CONDUITE A TENIR 2G
du travail et de ses conséquences — fatigue, compressions, attritions — Test particulièrement pour l'enfant. L'accouchement, sauf le cas de fœtus petits, malléables, se termine très exceptionnellement seul.
Traitement. — La présentation reconnue, l'intervention de choix est celle du redressement du front. On introduit alors dans le vagin la main qui, en situation naturelle, c'est-à-dire intermédiaire entre la supination et la pronation forcées, embrasse le mieux Tocciput de l'enfant que Ton s'efforce de contourner et d'accrocher pour l'attirer directement en bas. C'est le procédé Baudelocque-Lachapelle.
Ou bien on introduit la main qui embrasse le mieux la face de l'enfant et on applique l'extrémité des doigts sur les joues de chaque côté du nez, sur les bosses orbitaires ou le front, suivant l'état de déflexion de la tête ; l'on essaie de repousser la face en haut tandis que l'autre main, agissant extérieurement au-dessus du pubis, appuie sur l'occiput pour le faire descendre
Si l'on échoue, s'il reste de l'eau, si l'utérus n'est pas rétracté tétaniquement, essayer la version.
On pourrait enfin, probablement, avoir utilement recours à la symphyséotomie.
Le forceps est très difficile à appliquer ; il n'est pas commode de glisser les cuillers entre la tête et le bassin. L'application directe (0. F.) étant à peu près impossible, il faut faire une application oblique en tournant la concavité des branches du côté de l'extrémité céphalique qui doit se dégager sous le pubis. Les branches très écartées et asymétriquement placées sont d'une articulation difficile. On tire alors dans l'axe, directement en bas. Quand la tête aura été amenée sur le plancher du bassin, on lui fera artificiellement exécuter la rotation qui doit amener le front et la face en avant. Reste à effectuer le dégagement. On tire en bas jusqu'à ce que le front tout entier et la partie supérieure de la face soient dehors; alors seulement on relève le forceps en fléchissant la tôle autour du pivot symphysien.
270 CUnSSESSE CEllELLAmS
cnAPiTRE m
GROSSESSE GÉMELLAIRE
Il y a grossesse mulliple quand il y a plusieurs fœlos dans le mémo ulèrus.
La seule varièlè k étudier est la grossesse double ou grossesse gémellairo-
Fréquence. — En France on voit «ne grossesse gémellaire environ sur 92 grossesses; la proporlion est plus élevée en Amérique, en Allemagne et en Suède.
Causes. — C limqvemenl , deux circonstances seulement semblent influer sur la grossesse gémellaire, l'hérédité el la multiparité. L'hérédilè est un facteur important. La gèmellarilè se poursuit dans une famille et une femBU qui a eu des jumeaux a des chances pour en avflir d'autres.
La cause intime est plus discutée. Plusieurs explications ont été proposées.
i° Une vésicule de Graaf contenait deux ovules qui ont été fécondés en même temps.
2° Il n'y a qu'une vésicule et qu'un ovule, mais cet OTule contient deux vésicules embryogènea.
3" Au moment de la fêcondalioa il y avait deux œuls ■mûrs. Ceci semble prouvé par l'existence de deux corps Jaunes de la grossesse trouvés sur des femmes mortes après l'accouchement de deux jumeaux.
C'est l'hypothèse la plus probable.
Le mécanisme de la fécondation double a donné lieu à trois explications.
i° Superfécondation. — Un même coîl féconde deux éléments lemelles.
Ce mécanisme, qui existe ccrfainement, suffit à expliquer le cas où les deux fœtus ont un développement égal.
Mais l'existence de deux fœtus du même développement est l'exception,
2° Superimprégnation. — Dans une même période de
SUrUfiFtETAnuN B71
ponte Dvulaire, il se fait, à intervaUevariable, un? deuxième fécondation.
Cliniquemeat. on a des laits assez nombreux soit chez les animaux, soilchez l'homme, à l'appui de cemècanisnie.
Les observations se rapportent surtout à des négresses, où la dilférence d'origine du produit est plus manifeste et où l'on ?oit dans un accouchement gémellaire un enfant noir et un mulâtre ou mâms i.n blanc.
3° Superfœiaiion. — On supposs alors qu'un élément femelle ayant été lècondé, un autre élément femelle l'a été à une période ovulaire suivante, pouvant aller jusqu'à trois mois, mais pas au delà-
Anatomiquement et physiologiquement, on explique la possibilité du fait en ^-appelant que, jusqu'au quatrième mois, la caduque ovulaire laisse libre une grande partie de la surface utérine, sur laquelle pourra se greffer un nouvel ovule. A quatre mois, la superfœtation est impossible : la caduque ovulaire remplit tout l'utérus.
h'inégat d^vc.lopji entent des fcetus, d'après lequel on calcule la différence d'âge, peut s'expliquer simplement d'autres façons.
Lorsque l'un des deux fœtus meurt dans le cours de la gestation, il peut rester encore dans la cavité utérine; à l'accouchement il présente alors le développement qu'il avait au moment où il a cessé de rivre, tandis que l'autre a continué à s'accroître.
Lorsque les enfants, vivants, sont inégalement développés, cela peut tenir soit A l'inégal développement des placentas, soit à l'altération de l'un d'eux,
Anatftmle de la gt«a«e<i)e gémellaire. — De la cavité •vDlalre. — Chaque œuf a ses enveloppes propres, mais elles ne sont pas entièrement complètes pour les deux.
Plusieurs cas peuvent se présenter :
Premier cas. — Les deux caduques ovulaires marchent & la rencontre l'une de l'autre et forment une cloison entre les deux ceufs.
11 y a alors deux placentas et les deux circulations sont absolument distinctes.
CnOSSKSSE GfillEM-A
uée pa! 1
Deuxième cas. — La portion de la cloison consliluée p la caduque disparaît, et ce sont les deux cbonons qui forment une cloison.
Alors les deux placentas sont accolés l'un à l'autre, mais il n'y a pas communication entre les deui circulations.
Troisième cas. — La cloison choriale disparail ellemême et il n'y a plus, pour les deuï fœtns, qu'une caduque, qu'un chorion, qu'un placenta; il y a alors soit deu.t cordons insérés près l'un de l'autre, soil un tronc funiculaire unique, qui, bienlAt, se divise en deux branches alUat cliacune à un fœtus.
La circulation placentaire est commune aux deux.
Les fœtus sont renfermés dans la même gaine amniotique.
Des roetiis. — Le plus sauvent, les deux fœtus sont do m^me sexej le sexe masculin est plus fréquent que le seie féminin.
Les fostus, même lorsque la grossesse arrive à terme, sont presque toujours d'un poids au-dessous de la moyenne (1).
Souvent, le développement des fœtus est inégal : l'nn des deux est plus gros que l'aulre.
L'un des fœtus peut mourir, tandis que l'autre continue à se développer. Le fœtus mort peut subir des transformalions, se momifier, il est, dans quelques cas, aplati, réduit en un véritable bonhomme de pain d'épiée.
Dans leur occupation de la cavité utérine, les fœtus sont toujours verticalement dirigés, occupant l'un le côté droit, l'autre le c6lé gauche de la cavité utérine (2). Nais il y a des modifications dans l'orientation respective de leurs pèles : on voit tantôt les deux tètes en bas, tantôt une
(1) Nous avons réKcniraent observé une remarquable exception à cette règle ; un enFani pesait 3.300 et l'autre 3.500. It n'y avait qu'un placenta etqii'un tronc Tuniculaire à deux branches.
(B) lludin et BiVeo lui Auvai'J aiiinettent deui autres variâtes) Œlus verticaux, l'un devant l'autre, et encore un des ftstus verlicall l'autre, au-desBus, horizontal (disposition en T). Pinarl [art. Ghoi> SESSE, Dlct. encycl.) n'.i jamais observé ces deui disposilio
MÂKGUB SIS
tôte en bas et l'autre en haut, sans que la fréquence relative des deux combinaisons soit bien fixée.
Assez fréquemment, Tun des deux œufs est atteint d'hydramnios et le fœtus y contenu, mobile, est d'une situation essentiellement instable.
Signes et diagnostic. — Le ventre est énorme, très vergeté; de plus, au-dessus de la symphyse pubienne, il y a une plaque d*œdème (œdème sus-pubien), à laquelle Depaul attribuait une valeur diagnostique absolue. Mais on la rencontre aussi dans Thydropisie de Tamnios.
 la palpation, on trouve une tension permanente de la paroi utérine; ce symptôme, pour Pinard, est un signe de probabilité des plus importants.
A un examen plus profond, on éprouve d'abord la sensation que donnerait une haltère, deux extrémités arrondies réunies par une tige. En explorant attentivement, on est frappé par le nombre considérable de petites parties qu'on rencontre; mais, au lieu d'être limitées d'un seul côté par un plan résistant, on trouve, de l'autre côté, un plan résistant analogue.
Cet examen est rendu difficile par la tension des parois.
A l'auscultation, on entend, quand les deux enfants vivent, en deux points, deua? foyers maxima de battements du cœur fœtal : il est bon de compter les battements de chaque foyer : on pourra ainsi se prémunir jusqu'à un certain point contre l'erreur qui consiste à prendre le retentissement d'un premier foyer pour un foyer d'auscultation d'un second fœtus. Ce signe, qu'on doit rechercher, a une valeur moins grande qu'il ne paraît au premier abord ; en effet : 1° les deux cœurs peuvent battre à l'unisson ; 2° il est impossible parfois de reconnaître pour faux un foyer de retentissement; 3° enfin un enfant étant mort, il n'y a qu'un foyer quoiqu'il y ait deux fœtus dans la cavité utérine.
Très exceptionnellement pendant ce travail on a pu constater l'existence de deux poches.
Harche. — V De la grossesse* Ordinairement la grossesse
■ 17* GltOSSr.SSE CÊSELLAIllE ^^
I gémellaire n'arrive pas à terme, et le travail se déclare I vers sept ou huit mois.
I Assez souvent la gestation se prolonge pour l'un des l.fœliia.
L 2' De rac.couchemeni, La durée du travail est en général plus longue que pour une grossesse simple. L'utérus surdislendu se contracte irrégulièrement; l'efl'afement et la dilatation du col se font moins bien à cause do la mauvaise qualilé des contractions utérines et parce que l'accDUcheraent arrivant avant ttrme le col, qui n'a pas encore subi touti-s ses modifications physiologiques, est plus résistant.
, Le travail se compose en réalité de deux accouchements g.Ùmples se succédant à un intervalle plus ou moins éloigné. I L'accouchement du premier enfant — gôné par la présence du deuxième — se fait lentement, mais comme dans une grossesse ordinaire.
Pour le deuxième accouchement, tantôt l'expulsion du
fœtus succède rapidement à celle du premier, suivant le
mécanisme de sa présentation : c'est que dans ce cas il n'y
avait qu'une poche amniotique pour les deux fœtus. Tanlôl,
au contraire, après l'expulsion du premier fœtus, le travail
s'interrompt on même s'arrôle tout à fuit, et il peut quei-
quefois ne reprendre et le deuxième accouchement ne se
I Aire que plusieurs jours après le premier.
I Pronostic. — Ds lu i/rossesse. Le pronostic de la gros-
I sesse gémellaire ne diffère pas sensiblement du pronostic
I de l'accoucliemeat do la grossesse unique. Cependant il
I faut savoir que les phénomènes de di^iengion et de corn-
|,piessioD sont particulièrement accentués. Pour le fcelus,
l.il faut craindrn, plus que dons la grossesse simple, les
rmonitmoiilés fœtales par coalescence des deux produits
de conception {monstres slerno-page, céphalo-page, ischio-
paga). ^ !
Le pronostic de l'accoucliemenl, à part la longueur du travail ne comporte donc pas, malgré certains incidents possibles, une aggravation spéciale.
■ Comme conséquences tardives '
