BASSINS OBSTRUÉS

du centre du bassin, tandis que sa pointe, exécutant sîmulfanément un mouvement en sens inverse, s'en rapproche. Le sacrum basculé n'est plus en rapport avec les surfaces auriculaires que par une minime partie de la région articulaire de sa base, base qui, tout en basculant, s'enfonce en écartant, en haut, les os iliaques; mais, en bas, les ischions profitant de l'espace laissé libre par la pointe du sacrum, qui s'est dégagée en avant, se rapprochent.

Ces différents types de déformations, par contorsion^ dus aux déviations rachidiennes, peuvent se combiner lorsque la colonne vertébrale présente elle-même des déviations complexes.

Bassins obstrués.

Ici Taire de la filière, de forme et de dimensions normales, est diminuée par la présence permanente d'un obstacle anormal qui l'obstrue.

Spondylolystkésis et spondylizème. — Dans ces deux cas c'est la colonne lombaire qui vient obstruer le détroit supérieur; le mécanisme est difi'érent, le résultat est analogue. Ces deux variétés d'obstruction pelvienne ont été bien décrites par le professeur Herrgott père, puis par Neugebauer et Farabeuf.

Spondylolystkésis ((ttuùvSuXoç, vertèbre; èlia^aiç, glissement). — Le spondylolysthésis est le glissement d'une vertèbre lombaire, en général la cinquième, dans le bassin.

Cette vertèbre présente alors la disposition suivante : la partie postérieure de l'arc est restée en place ; le corps ainsi que la partie antérieure de la masse latérale a glissé en bas et en avant avec les vertèbres sus-jacentes.

Mais, chose curieuse, on ne trouve pas de solution de ^ntinuité : c'est qu'il s'est fait des jetées osseuses qui ont relié les deux pièces séparées, et l'on peut du reste sur des coupes voir l'interligne sinueux de la pseudarthrose (1).

Cette séparation peut être le fait d'une fracture de Tare vertébral passait entre les deux apophyses articulaires

(1) Voir Farabeuf. Spondylochyse, spondylolysthèse et spondylilème, in Bulletin Société de chirurgie ^ 1885.

232 OïSTUClE UATERSELLE D'tlIlDHE ASATONIQUl! ^B

(Neugebauer). Elle est souvent le résultat d'un vice d'évolution dans la soudure des difl'érents points d'ossification vertébrale. 11 y a séparation naturelle mais anormale de deux portions de la vertèbre; ia vertèbre reste, adulte, ce qu'elle était vers le troisième mois de la vie utérine, fissurée au niveau de l'arc vertébral, entre les deux apophyses ar|ieulaires ou au niveau de l'union du corps et de la portion antérieure de l'anneau vertébral. Le mécanisme de ce déplacement a été parfaitement expliqué par le professeur Farabeuf : t Le poids du corps tend à faire glisser le corps de la cinquième vertèbre devant le sacrum, dont la base est un plan fortement incliné. Cette vertèbre quand elle est intacte, se cramponne derrière les apophyses articulaires du sacrum, à l'aide de ses propres apophyses articulaires inférieures. » Mais lorsqu'il y a Cssuration complète, surtout si la colonne vertébrale est surchargée par le développement anormal du poids du corps, ou par des fardeaux considérables, la séparation complète et le glissement s'opèrent.

« Le glissement se produit lentement; lorsqu'il est accompli le bassin se trouve couvert, et la région lombaire brusquement cambrée, t

A'/)onrfT//(sèine (ijtiv5'j>o!, vertèbre; i^T^fw, enfoncement). — Le déplacement est dCi à un effondrement, par destruction, à la suite d'une carie, souvent tuberculeuse, de la cinquième vertèbre lombaire.

Les malades atteintes de ce déplacement vertébral (par glissement ou par effondrement oQ'rent un aspect particulier, bien décrit par Neugebauer (de Varsovie).

Ces femmes dans les deux cas présentent une cambrure brusque; elles affectent la démarche de canard, la taille est raccourcie; on dirait que le bassin est remonté par suite (le l'enfoncement de la colonne vertébrale; le tronc semble emboîté dans le bassin. Celle description se rapproche de l'aspect des femmes atteintes de luxation congénitale des fémurs. Mais dans cette dernière affection la diminution de la taille est due h l'ascension des trochanlers, qui sont plus rapprochés qu'à l'état normal de la crèle

MÉCANISME DE L^ACGOUGHEMENT 23o

iliaque; dans le spondylolysthésis et dans le spondylizème la distance est conservée.

Bassins obstrués par des saillies anormales de leurs parois, — Dans cette catégorie se rangent les obstructions, par ostéo-sarcomes, par exostoses, par enchondromes, par esquilles osseuses à la suite de fractures du bassin (bassin fracluraire).

Des phénomènes mécanlqnes de l'accouchement dans

les bassins Ticlés. — Les phénomènes mécaniques de Taccouchement consistent surtout dans Taccommodation des différentes dimensions de la tète fœtale aux dimensions de l'aire pelvienne.

La viciation du bassin est anatomigiie ou absolue : le bassin n'a ni sa forme ni ses dimensions normales.

Mais cliniquement etphysiologiquement elle est relative; le rétrécissement du bassin est un rapport entre les diamètres pelviens et les diamètres de la tête fœtale; or ces derniers varient suivant Tàge et la vigueur du fœtus (enfant à terme, ou avant terme, gros ou petit) ; ils sont modifiables suivant l'état plus ou moins grand de malléabilité des os (degré variable d'ossification, enfant vivant ou mort) et suivant la force — poussée utéro-abdominale — qui les presse et les réduit : aussi un bassin qui a permis un accouchement peut ne plus laisser passer la tête fœtale lors d'une grossesse ultérieure.

Il est des cas où la modification est très légère, et alors le mécanisme est, avec plus de difficultés à s'accomplir, celui des cas normaux; par contre les modifications sont parfois telles que l'accouchement est impossible et par suite il n'y a pas lieu d'étudier le mécanisme de l'engagement. L'étude du mécanisme de l'accouchement dans les bassins viciés ne saurait donc se faire que pour les cas moyens, en négligeant les faits particuliers (1).

Nous avons en parlant de l'accouchement normal expliqué l'évolution de la tête lorsqu'elle rencontrait, du côté des

(1) C'est à ce propos surtout qu'il ne faut pas oublier qu'un second enfant est en générai plus volumiueux qu'un premier.

Î3i DÏSTOCIE MATERIELLE D'ORDRE AHATOlUIQtB ^^^

parties dures d'à bassin, un obstacle à sa progression, tf est absolument indispensable ici d'avoir ce mécanisme très présent à l'esprit.

L'on peut, au point de vue des phénomènes mécaniques de l'évulution fœtale, diviser les bassins viciés on trois catégories.

1° Bassins généralement rAiFécla : tous les diamètres sont diminués.

Dans celte catégorie le mécanisme tend à être le même que dans l'accouchement normal (voir fîg. 13). L'engagement s'accompagne toujours de réduction plus ou moins considérable des diamètres longitudinaux de la tète, par clievaucbement des frontaux sous les pariétaux et de l'occipital sous les pariétaux, toutes conditions qui finissent par faire prendre à la tète une forme cylindrique.

Dans ces cas la flexion, assez difficile, peut ne pas se faire et l'on a une présentation défléchie qui reud encore plus difficile l'expulsion spontanée.

Lorsqu'il y a une présentation du siège le passage de la tète dernière est très pénible, car, même la flexion de lalôte élanl complète, le diamètre sous-occipilo-Irontal doit passer dans un des diamètres rétrécis soit oblique soit Iran s verse.

2° Dassina -vlcién dans les «enls dtamèvvcs dn dëlralt nnp^ricnr. — Dans ces bassins la lêlese présente suivant le diamètre transverse, mais ne peut s'engiifier directement; intervient alors un artifice. L'occipital glisse et descend dans l'excavation située au-dessous de lui, tandis que par un mouvement inverse (mouvement de bascule de la tôte). le front s'éloigne et remonte vers la fosse iliaque de son cété. En même temps s'exécute un mouvement léger de défleiion de la lète el le résultat de ces diltérents mouvements est le suivant : le diamètre bi-tempora1 plus court que le B. P., correspond, à sa place, au promonlo-puhien.

La tète aiors s'incline sur son pariétal postérieur, et permet ainsi, par un mouvement do conversion, la descente du pariétal antérieur el un certain glissement total de

DIAGNOSTIC DES VICIATIONS PELVIENNES 235

rextrémité céphalique. Puis tout s'arrête. C'est maintenant le tour du pariétal postérieur à descendre par un mécanisme analogue, la tète étant cette fois inclinée sur son pariétal antérieur.

3° Bassins inég^alement déformés, largues d'un côté petits de l'antre. [Type : bassin oblique ovalaire.)

Dans le cas le plus ordinaire l'aplatissement latéral étant faible et le promontoire peu dévié la tête se présente suivant le plus grand diamètre oblique.

Quand le promontoire est fortement dévié latéralement toute la portion du diamètre oblique de ce côté, située en arrière de la ligne sacro-cotyloïdienne est inutilisable. Si, ce qui est ordinaire, la tête occupe le côté large du bassin, l'engagement est facile; sinon il est très difficile ou même impossible. La descente s'effectue avec plus ou moins d'aisance suivant que le rétrécissement va en augmentant ou en diminuant à mesure qu'on se rapproche du détroit inférieur osseux. En général au diamètre supérieur court correspond un diamètre oblique inférieur long, facilitant par suite l'accouchement (1).

Piiénomènes physiolog^iqnes de racconclienient dans

les bassins viciés. — La contraction utérine est moins régulière; son action s'utilise mal, contrariée qu'elle est par l'obstacle pelvien. Une conséquence de ces efforts répétés inutilement est un état de crispation, de tétanisation du muscle utérin suivi souvent, par réaction, d'une inertie de l'utérus, qui, alors qu'on a plus que jamais besoin d'une impulsion vigoureuse, vient compliquer les choses.

Diagnostic des iriciations pelviennes. — Il y a des

signes de présomption. Toutes les fois qu'une femme présente une déviation de la colonne vertébrale, des altitudes vicieuses, qu'elle boîte, ou qu'elle offre quelque altération des membres inférieurs il faut craindre une disposition anormale de la filière pelvienne.

La région abdomino-pelvienne, lorsque la grossesse est déjà d'un certain âge, a souvent une forme particulière;

(1) Lepagé, th,^ Paris, 1888, et Jamiu, th., Lyon, Ib'î*».

236 DYSTOCIE MATERNELLE D'ORDRE ASATOMlQl

le veotre est tombanl ea bosace et n'a pas cet aspect d'érection d'un utérus grandement développé dans des condilions normales; mais le tableau peut ne pas être aussi nel, et la viciation pelvienne doit ôlre recherchée.

C Uniquement, c'est du bassin rachilique qu'on se préoccupe surtout. On devra, à ce point de vue, interroger minutieusement les femmes, s'informer si elles ont commencé â marcher de bunne heure et si elles ont continué à marcher. On examinera avec soin les régions où l'on trouve les stigmates du rachitisme, thorax, jambes. Mais il ne faut pas oublier que le rachitisme peut s'être localisé exclusivement sur le bassin.

L'exploration sy&tématique de la conformation du bassin diiil être faite chez toutes les primipares.

On examinera d'abord extérieurement, \ la vue et au toucher, en se mettant dans de bonnes conditions, la région pelvienne, c'est-à-dire non seulement le conlour des os iliaques, mais la région lombaire, les articulitlioiis coxofèmorales, qu'on fera mouvoir après avoir eu soin d'immobiliser le bassin en appuyant une main sur la crÈle iliaque anléro-supérieure.

On a conseillé la mensuration externe et inventé, dans ce but, des instruments nommés pelvimétres ; ces procédés compliqués ne sont plus guère usités.

Mais il est des moyens simples de peivIméirleextcFBe utiles surtout pour apprécier l'asymétrie du bassin.

Procédé de Tarnier. — Par ce procédé on cherche à mesurer un diamètre oblique en se basant sur ce que le chiffre cherché est d'environ 5 millimètres supérieur i celui du diariiëlre biischiatique ; c'est ce dernier qu'on apprécie par la manœuvre suivante : les deux pouces appliqués de part et d'autre du plancher pèrinéal refoulent fortement les parties molles jusqu'à ce qu'il viennent au contact de la partie postérieure des tubérosités ischiatiques. A ce niveau, les ongles dépriment les téguments et un aide mesure leur écartement avec un compas gradué. Du chiffre obtenu, on déduit l'épaisseur des parties molles, évaluée approximativement à i\ millimètres, plus 5 millimètres

i' L'apophyse épineuse de la i i' lombaire à )

PELV1HÉTUIE KXTKIISK

représenlanl la supériorilè du diamètre mesuré sur le diamètre cherché', et l'on a la longueur suffisamment exacle da diamËtre oblique.

Atfli-e procédé. — Un second moyen d'apprécier l'asymëlrie pelvienne est de mesurer la dislance qui s'ëlend

l'épine iliaque pos-

iéro-supérieure, l'épino iliaque an- { téro-supérieure et de comparer les deux triangles ainsi obtenus.

2° De l'épine iliaque posléro-supérieure d'un côté à l'épine iliaque anléro-supérieure du côté opposé.

3° De l'ischion d'un côté à l'épine iliaque anléro-supérieure d'un autre côté.

Procédé de NœgeU ou du fil à plomb. — La femme est debout, bien droite ; on peut mémo l'adosser contre un mur ce qui rend un peu plus difficile la manœuvre.

Un fil muni à son exirémilé libre d'un poids est placé an niveau de la symphyse : un second fil tombe de l'apophyse épineuse de la 5* lombaire. Ces deux fils délimitent un plan qui, chez la femme à bassin normal, est le plan médian antéro-postérieur du tronc; mais lorsqu'il y a déviation latérale du bassin ce plan coupe le plan médian antéro-postérieur du Ironc suivant un angle variable en rapport avec le degré de l'asymétrie.

La peivtmËirie Interne Se pratique soit à l'aide du doigt seul, soit à l'aide du doigt armé d'instruments mensurnteursspéciaui. Jusqu'à ces derniers temps on se conlentail de la pelvîmélrie digitale qui donne des résultats approximatifs souvent suffisants; le professeur Farabeuf a perfectionné le procédé et lui a donné toute la rigueur nécessaire en le dotant d'un appareil instrumental extrêmement simple.

Pelvîmélrie digitale simple. — La femme est couchée dans le décubilus dorso-lombaire, sur un plan assez résistant; on la prie de placer ses deux poings sous ses ischions, de fa^on à ce que le bassin présente bien direc-

t, intr»-

338 DÏSTdClE MATLRNELI.E D'OiinnE ASATÙMIQrE

temeol en araol son ouTerliire inférieure. Alors 1'» cbBur, pincé à droite de la femme et la regardant, î duit directement son index droit, d'avant en arrière, dans le vagin, en rasant le bord inférieur de la symphyse pubienne, et en suivant une direction perpendiculaire à l'axe decelle symphyse; cette dernière remarque est très importante, car, sans cette précaution, on se dirige au-dessus et surtout au-dessous du promontoire, et on fait ono erreur de diagnostic.

Normalement, le doigt ainsi dirigé tombe dans le vide, il ne rencontre rien. Si le sacrum est porté en avant, on est arrêté par sa saillie; alors, ce doigt en place, l'index de In main gauche marque le point qui vient efOcurer le bord intérieur du pubis. On relire le doigt mensurateur, sanâ déranger de sa position l'index marrjueur, et l'on mesure ou fait mesurer, avec un mètre, la longueur étendue du bout du doigt à la marque. Quand ou a un peu l'habitude du toucher mensurateur et qu'on connaît la longueur de son doigt, on arrive à juger, à sa simple inspection et d'une façon très eiacte, la longueur recherchée.

On obtient ainsi le diamètre promonlo-aoua-pubten; pour avoir le diamètre promonlo-pubien, — celui qu'on veut obtenir — il faut retrancher de la longueur précédente 1 cent. 1/2, qui représente en moyenne l'épaisseur du pubis.

Prociidé Farabeuf. — Le procédé précèdent ne donne en réalité que le diamètre promonlo-sous-pubien et l'on n'obtient qu'indirectement par déduction le proniontopubien. L'opération serait régulière sans deux causes d'erreur : 1° l'épaisseur variable du pubis; â° la variabilité d'inclinaison de la symphyse pubienne, d'où résulte que, pour un même sous-pubien, le promonlo-pubien peut varier de 20 à 30 millimètres.

Le procédé digital simple est, de plus, incomplet, car il ne donne pas de renseignements sur le creuï sacré dont la connaissance est du plus haut inlérèl. (Voir Mfic. accouche- . ment, p. 42.) Le procédé Farabeuf permet d'obtenir t tement le diamùtre mi-sacro-coccygien.

PROCÉDÉ DE FâRâBEUF

Nous suivrons ici la description que M. Farabeuf en a faite.

On commence par mesurer avec l'index le sous-pubien. Si le bassin est peu rétréci et si raccouebeur a le doigt court, il fera bien d'armer son doigt d'un instrument simple nommé tige directrice qui allonge 1 index. 11 se compose essentiellement d'une tige creusée en gouttière sur son bord supérieur et présentant en avant une bague dans laquelle se fixe le doigt qui fait ainsi corps avec la tige.

L'on introduit alors dans la vessie une petite sonde appelée sonde-équerre vésicale. Cette sondeéquerre coudée à angle droit est large et mince ; sa portion perpendiculaire a 3 cent. 1/2 de haut.

L'index qui touche le promontoire est étendu en ligne droite sur son métacarpien, et la partie longue extérieure de la sonde

est appliquée de manière à se confondre avec cette ligne. Quand on utilise la tige-directrice, elle est maintenue dans la glissière. Cette sonde est appuyée bien au contact de la face postérieure du pubis. Ces instruments en place, on note sur le papier les résultats métriques qu'ils donnent et, mieux, on en fait le graphique. Pour ce faire, il est très commode de se servir de papierquadrillé ordinaire donnant rapidement et facilement un dessin repéré.

1* Sur le doigt ou la tige-directrice on mesure le souspubien et on reporte la longueur sur une des lignes du papier quadrillé (S — P).

2° Sur la sonde-équerre on prend la distance du bord inférieur pubien au pied de la tige perpendiculaire de la

Fig. 72 et 73. — Tige directrice et sonde-èqucrre db Farabeuf.

24(1 DÏSTOCIE JIATERMiLLE UORtinE ANATOMIQUE ^H sonde eo metLanl l'ongle sur la sonde au ras du souspubis. Cette dislaace est reportée sur la ligne S — P; d» ce point (A) on élève une perpendiculaire de 3 centimètres sur la première, A. C. Le point C marque le contact de la sonde avec le culmen pubien. La longueur 3 centimètres a été fiïôe arbitrairement, mais après études réfléchies. Il n'y a dIus en-

suite qu'à mesurer

la ligne S. A ou diamètre sacro-pubien. Rien n'est plus aisé ensuite que de mesurer le ' mi-sacro-pubien, qui s'étend du puliis à la deuxième articulation au-des- Hous du promontoire soit l'épaisseur de deux vertèbres ou 6 cenlimôtres(l).

E«plora.l„n de In morphologie In-

cheur, pratiquant le toucher, parcourra du doigt le l'excavation; il conu détroit supérieur, ulpede l'index, etc.; n le graphique de la

mains est utile dans ns la position obstèusde la main droite.

juiQ ^H

ta

Mensuralion pelvienne {procéài Farabouf),

étroit supérieur et son pourtour puis tatera les Inégalités dans la courbe on amplitude et sa symétrie avec la p

pourra ainsi reconstituer assez bie Hère pelvienne.

L'exploration bi-digitale des deux asymétrie. La femme est placée d ricale. On introduil, l'index et le méd

(1) FarQbeuf, Gaxile htbd. de méd. et ch

MENSURSTiÛ?! DE Li TÊTE

Sil

l'index et le médius de la main gauche, dans le vagio, el ils explorent et apprécient les premiers la paroi pauche, les deuxièmes la paroi droite dereicavation.

DlagnoBllc da volnmo cl âe l> réductiblltlé r£pliniiqDes. — La valeur clinique d'un rétrécissement dépend : i" de l'élat des diamètres pelviens; 2" du volume de la tète; 3° de aa consislance.

Il est clair que ces deux dernières données ont surtout de , l'importance dans les cas d'angustie légère ou moyenne.

L'on peut apprécier l'état de la tète : a) pendant lagrostesse; b)pendant leli-avait.

a) Pendatil la grossesse. — L'accoucheur peut se baser sur les dimensions moyennes de la tête à ses différents âges, dimensions qu'a fixées l'expérience. L'augmentation du diamètre bipariétal se fait parallèlement à celle des mois de la grossesse.

mètre

a 6 cenlim^trea.

Mais ce sont des données moyennes; or, ce qu'il ïm- ' porte de savoir c'est le rapport Aè la tële au bassin.

Pour avoir ce rapport on pratique le palper mensurateur. La femme est dans le décubilus dorsal; l'accoucheur cherche la tôte fœtale, l'applique et la fixe contre l'angle . sacro-vertëbral ; les doigts de l'autre main rasent alors le hord supérieur de la symphyse et recherchent si la tète déborde sa face postérieure.

Si la tète est élevée, il faut commencer par l'abaisser ce qui n'es! pas toujours aisé.

L'on apprécie, en outre, par des pressions modérées si la tète est plus ou moins dure el son degré de réduclibililé.

Mensuralion à l'aide du compas. — A travers les parois abdominales on mesure, à l'aide du compas de Baudelocque, le diamètre occipîto-frontal de la tèle placée audessus du détroit supérieur en position transversale; du chiffre obtenu on retranche :25 millimètres et on obtient^

A. Pozil. — Mao. d'actouchcm 11

242 DYSTOCIE HiTKRSELLE D'ORDRE ASAIUIIIQUE ^^H

d'après M. Perret, à 2 ou 3 millimètres près, le diamètre èi-pariélal {!).

Ces deux procédés ne donnent Jamais que des résultats approxiinalîrs ; mais se complétant l'un l'autre ils peuvent rendre des servi ces,

/') Pendont le travail. — Lorsque le col est ouvert l'on mesure exactement la tèle à l'aide du m>-nmraleur levier préhenseur de Farabeuf.

Cet instrument est comparable à an immense brise-pi'Tre. Il est (orme de deuï branches : branche droite, branche gauche, La branche droite est composée d'une tige droite terminée par une cuillère relevèeï angle droit et fixe; la branche gauche, qui glisse sur !a première est, elle aussi, munie d'une cuillère; mais celle-ri est mobile autour d'une charnière et peut se relever sur la tige jusqu'à l'angle droit. Sur les manches se trouvent des divisions qui permettent de lire l'épaif-seur du solide pris dans les deux cuillères. Une tringle réunit les deox branches. Onpiace la branche droite enarrière, ladeuxiêma en CTant ; on pousse celle deuxième jusqu'à ce qu'on ti^ine

i, - Gomi

{'.) Coci^tc obstétricale de France, avril IBSSi