II. — CANAL CERVlCO-UTÉni
Col de l'utérus.
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Bigiiitié da col. — Il arrive parfois que le ramollissement et l'efTacement du col ne se font pas, se font incomplètement ou avec une lenteur extrême. On dit alors qu'il y a rigidité du col.
La rigidité, d'ordre anatomique, est due 1 un œd ème
[i] Girard. Thise, Paris. IBO*.
RKillILTË DU COL 31S
du col ou à des modiScatlons palhologiqaes de sa aub- Etance, qne le col soil le siège de vieilles cicatrices, qu'il soit eoTahi par un néoplasme ou qu'il ait subi la trano- Tormalion myomaleuse.
Il est enfin certains cas de rigidité spasmodique vii le col s'applique étroitement sur la partie fœtale et ne se laisse pas forcer.
Le pronostic variera suirant le degré de rigidité et sa persistance ; c'est un simple incident dans les cas légers ; la vie de l'enfanl peut être compromise dans d'autres, par suite de la lenteur du travail, des contractions énergiques de l'utérus irrité par l'obstacle lesquelles, après avoir rompu la poche des eauï, troublent fâcheusement la circulation jœto-placentaire. On voit enfin suryenir des uptures Mit du col soit du corps de l'utérus.
Coadniie A lenir. — En premier lieu veiller autant que possible à la conservation du matelas protecteur de la poche des eaux et par conséquent s'abstenir de toute
ipture artificielle prématurée.
Exciter les contractions utérines par des frictions ou par des injections chaudes sur le col, si l'absence de modifications du col est due au manque de contractions. Bains chauds.
Dans le cas contraire de lélauisme utérin, lavements laudanisés ou injections de morphine ; au besoin chloroforme, chloral.
Si la mère et l'eufant ne aouffrent pas, patienter, l'état de rigidité peut céder.
"'ais la mère ou l'eafant, les deux parfois étant en danger, il faut en finir.
Deux cas : enfant mort, enfant vivant.
Enfant mort — employer suivant les circonstances une
13 différentes méthodes de mutilation fistale, le pics souvent la basiotripsie.
Enfant vioani — modifier la présentation, la mieux diriger, lorsque la partie fœtale agit mal sur le col. Sinon dilater le col arlificiellemeut (doigt — dilatateur à troiï branches de Taruier — ballon dilatateur).
DYSTOCIB HAIEliSELLE D'OKDHE ASATIMIIQL'E
irures 1
Les petites incisions ea couronnes, prânées en magne, ne sont pas sans présenter des dangers (déchirures en éloffe se propageant îi l'ulérus).
Cancer dn col.
Si l'envahissement est limité, le travail se fera quand même. Si l'envahissement est plus considérable, le travail estextrëmement lent, l'enlant peut succomber; il se produit même des ruptures utérines.
Condaite à lenip. — S'il n'y a que lenteur du travail, et, si la mère et l'enfant ne soutirent pas trop, ou si l'enfant est déjà mort, attendre. On a vu des accouchements se faire, alors que l'envahissement du col par le cancer semblait le rendre impossible.
S'il y a danger, essayer manuellement la dilatation artificielle du col; se garder de toute incision, et dès que ce sera possible, tenter l'extraction soit par Ea version, soit par le forceps si l'enfant est vivant. Si l'enfant est mort, et si ia mère souffre, pratiquer l'embryolomie.
Quand l'envahissement est tel que tout accouchement par les voies naturelles est présumé impossible, il faut, avanl le travail, ou aussilût que possible, pratiquer la section utérine, Tobstruclion cervicale exposant presque ft lement dans ce cas aux ruptures utérines
Fibromes da col.
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Pendant la grossesse, ils s'hypertrophient et se ramollissent. Outre l'obstruction qu'ils occasionnent, ils sont une cause de rigidité du col.
Lorsqu'ils siègent dans la portion vaginale et qu'ils menacent l'accouchement, 11 faut, dès qu'une grossesse est constatée, procédera leur ënucléation; onaméme pratiqué cette opération à la fm de la grossesse sans que elle~ci soit interrompue (!}.
Lorsque le corps fibreux est pédicule et qu'il s'agit d'un polype, le pédicule peut se rompre sous la poussée de b
(1) Voir S. Pûizi, Tram de Gynécologie, p. il.
FIBROMES DU COlîPS
partie fœtale. 11 est plus prudent d'en pratiquer auparavant l'ablation, qui est, en général, inoffeusive.
Fibromes ntérins.
Ce sorti les fibromes utérins qui sont surtout ici des causes de dyslocie.
Les corps fibreux du corps de l'uiérus subissent, comme ceux du col, une augmenlalion de volume et ils sonl une occasion de dystocie pour des raisons multiples.
Pendant la grossesse. • — 1° En provoquant les rétroversions utérines, lorsqu'ils siègent au niveau du fond de l'utérus qui, entraîné par leur poids, bascule.
2' En araenanl des accidenis de compression, surtout lorsque le corps fibreux s'est développé dans le pelil bassin (portion sua-vaginale du coi et segment inférieur) : compression des oreléres, de la vessie, du rectum, des vaisseaux, des nerfs.
3° En .gênant le développement utérin, en entravant l'accommodation normale et en favorisant les présentalions vicieuses, en provoquant un travail prématuré.
Pendant le travail. — 1" Lorsqu'ils siègent dans le segment inférieur en s'enclavant dans le pelil bassin qu'ils obstruent.
2' En gênant l'efficacité des conlraclions et en retardant ou empêchant, de ce fait, l'expulsion fœtale.
3° En créant des lieux de moindre résistance sur la surface ulérine et en exposant aux ruptures de l'utérus.
4° En empêchant le reirait de l'organe après l'accouchement, d'oii l'inertie utérine elles hémorragies /vos! ^aiVum.
Conduite & tenir. — Les inlervenlions à proposer sont si sérieuses, que ce n'est qu'après mûre délibération qu'il faut s'y résoudre.
L'accouchement prématuré qu'on a conseillé est, par suite des hémorragies consécutives, très grave ; trois morla maternelles sur viogl-trois accouchements (Lefour).
' Man. d'accouchan
S18 DÏSTOCIË MATERNELLE D'OBDIIE ASATOJIIQIIB
L'Intervention de choix est l'amputation totale supraraginalc do l'utérus, qui, dans celte l'àcheuse eilrëmilé, sauvegarde encore le mieux l'intërèl de la mère, présent et futur (ce qui est à considérer, car les dangers passés ne préservent jamais d'une nouvelle grossesse) et celui de l'enlant.
Quand il laut intervenir, c'est à l'amputation de Porro qu'on aura recours (1).
Les indications de l'opéralion se tirent des accidents immédiats causés par le corps fibreus, de ceux que soa volume, sa situation, l'état de la malade, permettent de prévoir et qu'il faut prévenir ; il est impossible de poser des règles étroites : c'est à l'accoucheur de tiror sa résolution des signes recueillis et des délibérations do son expérience et de aa sagacité personnelle.
Bètroversion de InténiB gravide.
On donne ce nom à une modlQcation dans la position de
l'ulérus telle que le corps bascule en arrière, de façon à ce que le fond occupe la concavité du sacrum, le col se trouvant relevé en haut et en avaut au niveau de la symphyse pubienne. Il y a toujours en mérae temps coudure au niveau de l'union du corps et du col, de sorte que la rétroversion est accompagnée de rélro/^esîon.
C'est un accident rare et ne s'observant guère que chez les multipares.
Ce qui domine dans cet accident, c'est l'enclavement de l'utérus qui reste organe pelvien, sans pouvoir devenir organe abdominal.
Le fond de l'utérus fixé par des adhérences n'a pu se redresser, ou bien le poids du produit de la conception a maintenu et aggravé une déviation prèeiistante,
La mulliparité est une cause prédisposante, en déterminant, en dehors de la grossesse, des rétrodéviations par le môme mécanisme qui favorise ce déplacement pen-
(i) Voir S. Poizi, Joe. cil.
RËTROVIinSlOH UTf^RUtE 214
dant la grossesse : affaiblissement des ligaments et surtout du plancher pelvien, doat la cause la plus active est la déchirure non restaurée du périnée.
La rétroversion peut survenir a) brusquement; ou h), lentement.
a) Brusquement. — C'est alors à la suite d'un traumatisme : la femme sent comme une sorte de déchirement et ai on est appelé, on constate la déviation.
il) Lentement. — Ici c'est par degrés, le mouvement s'accenluant un peu chaque jour, que la rétroversion s'établit. Ses causes sont variables :
La rétenlion d'urine *— cause plus qu'effet, — peut amener une rétrodéviotion; — les bassios rétrécis à promontoire saillant : l'utËrus arrête duos sou développement par la « corniche a du sacrum, s'incline et bascule; — les fibromes, surtout du fond de l'utérus, qui l'alourdissent et le font tomber en arrière ; — les adhérences peln-péritonéales (phlegmon des ligaments larges, périsalpingites).
Sympisnaed. — Cet accident s'observe surtout pendant les premiers temps de la grossesse, et particulièrement vers le troisième mois, car plus tard, lorsque l'utérus a frauchi le détroit supérieur, il ne peut plus basculer dans l'excavation.
Kêtrooersion brusque. — Cas tout à fait rare. La femme ressent une douleur vive, en même temps surviennent des phénomènes généraux, nausées, vomissements, fièvre.
Réirovenion lente. — C'est le cas le plus fréquent, et le sympt^medominant est la difficulté de l'évacuation urinaire, par compression, suivie d'incontinence d'urine par regorgement; cet écoulement involontaire de liquide peut induire en erreur et faire croire à la perte des eaux ; mais l'odeur, l'état de distension de la vessie mettront sur la voie du diagnostic qu'on complétera par le caihétérisme. Constipation opiniâtre concomitante.
Le développement du ventre n'est pas en rapport arec l'jge delà grossesse; ce qui frappe toujours, par contre, c'est la déîeloppemeiit de la vessie.
820 DÏSTOCIE MATErtSKLLE D'ORDRE ANATOHIQCb
Au toucher, on trouve la paroi poslérieure du vagia raccourcie, et au premier abord on ne senl point le col ; il Taut faire soulever le bassin, 'iraliquer un loucher très profond elon parvient alors S le renconlrer derrière la symphyse, L'bxcavalion, elle, est remplie par l'ulérus.
Hnrckc. — Lorsque l'utérus n'est pas Irop volumineux il peul remonter dans soa aire normale, soit spontanément, soil aidé par l'acnoucheur; cette évolution s'observe environ jusqu'à la lin du troisième mois, et la grossesse reprend après normalement son cours.
Mais a partir du quatrième mois, l'utérus est emprisonné, enclavé ; la réduction est impossible.
Dans ces conditions peut survenir l'arorlement, soit simple, soit compliqué. La complication la plus ordinaire est h rupture utérine, mais il y en a d'autres; la tumeur à l'étroit dans sa cage envahit autant qu'elle peut tout l'espace lie l'escavalion, et pour cela repousse tous les organes contenus, les presse contre les parois osseuses d'où sphacèle possible du rectum de la vessie; elle distend le périnée, l'amincit : sous l'effort des contractions utérines, celui-ci peut se rompre en même temps que l'utérus.
La mon est alors une terminaison imminente si on n'intervient pas
Pronostic. ^ Le pronostic est donc très sérieux, et d'autant plus grave que la grossesse est plus avancée.
DiHgnoHdc. — C'est le plus souvent d'une façon fortuite qu'on est appelé à faire ce diagnostic.
Il faut d'abord diagnostiquer la grossesse et ne pascroire à une simple rétention d'urine alors que le globe vésical distendu cache derrière lui une tumeur fœtale.
Le diagnostic, avec une grossesse exira-ulérine, est plus difficile, surtout au début. Dans la grossesse extra-utérine, avec tous les signes rationnels d'une grossesse, on trouva l'utérus vide, et (i ed(e de lui eiiste une tumeur; dans la grossesse extra-ulérine les troubles viscéraux (vessie et rectum] sont moins accusés que dans la rétroversion.
Traitement. — On devra attentivement surveiller, sans toutefois alarmer la famille, ni s'inquiéter outre mesure.
RÉTROVERSION. TRAITEMENT 221
toute femme ayant, avant sa grossesse, une rétrodéviation ou des adhérences péri-utérines.
La rétention d'urine étant cause en même temps qu'effet, on veillera avec le plus grand soin à la vacuité vésicale, et on pratiquera si besoin est le cathétérisme deux ou trois fois par jour ; conseiller le décubitus sur le ventre, et recommander de faire deux fois par jour des séances de vingt minutes de position génu-pectorale. Tout au- début, ces moyens peuvent réussir et ils permettent d'atteindre l'époque où l'utérus franchit le rebord du détroit supérieur et où le danger disparaît.
Un peu plus tard cela ne suffit plus ; il faut intervenir.
On tentera la réduction. On vide préalablement le rectum par un grand lavement donné la veille et un autre le jour même. Puis on endort la femme. L'urine est évacuée. On dilate l'anus. La femme est alors placée dans le décubitus ventral (surveiller le chloroforme), puis on introduit deux ou trois doigts de la main gauche ou au besoin toute la main dans le rectum; deux doigts suffisent en général, et plus libres que toute la main, ils sont plus habiles. Un doigt de la main droite introduit dans le col le soulève (N. B. Femme en position ventrale). On mobilise d'abord l'utérus par des mouvements latéraux de va-et-vient, puis, passant au-dessus de lui, (à l'aide de la main introduite dans le rectum) (N. B. Femme couchée sur le ventre), on le soulève, on le désenclave et il tombe en vertu de son poids et se libère.
Il arrive que ce moyen échoue, soit que l'utérus soit fixé par des adhérences trop fortes, soit qu'il y ait gêne trop grande due à une déformation du bassin ou à un vice de conformation de l'utérus. Dans ce cas, et si on a des données sérieuses, permettant de craindre les conséquences de l'enclavement, on doit tenter la réduction à l'aide de ballons introduits dans le rectum, ou provoquer l'accouchement prématuré, si les tentatives de réduction, avec le ballon, échouent.
Mais l'accouchement prématuré peut lui-même être rendu impossible par le volume de la tumeur utérine ; on
Ï22 DÏSTOCIE MAIBEl^EUf: D'OltDRE AflATOMlQDB ^^
a proposé alors d'en faire la ponction soit par le reclum, soit par le vagin pour en restreindre les dimensions.
Prolapsus de l'utérne gravide.
Il est plus ou moins arcentuè. Tantôt il s'agit d'un prolapsus ancien, aggravé par le poids de l'œuf, tantôt le plancher pelvien a céd^ pendant la grossesse et le prolapsus est récent.
Le prolapsus peut être peu accusé : la grossesse suit alors assez souvent son cours normalement, et même dans i]Uelques cas, vers le quatrième ou cinquième mois, l'utéro3 entraîné par le développement de l'œuf, remonte dans la cavité abdominale.
Parfois, rarement il est vrai, l'otérus reste emprisonné dans l'excavation, et c'est là qu'il se développe. A un moment donné, il est à l'étroit, enclavé, et comme son développement continue, les accidents les plus graves peuvent arriver. En général, les contractions utérines surviennent à ce moment et le fœtus est expulsé; c'est encore une terminaison relativement favorable; mais on a vu les contractions provoquer des ruptures de l'utérus,
Conduiie il tenir. — Quand une femme atteinte de prolapsus devient enceinte, il faut supprimer toutes les causes d'aggravation. La lemme, particulièrement pendant les 6 premiers mois restera couchée sur le dos, le siège fortement relevé; si le déplacement est assez accentué, il est bon, au début surtout, de lui faire faire quelques séances de position gônu-pectorale pour tenter de réduire son prolapsus. Il faut surveiller avec soin cette dernière manœuvre.
Le même traitement sera appliqué lorsque le prolapsus survient pendant le cours de la grossesse. Aucun tampon ou pessaire ne doit être employé.
Le plus souvent on évitera ainsi l'enclavement.
Le prolapsus a, dans quelques cas, une tendance à se reproduire au moment de l'expulsion el les contractions deviennent insuffisantes ; il faudra leur venir en aide p une application de forceps.
