemeat il faut toujours la favoriser manuellemenl.

[3j Ce /ait peut paraître paradoxal, étaut donné qu'on décrit

Fig. sa. - Ptc

A. Poni. — Mon, il

PilÊNOMfiNES MÉCAMQrES DK L'ACCOIXIIEMEST

Hodificationa du mécaniame soirant les diflérents modes de présentation du siège.

M*de des teaaeH. — L'engagoment esl plus prècoco que dans le siège complet et commence parfois pendant la grossesse; celntientà la diminution relative du volume pelrien

dû au relèvement des membres inférieurs fLefonr).

dégagement est plus lent h cau!^e des membres inférieur» qui, formant attelle, nuisent ainsi à l'iuBexion latérale. Mode des ge>oax et mode des pleda — Ce sont des

des prÉacnlationa du 3iff,e en piiaitioo poattrieiire I[ \ a une confusion due h la nomenclaturi' Dani le-, présentât ion a prccédentes, le point de repère Tcetal était aiiseï le point essentiel ilea diamëlrea utilisés dans le mécanisme Ici au contraire le point de repère' fiBtal, eacrum, joue un rûle minime et cest le trocbaiiter (diamètre bl-lrocttantërleo) qui e«t le repire capital or il n v a pas d»' différence entre les deux trocbautera : ils peuvent donc être li "^ fëremment en position antérieure ou postérieure.

PRÉSESrATION DU SlEGB modes secondaires se produisant pendaDt l'accouchement. Le volume du siège étant diminué par r.ibaissement des membres pelviens, l'engagement et le dt^gagement sont rapides pour le tronc ; maïs les parties maternelles ayant été moins dilatées, l'expulsion de la tête est plus pénible.

Irrâgulaiitéi principales.

Dcaxlëoie lenpB. — L'engagement el la descente sa font en position sacro-pubienne ou en posilion transversale; les inconvénients do cette irrégularité sont atténués par la plasticité de la partie fœtale.

Troisième lemps. — La rolalîon dépasse le but et Iransfopme la posilion oblique primitive en une position obliqua de l'autre côté, par exemple un S. L G. a. en une S. I. D a.

cinquième teinpa. — a). La tête restant fléchie suit immédiatement le tronc.

h). La tète se dégage, 'a nui^ue en arrière el la face devant le pubis.

PRÉSENTATIONS i)u TuoDc (Voir Dystocie, p. 251).