DIAGNOSTIC FENDANT LE TRAVAIL

Le toucher donne peude renseignements : il indique seulement le non-engagement de la partie fœtale.

Pendaot le travail. — Pendant le travail, le toucher est par excellence le moyen de diagnostic.

Au début du travail, on trouve une poche des eaux très volumineuse, non remplie.

Enfin la partie se présente.

Le doigt introduit dans le vagin rencontre une grosse partie fœtale qu'il explore en allant d'avant en arrière, c'està dire du pubis vers le sacrum.

Il reconnaît ainsi successivement une grosseur mollasse facilement explorable,d'où il tombe dans un sillon limité en arrière et en haut par une autre grosseur molle qu'on atteint et explore avec peine. Ces deux grosseurs constituées par les fesses peuvent être confondues avec les joues. C'est au niveau du sillon qu'on trouve les points de repère les plus importants.

En parcourant ce sillon, le doigt tombe dans une dépression au fond de laquelle, en la déprimant, il sent le pourtour d'un orifice qui ne cède pas sous la pression du doigt lorsque l'enfant est vivant et dans lequel on pénètre quand il est mort; c'est l'anus.

Poursuivez l'exploration ; à l'une des extrémités du sillon sont les organes génitaux, particulièrement reconnaissables chez le fœtus mâle : cependant chez ce dernier ils peuvent se relever sur le ventre et échapper au doigt.

A l'autre extrémité du sillon on trouve une saillie dure unique, sans orifice, qui représente la pointe du coccyx; ce point de repère empêche de confondre l'orifice anal avec l'orifice buccal et de prendre une présentation du siège pour une présentation de la face.

On peut être aidé dans le diagnostic de la présentation par la rencontre d'un pied reconnaissable à ses doigts courts sans pouce écartable, présentant les saillies dures du calcanéum et des malléoles et formant un angle droit avec la jambe.

Le diagnostic des positions se fait d'après la situation du repère coccygien. Est-il à gauche? on a une position gau-

ISS rnrSËNTATION 1)1! sjrcB ^H

che — et vice versa. Est-il en avant ou en arrière, on a une ïariélé antérieure ou posiérieure.

Ces signes de diagnostic se relrouïent dans toutes les variétés de présentations du siège.

Reste le diagnostic entre les différents modes.

Dans la présentation du siège complet, oa sent accolée aux fesses la saillie dure des talons.

Dans la présentation décomplétée mode dex fesses, les talons ne sont pas accolés aux iesses; dans le mode des genoux, ou le mode des pieds, les genoux ou les pieds sont déjà accessibles alors que le siège plus élevé est d'une exploration difiicile.

Prona«tic. — Il est moins favorable que dans les présentations du sommet.

Pour la mèTe. — L'accouchement est plus long, surtout dans le siège décomplélë.

Pour l'enfanl. — D'après le professeur Pinard, la mortalité fœtale dans les présentations du siège est d'environ 11 p. 100 chez les primipares, et de près de 16 p. 100 chez les multipares.

Cela lient à la lenteur du travail, aux procidences du cordon fréquentes dans ces présentations, aux décollemeats placentaires.

Condaiie & tenir. — i" Avant le Iraoail; 2" pendant le

i° Avant le travail. — Étant donnée ia gravité du pronostic pour l'enfant, comme on ne peut compter sur les mutations spontanées (1), il faut, dès le huitième mois de la grossesse transformer la présentation du siège en une présentation du sommet : c'est là la grande indication des présentations du siège reconnues pendant la grossesse. S;; l'on trouvera toujours des présentations de l'extrémité pelvienne pendant la grossesse, les accouchements par le siège doivent devenir rares, par suite d'une opportune intervention.

2" Pendant lu travail. — Tout au début on peut, œals

(1) Voir noire Analomie et Physiologie génitales ei obslétrienht.

MANOEUVRE DR sans grandes chances de suce manœuvres externes ou la i Hicks.

Si l'on échoue on attend la dilatation, la rupture spontanée de la poche des eaux, el on trouve alors une présentaliou du siège soit : A. Complète; B. Décomplétée; C. Cornpiiqtiêe.

A. Le siège est complet. — De deux choses l'une, le travail est long roais marche régulièrement — ou bien il avance peu.

Accouchement à marche régulière. — Dans ce cas, on doit, tout en surveillant fréqucninient l'état de vilalitë du fœlus, suivre, sans intervenir, l'accouchement — Jusqu'au moment oii l'on en arrive à l'expulsion de la lêle.

. l'accouchement par le siège il ne faut jamais laisser l'expulsion de la tète anx seules forces de la nature.

Donc on surveille la (eiiime, l'enfanl, le cordon, lout marche bien..., le siège apparaît à la vulve.

Jusqu'à ce moment la femme était resiée étendue dans le lit, dans le dëcubitus dorsal : maintenant on la met en travers du lit dans la poNiiion obaiéirtcaie i l'accoucheur a un rôle actif.

Dès que le siège sort, l'accoucheur, de la main gauche, le soutient, lui forme une sorte de plancher, mais sans jamais tirer. De la main droite il va à la recherche du cordon, e dégage, explore ses baltemenls : le tronc, puis le thorax sont dehors... le fœtus ne lienl plus que par la tôle accrochée derrière le pubis.

Il faut la dégager par la Hanteavre de Haarivean, On met le fœlus à cheval sur l'avant bras droit tandis que l'index et le médius de la main de même nom (c'est-à-dire la droite) pénélrant dans le vagin comme pour se diriger l'intérieur du bassin, cherchent le menton, s'introduisent dans la bouche et accrochent fermement le maxillaire inférieur. Celte première manœuvre exécutée,

l'index et le médius c

1 gauche, ticarlés en four-

^^^ PRRSESTATIOB DD SIÈGE ^^

che, embrassent la nuque en appuyant sur les clavicules. Ceci fait, on tire 1° d-reclrmenl en bas de façoD à engager la région sous-occipilale (nuque) sous l'arcade pubienne — où elle reste. {C'est ce temps que représente la figure 6-2,j

Tandis qn'une ouun aouli

ilâgsger ]« esrden.

2° Taudis que la fourche maintient la nuque rortemeol abaissée, la maiu droite tire, sans à-coup, mais vigourevsemenl sur le maxillaire en relevant progressivement le corps du fœtus.

Le front force d'abord le coccyx, puis aborde la vulve; on tire eu relevant et en se rapprochant de plus en plus de la

verticale et lorsque le Iront francliit enfin ce dernier défilé, le corps du fœtus a fail une cabriole presque complète.

Quant le front est à la- vulve, il faut prêter une allention toute particulière au piirinée et ralentir au besoin l'extraction à moins d'iodicalioB urgcQle.

épSUlSB.

Le fœtus étant extrait complètement, on nettoiera la femme, on séparera l'enfant de la mère et on remettra celle-ci au chaud sous ses couvertures.

Aceouchemenl à marche irréguliére. — L'accouchement

par le siège se compose, en réalité, de trois accouchements

successifs et de prlies de plus en plus volumioeuses : tiêge épaul:». tèle. el torsqu'arrîve celle dernière, l'utérus n'a I plus d'action sur elle : il se conlracle à vide.

L'accouche m eut par Textrémilé pelvienne peut être interrompu dès lepremier accouchement {siège , ou au moment '■ du îecûjid (épaules), enfin au moment tlu troisième (lèle).

Dans chacun de ces cas, l'accoucheur doit intervenir; le premier comportant les deux autres, indiquer la conduite à tenir dans celui-là, c'est indiquer l'inlervenlion dans les deux suivants.

La manœuvre à employer mérite le nom de Gnuidr cstraction (Farabeuf-Varnier).

La femme est mise dans la posilioo obstétricale el les ïoiea génitales sont antisepllsées.

Le siège ne vient pas : pour le faire descendre on recherche des organes de préhension el de traction : ce sont , les pieds.

I Voicicommenton procède :

I Pour manœuvrer, on choisit la main bomonj-me Je la I position : main gauche pour les positions gauches, main I droite pour les positions droites. Celle main, enduite de L vaseline boriquée sur sa face dorsale, ses doigts étant réunis I par leurs pointes, en cône, est introduite doucement dans

I le vagin et poussée en rasant la face ventrale du fœtus ;

L elle arrive enfin jusqu'aux pieds. On insinue alors l'index r entre les deux jambes au-dessus des malléoles, puis, t écartant le pouce et le médius, on embrasse l'une des I jambes entre l'index et le pouce, el l'autre entre l'indes I el le médius. L'on a ainsi une excellente prise. I Quelquefois l'on ne peut atteindre el saisir d'emblée I qu'un seul pied, ou si on les atteint lous les deux, on ne I peut abaisser que l'un des deux. 11 importe de bien dislin- I guer alors le pied antérieur (pied du membre inférieur au voisinage du pubis) du pied postérieur.

Si l'on a fait un diagnostic précis de la position, ou sera aidé dans la figuration mentale do la situation du pied par les renseignements fournis par le toucher, en se rappelant que le pied antérieur est en avant et à gauche

CR.\?(DE EXTRACTKlS

dans les positions gauches, en avant et à droite dans les positions droites.

Le ou les pieds sont attirés à la vulve.

Si on a le pied antérieur, on agira comme si l'on avait les deux pieds.

Si l'on a le pied postérieur, il faudra exécuter une nmaoeuvre complémentaire.

164 PRESENTATION Dl" SlffiE ^

haut jusqu'à ce que l'épaule [loslèrieure ait fraochi U coccyi.

On recommence à tirer en bas.

Il arrive dans celle manœuvre que losbr»» ne reiëveai;

on doit donc, lorsque l'on éprouve quelque dirûcullé, loucher pour constater leur position. Si cet accident survenait, il faudrait aller les chercher, les amener à la vulve, en commençant toujours par le postérieur.

Od procède ainsi. Tandis qu'une des mains soutient le Ironc, l'aulre, celle qui dans l'allilude naturelle présente sa paume en haut, va à la reciierche de l'épaule postérieupe ; elle glisse, replovée en gouttière, dans le vagin, prend le bras dans sa concavité et l'embrasse en lui faisant attelle, tandis que le bout des doigis attire l'avanl-bras.

La manqeuvre analogue se répète pour le membre antérieur: mais la position respective des mains change.

11 ne reste plus, l'accouchement du tronc étant achevé, qu'à terminer par la manœuvre de Mauriceau et à faire r*ceaiichcmenL do la Wle. Ordinairement, elle descend k la suite et peut être extraite par cette simple manoeuvre. Mais parfois, dans certains cas de rétrécissement du bassin, le sommet reste en arrière, accroché au-dessus du détroit supérieur, et on a beau tirer surle fœtus, rien ne vient.

11 faut alors essayer de dégager, si possible, la tète, à l'aide d'une manœuvre indiquée et réglée par Champetier de Ribes et connue sous le nom de maDcenvre de Cbampeiier de Ribes ou de la lêle dernière^

Deux aides sont nécessaires, dont un expérimenté. Il esl bon, à moins d'ôlre par trop pressé par les circonstances, d'endormir la malade.

L'accoucheur, l'avant-hras nu, introduit la main dont la concavité regarde le ventre du fœlus, haut — très haut — jusqu'à ce qu'il trouve la bouche du fœlus, et, avec deux doigis, il accroche le maxillaire inférieur.

Ayant une prise bien solide, agissant avec vigueur et sans crainte, il repousse le maxillaire en arrière puis cela fait, tire dessus, en bas, sans à-coups, mais de tout son poids et de toutes ses forces. Pendant que l'accoucheur attire ainsi la tôte, l'aide principal, empoignant, à travers la paroi abdominale, le front de ses deux mains, repousse et tâche de Elècbir la télé.

Quand on suppose la tète en bonne posture d'engagement, l'autre aide va saisir dans chacune de ses mains une des jambes du fœlus, tandis que l'accoucheur place sa main libre en fourche sur les épaules de l'enfant, et alors, tous les deux attirent en bas le fœtus; ou tire tout d'abord en