IH ' PRESENTATION DU SOMMET DÊFLËCIII
Pour 9'orienler et Taire le diagnoslic eiact, il faot chercher le nez qui, lui, ne s'infiltre jamais. Od procédera â celle recherclie délicatement, avec la pulpe de l'index, pour ne pas écraser les parties. On finira par trouver deui Irous séparés par une cloison : c'est le nez, point de repère de la présentation.
La présentation ainsi reconnue il faut en préciser la paBllIon,
Des positions de la faoe. — Ce sont par ordre de fréqaence:
1° M. I. d. p. ( A l'inverse de ce qu'on observe dans les 2° M. 1. g a ( 0. où les 0, g. a. viennent avant d. p. 3° et 4' les M. I. d. a el M. I. g. p. très rares.
Les trous du nez élanl rapprochés du nienlon el orienlés comme ce dernier, il suffira de les reconnailre et de déterminer leur orienlalion pour faire le diagnostic de la position.
Si donc, analomiqueraent, le menton est le point de repère des positions, présecilemenl, le nez en est le repère clinique.
Dans les fosilions mento-poslérieures, les trous du nez sont en arrière et dans les M. d. p. (cas le plus ordinaire), regardent en arriére et à droite.
Dans les positions menlo-anlc'rîewes, les trous du nez sont en avant et regardent en avant et à gauche dans les M. I. g. a (cas ordinaire], en avant et k droite, dans la variété droite.
Ce diagnostic, fait à l'aide de ces points de repère, on peut en avoir la preuve en recherchant au-devant du nez la bouche, plus rapprochée du puhis que les narines dans les mento-antérieures, plus rapprochée du sacrum que les narines, dans les meoto-poslërieures. Le doigt entre dans cet orifice et provoque quelquefois des mouvements dB succion. Un peu plus loin, on sent le mentun et le fer-àcheval du maxillaire inférieur.
Enfin, les détails de la position s'apprécient mieux et plus facilement avec la main opposée h la variété de la position:
CdN'DLITE A Tt.Vlil 1
iea gauches se détaillent mieux par le loucher pratiqué de la main droite et réciproquement (1).
pronostic. — Le pranoslic de l'accouchement de la face doit être réservé pour la mère et surtout pour l'enfant,
L'accouchement peut se terminer spontanément, mais il est toujours long, pénible; i^ouvent il faut avoir recours à un accouchement artificiel. L'enfaot peut mourir par asphyxie, soit par compression des vaisseaux du cou, par suite de la trop grande déitexion, soit par compression du cordon, pris entre l'occiput et le sacrum.
11 ne faut pas négliger de prévenir les parenls de l'aspect monstrueux que peut présenter l'extrémité cépbalique. Ce n'est pas grave, et en 24 heures, les bosses aéro-sanguines, les phlyctènes se sont considérablement affaissées, et tout fînil par s'arranger.
Condplle & tenir. — Au cominenrfmciU du li-avnit,\oTsq\io la tête est encore mobile, il faut essayer de fléchir la tête, et de transformer la face en un sommet fléchi. Dans la manœuvre Tarnier-Pinard, l'index et le médius droits introduits dans le vagin cherchent la fontanelle antérieure et s'appliquent dans son voisinage; cette situation prise, la main gauche, libre jusqu'ici, va trouver l'occiput et, h travers la paroi abdominale, prend un solide point d'appui sur lui; la ma7iœuv>-e va commencer : les doigts (inlravaginaux) appuyés sur la région de la fontanelle repoussent le front en haut el vers la poitrine, tandis qu'en même temps la main placée sur l'abdomen repousse l'occiput en bas, cherchant à le faire basculer (2).
Si on ne réussit pas, on attend. Dans nombre de cas, la télé descend petit à pelit et l'expulsion se fait assez bien. Une faut pasètre trop impalienl, se rappeler que les temps delà présentation de la face sont longs.
L'accouchement de la face demande une vigilance toute particulière.
Si les contractions utérines sont peu vigoureuses, si la tète est grosse, ou le bassin légèrement rétréci, et s'il
:d qu'un ïide Décbit l'i
150 PRÊSESTATIOS Dt) SOMMET DEFLECHI
B'agil surtout d'une M. p. ii faut, lorsqu'il est encore temps, pratiquer la version, car, dans ces cas, le travail est prolongé outre mesure et périlleux pour la mère et l'enlaot.
On doit veiller particulièrement aux irrègularilés des temps du travail.
Premier temps. — L'extensioQ est Incomplète et oaiuae présentation fronlale, qui peut se corriger ou persister : on en a fait une variété frontale que nous étudierons plus loin. L'extension est exagérée, c'est le menton, variété mentale, qui se présente ao centre de l'eicavation. Le pronostic s':iggrave parce que l'accouchement est prolongé, mais il nVst aucune intervention spéciale à faire.
Deaxiëme tempa. — 11 y a engagement esagéré d'une joue, tandis que l'autre est remontée.
Il n'y a qu'à attendre : rien de particulier fi tenter.
Troisième lenips. — C'est le temps dangereui : c'est la mauvaise exécution de la rotation qui est à craindre, d'où le pronostic grave des positions postérieures.
1" cas. — La rolalion se fait mais incomplètement et le menton reste en position transversale.
Le bassin étant large et le fœtus petit, l'accouchement peut se faire spontanément.
Il ne faut pas compter sur cette terminaison, et la sagefemme doit immédiatement prévenir un médecin.
Le médecin consulte l'élat du cœur do fœtus : si les battements sont vigoureux et si d'autre part les contractions utérines sont énergiques on tente la rotation artificielle : l'index et le médius, ou l'index seul, sont introduits en arrière du menton et quand survient une contraction on essaie, en appuyant d'arrière en avant, de laire avancer la tète.
Il faut essayer deux ou trois fois, ne pas s'attarder, et appliquer le forceps pour achever la rotation et terminer l'accouchement.
Ln rolalion ne « fait pas, ou se fait en atrière. Dans ces conditions, l'accouchement spontané d'un fœtus vivant à terme ou prés du terme est impossible.
On est réduit alors à avoir recours au forceps d'un maoicment particulièrement délicat.
pnÉSEPiTATlOH DU SIÈGE
Enfin lorsque la télé est 1res grosse, le bassin Ticié, quand il existe uae procideace, la conduite à tenir est d'une délibération 1res épineuse et importante.
Dans ces conditions l'enlant est ou mort nu rivant.
iiort. — I! n'y apasd'hésilalion;ona recours aux instruments réducteurs (voir Basiotripsie).
Vivant. — Il faut se garder d'appliquer d'emblée le forceps.
Deux cas se présentent : 1» la partie fœtale est 1res engagée, étroitement enclavée, ou bien 2° elle est moyonup mont engagée el susceptible d'élre déplacée.
Dans le premier cas, on aura recours au forceps. Si son application est impossible ou inefficace l'agrandissement momentané du bassin semble indiqué. Dans le second cas, a) la disproportion est petite : il faut prudemment essayer l'extraction au iorceps, el savoir y renoncer pour pratiquer l'eitraclionpar la voie abdominale; b) la disproportion entre le contenant et le contenu est 1res grande (très petit bassin el tête ordinaire ou peu grosse — bassin normal ou peu déformé et très grosse lète), et, d'autre part la vitalité du fœtus s'accuse nettement : il faut bien se garder d'appliquer le forceps, et de risquer d'amener un enclavement irréductible. Dans ces conditions, il est indiqué d'extraire l'enfant par la voie abdominale soit par la simple section utérine, opération césarienne, soit par l'amputation de l'utérus, opération de Porro.
III, — PRÉSESTATION DÉFLÉCHIE (MoDE FrOSTAL). ' —
Vuir DïSTocrE, p. 263.
