SIGNES DE

PROBABILITÉ CEIITITUDE

FtETADX

Moiivementii aclifs du (cBlus,

Mouvemenla ailif:' ilu fœlus pel>

perçus par la uiere.

çua par l'accoucheur.

Perceplion d un choc fcclïl à. la

Bruits du cœur du r<Blu».

palpatioD.

B.,...,e™.tj;5--'-

palper et au toiicl.er.

Durpe delà grossesse. — La durée dc la grossesse normale est de neuf mois solaires ou d'environ 270 jours, 300 jours au maxi>nu7n pour la loi. t La légitimité de l'enfant né à 300 jours poun-a être contestée s (ar*. 315 Code civil). On a cité cependant des cas de grossesses de 310 jours. Mais ces faits sont forcément sujets à caution ; il faut, en effet, distinguer la durée supposre, calculée, d'après les symptômes à noire disposition pour cela, et la durée ey^i^ctiee, vraie, de la gestation. Or, it est impossible de connaîtra d'une façon absolue le moment précis de la fécondation, même lors d'un coU unique, puisque, d'après Shrœder,!es spernaatozoîdes pourraient séjourner quinze jours dans les organes génitaux femelles, sans perdre leur pouvoir fécondant (1).

(1) Il eat des cas exceptionnels, mais relevant de In pa.lhologi8, où le produit de la conception est resté un temps dépassant ds beaucoup — mime de plusieurs années — le terme normal. L«

MARCHE DB: la grossesse 25

On est obligé de prendre une moyenne pratique et, en général, on se base pour établir Tâge d'une grossesse.

A. Sur les Commémoratifê.

1** La date d'un coït unique ;

2° La date de la fin des dernières règles. Estimant que la fécondation ne s'opère que dans les 7 ou 8 premiers jours qui suivent la période menstruelle, on ne part pas du moment de la cessation des règles, mais on y ajoute une période moyenne de 5 jours. Si, par exemple, les règles ont cessé le 25 septembre, on ne calculera qu'à partir du 30 septembre. L'on pourra compter neuf mois depuis ce moment-là; il est plus simple, allant à reculons, de décompter 3 mois et de dire septembre — août — juillet — la date probable de l'accouchement sera le 30 juin. Cette date est toujours approximative, à quelques jours près, et cela à cause de l'incertitude qui existe sur l'instant de la fécondation et de la valeur variable, en jours, des différents mois du calendrier grégorien ;

3° Sur le moment où la mère ressent les mouvements actifs du fœtus, ce qui indique une grossesse d'environ 4 mois 1/2.

B. Sur l'examen direct.

On se base sur le volume de l'utérus, dont le fond, du quatrième au sixième mois, se rapproche des environs de l'ombilic, et peut même le dépasser; au delà de 6 mois (septième, huitième, neuvième mois), il dépasse largement l'ombilic de 3, 6 ou 9 travers de doigt. .,"{fg.ç *-*•

L'engagement de la présentation, l'état du col .iques gnent aussi, mais d'une façon moins précise. 'r4S, ma-

Marche de la grossesse ; signes précarsenrs r-|^chez la

— Pendant le premier trimestre, ce sont le ^ réflexes^ vomissements, malaises, syncopes t^ — Le nent. jnsuite.

fœtus est mort, macéré ou transformé (lithopédion). L^.'

à l'expulsion, ?oit au niveau du col, soit dans le vagin (n»*^^^ COrpS

brides, etc.) peut retarder aussi anormalement raccouche^"*.

A. Pozzi. — Man. d'accouchem.

a& SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LÀ GROSSESSE SIMFLS

Ces phénomènes se calment, pendant les trois mois qui suivent; le ventre grossit, les signes de certitude apparaissent. Cette période moyenne est une période de calme et de bien-être.

Le troisième trimestre est la période des trouble.» de cause mécanique : refoulement et compression. Les femmes ♦sont gênées pour marcher, elles respirent difficilement, !os fonctions évacuatrices, miction et selles, sont pénibles; des hémorroïdes, des varices apparaissent.

Dans les derniers quinze jours, quelquefois un peu plus tard, se produisent des changements avant-coureurs de la délivrance. L'utérus qui s'élevait jusqu'à la région épigastrique s'abaisse sensiblement et semble s'élargir : le ventre tombe. La respiration devient plus libre, les digestions sont plus faciles. Mais, par contre, surviennent des incommodités du côté des organes inférieurs : sentiment de pesanteur vers le fondement, difficulté des garde-robes, envies illusoires d'aller à la selle et d'uriner, ténesme rectal et vésical, gêne de la marche, augmentation de l'œdème des membres inférieurs et des varices. Il existe enfin souvent des contractions utérines douloureuses, courtes et assez fréquentes. Le terme est proche.

La grossesse est un état physiologique qui, normalement, se termine par l'expulsion spontanée du produit de la conception: c'est l'Accouchement.

SjfiiipiUi tive, vra^ d'une faç même lor.

spermatozt les organe fécondant

{!) Il est où le prod beaucoup

DEUXIÈME SECTION

CHAPriRE PREMIER PHÊNOMÈflES PHYSI0L0G10UES DE L'ACCOUCHEMENT

L'accouchement est l'expulsion de Tœuf hors de Torganisme maternel. Cette expulsion est produite par les contractions de l'utérus, secondées par les contractions des muscles abdominaux.

Ces contractions utérines existent, plus ou moins attéauées, pendant toute la gy^ossesse ; mais, au moment du terme, se trouvent réunies des conditions favorisant particulièrement leur action efficace. Le col ramolli n'oppose plus un obstacle aussi vigoureux; il cède, sa cavité se laisse distendre. La caduque, ne pouvant suivre l'ampliation utérine, se décolle, et les membranes de l'œuf arrivent jusqu'à l'orifice interne du col qu'elles titillent constamment : ce sont là des causes puissantes d'excitation qui, aidées par les mouvements du fœtus incessants à cette époque, contribuent à donner aux contraction» l'énergie nécessaire à l'expulsion.

Le produit de la conception, ou œuf, se compoj/^ J^/ contenu, le fœtus, et d'enveloppes et annexes, qu' ^mues puisés successivement : on réserve à l'expulsion .*js^ maie nom d* accouchement proprement dit ; on don chez la pulsion des annexes, celui de délivrance. ^^

^- Le

TRAVAIL „c.,;*^

]nsuite.

Une même série de phénomènes généraux p«^^ tant détermine l'expulsiou de ces différentes partie^^ corps donne le nom de travail. Nous les étudieront»*

puis noua passerons à l'élude du mécanisme parliculies de l'expulsion fœtale en premier lieu, de l'expulsion dejB annexes ensuite. A

Le travail comprend les modifications des organes géniS taux qui accompagnent l'expulsion de l'œuf désignées sotifl le nom de phénomènes phijdologiquei du travail. M

PhénomËues physiologiques dn travail. — Contpaetlosq nlërlnes et dnul^Drs. — ConIraclIoDS abdomlnalei. '^9 ConlFactlons vaginales. I

A , Les conlraclions utérines sont doulonreoses — IntopJ miltentes. — Envolonlnlreq. ■

i' La dnulei'r est le caractère qui frappe le plus, k teH point que le mot douleur eht deveuu, dans le langage tu14 gaire et courant, synonyme de contraction; on dit d'un» femme qu'elle a de bonnes douleurs, qu'elle n'a pas du douleurs. ■

C'est là une impropriété de laugage, car douleur et coi^a traction ne sont pas choses absolument équivalentes. Lm contraction est une condition nécessaire de toute expul<9 siou naturelle du produit de la conception ; la douleur an l'est pas. Les douleurs en effet peuvent être atténuées ora même manquer tout à fait. Tarnler cite le cas d'une femm« qui accoucha sans s'en douter, en dormant, et ce furenn les cris de l'enfant qui révélèrent le fait. Il est, pam contre, des femmes qui ont des douleurs hors de propoivfl tion avec les contractions et la progression du travaiW (tempérament nerveus, étroitesse des voies génitales, etc.}.! Bvinpïi rapporte le cas d'une femme qui, à la Maternité deS ftu?, cj'àest suicidée en se jetant par la fenêtre pour sev d'une fap aux douleurs. ■

même loi^'? des douleurs n'égale pas la durée de la con-V spermatoii) pendant le travail, on laisse la main quelque! les orgap l'utérus, on sent ce dernier se durcir avant quen fécondan commence à se plaindre et l'on sent encore l'ulè- J ,icté après la cessation des douleurs. La douleur!

(I) 11 eae après et finit avant la contraction. Le rapport d»M où le pro^ à la contraction a été bien étudié par Polaillon» Iwaucoui^ secondes que dure la contraction, la doulcun

n'existe que pendant 60 secondes; elle apparaît 32 secoades après le début de la contraclion el disparait 28 secondes avant sa cessation (1).

Les douleurs de l'accouchement accompagnant la contraction utËrine sont 1» résullante d'èlémenls divers. Ce qui fait le fonds des douleurs, c'est la contraclion douloureuse de l'utérus qui leur donne un cachet général biea à elles; mais, suivant les moments de l'accouchement, d'autres éléments s'y ajoutent qui le modifient.

Ces douleurs présentent, au début surtout, un caractère spoimodigue spécial qui leur a valu le nom de coliques ttlérines. Les coliques, ou tranchées ulê?-ines, indiquent la présence dans l'utérus d'un contenu dont la matrice cherche à se débarrasser en se contractant (2).

Maïs à la douleur déterminée par la seule contraction spasmodique de l'utérus, s'ajoute la douleur provoquée par la distension et les éraillures du conduit génital, les compressions sur les nerfs voisins par le passage de la partie fœtale, les tiraillements sur ces mêmes nerfs par les contractions de la matrice et par la tendance de cette dernière à se laisser entraîner au dehors par le fœtus qui presse sur son ouverture en la poussant plus ou moins devant lui.

Toutes ces causes de sensations douloureuses soulignent la douleur spasmodique générale. Il en résulte que les douleurs utérines variables dans leur intensilé, suivant les accouchements, varientencore dans leur/oriiie et dans leur expression, suivant les périodes du travail. On peut suivre les phases de l'accouchement d'après les caractères successîis des douleurs — mouches — douleurs préparantes "'■ expullriees- concassâmes. -'^"^5

Au début du travail, les douleurs sont peu intens r"^' '^^" sont plutôt irritantes et agaçantes comme des piq*^^^'" '^ mouches, d'oii leur nom. Les femmes qui vont e,

(l) Archiva de Physiolo/jie, 1880. — Pour le reste de la IjBSUite. gie de Ja contraclion utérine, noua renvoyons à Vélude aeètl tant in Éléments H'Analomie.

(2| C'est Je uiL'canisme de toutei les Dales, iiépnltiiije^, iit'iihii^ljijuea.

Su PHI->*f)JtRHE8 PUÏSIOLOCIQIIES DE L'ACCdUCKEMElfl

nenl, s'arrêtent, s'appuient sur le dossier d'une c ou d'un fauleuil, sur le rebord d'un meuble, leur visi exprime la souffrance; cela dure un instant, puis* prennent leur attitude première.

Mais ensuite surviennent de véritables cris plaintifs ;fl femme gémit, se lamenle. Ce sont les douleurs préparam qui accompagnent la dilatation de l'orillce utérin ileiV se préparent.

Les douleurs expuUrices sont plus vives encore ; ce njA alors des cris aigus, a'inlerrom^ant, pendant que la fem fait un eiFort avec ses muscles abdominaux, pour repi dre ensuite, et se terminer par une expiration fu'oLoDgt

Les crises douloureuses sont plus longues pour les è leurs exiiullrices que pour les précédentes ; tandis que les mouches disparaissent au bout d'une demi-minute enriron, les préparantes durent une minute et les expuitrices près d'une minute et demie. "^

Enfin surv-iennent quelques cris courts se succé bref intervalle, déchirante au moment de la sortie -< partie fœtale; ce sont les douleurs cowtnssanfeï.

Les douleurs, au début du travail, siègent sur les parties latérales de l'utérus, puis elles s'irraJieut en ceinture, et les femmes, pour s'y soustraire, prennent des postures variées, relèvent les cuisses et le bassin, de façon que le fœtHS appuie moins sur l'orifice. Dans d'antres cas, les malades ressentent de terribles douleurs dans les reins; c'est ce qu'on appelle « accoucher par les reitts ». Les douleurs de l'expulsion sont assez souvent accompagnées de

.- .^Pipes escessivemenl douloureuses.

due, V.',, , , . , ,

d'une V°° seulement les contractions sont douloureuses, mais

mima 1/9'^^ intermiilentes. Les douleurs initiales ou mouches

Aient environ toutes les vingt minutes, puis le travail

|"jère, les douleurs préparantes reviennent toutes les dix

>.. Aes, les expullrices toutes les cinq minutes (1) ; quant

,'rniÈrea, leur succession est presque ininterrompue.

(l) Il Csiurellemcnt, comme les cliilfrea l'apportés plup haut, ce

où le pr(g nioyenneB, et il y a d'assez nombreuses t.

lieaucou^

•ices près

iccédan^^H rtie 4e ^H

spermar les org^ ,'

LFFACKXIEM ET DlLATxMION 31

Ce caractère d'inlermitlence sert à les distinguer de douleurs variées qui surviennent à la fin de la grossesse, qui n'ont pas de rapport avec la contraction utérine et qu'on nomme fausses douleurs.

3° Les contractions utérines sont de plus involontaires, à Tinverse des contractions des muscles abdominaux,

B. Les contractions de la paroi abdominale n'entrent en

scène qu'à une période assez avancée du travail, en général lorsque la dilatation est complète. Elles sont sous la dépendance de la volonté ; cependant la femme, ordinairement, ne met en jeu la contraction abdominale que lorsqu'elle sent les douleurs; il y a là une action réflexe qui la rend parfois impérieuse. On dit alors que la femme pousse. C'est en surveillant et en dirigeant cette poussée que l'accoucheur peut, jusqu'à un certain point, régler la sortie de la partie fœtale.

Les contractions abdominales ne s'exercent pas seulement sur l'utérus mais sur tout le contenu de la cavité abdominale ; il s'ensuit qu'au moment où la femme pousse elle va à la garde-robe, elle laisse échapper son urine.

Les contractions utérines et abdominales apportent des troubles dans la circulation fœtale et maternelle, soit, lorsque l'utérus se contracte, en emprisonnant les vaisseaux dans les boutonnières musculaires de l'utérus qu'ils traversent, soit par l'excès de pression qui résulte de Y effort volontaire de la femme. Mais si, comme conséquence, la circulation fœtale est ralentie, presque suspendue, ainsi qu'on peut en juger par l'auscultation, l'on constate, au contraire, une augmentation de fréquence du pouls maternel.

C. Outre ces deux sortes de contractions, il existe quelques eontrmctions péristaltiqnes du vagin. Ces contractions, manifestes chez certains mammifères et en particulier chez la lapine, sont peu importantes chez la femme.

Iladifieations du col. — Effacement et dilatation. — Le

col, pendant le travail, ^efface d'abord, se dilate ensuite. On entend par effacement du col sa disparition en tant qu'organe distinct et particulier, et sa fusion avec le corps de l'utérus : il n'y a plus alors qu'une cavité utérine.

PIlESOMÈ-VES P11ÏSI0L(JGH}LES DE LACCOLCIIEMENT Urpoque de l'apparition de l'elTacenient du col, lentécâ; rtùme de ce phénomène ont èlé fort discutés.

Pour Tarnior l'effacement commence dans la dernièi quinzaine de la grossesse, pour Pinard et son école lement au moment du travail; sa constatation est pour c maître un signe de travail [1).

Cet eiïaremenl se fait de haut en bas. Il est le rësullaldo causes diverses; tout d'abord interviennent les liraillemenls exercés p;ir tes contractions des Gbres longitudinales de l'utérus (|ui ouvrent la cavité cervicale; celte distension constitue une amorce pour la pression exercée par la poche des eaux et par la parlie fœtale, agissant par leur poids augmenté de la poussée des contractions. Sous l'effort dg , ces coups de èe/ie»- répétés, l'oririce interne s'élargit pro gressivement de plus en plus, sa limite finit par di^ paraître; la cavité du col s'évase petit à petit an en; tonnoir, et il arrive un moment où il n'y a pas de

(1) On a lnn;;teinps admis que le col s'effarait dans les dernieaj mois de la grossesse. C'était une erreur due à l'appréciation de l'état'l liu col par le toucher vaginal seul; le col ramolli paraît fortdiminuÉiie Iongu(!ur; Slollz releva cette erreur en pratiquant le loucher inlra-cervical et en mesuraot avec le doigt la longueur de la cavitâ du col. Cent l'opinion de Stoltï, que Tarnier adopte, Tarnier Écrit : • Dana la dernière quinzaine de la grossesse le col s'elîsce réelle-

meut L'effacement est dû à riuHuetice des conlractious indolores

qui se produiseot pendant le cours de la srosseaae au moment où, par suite du ramollissement de l'orifice interne, elles peuvent vaincre la résislince des fibres musculairea du co! {Trailé de l'art des aceoiichemenU, p. 197 et 133). « Si, dit M. Pinard, examinant à la fin (le la grossesse une femme qui n'a ni jumeaux, ni bydropisie de l'amnloa (deux conditions pouvant produire la déhiscence du col) et cheî qui l'on n'a pas, avant vous, pratiqué des touchers répétés, vous trouvez te col effacé, au retouraussi bîea qu'à l'aller, la femme est en travail " (cité par Varnier in Annales Gynécologie, 1381, p. Si). Pinard et Varnier ont non seulement mesuré la cavité cervicale avec le doigt, mais à l'aide de la fige de l'excitateur Tarnier placé k l'ortlice interne par l'imlex qui. ramené ensuite jusqu'à l'orifice exlerne, étale le col puis marque sur la tige son point d'arOeureroent et donne ainsi, visible sur l'instrument, la longueur cervicale.

Ces deux opinions ne sont pent-élre pas aussi opposées qu'ellei JT le paraissent.

cation possible entre les deus cavités du col et du corps, <]ui d'fiq forment désormais qu'une seule ayant un oriQce inférieur unique. Cel orifice représente l'oriGce externe du col qui, lui-même, sous l'influence des mêmes causes mécaniques, va subir une ampliatîon progressive pour laisser passer la parlie fœtale, se dilater en un mot.

L'efTacement du col se reconnaît à la longueur de la cavité cervicale appréciée à l'aide du toucher. Lorsqu'on ne sent plus que le rebord de l'orifice externe, l'efTacement est complet. Le rebord de l'orifice est mince, Irancbanl chez

la primipare, assez épais et charnu chez la multipare ; quand le travail se prolonge il est parfois gonflé, œdëmaleui.

Dans l'appréciation de l'élat de dilatation du col il faut être mis en f;nrdc contre certaines erreurs ; on peut croire h une dilatation qui n'existe pas, ou méconnaître celte -dilatation. La première méprise se commet par suite de la minceur du segment cervico-utérin à travers lequel on sent très bien la partie fœtale. Il ne faut pas se contenter de cette sensation; on doit chercher le rebord du col, le soulever avec le doigt. On méconnaît la dilatation par suite de la déviation de l'orifice ; on le cherchera dans les posi- [ions extrêmes : le plus souvent on le trouve très en avant et en haut caché derrière le pubis.

La dilalalion est la distension de l'orifice externe du col

^J l'HlîMlMRSES PUÏSIOLOGICUES DE fACCOLlCHEMEHT ■

en voie d'e/fncemeni ou effncf.; avanl IVffatemenl la pwmëabilité du col ue coiislitue pas l'ëtat désigné so«s le pom de dilalalion : il y a alors simplement perméabilité ou dêliiecence du col.

Le d«grË de dilalatian évalué par le loucher avait été coinparé par les anciens accoucheurs aux diamètres de différentes pièces de monnaie d'argent : dilatation de cinquante centimes, de 1, 2, 5 francs. Cette eipression est restée dans )e langage vulgaire courant; il est plus scienlifîque d'évaluer en centimètres.

La dilatation est vomptète lorsque les borda de l'orifice externe se confondent avec les parois vaginales.

La dilalalion s'achève en un temps variable suivant l'état du col, ta présentation (1), la qualité des contractions. Elle met à se faire environ dix heures chez les primipares et cinq heures chez les multipares, mais il y a des variations individuelles assez considérables. La dilatatio9~ progresse d'autant plus rapidement qu'elle avance ; arriri par exemple à un diamètre de i à 5 cenlimèlres elle i tra pourëlre complète, deux fois moins de temps qu'elS n'en avait mis pour arriver à la première étape.

Elle se fait d'une façon progressive et continue. Parful cependast il y a des temps d'arrêt d'une demi-beure, un tieure et même plus. Il peut même arriver que tout traïi cesse, et que le col se referme : c'est ce qu'on appelle J rétrocession du travail.

L'vriCce du col laisse passer la partie fcetale mais i sans en sonfl'rir : d'où les déchirures et les cicatrices î déchirures du col, stigmates d'un ou plusieurs acco| chements, qu'on retrouve chez les femmes qui ont t enlunls k terme ou près du terme {%.

(1) Toutes obiisea égales, elle est plus rapide dans la prés ticm àa lomiuet qoe dans les autres présenta lions, et daiEM ■ pasitkms occip'iliHantéTieures que dans \tis pusLérieiirei. Cela ti a raction plus directe do» rauses mécaniques de distension. F" Dioins vite daus la présentation du siège et suitout de l'é| pour l-es marnes causes.

(S) On conçoit en effet que l'acccLiuhement d'un foetus de six par exemple, puisse se faire suas déctiirure

POCHE DES ËXhi 3B

Il arrive, et pas très rarement, que l'oritice du coJ étant 1res forlement dèviè si? toiffe d'une partie du col elïacè qu'il entraîne quelquefois très htis; il y a là un obslacle important k la procession du fœtus. En gËnërat il Huit par être ^Dehi, mais il peut arriver que la parlie foetale fasse éclater cette bride.

L'effacement et la dilatation du col s'aceouipagnenl de deux phénomènes annexes : Vexfiuhiùn: de glaives, et l'apparition de la poche des eaux.

Les glaires sont constilnëes par nn liquide ^uant, gélatineux, jaune, parfois coloré ou strîè de sang. Ces glaires sont rendues pn la femme an début du Iravarl ; on dit qu'elle maj'çwe. Plus tard ellessonl expulsées en plus grande abondance : elles sont quelquefois confondues par la parturiente et les personnes qui l'assistent avec fa perte des eaux de l'amnios. Ces claires sont surtout Eevniées par lea sécrétions des glandes à mucus du col qui s'accu nui lent dans la cavité cervicitle et qui s'échappent au moment de l'ouverture de eette csvitè. Il s'y joint aussi une certaine quantité de liquide amniotique passé par ûltration au travers des membranes. Les stries ée sang viennent des éraillures du col accompagnant la dil'fttation.

On donne le nom de pocAe de» eaux S celte portion des membranes, doublée d'une couche de liquide la séparant de la présentation, qui apparaît au travers du col dé/iiscenl ou dilaté. La poche des eaux peut donc exister pendant la grossesse; mais son apparition est surtout un phénomène du travail.

Sa formation est facile à comprendre. Le liquide amniotique pressé de toutes parts dans l'utérus — et particulièremest au momeut des contractions du travail — se porte vers le point qui offre le moins de résistance, en poussant iiûvant lui les membranes.

Dans l'intervalle des contractions le doigt qui arrive sur lapoche des eaux, trouve une surface légèrement satinée, lubréfiêe, tendue, mais assez souple, dépressible, et permettant d'arriver sur la partie fœtale.

Au moment d'uuo contraction cetie surface S9 durcit,

PHÉNOllESES PIITSI(iLOG[Ql!ES DE L-ACCOUCHESEUT

ice tv

(vient rénîleote; elle bombe, s'insinue dans l'orifice et

%e permet pas de pénétrer avanl. '

Cette saillie de la poche des eaux est variable, d'où les

lénominatious d'eaux saillantes — d'eaux plates.

Une poche saillanle dénonce, en général, une présenta-

lion élevée, a'engageant mal (épaule, siège, face) et laissaà? entre elle et les membranes un espace où s'accumule le liquide; des eaux plaies, au contraire, indiquent une présentation qui suit de prés les membranes, d'où l'aphorisme qu'avait l'habitude de répéter M°" Dugès, [a mère de M"" Lachapelle : <i Je ne crains pas les eans plaies. »

A un moment donné les membranes se rompent et 1 eaa s'ècoulc. Cette rupture des membranes se fait tantôt d'un

POCHE DI'S EAUK

bloc, on tantôt chacune des trois mpmbranes se déchire successivement. Le point où se fuit celte rujitiire est variable. Le plus souvent il avoisine le centre de l'orifice; parfois il est très haut, de sorte que l'ouverture des mem branespeut être bouchée par Tnlérns qui s'y applique.

L'eau s'écoule, en jet, brusquement; son Écoulement est intermittent, contrairement à l'écoulement des glaires qui est continu. Cette eau est claire et non pas filante comme le liquide du bouchon muqueux.

Il n'est pas toujours très facile de s'assurer de l'intégrilô ou de la rupture des membranes dans la présentation du sommet, et l'on confimd aisément la surface de la prèsenlalion [cuir chevelu) avec celle de la, poche des eaui.

L'on peut reconnaître le sommet à la présence des cheveux: mais ils sont souvent agglutinés et présentent une surface lisse. Il faut alors essayer do plisser celte surface, ce qu'on no peut arriver à faire s'il s'agit des membranes. Pendant une coniraclion la poche des eaux bombe et se lisse; le cuir chevelu, au contraire, se ride... Eu fiQ pendant un intervalle de calme, où l'on peut soulever la tète, si les membranes sont vraiment rompues il s'écoule une certaine quantité de liquide amniotique.

Le mome'it où se fait la rupture est variable. En général elle se produit lorsque la dilatation étant complète, le fœtus passe à travers le col; mais elle peut être retardée et la poche des eaux ne se rompre qu'au moment où la tête franchit la vulve, et si la déchirure se fait circulairement la tête sort coiffée d'une espèce de calotte; ceci se voit encore lorsque la rupture, arrivée cependant en temps opportun, ne correspond pas à l'orifice cervical et la tète alors pousse devant elle une portion de la membrane amaiotique. On dit, dans ces cas, que l'enfant ttail coi/fé.

La poche des eaux en s'insinuant dans le canal génital prépare progressivement et doucement les voies d'expulsion, elle joue donc un rûle favorable à la régularité de l'accouchement. Mais une rupture tardive s'oppose â la progression du travail, en empêchant l'action directe de la partie fœtale sur le conduit cervico-vaginal ; de plus, quand

A. Fozn. — Maa. d'accoucbcm. 3

3S PUËNOMDëS physiologiques de L'ACCOL'CliEUeilf^^^H

le fœtua arrache et enlraine avec lui les memljraues, ^1 peut en râsiilter des dëcoUements placentaires compliquasCl l'accoucbemeat. ifl

Il est des c»s où la déchirure artificieUe des membranon s'impose, lorsque la rupture larde ou lorsqu'on précipite 1» dilatation, On y arrive en se servant de l'ongle de l'index^ mais il mord souvent difficilement sur la membrane glisvfl saDte. Oi: peut se servir d'une tige non métallique dem^| mousse (pointe en bois, en os, en celluloïd) au préjH lable soigneusement aseptisée. (Voir plus loio.) V

Parfois la rupture se laiE prématurèmoni, quand l'oriOeel est à peine dilaté ou même avant le début du travail; UM plus ordinairement alors elle active ou provoque le travailJ On a vu rependaDt s'écouler un temps assez long entreH l'écoulement du liquide et l'expulsion, quinze jours et plua;l l'enfant peut naître vivant si l'œuf ne s'est pas seplicémiA^

Anipliatiou dn vagin el ilc la vnlve. — La parli^B fœtale pénètre dans le vagin dont e!le distend les paroim ea les écartant. L'ampliation du vagin couimence avrtj l'effacement du col cl augmenlo surtout pendant la diloifl talion. La partie supérieure du vagin se prête faciliifl meut à la distension ; mais il n'en est pas de même de I'b^B trémité iuférieure soutenue et encerclée parle reieveufl coccy-anal (délroil inférieur musculaire) et le cadre vnlvnJ hyménéalj la tête est alors sur le périnée. La tèle progrès)^! lentement; l'on voit bomber le périnée, qui subit une dt^| tension énorme ; le rectum pressé et comme passé au lamjS Qoir exprime les matières qu'il contient, l'anus s'ouvre ^M sa muqueuse fait hernie... La tôle apparail à In vulve J^| moment des contractions, et rentre Uaos leur intervallj^| 'usqu'à ce qu'enfin elle sorte dans un dernier efrort;bieiib^| suit le reste du corps. ^M

Dans cette distension énorme des voies génitales su^H viennent presque toujours quelques érallures de la moH queuse vamale ou de l'orifice vulvaire. Mais cela p<i|^| aller plus loin, et il y a de véritables déchirures. (Toj^| Complkaiions de l'aecouchiwent.) B

PHENoaEnus «ÉCAr^iQLKs de L'ACCOICHEMKNI