DE LA PRÉDISPOSITION GOUTTEUSE

Nous avons fait voir que l'attaque de goulle se développe à la suite de causes qui ont leur siège dans l'organisme lui-même. Cette prédisposition de l'organisme est déjà par elle-même un état pathologique qui est esseniiellement différent de l'attaque elle-même. Si nous voulons nous rendre compte de cet état pathologique, qu'on appelle diaihèse gouUeuse , il nous faudra tout d'abord rechercher quelles sont les causes qui y donnent naissance.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur la goutte sont d'opinion que la diathèse goutteuse ne se développe que quand il y a une prédisposition particulière. Celle opinion a son point de départ dans l'observation qu'on a faite généralement, que la maladie se forme fréquemment sans la coopération d'une de ces influences extérieures qu'on pourrait croire nécessaires pour que la maladie se développe, et que d'autre part mainte personne se trouve trèssouvent exposée, et cela pendant longtemps, à toute l'influence de ces agents , sans qu'il en résulte une attaque de goutte. Aussi admet-on trois sortes de goutte: la goutte héréditaire, la goutte spontanée et la goutte acquise.

Pour admettre la prédisposition héréditaire, on se fonde sur l'expérience qui enseigne que la diathèse goutteuse apparaît trèssouvent, sans le concours de circonstances extérieures, chez des personnes dont les parents ou les ascendants avaient été affectés de la maladie. Cette hérédité est tellement prise en considération par certains médecins, comme Cullen et Copland, qu'ils l'étendent à tous les cas sans exception et prétendent que la maladie ne se montre jamais que quand il y a des prédispositions héréditaires. D'autres médecins au contraire, comme Cadogan, nient cette hérédité et disent que, si celte maladie se présente si souvent dans les mêmes familles, de père en fils, c'est qu'on peut ratiribuor à ce que les deux oni le même caractère , les mêmes passions et le même genre de vie , ce qui est loin d'être exact.

Dans nos recherches pour constater l'hérédité, nous sommes en général réduits à nous contenter des données que le malade nous fournit lui-même , et par cela mêm(! nous sommes fréquemment exposés à être renseignés d'une manière inexacte pur lui, si même il ne nous trompe pas volontairement, pour peu qu'il croie avoir une raison bonne ou mauvaise pour nous cachei- la vérité. Lrs goutteux , en effet, ont en général une grande tendance à alti ibuer leur maladie à un héritage de famille, pour qu'on ne les accuse pas eux-mêmes d'en être cause. La statistique a fourni les données suivantes :

Scudaniore a rassemblé S22 cas :

Pi'édisposilion héréditaire venant du CÔI& du père -I8l

n I) de la mère ..... 58

» Il des deux 24

» » des deux grands-pères . . 3

» )) d'un seul grand-père . . 37

» » de grand-père et grand'mère 1

» » des deux grand'mères . . 3

» » d'un oncle dans la famille. 21

« » d'une lanle 3

Point de goutte ni du côté du père ni de celui de la mère. . . . 191

Une statistique faite par une commission de l'Académie de médecine donna, sur 80 cas, 34 fois des prédispositions héréditaires. Garrod a fait une statistique pour les cas de sa pratique hospitalière, qui lui a donné une proportion de 50 pour 100. Gairdner, sur 156 cas, en a trouvé 140 qui paraissaient avoir pour point de départ l'hérédité. Pour ma part, sur 65 cas que j'ai examinés attentivement dans ma pratique de médecin des bains, je n'en ai pas trouvé un seul qui n'eût point dans ses antécédents de l'hérédilé venant des parents ou des grands-parenls. Cette différence de résultat d'avec les proportions des médecins que nous venons de citer s'expliquera facilement, quand le lecteur voudra se rappeler qu'on ne nous envoie en général que les formes de goutte chronique les plus graves, et que c'est précisément en général la forme chronique principalement qui repose sur des prédispositions héréditaires.

De ces statistiques il ressort encore que la goutte provient beaucoup plus souvent du père que de la mère. La cause en est qu'en général les femmes sont moins souvent affectées de goutte que les hommes, et peut-être encore que, quand elles la prennent, ce n'est ordinairement qu'à l'époque où elles ne deviennent plus mères.

Celte prédisposition héréditaire présente plusieurs degrés : Premier degré. La prédisposition héréditaire est tellement développée que la maladie se déclare malgré toutes les influences favorables d'une bonne prophylaxie. Dans ces cas, nous sommes obligés d'admettre que la maladie a été complètement transmise avec le germe , et qu'à une certaine époque de la vie, avec le développement progressif de l'individu , elle sort de son état latent pour se montrer au dehors. Je puis assurer que j'ai vu des cas de disposition héréditaire, dans lesquels tous les individus d'une famille étaient voués à la maladie coratne à un sort inévitable; la disposition tuberculeuse seule présente des exemples semblables.

Deuxième degré. La prédisposiiion héréditaire conduit au développenienl delà maladie sans que le sujet ait été soumis à d'autres influences nuisibles que les excitations extérieures normales de la vie, mais aussi sans s'être soumis à aucun régime prophylactique.

Troisième degré. La prédisposition héréditaire existe; mais pour que la maladie se déclare, il faut la coopération de fortes influences nuisibles extérieures. Dans ces cas, ces dernières constituent une puissance dont la coopération est indispensable , et la formation de la maladie est comparable à la génération par suite d'accouplement.

Quatrième degré. La prédisposition héréditaire est tellement faible que , malgré l'influence de causes excitantes, la maladie ne parvient pas à son développement complet chez la première génération, et que ce n'est que chez les générations suivantes, chez la seconde ou la troisième , que , successivement renforcée par l'adjonction et la continuation d'influences plus ou moins favorables , elle finit par se manifester au dehors. Cet affaiblissement de la disposition héréditaire peut provenir de ce que le père a mené une vie régulière, ou d'un antagonisme venant de la part de la mère, comme aussi cette disposiiion peut être accrue à la seconde génération par des conditions tout opposées. C'est de cette manière qu'on pourrait peut-être expliquer pourquoi la goutte épargne quelquefois une ou plusieurs générations, pour reparaître de nouveau dans la famille.

De même que la prédisposition héréditaire est quelquefois développée à un haut degré, de même aussi elle montre souvent une grande ténacité dans sa durée, Ainsi il est prouvé qu'elle s'est perpétuée dans certaines familles depuis des siècles. Garrod a communiqué l'histoire d'un goutteux qui, âgé de cinquante ans, souffrait depuis vingt-cinq ans de la forme la plus violente de la goutte calcaire. Ce malade lui a raconté que , depuis quatre cents ans, le fils aîné de la famille, en entrant en possession des biens de son père, avait déjà depuis longtemps hérité de la goutte et entrait chaque fois en boitant dans le domaine paternel. Dans beaucoup de cas, la disposition héréditaire se traduit toujours au dehors par la même forme goutteuse; ainsi certaines familles ne sont jamais atteintes que de goutte aiguë, d'autres de goutte chronique, et d'autres enfin ont toujours la goutte alonique. Cela se comprend d'autant mieux que nous savons déjà que la forme qu'affectera la maladie est ordinairement déterminée par l'étal des forces de la constitution, et que cette faiblesse plus ou moins grande delà constitution est tout au moins aussi héréditaire que la prédisposit lion goutteuse elle-même.

L'admission d'une diathèse goutteuse spontanée repose sur l'observation qui nous a appris que, dans certaines familles, on a vu apparaître la goutte en même temps sur plusieurs membres , sans qu'on eût pu l'attribuer à des influences extérieures quelconques et sans qu'on eût pu démontrer la moindre trace d'hérédité. Riais ces cas doivent être rangés parmi les raretés pathologiques et se distinguent en général par leur bénignité.

Quand aucune des deux dispositions précédentes ne peut être invoquée, on dit que la goutte est acquise, quand le sujet a été exposé à des influences nuisibles puissantes. On peut élever des doutes sérieux sur ce mode de production de cette aflection. Tout d'abord la maladie peut être héréditaire sans que nous en ayons pu avoir connaissance; en second lieu, elle peut être spontanée chez un descendant, sans que les autres membriis delà famille en soient affectés également; car, en troisième lieu, nous voyons souvent ces mêmes influences agir avec un ensemble et une violence beaucoup plus considérables, sans que celte prédisposition se développe. Si l'on trouve par conséquent, ce qui du reste est facile à démontrer, que des influences semblables provoquent des effets différents, et que des influences inégales produisent au contraire des effets égaux, il sera de toute évidence que cette différence d'action doit être recherchée dans l'individualité elle-même d'un chacun. Il est vrai que cela ne prouve encore pas d'une manière complète que dans un cas il y a une prédisposition héréditaire, et qu'il n'y en a pas dans l'autre. En effet, on peut admettre que certains individus opposent à ces influences nuisibles une force de résistance qui dépasse de beaucoup la normale ordinaire et qui les met à l'abri, de même que d'autres sont protégés par certains étals pathologiques dont ils sont affectés et qui excluent la goutte. Dans tous les cas, l'admission d'une diathèse goutteuse acquise reste pour moi fort problématique, et je puis assurer, pour ma part, que je n'ai pas encore rencontré un seul cas de goutte qui eût pu dissiper entièrement mes préventions à ce sujet. Tout médecin pourra faire cette expérience, en soumettant ses malades à un examen rigoureux.

Comme les causes excitantes de l'âge mûr sont en général trop faibles pour qu'elles puissent servir à expliquer un état pathologique aussi grave que la diathèse goutteuse , certains médecins, Gairdner et Alexandre par exemple , ont émis l'opinion que ses fondements se posaient déjà dès le jeune âge, par suite de l'éducation vicieuse des enfants. Ils donnent comme causes un excès de nourriture, des aliments trop lourds , la négligence des soins de propreté de la peau, un air vicié etc.

Ces mauvaises conditions hygiéniques sont certainement trèscapables de ruinera un haut degré la constitution des enfants, qui s'en ressentiront louie leur vie, et de déposer en eux le germe d'autres maladies, telles que les scrophules, la phthisie etc.; mais on n'a jamais pu les invoquer pour expliquer le développement de la diaihèse goutteuse, sans quoi celte dernière devrait être beaucoup plus fréquente dans les classes pauvres que dans les classes aisées, dans lesquelles les soins hygiéniques sont en général parfaitement observés ; et c'est cependant le contraire qui arrive.

La diathèse goutteuse ne présente aucun symptôme qui pourrait nous permettre d'indiquer sa présence avec une certaine probabilité.

On a souvent cru pouvoir admettre un habitus goutteux. Je crois que c'est Cullen qui a le premier mis cette idée en avant. Les signes qui devaient le caractériser étaient les suivants : une tête large, le cou court, un corps bien développé et robuste, de la corpulence, delà pléthore, une peau un peu rugueuse, recouverte d'un réseau muqueux très-épais, une grande irritabilité, et, d'après Wendt, une coloration brun pâle du visage. Chaque médecin sait parfaitement que ces signes ne soutiennent pas un examen sérieux, et que ce sont précisément ceux qu'on observe le moins dans les cas bien prononcés de goutte héréditaire.

On peut tout au plus admettre, avec Garrod et Gairdner, que, dans la goutte acquise, il se trouve souvent de la corpulence et un semblant d'organisation puissante ; mais ces forces manquent de ton et ne sont que factices. Nous sommes obliges de nous représenter la prédisposition à la diathèse goutteuse comme un germe encore dormant , comme une force latente et qui n'a pas encore atteint tout son développement; et c'est précisément ce manque absolu de tout signe objectif qui lui imprime son cachet particulier. Dès qu'elle commence à se manifester au dehors , même par des symptômes excessivement légers, elle cesse d'être prédisposition, pour devenir le commencement du développement diathésique. Nous ne concluons à une prédisposition goutteuse que d'après ce qui a précédé et d'après ce qui s'ensuit.

La prédisposition goutteuse, qu'elle soit héréditaire, spontanée ou acquise, est tantôt favorisée, tantôt contrariée ou arrêtée dans son développement par certaines conditions normales delà vie, comme par le sexe, l'âge, le tempérament, la constitution, ainsi que par la race à laquelle appartient le sujet; nous allons rapidement passer en revue ces différentes conditions.

1° Par le sexe. Il est reconnu généralement que les femnics sont moins souvent atteintes de la goutte que les hommes. D'après une

sialislique faite par une commission de l'Académie de médecine, on a trouvé, sur 80 cas, 78 hommes et 2 femmes; Garrod a obtenu la même proportion dans sa pratique hospitalière ainsi que dans sa pratique civile. C'est surtout avant l'âge critique que les femmes sont le moins exposées à la goutte, et il est hors de doute qu'elles doivent en grande partie cette immunité à leurs pertes mensuelles. Si une femme est affectée de goutte avant cet âge, c'est qu'en général il y a eu précédemment des troubles dans cette évacuation périodique.

On lit déjà dans Hippocraie : iliuZier poda^m non laboral, nisi jpsi menstrua defecciint. D'après Schœnlein, il n'y aurait que les viragines qui seraient affectées de goutte , ce qui est juste en ce sens qu'en général celles-ci sont mal réglées. L'observation plus sévère des temps modernes nous enseigne que les femmes ne jouissent pas aussi complètement de cette immunité avant l'âge critique que l'avaient cru les vieux médecins ; car non-seulement on a souvent observé des cas de goutte réguliers, comme Garrod en a cité des exemples, mais encore on pose souvent aujourd'hui le diagnostic de goutte dans les cas que les anciens prenaient tantôt pour un rhumatisme chronique , tantôt pour de l'hystérie.

En général, chez les femmes, la goutle a beaucoup de tendance à la forme alonique; ce qui paraît beaucoup contribuer à développer cette tendance, une fois la diathèse goutteuse formée, ce sont en partie la faiblesse et l'irriiabiliié plus développées de leur système nerveux, en partie les fréquentes hémorrhagies utérines. La maladie se jette alors souvent d'une manière anormale sur les grandes articulaltons, et parfois sur plusieurs à la fois, ce qui l'a fait prendre pour du rhumatisme. Après l'âge critique, la goutte présente plus souvent la forme normale, quand elle se montre, ce qui a fait croire à Todd qu'il était autorisé à accepter pour les femmes un âge rhimaiique: ce seraient les années qui précèdent l'âge critique; et un âge goulleux, qui les suivrait.

Dans d'auties cas, la goutte ne se manifeste pas au dehors, elle ne se produit que par des irritations variables de la matrice et du système nerveux en général, et peut dans ces cas éire facilement confondue avec l'hystérie , avec laquelle elle présente du reste beaucoup d'analogie.

D'après l'opinion de quelques médecins, cette immunité relative des femmes n'est pas due entièrement à leurs pertes périodiques ; ce qui d'après eux y contribuerait encore, c'est qu'elles sont moins soumises aux influences extérieures que les hommes, qui y sont si souvent exposés, soit par leurs occupations, soit par leurs plaisirs. Il est hors de doute que cette différence dans la manière

de vivre n'est pas sans iniporiance pour le développement de la goulte. Quand donc la gouUe apparaît chez une femme avant l'aménopause, c'est qu'elle est héréditaire.

L'histoire l omaine nous fait voir avec quelle fréquence la goutte peut se montrer chez les femmes, quand celles-ci partagent les excès des hommes.

Voici ce qu'en dit Sénèque en parlant de la période de la Décadence : ic Est-il étonnant que le meilleur médecin se trompe, quand « nous voyons tant de femmes atteintes de gouiie et de calvitie ; «elles ont perdu les prérogatives de leur sexe, elles ont déposé « leur nature de femme et se voient aussi condamnées à toutes les € maladies des hommes. » D'après cela Gairdner croit aussi que la plus grande fréquence de la goulte qu'on observe chez les femmes dans un âge avancé, peut tout aussi bien être attribuée à des excès auxquelles les femmes se livrent plus souvent à cette époque que dans leur jeunesse.

2° Par l'âge. La période de la vie la plus favorable pour le développement complet de la goutte, commence à l'époque oii le corps a atteint son développement complet, avec toutes ses prédispositions bonnes ou mauvaises ; en effet, à cette époque le corps est tout formé, il a par conséquent besoin de moins d'aliments que pendant sa période de croissance; or, en continuant à ingérer toujours la même quantité d'aliments, il y aura bientôt un excès de sucs nutritifs; c'est à celte époque encore que les affaires demandent que l'homme montre quelquefois une activité exagérée dans les travaux du corps et de l'esprit , et c'est à celte époque aussi qu'il se livre avec le plus de fougue à toutes ses passions. Aussi voyonsnous que c'est de vingt-cinq à quarante ans que la goutte se montre de préférence.

La prédisposition a une influence remarquable sur Tapparitiou plus ou moins hâtive de la goutte. Plus celle-ci repose sur une prédisposition héréditaire, plus elle se manifestera de bonne heure dans la vie, tandis qu'elle apparaîtra ordinairement plus tard si elle a pour point de départ une prédisposition acquise. Cette dernière apparaît rarement avant l'âge de quarante ans et je no l'ai jamais observée avant l'âge de trente-cinq ans. Je crois qu'on peut se servir de cette apparition tardive comme d'un moyen de diagnostic. L'apparition de la goutte dans l'enfance et dans la jeunesse est une rareté. Gairdner assure avoir observé des attaques de goutte régulière, même chez des nourrissons; de mêmcMorgagni et Scudamore prétendent l'avoir observée chez déjeunes garçons. L'attaque la plus précoce qu'a rencontrée Garrod le fut chez un sujet de seize ans. Sydenham et Heberden n'en ont point observé avant la puberté.

Scudamore a indiqué l'âge des sujets lors de la première attaque dans 51 5 cas :

A l'i\qe de 8 ans 1

» 20 à 23 ans 57

» 40 ÎJ 45 » 64

» 66 ans 2

D'après la commission de l'Académie de médecine, l'âge moyen snr 34 cas de goutte héréditaire a été de trente-quatre ans, ei les deux extrêmes treize et soixante ans.

3" Par la constiliition , le tempérament et l'habilus. On a souvent émis l'opinion qu'une forte constitution prédispose à la goutte. Mais celte croyance repose sur une erreur d'après laquelle on regarde comme forte, une constitution qui présente de la corpulence , de la pléthore des vaisseaux sanguins et un grand développement adipeux. Qu'on examine ces sujets de plus près et on trouvera qu'ils ne sont point capables d'un mouvement actif prolongé, ei qu'ils sont loin de présenter autant de force de résistance aux agents extérieurs qu'une constitution véritablement robuste. Un corps épais et massif est loin d'être un corps robuste, et ce développement exagéré est plutôt une preuve d'atonie, comme nous l'avons déjà fait observer plus haut, ei doit souvent être plutôt regardé comme étant àéyd le premier symptôme du développement bientôt complet de la diathèse goutteuse. C'est avec raison que Gairdner dit: «que la goutte épargne le robuste journalier , mais qu'elle «aitaque le gros propriétaire; qu'elle se développe très-rarement «chez le chasseur athlétique, mais très-actif, tandis qu'elle germe «dans le sang et qu'elle se jette sur les articulations du viveur « épuisé. I)

C'est le tempérament atrabilaire qu'on a désigné comme étant le plus favorable â la disposition de la goutte, et, ce qui a donné

lieu à cette croyance, ce sont les obslruciions abdominales qu'on observe si souvent chez les personnes qui le présenient, Cullen, au contraire, croit que c'est le tempérament sanguin, colérique qui y prédispose le plus, tandis que le tempérament sanguin pur, ou le tempérament mélancolique y exposeraient beaucoup moins. Garrod, au contraire, croit que la goutte aiguë se montre de préférence chez les tempéraments sanguins. La divergence des opinions prouve suffisamment combien cette difTérence des tempéraments a peu d'importance, La signification de l'habitus a été déjù démontrée plus haut comme n'ayant aucune valeur.

4" Par la race. On a souvent émis l'opinion , et Schœnlein l'a confirmée, que la race germanique est prédisposée à la goutte, et la race romaine aux hémorrhoïdes. Il est certain qu'on observe plus souvent la goutte en Angleterre, en Hollande, dans l'Allemagne du Nord, qu'en France, en Italie et en Espagne. Mais je crois, pour ma part, que cela tient plus au climat et au genre de vie qu'à la race elle-même.