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teuse. Celle manière de voir est du reste partagée par tous les médecins latins, arabes, et en général par tous les médecins du moyen âge. Même après la Renaissance cette opinion continua à resier en vogue. Pendant le dix-sepiième et le dix-huitième siècle, l'opinion prédominante était que la goutte provient d'un sel laririque qui se forme dans le sang comme il se forme dans le vin, par fermentation. Celte opinion a été admise par des médecins tels que Fr. Hoffmann , Coste , Musgrave, Garlik, Bennet et d'autres,' jusqu'à ce qu'en 1797 WoUaston eût découvert que les concrétions sont formées d'acide urique.

Les humoristes du dix-neuvième siècle se partagent eux-mêmes en deux camps: les uns, comme Bateman, Barlow, Scudamore, Pucheli, Gairdner, regardent comme çause de la goutte une allération des éléments constituants du sang et surtout une vénosité maladive; les autres, et parmi eux surtout Forbes, Holiand , Todd , Prout, Watson, Parkinson, Petit et Garrod, admettent comme cause une accumulation des éléments excrémeniiiiels. Parmi les humoristes modernes il y en a deux surtout qui occupent une position prédominante et qui sont pour ainsi dire les chefs des deux écoles, ce sont Gairdner et Garrod. Entre ces deux , Todd se tient à peu près dans un juste-milieu. Voyons ce que disent ces trois autorités.

Gairdner dit: «que dans la goutte on observe constamment une pléthore veineuse dans tous les organes du bas-venire, dans le foie, l'estomac, dans la rate, dans les intestins et dans les reins. Cet état hyperémique est très-défavorable pour le fonctionnement régulier des organes sécréteurs, fonctions qui, sous l'influence de cette pression veineuse, s'exécutent d'une manière incomplète.

« Il en résulte forcément que les sécrétions du foie, des reins, du canal intestinal sont entravées et amoindries, co qui contribue encore à augmenter la pléthore générale. Celle stase générale du sang dans tout le système vasculaire, et la rétention qui en est la conséquence, des substances excrémentielles, telles que l'acide urique, l'urée et les éléments bilieux, font sentir en premier lieu leur influence funeste sur l'organe central de la circulation , sur- le cœur, dont ils troublent le fonctionnement régulier, cl co sont ces troubles du cœur qui sont les premiers indices de la maladie. Ces troubles du cœur ont eux-mêmes pour conséquence nécessaire une augmentation dans la congestion des veines , qui deviennent turgescentes; les valvules de ces veines deviennent insuffisantes cl ce sont les capillaires qui supportent la pression de toute la colonne sanguine. Si l'on n'intervient pas à temps pour remédier à cet état congesiif, il se formera une attaque.

('Dans ces cas une pression mécanique, ou même la chaleur du lit, peuvent agir comme, cause déterminante et amener l'attaque. Les capillaires cèdent et il se forme un épanchemeni dans la partie souffrante. Si la décliirure a lieu sur les petits capillaires, qui ne donnent plus passage qu'à la partie séreuse du sang, il se forme un œdème si elle se fait sur des capillaires qui renferment du sang, il se produira une véritable ecchymose. C'est la turgescence des capillaires qui se rendent aux fibres nerveuses les plus déliées, qui est la cause et le siège des manifestations douloureuses. Cette douleur dure jusqu'à ce que ces capillaires, s'étant vidés par l'exsudation ou l'extravasation de leur contenu, soient délivrés de la pression qu'ils supportaient, c'est-à-dire jusqu'à ce qu'il se forme du gonflement. Alors aussi l'activité des organes sécrétoires reparaît d'une manière très-prononcée, la peau devient humide, il y a desselles fréquentes, et l'urine redevient abondante et renferme des éléments solides en abondance. Celte congestion veineuse est donc la condition première et essentielle du développement de la diathèse goutteuse, et l'attaque de goutte a des liens de parenté très-intimes avec les varices, les hémorrhagies et l'apoplexie. »

Voici l'opinion de Todd ' :

«Nous sommes obligés de regarder la matière goutteuse comme un produit composé, qui se forme en partie par suite de l'activité maladive de l'estomac , produit qui , après sa résorption se combine dans le sang avec les éléments bilieux qui sont retenus dans ce liquide par suite de la diminution de la sécrétion du foie. Comme ces mêmes causes produisent aussi la diathèse urique, il nous arrive très-fréquemment de trouver les deux en même temps, mais la première peut exister sans la seconde, et la goutte sans qu'il y ait dans le sang un excès d'acide urique. Cette combinaison organique anormale peut exister dans le sang en quantité vai iable (;t pendant longtemps, en altérant ainsi peu à peu la constitution dans plusieurs générations, et donnant peu à peu naissance à la diathèse goutteuse. Dans d'autres cas il se fait des stases périodiques qui ne sont écartées que par des paroxysmes périodiques, v

Le docteur Garrod a formulé son opinion dans les propositions suivantes :

(i l" Dans la goulle véritable on trouve toujours dans le sang, avant et pendant l'attaque, de l'acide urique , en combinaison avec des urates, el ces deux substances déterminent évidemment par leur excès l'explosion de l'attaque, mais on rencontre aussi un excès d'acide urique dans le sang dans d'autres maladies avant la

^Pratical rcmarks on gout and rheutnatism. Londres 1843.

formation de symptômes inflammatoires; aussi la présence de cet acide ne suflil-elle pas pour expliquer la manifestation d'une attaque de goutte.

« 2" Les recherches les plus récentes qu'on a faites sur l'analomie pathologique de la goutte, prouvent d'une manière irréfutable qu'une véritable inflammation goutteuse s'accompagne toujours d'un dépôt d'urate de soude.

c3°Ce dépôt est cristallin et interstitiel , et une fois formé il reste pour longtemps, peut-être pour toute la vie.

1 4» Cet urate de soude déposé doit être regardé comme la cause et non comme la suite de l'inflammation goutteuse.

« S" L'inflammation goutteuse a de la tendance à détruire l'urate de soude dans la partie souffrante et par suite dans tout le système vasculaire.

« 6° Il est probable que dans la goutte les reins sont affectés de très-bonne heure, affection qui n'est du reste que chronique, et qui non-seulement est fonctionnelle mais qui plus lard doit devenir, organique, et par suite donner lieu à des changements dans la sécrétion urinaire.

«7° L'altération dans la composition du sang, qui est principalement produite par la présence de cet excès d'urate de soude, est la cause probable de ces troubles qui fréquemment précèdent l'attaque, et de tous ces symptômes anormaux qu'on observe chez les goutteux.

«8" Les causes prédisposantes agissent tantôt en produisant une augmentation de la quantité d'acide urique que renferme le sang, tantôt en diminuant son excrétion.

(i 9°Les causes occasionnelles de l'attaque agissent en diminuant l'alcalinité du sang , ou en provoquant une formation abondante d'acide urique, ou bien encore en troublant subitement et d'une manière très-prononcée la force sécrétoire des reins. »

Les solidistos sont d'origine toute moderne et les traces de leur apparition ne peuvent guère être suivies au delà de la seconde moitié du dix-septième siècle. Ils peuvent aussi se ranger dans deux subdivisions, selon qu'ils admettent comme cause prochaine de la goutte une affection de l'estomac ou une affection du système nerveux. Dans la première catégorie se rangent Bœrhaave, Van Swieten, Parry, Sutton, Broussais; dans la seconde Cullen, Coppland et d'autres.

Voici ce que dit Bœrhaave ' : « Ejus vkii autem origo proxima in indigesiione viscerum;T> et Van Swieten*: <i Indigesiio viscerum

*Âphorism., 1826.

' Comment. , ^2S5.

merito pro origine proxima hujus morbi habelur.i Sutton, auleur et médecin de grande importance, partageait celte manière de voir. Broussais voit dans la goutte une de ces manifestations morbides, qui sont engendrées par l'irritation inflammatoire des organes digestifs. Parmi les auteurs qui ont placé la cause prochaine de la goutte dans une souffrance du système nerveux, CuUen et Goppland sont les deux plus importants.

Voici l'opinion du premier*: «Il n'existe pas de preuve d'un «principe morbifique; le bien-être des sujets, avant l'explosion de «la maladie, eu est une preuve évidente. Quand la goutte existe « depuis longtemps, il apparaît fréquemment une altération chi- «raique des humeurs, mais seulement comme un produit de la u maladie.

«Ce qui s'oppose encore à l'acceptation d'une materia peccans, «c'est la facilité et la fréquence des métastases, la variabilité de la « maladie selon le siège qu'elle occupe, de sorte que si elle occupe «un point extérieur, elle agit d'une manière excitante, et qu'au « contraire elle a une action déprimante si elle se jette sur un or- «gane interne; sa non-contagiosité, son développement qui ne se « fait qu'à un âge assez avancé de la vie, quand il y a prédisposi- « lion héréditaire, et le peu de succès des traitemenis qui sont « insiiiués d'après cette idée qu'il y a un principe morbifique à « combattre.

« La goulle est déterminée par une formation idiopathique dans «l'économie elle-même, et surtout par une affection du système « nerveux qui préside à la mobilité. Les causes excitantes, qui sont «en apparence si différentes, agissent toutes sur le système ner- « veux. L'estomac, comme l'organe qui sympathise le plus avec le «système nerveux, est aussi le plus souvent affecté. Pendant la « maladie, il existe entre lui et les parties extérieures , un consen- «sus anormal, de telle sorte que chaque impression est ressentie « simulianément par les deux. L'attaque de goulle elle-même se «forme de la manière suivante: chez beaucoup de personnes il «existe un élat pléthorique, qui, à une certaine période de la vie < a pour suite une diminution du ton des extrémités. Quand cette «atonie existe déjà pendant que le cerveau conserve encore loute « son activité, la force médicatrice se réveille pour rétablir le ton « perdu, et elle obtient ce résultat par une réaction inflammatoire « qu'elle provoque sur les extrémités. Voilà comment les choses « se passent dans l'attaque de goutte normale. Quand la réaction ne «se faii pas, l'atonie de l'estomac ou d'une autre partie Interne se « maintiendra, et il y aura une attaque dégoutte atonique; quand

' Practice of médecine, 1773.

lau contraire la réaciion ne se tait que d'une manière incomplète «et rétrograde, par la faiblesse des nerfs, ou a alors l'attaque de « goutte métastatique ou rétrograde. »

Coppland * donne l'explication suivante: iSi nous soumettons «à un examen sérieux les nombreux symptômes qui précèdent, « qui forment ou qui suivent la goutte, si nous les comparons avec «les causes efficientes qui les ont produits; si de plus nous tenons « compte des influences qui augmentent ou diminuent leur violence, 0 nous sommes forcément amenés à conclure: que la goutte ne dé- M pend pas d'un seul, mais bien de différents états morbides, et « que ni l'accumulation dans le sang des substances excrénientiïiielles à la suite d'une assimilation incomplète, ni la pléthore ab- « solue ou relative, ni l'irrilaiion gasirique, ni les autres troubles « fonciionnels ne suffisent pas, chacun isolément, à expliquer « toutes les variations symptomaiiques qui constituent la maladie. «Que si on les considère dans leur ensemble et dans leur liaison, d un examen ultérieur fera voir qu'il faudra encore y ajouter quel- « ques autres manifestations morbides prodromales et concomit- « tantes. Si nous jetons un coup d'œil sur ces altérations diverses, « dans leur ensemble et dans leur mode de succession , nous arri- « vons à la persuasion qu'ils ont pour effet d'altérer et d'épuiser « l'énergie du système nerveux , et comme ce système règle les « fonctions de la digestion, de la sécrétion et de l'excrétion, son «épuisement doit avoir nécessairement pour suite l'affaiblissement « et l'épuisement de ces fonctions elles-mêmes.

a Comme suite inévitable de cet affaiblissement nous observerons «donc une digestion et une assimilation incomplètes, de la torpeur «du foie et du canal intestinal, des troubles dans les sécrétions et « excrétions qui se font d'une manière incomplète, avec altération «de leilrs produits, et dans le sang une accumulation de subs- « lances excrémenliiielles. C'est cet état qu'on peut regarder comme « la base et le fondement de la diathèse goutteuse, et celle-ci une « fois formée, l'irritation locale sera déterminée par l'une ou l'autre « de ces causes qui provoquent directement une attaque. Que la «plupart de ces causes agissent plus ou moins sur le système ner- «veux lui-même, voilà ce qui est prouvé par l'affiiiblissemenl, et « trouble des fonctions de ces organes qui sont principalement « sous la dépendance de cq système. Mais à la suite de ces troubles « fonctionnels et de cette sensibilité morbide, il se fait dans le sang «une accumulation de substances excrémentilielles et il se déve- « loppe une activité vasculaire morbide, générale et locale. Par lù «encore, cette sensibilité et celte irritabilité anormales se trouvent

^ Pratical diclionary of médecine, p. 4, f 9.

« de nouveau augmeniées, ei cela surtout dans les parties qui y sont <i déjà enclines par suite d'irritalion ou de faiblesse antécédentes. I La localisation de la maladie, ses déplacements d'un endroit sur 1 un antre, ainsi que les manifestations de la forme rétrograde, « peuvent être expliquées par la faiblesse du système nerveux. »

Après avoir fait connaître ainsi les théories les plus importantes que l'on a faites sur la cause de la goutte, nous allons maintenant exposer notre manière de voir sur celte maladie. Nous prendrons pour cela pour point de départ de nos recherches le tableau morbide que nous avons tracé dès le commencement de notre travail, c'est-à-dire l'attaque de goutte dans son type normal; nous analyserons ses symptômes caractéristiques en tâchant de les ramener à des lois pathologiques et à des états morbides connus; puis nous passerons de la même manière à la diathèse goutteuse et nous résumerons les résultats acquis sous forme de propositions. A partir de ce moment nous soumettrons les hypothèses que nous venons de mentionner à un examen critique sévère, pour voir ce que nous pourrons garder de chacune d'elles et ce que nous en devrons rejeter.

Dans une attaque de goutte régulière nous trouvons en premier lieii la douleur, comme symptôme constant et caractéristique. Cette douleur, comme nous l'avons fait voir plus haut, est d'une nature toute particulière, à tel point que tous le& malades assurent n'en avoir jamais ressenti de pareille. Elle subsiste comme symptôme ;unique pendant plusieurs heures, sans qu'on observe d'autre changement dans la partie malade que peut-être un peu de tension et de petites secousses musculaires, symptôme qui n'est qu'un mouveu)ent réflexe et n'est que secondaire.

La seconde manifestation qui suit presque toujours la douleur c'est la rougeur et le gonflement, la troisième qui est la fièvre est déjà moins constante.

Nous avons donc comme manifestation primitive et unique pendant un certain temps, cette douleur caraciérisiique. Comme cette douleur provient du système nerveux, nous sommes amenés à placer son origine dans l'épanouisseraenl des nerfs périphériques de l'endroit affecté. La violence et le caractère tout particulier de cette douleur nous font croire que les fibres sensilives des nerfs péi iphériques sont dans un état de surexcitation excessive. Celte surexcitation se communique à d'autres parties nerveuses, par sympathie, et engendre ainsi la suite des symptômes secondaires. Nous avons déjà mentionné comment, d'après la loi de la synergie, l'irritation des nerfs moteurs de la partie souffrante, se traduit de bonne heure au dehors pai- des crampes. Ce n'est que sensible-

tuent plus tard que, d'après la loi de l'antagonisme, il se produit une irritation moins forte des nerfs vasculaires, se traduisant au dehors par l'élargissement des veines, grandes et petites, qui sont gorgées de sang, ainsi que les capillaires, et enfin par de l'exsudation et de l'extravasaiion.

C'est l'excitation sympathique des organes centraux qui détermine ensuite les autres exaltations psychiques, ainsi que la fièvre. Les manifestations secondaires sont comme telles en proportion directe avec la violence et la durée de la douleur, de manière qu'elles sont d'autant plus considérables que celle-ci est plus intense, et qu'elles se dissipent d'autant .plus rapidement que la douleur s'évanouit elle-même de bonne heure. La manifestation primaire est constante, les symptômes secondaires le sont beaucoup moins, et manquent dans certains cas, quand l'influence prédominante et primitive a été trop faible, ou quand la constitution était déjà affaiblie, ou bien encore quand, à la suite d'autres causes plus ou moins obscures pour nous, l'action sympathique n'est pas arrivée à son développement complet. Comme ces derniers cas sont très-importants pour nous, en démontrant la justesse de notre manière de voir , nous allons en communiquer quelquesuns.

Voici ce que raconte Gairdner: Un soir à un dîner, je remarquai un Monsieur qui, ayant été très-gai jusque-là, pâlit subitement et se plaignit d'une douleur violente qu'il ressentait dans la paume du gros orteil. On découvrit la partie qm tremblait de douleur, mais sur laquelle on ne put pas constater le moindre changement, ni de volume ni de couleur. J'examinai plus attentivement le malade, qui disait s'être toujours très-bien porté, et je me déclarai pour une attaque de goutte. On rit beaucoup de mon diagnostic, et- comme au bout d'une demi-heure la douleur avait entièrement disparu, ce Monsieur se rendit à un bal où il dansa très-souvent. Mais le lendemain matin je fus appelé chez lui, car la douleur était revenue, et cette fois elle occupait l'autre orteil. Au moment où j'arrivais chez lui il était en train de sortir, car au bout de peu de temps la douleur avait de nouveau disparu. Je n'entendis plus parler de lui pendant trois semaines, quand on m'appela de nouveau; cette fois la douleur avait son siège au talon, et il fut atteint d'une forte attaque avec tous ses symptômes caractéristiques.

Voici ce que raconte Van Swieten': En descendant de voiture un Monsieur éprouva une douleur tellement violente au gros orteil, qu'il crut s'être fait une luxation. Cette douleur n'eut pas d'autre

' Commentar , S. 120.

suite et se dissipa rapidement. Mais après un an elle revint, et celle t'ois accompagnée de tous les symptômes d'une attaque régulière.

J'ai moi-même observé le cas suivant: Un patient âgé de quarante-neuf ans, gourmand, corpulent, affecté de pléthore abdominale, sans prédisposition héréditaire sensible , souffrait depuis huit ans d'attaques de goutte régulières, qui revenaient deux ou ti ois fois par an , et disparaissaient sans laisser le moindre dépôt. Dans sa quarante-sixième année il fut affecté d'hémorrhagies hémorrhoïdales qui l'affaiblirent beaucoup, mais à la suite desquelles la goutte ne se montra plus pendant-toule une année. Au bout de ce temps elle revint à l'époque ordinaire et aux mêmes intervalles, seulement elle se bornait à la douleur violente si bien connue, douleur qui durait pendant plusieurs heures avec la même violence et qui revenait souvent les jours suivants, sans qu'on pût jamais observer le moindre changement de forme ou de coloration de la pai'lie affectée, et sans qu'il y restât de la sensibilité après sa disparition. Il fut pris d'une de ces attaques sous mes yeux, pendant son traitement thermal. Il est digne de remarque qu'après la cure qui fut terminée et complétée par l'usage des eaux de Schwalbach , et qui fortifia beaucoup son corps, l'attaque se reproduisit avec des manifestations secondaires. Gairduer dit avec raison que chaque médecin un peu expérimenté doit avoir observé des cas semblables. Ces manifestations s'observent surtout d'une manière très-fréquente au commencement de la goutte atonique, primitive on secondaire, quand, par suite de la faiblesse du système nerveux, la force de réaction étant complètement perdue, on n'observe plus que des symptômes secondaires, cas dans lesquels il faut aussi ranger celui dont nous venons de parler.

D'après ce que nous venons de dire nous nous croyons autorisés à admettre : que l'attaque, de goutte consiste dans une irrilaiion primiùve (idiopalhique) des épanouissemenls des nerfs périphériques , qu'il faut la ranger parmi les névroses, et que c'est dans cette classe de maladies qu'on trouve ses analogies et «es liens de parenté. Nous étalerons de plus notre opinion des raisons suivantes , qui toutes font voir que son caractère principal est celui d'une névrose.

Ce sont:

1° L'état du système nerveux avant l'attaque, avec les symptômes d'excitation ou de dépression qu'il présente; les causes occasionnelles qui toutes exercent leur influence sur le système nerveux ; les sensations de frôlement, de courant d'air, d'eau qui sourdrait ù travers les nerfs de la partie qui va être prise, toutes

manifesiaiions que Valleix donne comme les symptômes caractéristiques de la névralgie.

2° Les intermittences pendant l'attaque elle-même , qui sont souvent tellement complètes qu'on peut regarder l'attaque comme une suite de plusieurs petites attaques qui viennent et s'en vont à une heure déterminée.

3° Le rhythme des attaques, qui sont tantôt annuelles tantôt semestrielles, et qui reviennent à leur moment fixe et ordinaire, malgré toute espèce de traitement prophylactique.

4° Sa tendance à la métastase, qui se produit subitement sous l'influence d'une cause nuisible extérieure, avec disparition de toute espèce de douleur dans la partie primitivement attaquée.

5» Le caractère particulier de ces métastases.qui se caractérisent sur la partie affectée secondairement par des symptômes nerveux, que ce soit par de l'irritation ou par de la dépression de ce système, sans qu'à l'autopsie on puisse constater la moindre lésion matérielle.

6» Le résultat des traitements employés, qui nous apprennent que tous les narcotiques, et surtout l'opium et le colchique, soulagent la douleur et peuvent même la couper quand tous les autres moyens qu'on peut employer restent sans effet.

7" La faiblesse nerveuse particulière qui persiste pendant quelque temps dans la partie qui a été affectée.

L'attaque de goutte a beaucoup d'analogie avec ces névralgies qui sont en même temps combinées avec des troubles végétatifs de la partie douloureuse; tous les névralogistes, tels que Romberg, Valleix , Earle, B. Brodre, ont insisté là-dessus. C'est Henle ' qui a formulé d'une manière si lumineuse la loi d'après laquelle une irritation des nerfs sensibles, provenant de cause interne, produit très-souvent une dilatation paralytiforme des vaisseaux, avec ses conséquences naturelles: augmentation des sécrétions, gonflement, rougeur, formant ainsi un ensemble symptomatologique qui a une grande analogie avec les symptômes do l'inflammation vér itable. Le même auleuV rapporte en même temps plusieurs exemples trèscaractéristiques à l'appui de son opitiion. C'est d'une manière tout à fait analogue que dans une attaque de goutte, il se joint à l'irritation primitive des nerfs sensibles ces troubles de la vie végétative qui forment le cortège des symptômes secondaires.

Il faut admettre que dans l'attaque de goutte le siège de la maladie doit être placé dans la partie douloureuse elle-même, quoique l'irritation puisse provenir de causes générales et centrales; c'est

* Uandbuck der rationellen Pathologte. 3" Au(l.., Bd. I, S. 236.

même par là quu celle-ci se dislingue de la vérilable névralgie , dans laquelle il faut rechercher la cause prochaine de la douleur, soit dans le ironc nerveux, soil dans les centres nerveux, et dans laquelle la douleur elle-même, d'après la loi des manifestations excentriques, est ressentie à la périphérie. Voici les raisons sur lesquelles nous appuyons noire opinion:

1" En exerçant une for le compression sur le nerf sciatique, on peut dans la sciatique faire cesser la douleur presque complètement.

2" L'atiouchement et la compression de la partie douloureuse exaspère à un haut degré la douleur dans la goutte, ce qui n'est pas pour les maladies dont le siège est dans les centres nerveux, comme la névralgie, dans laquelle au contraire, la compression procure très-souvent du soulagement.

3° L'atiaque se fixe de préférence sur un endroit qui présente déjà une irritation locale.

4° La métastase est le plus souvent provoquée par une cause qui fi'appe la partie douloureuse elle-même , et la maladie peut être rappelée à ce même point par une irritation locale,

5» Un traitement local procure très-souveni du soulagement.

6" L'autopsie donne toujours des résultats négatifs. On n'a jamais trouvé, ni sur les troncs nerveux ni dans les centres, des altéralions constantes qu'on pourrait regarder avec une certaine vraisemblance comme la cause prochaine de la douleur. Il est vrai que Bizet a consiaié quelquefois de la rougeur inflammatoire delà {|ueue-de-cheval, et il s'est appuyé là-dessus pour attribuer la goutte à des excès vénériens, et pour placer son point de départ dans une irritation de la moelle épinière, mais cette opinion n'est confirmée par aucun fait positif. Graves a souvent observé que les troncs nerveux de la pai'tie souffrante sont endoloris , et j'ai pour le moment en traitement une goutte atonique dans laquelle j'ai constaté la même chose; mais ce symptôme est loin d'être constant, et ces cas ne prouveraient toujours qu'une chose, c'est que l'irrilation des filets nerveux périphériques s'est propagée aux troncs eux-mêmes.

Le siège da l'affection doit donc être cherché dans l'épanouissement périphérique des troncs nerveux qui se rendent à l'arliculalion métatarso-phalangienne; par conséquent dans les derniers embranchements du nerf dorsal interne et externe da pied, ainsi que dans le nerf plantaire interne et externe. Ce qui fait que dans la goutte ce sont surtout les articulations qui sont prises, c'est la richesse en nerfs des appareils articulaires et surtout des capsules, richesse qui les rend excessivement sensibles, et qui

est cause aussi qu'ils réagissent irès-facilement contre toute irritalion centrale.

On ne peut rien dire de certain sur la nature plus intime de cette irritation goutteuse. Nous ignorons complètement quels sont les altérations anatomiques, ou les troubles fonctionnels qui se produisent dans ces fibrilles nerveuses si fines, pour provoquer cette douleur si caractéristique de la goutte. Les symptômes de l'attaque ne nous permettent de tirer aucune conclusion; les i-echerches anatomo-pathologiqnes et microscopiques sur ces fibrilles nerveuses irritées nous font complètement défaut, et nos connaissances sur le processus pathologique et les altérations organiques qui peuvent exister dans toutes les névropathies , et même sur l'activité physiologique des nerfs, sont encore trop peu étendues pour que nous puissions en tirer une conclusion quelconque tant soil peu vraisemblable.

Nous sommes autorisés à admettre que cette irritation doit être de nature spécifique. Tout nous porte à admettre cette spécifilé ; la manière toute particulière dont se fait l'apparition de l'attaque, qui n'a point d'analogue dans toute la pathologie; l'identité avec laquelle elle revient constamment chez le même individu et chez d'autres, ainsi que la stabilité de la maladie qui est toujours la même depuis des siècles. Beaucoup d'auteurs ont cru pouvoir regarder celte irritation comme dénature inflammatoire; Ch. Mackin se déclara pour une inflammation de la moelle épinière. Ce qui leur a fait admettre cette opinion , c'est en partie la violence de la douleur, en partie les symptômes de rougeur, de gonflement etc. Mais, comme le fait observer fort judicieusement Gairdner, tout le caractère de la maladie qui est profondément atonique, combat cette manière de voir. De plus ces symptômes inflammatoires sont trompeurs et ne sont, comme nous l'avons fait voir, qu'un produit secondaire, et dans la goutte la douleur est aussi peu une preuve d'inflammation que dans la migraine ou dans toute autre névralgie. Ce qui est encore une preuve contre une afl'ection inflammatoire des nerfs c'est la durée de la douleur qui souvent ne persiste que quelques heures, son intermittence, sa périodicité, l'effet qu'on obtient des narcotiques, ainsi que les caractères du produit pathologique. En effet , l'exsudation qui se fait dans les cavités articulaires et dans le tissu cellulaire ambiant est complètement différent de ces exsudations liquides inflammatoires qui renferment de la fibrine et qui fournissent le cyioblastème pour des productions organiques ultérieures; elle ressemble plutôt à ces épanchements séreux qui se font par tianssudalion à la suite de stases veineuses incapables de subir une transformation organique ultérieure, et

plutôt soumises aux lois de la nature inorganique. Aussi voyonsnous des concrétions se former par cristallisation dans Texsudat qui n'a pas été résorbé.

L'exsudation goutteuse a beaucoup d'analogie avec ces épancliements séreux qui se forment quelquefois si rapidement à la suite de congestion veineuse, et que Fuchs a tous réunis dans sa famille morbide des hydrochyses.

Nous arrivons maintenant à la question importante de sûvoîr comment se produit l'attaque de goutte, que nous avons désignée comme une irritation spécifique des nerfs périphériques.

Tous les auteurs s'accordent à dire qu'elle doit avoir pour point de départ une cause constitutionnelle par le développement progressif de laquelle l'attaque finit par se former, et cela souvent même sans l'influence et la coopération de causes excitantes extérieures. Nous savons que pour que celle irritation se produise il faut deux conditions: l'irritabilité de la fibre et l'action d'une cause irritante. Plus l'une de ces deux conditions est développée, moins l'autre a besoin de l'être pour produire un résultat. Dans toute irritabilité morbide il peut y avoir trois choses possibles: ou bien l'irritabilité est anormale, ou c'est la cause irritante qui prédomine, ou bien les deux sont prononcées au même degré, et nous serons par conséquent obligés dans l'irritation goutteuse de nous prononcer pour l'un ou l'autre cas. Je crois qu'en général c'est le dernier qui se présente dans une attaque de goutte, car nous avons d'un côté une irritabilité morbide de la fibre nerveuse, et trèsfréquemment il s'y joint une irritation anormale.

Mais si nous voulons aller plus loin, si nous voulons savoir dans laquelle de ces deux conditions anormales réside le caractère primitif, constant, caractéristique de l'attaque de goutte, nous n'hésitons pas à nous prononcer pour l'irritabilitc spécifique des nerfs; car il nous est impossible de constater le moindre caractère de spécificité dans les causes excitantes qui varient à l'infini.

Cette irritabilité spécifique du système nerveux périphérique, que nous regardons comme la cause prochaine de l'attaque de goutte, provient directement de la diathèse, comme celle-ci n'estellemème que le développement de la prédisposition. Cette dialhèse paraît consister en un trouble particulier du système nerveux que nous ne connaissons pas autrement que par les conclusions que nous pouvons tirer de ses symptômes. Ses premières manifestations comme diathèse consistent dans un défaut d'innervation et dans l'atonie des nerfs de la vie végétative, à la suite desquels les fonctions de la digestion , de l'assimilation, de la nutrition et de la sécrétion sont troublées. De tous ces troubles fonctionnels ce sont

ceux. du syelème urinaire qui se raontreni en premier lieu et delà manière la plus constante. Comme résultat de cette anomalie fonctionnelle nous observons une dyscrasie sanguine qui est caractérisée constamment par un excès d'acide urique, souvent aussi par un excès d'urée, par les éléments des sécrétions du foie el de la peau qui sont retenus dans le sang, et enfin par un développement extraordinaire du système veineux. Celte altération des humeurs réagit d'une façon extrêmement fâcheuse sur tout l'organisme; la nutrition s' altère, surtout celle des nerfs, la faiblesse de ceux-ci s'en trouve, augmentée, leur irritabilité s'accroît et n'agit pas seulement par là comme cause prédisposante pour le développement de l'attaque, mais elle prépare encore ces états qui peuvent servir comme cause excitante, comme un irritant qui provoquerait l'attaque directement.

Celte excitation qui provoque l'attaque est tantôt interne, tantôt externe. Parmi les irritants externes il faut ranger toutes les causes occasionnelles que nous avons énumérées plus haut. Dans beaucoup de cas cette irritabilité spécifique du système nerveux est développée à un si haut degré que les irritants ordinaires du monde extéiieur suffisent pour provoquer une attaque. Les causes irritantes intérieures ne sont pas toujours appréciables. Dans beaucoup de cas où la disposition nerveuse est très-développée, les processus physiologiques ordinaires de l'organisme paraissent suffire pour déterminer une attaque; mais en général on peut invoquer l'action d'une cause anormale. Cette dernière consiste souvent dans une maladie accidentelle et hétérogène qui agit comme cause déterminante de l'attaque, telle que la fièvre, une diarrhée, des infarctus, des inflammations, des flux sanguins, des catarrhes etc. Mais souvent aussi elle est provoquée par les produits pathologiques de la diathèse elle-même. En première ligne nous placerons ici les turgescences et les stases veineuses, qui deviennent une des causes déterminantes les plus fréquentes de l'attaque par la pression qu'elles exercent tantôt sur le système nerveux en général , tantôt sur les organes centraux, mais particulièrement par la pression locale qu'elles exercent sur les nerfs d'iuie certaine, partie. La pression centrale à la suite de stase veineuse exerce particulièrement son action sur les différents plexus du système nerveux du bas- ventre, et par suite sur la moelle épinière, par l'intermédiaire des filets de communication.

La pression veineuse locale dans la partie affectée agit si souvent comme cause excitante et déterminante, que Gairdner s'en est autorisé pour y placer la cause unique de l'attaque.

Il faut placer en seconde ligne l'hyperémie et le gonflement

d'organes isolés et avant lout du l'oie. Nous avons déjà meniionné plus haut comment, sous l'influence de la congestion veineuse de la diathèse goutteuse, cet organe est souvent déjà gonflé avant l'attaque, pour reprendre son volume normal dès que celle-ci est passée. Beaucoup^ d'auieurs inclinent à regarder cet état du foie comme la cause délerminanie la plus importante de l'attaque.

En troisième ligne se range la dyspepsie. Toule irritation de l'estomac qui provient de celle dyspepsie, se communique, vu la sympathie très-active qui règne entre cet oi'gane el tout le système nerveux, avec beaucoup de facilité à la périphérie, comme nous l'observons aussi très-fréquemment dans toutes les autres névropaihies, et concourt à la production de l'attaque.

Beaucoup d'auteurs modernes sont d'avis que l'excès d'acide urique qui se trouve dans le sang doit être considéré, sinon comme la cause prochaine de l'allaque, du moins comme un irrilani du système nerveux qui deviendrait comme tel «la cause déterminante la plus importante. Pour bien juger cette manière de voir, et en général pour fixer d'une manière définitive la signification réelle de l'action de l'acide urique dans la goutte, nous allons examiner d'une manière approfondie comment cet acide se comporte avec l'organisme.

Nous savons que l'acide urique est un des éléments constituants de l'urine normale, qui en renferme chez un homme sain, quand elle a été recueillie pendant vingt-quatre heures, de 0e'',495 jusqu'à 08%537 d'après Becquerel, et de 0e%5 jusqu'à 08%8 d'après Neubauer. Quand il est à l'état de pureté, il cristallise sous forme de lamelles unies à aspect rhomboïde, ou bien en solides à six faces; il est insipide et inodore, et ne se dissout qu'à peine dans l'eau (une partie d'acide urique demande 43 à 15,000 parties d'eau froide, et -18 à 49,000 parties d'eau chaude pour se dissoudre); en revanche il se dissout assez facilement dans une solution de phosphate de soude et dans beaucoup d'autres solutions salines et alcalines. Il enlève à ces sels une partie de leur base, s'y combine el donne par là naissance à des sels acides. Les sels que foi nn; l'acide urique avec ces bases, ou les urates, sont en général irès-solubles. L'urate de soude, qui est d'après Garrod la combinaison sous laquelle on trouve l'acide urique dans le sang, se dissout dans 424 parties d'eau bouillante, et dans 4500 parties d'eau froide. Les recherches modernes nous ont bien fait connaître quelquesuns de ses rapports physiologiques; mais bien des choses restent à faire et nous sont encore incormues. Nous savons maintenant que ce sel n'est pas un produit des reins, mais qu'il existe déjà dans le sang normal, et que les reins, mais les reins seuls, sont

chargés de l'éliminer. Il fait partie de la tnélamorphose rétrograde des éléments azotés, et est en étroite corrélation avec l'urée, en laquelle il se transforme par suite des progrès de l'oxydation.

Frerichs*, ainsi que Neubauer", en nourrissant des animaux avec de l'acide urique, ont prouvé qu'il se décompose dans l'économie animale en urée, en acide oxalique et en acide carbonique. On peut encore le décomposer dans ces mêmes éléments en le traitant par le peroxyde de plomb ou par l'hypermanganate de potasse; on obtient encore de l'urée, de l'acide oxalique et de l'acide carbonique.

Il paraît donc hors de doute que dans l'état normal de l'économie animale, l'acide urique se transforme en partie en urée par suite des progrès de l'oxydation. En confirmation de celte théorie nous pouvons citer les expériences de Lebmann, de Becquerel et de Gairdner, qu* ont constaté qu'il y a toujours un rapport inverse dans l'excrétion de ces deux substances, de manière que quand il y a augmentation dans la quantité d'acide urique excrétée il y a diminution dans la quantité normale d'urée, et vice versa. Mais cette proportion ne peut toutefois jamais être qu'approximative, car il y a encore une autre source de formation de l'urée , qui est la transformation rétrograde des éléments azotés. Quel est l'organe qui forme l'acide urique? Voilà ce qu'on n'a pas encore pu découvrir jusqu'ici ; d'après les expériences et les recherches les plus récentes que nous devons à Ranke% il n'est pas improbable que c'est la rate qui est l'organe formateur de ce produit. Déjà avant lui Scherer prétendait avoir trouvé de l'acide urique dans le liquide de la rate, et Virchow a avancé que dans la leucohémie, l'acide urique se trouve augmenté. Ranke non-seulement a constaté ce dernier résultat, mais il a fait de plus la découverte remarquable que par l'administration du sulfate de quinine on diminue considérablement son excrétion, et il croit pouvoir attribuer ce résultat à l'effet contractant que ce sel exerce sur cet organe. Nous rappelerons encore ici comme confirmalives de cette opinion les observations qu'ont faites d'autres médecins sur l'augmentation de l'excrétion de l'acide urique dans la fièvre intermittente. Comme nous regardons la rate comme l'organe qui a pour fonction d'opérer la métamorphose rétrograde des globules sanguins, et que l'acide urique appartient aussi à cette métamorphose élémentaire,

^ Annalen der Chemie und Pharmacie , Bd. 68. * Ibid. , Bd. 99.

^Beobachlungen und Versuche ilber die Autscheidung der Harnsàure beim Menschen. Miinchen 1858.

celle opinion présenle cerlaines probabililés, niais cependant elle a encore besoin d'êlre confirmée par des recherches ullérieures.

Même à l'éiat normal l'excrétion de l'acide urique présente des variations assez Iréquenles, variations qui, d'après Neubauer, peuvent être de 08'',2 à 1 gramme, dans les vingt-quatre heures. D'après les observations qu'on a faites jusqu'à présent, la formation et l'excrétion de l'acide urique se trouvent augmentées par l'ingesiion d'une plus grande quantité d'aiimenis azotés qu'à l'ordinaire, par la diminution de l'activité respiratoire, par le repos et le sommeil , et aussi , d'après Ranke , par un exercice exagéré.

A l'état maladif, l'augmentation de la quantité d'acide urique du sang peut être produite par trois causes différentes: ou bien il y a production exagérée comme nous l'observons dans les troubles de la digestion, et en général dans toutes les anomalies de la nutrition; ou bien la transformation en est incomplète par suite d'une oxydation insuffisante, comme cela arrive quand il y a une maladie des poumons, du cœur ou du foie; ou bien encore il y a un obstacle à son excrétion comme nous l'observons dans les maladies des reins, avec arrêt de sécrétion, ainsi que dans l'hystérie et dans l'intoxication saturnine chronique. D'après les expériences qu'on a faites jusqu'à présent sur la manière dont se comporte cet excès d'acide urique dans le sang, on a établi:

1" Que cet excès d'acide urique n'exerce en général sur l'organisme aucune influence nuisible. Neubauer a nourri des lapins avec de l'acide urique en leur en donnant jusqu'à d2 grammes par jour, sans qu'ils parussent -en éprouver le moindre inconvénient. Tous les étals pathologiques qui produisent un excès d'acide urique existent très-fréquemment pendant plusieurs années, et même pendant toule la vie, telles que des affections du cœur, l'emphysème etc., sans que la constitution se ressente d'une manière sensible de cette accumulation.

2° Que cet acide urique en excès, comme du reste tous les autres éléments excrémentitiels qui sont retenus dans l'organisme, exercent sur celui-ci , non une action irritante, mais au contraire uni! action déprimanle. Nous trouvons les exemples les plus frappants de celte action dans les cas où la sécrétion urinairc est subitement supprimée et oîi tome la quanliic d'acide urique est retenue dans le sang. Dans ces cas nous n'observons jamais de symptômes d'irritation, mais des symptômes de dépression, tels que de la fatigue, des vertiges, de l'élouidissemenl , du sopor, — symptômes que produit aussi l'usage des narcotiques.

L'excès d'acide in ique dans le sang des goutteux esl un produit de la diatlièso. 1/accuiînilalion en est tout rl'abord provoquée \k\v

le défaut d'excrélion des reins; plus lard les troubles de la digestion et de la nutrition uou-seulementen augmentent encore la quantité, mais encore les stases sanguines, si fréquentes, qui se présentent alors, et la diminution de la respiration qui en est la suite, font que la transformation en urée ne s'en fait plus complètement. D'après ce que nous venons de dire plus haut, cet excès d'acide urique pourra donc produire les symptômes qu'on observe si souvent dans la goutte, les vertiges , le malaise, la fatigue etc. ; elle peut altérer la nutrition , affaiblir les nerfs et agir ainsi comme cause prédisposante de la goutte. Muis nous lui refusons la capacité de pouvoir produire un effet excitant et de provoquer ainsi une attaque.

Comme nous avons dépassé les limites qui nous séparent des humoristes en général , et des partisans de la théorie de l'acide urique en particulier, nous croyons nécessaire, pour bien nous faire comprendre, de formuler notre manière de voir dans les propositions suivantes:

d" La prédisposition goutteuse, qu'elle soit héréditaire, spontanée ou acquise, consiste dans une altération particulière du système nerveux.

2° Nous ne possédons aucun signe qui nous permette de conclure à la présence de celte prédisposition, et ce n'est que par son développement complet, quand elle donne naissance à la diaihèse, que nous pouvons la constater. Tout ce que l'on a dit sur un habitus goutleux ou sur certains signes corporels caractéristiques , est de nulle valeur.

3° 11 n'est par conséquent possible de reconnaître cette prédisposition que d'après ses symptômes, et d'en juger d'après ces derniers. La cause intime nous est inconnue et probablement le restera toujours; elle est enveloppée de cette obscurité impénéti'able qu'un êti'e supéi ieur a jetée sur le principe et l'essence de toutes les choses humaines.

4" La prédisposition goutteuse est plus ou moins prononcée suivant chaque individualité, de sorte qu'il faut une influence favorable plus ou moins prononcée, suivant les cas, pour que celle-ci se développe. Quand elle existe à son plus haui degré, elle finit par se montrer par suile de son développement naturel , sans autre influence que ce développement lui-même, et les excitants normaux de la vie extérieure. Dans ces cas le genre de la maladie paraît être complètement formé dès le commencement, et ne plus attendre qu'un certain stade de développement de l'individu pour se montrer au dehors. Ceci nous représente le type le plus pur de la maladie.

5° La période de la vie qui est la plus favorable pour que celle

prédisposilion arrive à son développenieni parfait, c'est le nionienl où le corps a alteint tout son développement.

6° Les manifestations de cet état nerveux morbide particulier, que nous regardons comme la prédisposilion goutteuse, peuvent êire constatées dans les deux principales directions de la vie nerveuse, dans la direction de l'activité centrifuge, comme dans celle de l'activité centripète. Les symptômes morbides qui sont produits par la diminution d'activité sans la première direction, portent tous le cachet d'un manque d'innervation, d'atonie, et le groupe de symptômes qui en résulte appartient à la diathèse goulieuse ; les symptômes qui se produisent dans la seconde direction sont caractérisés par une irritabilité morbide avec hyperesiésie , et c'est ce groupe de symptômes particulièrement qui constitue l'attaque.

7° La diathèse goutteuse, qui commence au moment où la prédisposilion, ayant alteint tout son développement, se montre au dehors, consiste dans l'action d'un influx nerveux morbide particulier sur les fonctions de la vie végétative, laquelle produit un état de faiblesse, de paresse et d'inactivité de ces fonctions. Ensuite nous voyons diminuer les sécrétions des reins, du foie et de la peau; le canal intestinal devient paresseux, la digestion, l'assimilation et la métamorphose s'altèrent, et la circulation est entravée. De toutes ces anomalies fonctionnelles aucune n'est aussi constante, et n'entraîne des suites aussi graves, que la diminution d'activité des reins; et je crois, d'après les observations positives faites jusqu'ici, que c'est ce symptôme qu'on doit regarder comme le symptôme essentiel de la diathèse goutteuse.

Le second trouble fonctionnel important, c'est celui de la digestion , mais la dyspepsie qui le caractérise n'en est pas un symptôme constant. Celle-ci manque souvent au commencement, et les symptômes particuliers par lesquels Garrod et d'autres ont voulu différencier cette dyspepsie des autres, pour en faire une dyspepsie goutteuse, ne se sont pas confirmés. En troisième ligne il faut ranger les tioubles dans les sécrétions du foie et de la peau, la paresse de la circulation , de la métamorphose élémentaire et du canal digestif.

Quoique ces symptômes se présentent souvent, et qu'ils coniplètenl le tableau morbide de celle maladie, ils ne sont cependant pas indispensables et l'on peut très-bien caractériser la dialhèse goulieuse sans eux.

8" Les dépôts d'ac ide urique, que l'on observe si souvent dans la diathèse goutteuse, ne prouvent point que l'acide urique et ses sels soient éliminés en plus grande quantité comme on le croyait, lis prouvent seulement ([ne la quantité qui existe a été précipitée

d'une manière assez complète du liquide qui le lenail eu dissolution. La cause de cette précipitation abondante gît en partie dans la diminution de la quantité du véhicule qu'on observe dans la goutte, peut-être aussi dans la décomposition rapide des matières exiractives, et, comme je le présume, dans la présence d'un acide libre, peut-être de l'acide lactique. La chimie organique n'a pas encore résolu ce problème.

9" Les troubles fonctionnels de la vie végétative ont pour résultat une altération du mélange du sang , parce que certains éléments qui devaient en être éliminés y sont retenus, que celui-ci en reçoit d'autres dont la transformation est encore imparfaite , et qu'enfin certains éléments que le sang renferme déjà se transforment d'une manière incomplète, ou en des produits autres que ceux qu'ils donnent l'habitude. Cette dyscrasie goutteuse du sang consiste constamment en un excès d'acide urique et fréquemment en un excès d'urée, en une vénosité anormale, en éléments biliaires et dans la rétention d'éléments combustibles tels que l'acide lactique.

dO» Cette dyscrasie sanguine engendre une série de symptômes morbides de la diathèse , qui présentent tous le caractère de la dépression; ce sont des vertiges, de la dyspnée, des idées noires hypochondriques, une détente générale; elle est la cause principale des stases vasculaires et de l'hyperémie de certains organes ; elle altère la nutrition, surtout celle des nerfs, dont elle augmente la faiblesse et l'irritabilité, et agit ainsi d'une manière prédisposante pour la production de l'attaque. Son action irritante ne gît pas dans sa composition chimique, mais dans la pression mécanique qu'elle exerce sur les vaisseaux et les organes.

11° Les causes prédisposantes extérieures agissent en augmentant ce trouble de l'influx nerveux, et la faiblesse et l'irritabilité des nerfs eux-mêmes ; ou bien elles favorisent le développement de la dyscrasie sanguine. A aucune d'elles on ne peut attribuer un rapport spécial avec la goutte.

12° L'attaque de goutte consiste dans une irritation idiopathiquc spéciale des nerfs sensibles périphériques. La spécificité ne consiste pas dans l'agent irritant, mais dans l'irritabilité.

13° Cet irritant déterminant est très-variable, il peut être simple ou composé, interne ou externe, local, central, mécanique, chimique et dynamique, atmosphérique ou tellurique etc. Toutes ces causes provoquent l'attaque en excitant le système nerveux.

14» L'irritabilité spécifique du nerf et la cause excitante se complètent réciproquement dans la production de l'irritation, de manière que quand l'mie de ces deux causes est très-active, l'autre

peut l'èlre l'on peu, et néanmoins ello produira également, son effet. Ensuite nous voyons parfois la première attaque de goutte se produire souvent sous l'influence d'une cause extérieure puissante, tandis que d'autres fois, quand l'irrilabilité nerveuse est très-prononcée , l'accomplissement normal des fonctions de l'organisme, ou les irritants ordinaires et normaux du monde extérieur sulBsent pour provoquer une attaque, sans qu'il soit besoin de l'influence d'une autre cause excitante.

15° L'excitation primitive des nerfs sensibles dans l'attaque de gouite agit d'après les lois connues de la sympathie sur d'autres parties nerveuses, et provoque ainsi par cette action sympathique des mouvements réflexes des nerfs moteurs, avec des crampes toniques etcloniques; par l'antagonisme des nerfs vasculaires, elle provoque l'élargissement des vaisseaux, de la turgescence veineuse, avec exsudation et gonflements consécutifs de la partie souffrante; par l'excitation des centres nerveux, elle provoque une exaltation psychique, et, dans tout l'organisme, la fièvre. Toutes ces manifestations secondaires sont en rapport direct avec le degré de l'irritation primitive.

d6° Il faut qu'il y ait encore un certain degré de forces pour que ces manifestations secondaires se montrent d'une manière régulière à la suite de l'irritation périphérique primitive. Si la constitution est naturellement faible, ou si elle a été affaiblie par une maladie, ou par suite d'autres causes encore inconnues jusqu'à présent, le procès morbide se développe d'une manière incomplète , l'irritation est faible , mais elle persiste longtemps ; les manifestations secondaires locales se montrent incomplètes, les manifestations générales font tout à fait défaut, ou bien encore, à la suite de cette faiblesse , l'irritation voyage d'un endroit à un autre, de la périphérie vers les organes centraux , et manque de toute manifestation secondaire. Dans le premier cas nous avons un exemple de la goutte chronique, dans le second, de la goutte atonique.

47» La sérosité qui s'est épanchée secondairement dans la partie malade contient en dissolution de l'urate de soude en quantité anormale, et cela dans la même proportion que le sérum du sang lui-même. Si la constitution est encore puissante , cet épanchcment se résorbera complètement; si elle est affaiblie, au contraire, la résorption ne se fera qu'en partie, et il se formera des dépôts d'urate de soude qui resteront sous forme de concrétions avec toutes les suites que celles-ci pfcnvont entraîner.

•IS" L'attaque de goutte se fixe sur l'épanouissement des nerfs périphériques, parce que ceux-ci réagissent en général très-facile-

ment conire loiite irritation locale ou générale ; elle se fixe particulièrement sur les articulations, parce que d'abord celles-ci sont très-riches en nerfs, ensuite parce qu'elles sont particulièrement exposées à l'influence des causes extérieures. Elle occupe de préférence l'articulation raétaiarso-pbalangienne, parce que celle articulation, plus que toute autre, est exposée à une compression mécanique , à la compression extérieure par le poids du corps et de la chaussure, à la compression intérieure par la pression hypostatique de toute la colonne sanguine. Enfin elle se fixe de préférence sur le pied gauche, comme nous l'avons prouvé plus haut par la statistique, parce que les veines du côté gauche ont à parcourir un trajet plus long que ceux du côté droit pour arriver aux troncs principaux, ce qui fait que le retour du sang est plus pénible de ce côté, et que celui-ci y exerce une pression plus grande sur les nerfs et leurs embranchements périphériques que du côté droit.

19" Plus l'attaque de goutte s'est montrée de fois, plus facilement aussi elle revient, plus aussi la constitution s'affaiblira et s'approchera plus rapidement d'une destruction totale. Le bien-être temporaire qu'on observe si souvent après une attaque de goutte régulière n'est pas la suite de l'élimination de l'urate de soude qui s'est faite avec l'exsudation, car on observe ce bien-être surtout dans les cas où l'épanchement se résorbe complètement; il n'est pas non plus la suite de la destruction de cet urate de soude par l'inflammation , comme le croit Garrod , car ni la chimie ni la pathologie ne nous permettent d'admettre cette opinion; mais ce bien-être est l'efl'et, le produit de la réaction fébrile générale , de l'excitation de la force vitale, de la réapparition de l'activité des organes sécréteurs et de l'augmentation des sécrétions qui en est la suite. Ce bien-être est par conséquent en rapport direct avec la fièvre à ce point qu'il ne se produit pas quand celle-ci manque.

On pourrait peut-être encore attribuer une certaine part dans cette amélioration aux médicaments qui ont été mis en usage pendant l'attaque, à la diète sévère et au changement de régime du patient, ainsi qu'à Tavertissement que le malade a reçu par l'attaque ellemême.

Ces propositions pourraient peut-être servir de squelette pour bâtir une bonne hypothèse sur la goutte. Un certain nombre des opinions que j'ai émises, je les ai données sans preuves, mais je me propose de produire celles-ci dans une autre notice. En attendant on ne pourra pas me faire le reproche que je me suis allégé ma lâche. Du moment qu'il a été prouvé que l'excès d'acide urique dans le sang des goutteux est un symptôme constant, rien ne

m'eût été plus commode que d'admettre ce fait comme la cause prochaine de la goutte et de rapporter à lui tous les symptômes morbides. Quoique j'aie déjà fait voir pourquoi je ne puis pas admettre celte théorie, je crois nécessaire de donner encore quelques raisons pour justifier mon opinion,

La théorie de l'acide urique, telle que l'a établie tout récemment Garrod avec une logique et une habileté remarquables, formule la proposition principale suivante : « Que l'excès d'acide urique M dans le sang est la cause prochaine de la goutte, et sa cristallisat lion dans les ligaments et les appareils ligamenteux articulaires, «la cause prochaine de l'attaque. »

Nous avons vu plus haut que la diathèse goutteuse repose sur une prédisposition et qu'elle n'est que cette prédisposition ellemême qui, arrivée à son développement parfait, se manifeste au dehors. Si nous demandons maintenant en quoi consiste cette prédisposition, nos adversaires eux-mêmes seront obligés d'avouer qu'elle n'est autre chose qu'une altération dynamique particulière de la vie nerveiise végétative, qui a pour suite des troubles fonctionnels. Nous sommes encore obligés d'admettre que l'acide urique est un produit excrémenlitiel de l'organisme, dont l'accumulaliou dans le sang ne peut provenir que d'une augmentation dans sa formation ou d'un obstacle, d'un empêchement dans son excrétion. Tout autre mode de production ou de multiplication n'est pas supposable, il ne peut pas se multiplier par lui-même et ne présente non plus aucune ressemblance avec les principes contagieux qui , une fois dans le sang, se répandent et se multiplient dans toute l'économie, soit par contiguïté, soit par fermentation. Comme l'acide urique ne possède point la propriété de se reproduire par lui-même, il faudra nécessairement rechercher les causes de son augmentation anormale dans le sang des goutteux en dehors de lui, et dans les fonctions qui concourent à sa formation et à son excrétion. Il n'est par conséquent qu'iui produit secondaire, et ne peut pas être regardé comme la cause prochaine de la goutte.

Si cet excès d'acide urique dans le sang était la cause prochaine de la goutte, chaque fois que cet acide serait arrivé à une quantité déterminée, il devrait nécessairement produire toujours une attaque, et cela d'autant plus que d'après Garrod l'attaque serait le résultat d'un acte purement chimique de la cristallisation, en dehors et tout à fait indépendant de toute influence vitale. Mais nous connaissons actuellement déjà bon nombre d'états pathologiques dans lesquels cet acide se trouve en excès dans le sang, tantôt parce qu'il s'y forme d'une manière anormale, tantôt parce qu'il y est retenu, sans que pour cela il se produise une attaque

fl(; goiiiie. Nous voyons, par exemple, des cas de suppression subiie et loiale de la sécrétion urinaire, où toute la provision d'acide urique s'accumule dans le sang; dans ces cas on observe les symplômes qui indiquent un excès d'acide urique dans le sang, et qui consistent, comme nous l'avons fait voir plus haut, dans une dépression du système nerveux; mais d'atiaque de goutte on n'en a jamais observé dans ce cas. Si donc l'acide urique peut être accumulé dans le sang en grande quantité, sans produire la goutte, il est évident qu'on ne peut point placer l'essence de celte maladie dans la présence de ce corps en excès et qu'il faut la chercher ailleurs.

D'après la théorie de Garrod l'attaque de goutte doit se produire quand l'acide urique se trouve dans le sang en quantité si considérable , qu'il cristallise d'après les lois de la chimie. 11 faudrait donc prouver que son quantum a augmenté à ce point peu avant l'attaque. Mais l'expérience du fil n'a pas encore jusqu'à présent pu fournir celte preuve. 11 est vrai que Garrod a prétendu que les causes occasionnelles ont pour effet, ou de produire une augmentation lapide de cet acide dans le sang, par l'ébranlement qu'elles impriment au système nerveux, en déterminant ainsi une suppression subite de la sécrétion ui inaire , ou de déterminer sa cristallisalion en amenant au sang des acides. Faisons remarquer tout d'abord que beaucoup de causes occasionnelles, et surtout celles qui ébranlent le système nerveux, provoquent quelquefois l'aitaque avec une telle rapidité, qu'une augmentation de l'acide urique dans le sang, pai- suite de la suppression de la sécrétion urinaire, est matériellement impossible. Pour ce qui est des acides comme causes occasionnelles, ils agissent principalement par leur combinaison avec des crudités et des épices , d'une manière altérante et irritante sur l'estomac, et par là provoquent également l'atiaque ei très-souvent aussi avec une telle rapidité, qu'il est impossible qu'ils aient eu le temps d'acidifier ou de désalcaliniser le sang dans cet intervalle. Les acides mêmes sont loin d'avoir dans la goutte l'influence nuisible que beaucoup d'auteurs veulent leur attribuer. Je me rappelle encore parfaitement la grande réputation curative qu'on leur attribuait dans cette maladie il n'y a pas si longtemps. Voici ce qu'en dit le vieux Wendl' : «C'est ici le moment de faire «connaître les effets favorables qu'on a obtenus de l'emploi des «acides minéraux, dans le traitement de la goutte aiguë et de la «goutle nerveuse. Il y a surtout trois préparations dont l'expé- « rience a fait connaître la grande efficacité, ce sont: l'élixir acide

Gfcht etc., p. 99. Breslau ^8U.

«lie Haller, le linct. aroni. acid, el l'acide clilorhvdrique. Dans «toutes les manifestations goutteuses, oes acides peuvent nous « rendre de grands services cliaque fois qu'il y a prédominance « d'une irritabilité morbide, d'un iroiible dans la vie ganglionnaire, « et une grande acliviié du système vasculaire. Rechfeld prétend «avoir vu disparaître des lophus goutteux par l'usage de l'acide « chlorhydi ique.

« Un médecin célèbre , mon beau-père Riippricht , avait une ha- «bileté remarquable pour guérir les cas les plus graves de goutte «atonique et dégoutte organique par l'administration de petites '(doses d'élixir acide de Haller.» Une preuve encore plus concluante, que ce n'est pas l'augmeniaiion rapide de la quantité d'acide uiique du sang qui est la cause de l'attaque, nous est fournie par ces cas que rapportent Todd et d'autres, et dans lesquels c'est une saignée ou un flux hémorrhagique qui a élé la cause prochaine de l'attaque; car il est évident que, dans ces cas, la perte de sérum, par suite de ces écoulements sanguins, a forcément amené une diminution diiecte'de la quantité d'acide urique du sang. Une autre preuve contre cette opinion nous est encore fournie par la périodicité des attaques. Nous voyons en effet celles-ci revenir, et surtout celles à forme régulière, tout à fait indépendamment d'influences nuisibles extérieures et même chez ceux qui les évitent avec soin, dans leur rhythme annuel ou semesiriel, comme on ne l'observe pour aucune autre maladie, si ce n'est pour les névroses.

Si c'est la cristallisation de l'urate de soude qui est la cause prochaine de la goutte, ce processus peut se faire en deux endroits, en dedans des vaisseaux eux-mêmes, ou en dehors. Admettons que le sang soit tellement riche en ui aie de soude qu'il s'y forme des dépôts, des cristaux isolés pourraient dans ce cas s'enclaver dans les capillaires les plus fins , comiiie cela se voit pour les corpuscules fibrineiix, pour les globules purulents etc. , et provoquer là une irritation mécanique. Un tel mode de procéder est possible dans la gouite, el comme ce sont principalement les articulations qui présentent les réseaux capillaires les plus fins, on expliquerait encore de cette manière comment ce sont les articulations qui sont affectées d'ordinaire. Mais en admettant toutes ces possibilités, on sera forcé de nous accorder que dans ces cas l'urale de soude ne peut agir que comme irritant mécanique, que l'inflammation qu'il provoque ne peut être qu'une inflammation simple j el ne peut pas par conséquent présenter c(!S symptômes tout particuliers, pathognomoniques, qui caractérisent l'attaque de goutte. Si donc il se fait dans le sang un dépôt de cristaux qui arrivent au moyen de la circulation dans les capillaires des articulations pour s'y en-

claver, chose qui est fort possible et qu'on ne peut pas nier, ces cristaux ne pourront janriais par eux-mêmes provoquer une attaque de goutte, mais ils pourront exercer une irritation mécanique sur les nerfs qui présentent déjà une irritabilité spécifique, et devenir ainsi une de ces causes occasionnelles si nombreuses et si variées.

D'après Garrod cette cristallisation ne se ferait pas dans l'intérieur des vaisseaux , mais en dehors, par conséquent dans le plasma du sang transsudé.

Que cela se passe ainsi dans la goutte, c'est ce qui est hors de doute, car non-seulement nous voyons des concrétions se former dans le produit de l'attaque, dans l'exsudat, par la crisiallisation de l'urate de soude, mais il se fait même, quand le sang est trèsriche en urate de soude, des concrétions en d'autres endroits, comme dans le liquide nutritif, et cela sans la moindre irritation. Mais nous avons fait voir plus haut que cet exsudât n'est qu'un produit secondaire de l'attaque, et comme tel ne peut pas produire l'attaque elle-même, mais a besoin de la coopération d'une autre cause, et de plus nous venons de faire voir, il n'y a qu'un instant, que l'urate de soude cristallisé ne peut exercer qu'une iiritalion mécanique, car corpora non agunt nisisolnta. C'est de cette façon qu'il n'est pas rare d'observer que les concrétions déjà formées peuvent devenir une cause occasionnelle pour une attaque ultérieure, par l'irritation mécanique qu'elles exercent sur les lissus. On peut encore faire une autre objection à Garrod sur son opinion, quand il indique la cristallisation qui se fait en dehors des vaisseaux comme la cause prochaine de la goutte; voici cette objection qu'on ne pourrait pas faire à la cristallisation intra-vasculaire: 'si nous admettons qu'il se forme dans un endroit quelconque du courant circulatoire une cristallisation d'urale de soude, le dépôt qui s'est formé, vu le peu de solubilité du sel, doit occuper un volume beaucoup moins considérable que le liquide lui-même qui le tenait en dissolution: ce fait est confirmé tous les jours quand nous observons dans la goutte le dépôt solide qui i-este de l'épanchement. On ne peut donc pas admettre qu'un cristal qui présente un volume quelques centaines de fois moins grand que le liquide qui le contenait, doive alors provoquer une irritation mécanique si violente.

En effet, nous voyons quelquefois se formera plusieurs endroits des cristaux d'urate de soude sans la moindre douleur, et même avec la formation de ces concrétions les douleurs de l'attaque disparaissent.

Il est impossible d'admettre comme cause prochaine de la goutte une cristallisation locale, quand on voit celte maladie présenter

une si grande tendance à changer de siège et à forme^ des métastases. Cette théorie est insulïisanie pour expliquer d'une manière plausible cette manifestation, ou pour rendre raison de cette marche insolite.

On ne pourra jamais s'imaginer que cette transposition si fréquente de la maladie soit chaque fois provoquée par la formation de nouveaux cristaux sur la partie temporairement affectée. Que deviennent ceux qui se sont formés au siège primitif? Où sont les causes qui déterminent cette continuation dans la cristallisation? Ce qui s'explique le moins par celte théorie, ce sont ces métastases subites qui sont provoquées par une influence nuisible locale considérable. Comme ces derniers cas sont un excellent argument pour nous, et comme les cas de ce genre sont encore par-ci parlà mis en doute par quelques médecins, nous allons reproduire ici un exemple frappant que nous a fait connaître Alexandre * avec une rare franchise. Ce médecin fut appelé à la campagne chez un malade qui était atteint d'une attaque de goutte régulière, trèsdouloureuse, du gros orteil. Quand il eut écrit son ordonnance, et au moment où il était en train de quitter la chambre pour aller prendre un rafraîchissement, le malade lui dit: «Si vous vouliez « me permettre de mettre mon pied dans la neige, je suis persuadé « que cela me procurerait beaucoup de' soulagement. » Alexandre répondit en plaisantant: « Voilà certainement une idée très-scienti- «fique, et je suis persuadé qu'un seul enveloppement suffirait, d A peine se trouvait-il depuis une demi-heure dans la salle à manger , qu'un domestique s'y précipita en s'écriant : « Vite du secours , «Monsieur, mon maître est sur le point d'expirer. » Il accourt et trouve une métastase sur le nerf vague, avec des crampes du diaphragme, de l''aslhme, avec des interruptions de la respiration ; le pouls ne battait plus que quarante fois et était à peine sensible, la figure était d'une pâleur mortelle et la peau était recouverte d'une sueur froide. Le pied malade était encore enveloppé de ce malheureux bain de neige, dont l'ordonnance, faite en plaisantant, avait été prise au sérieux. Des frictions sur le pied malade avec de la flanelle chaude, des applications de sinapismes loco dolenti , des frictions dans le creux épigastrique, l'inspiration de substances volatiles très-odoriférantes, et l'administration d'eau-de-vie trèschaude, dès que le malade put avaler, firent cesser la crampe, relevèrent les forces vitales et ramenèrent l'irritation goutteuse au gros orteil avec une douleur beaucoup plus intense que la première fois, de manière qu'au bout d'une heure tout était passé comme

Rheumatism and gout , -I8;J8.

si de lien iVefit éié. Qui donc, dans un cas semblable, voudrait admettre comme cause prochaine de l'attaque de goutte, une cause aussi matérielle que la cristallisation de l'uraie de soude?

Le bien-être qu'éprouvent si souvent les malades après une attaque dégoutte régulière, Garrod cherche à l'expliquer par le fait que l'inflammalion détruit l'urate de soude, et ce fait il veut le prouver par l'observation qui lui a appris que le sérum renfermé dans la cloche d'un vésicatoire appliqué sur une partie enflammée, ne contient pas d'uraie de soude, et qu'à l'autopsie on n'observe des cristaux que sur les parties des cartilages qui présentent peu ou point de développement vasculaire. Mais ni la pathologie ni la chimie ne peuvent nous expliquer conmient rinflanimation pourrait détruire l'urate de sonde. Un autre fait qui prouve contre celle opinion, c'est qu'on voit souvent apparaître une attaque de goutte après une maladie inflammatoire accidentelle, et cependant celleci aurait dû détruire l'urate de soude du sang. Si les cristaux se trouvent principalement dans les endroits qui présentent un développement vasculaire médiocre, cela ne prouve qu'une chose, c'est qu'à ces endroits ils n'ont point été résorbés par le défaut de l'activité vasculaire.

Finalement , la théorie de l'acide urique ne trouve point sa confirmation dans les résultats du traitement. Si en effet cet acide était la cause prochaine de la goutte, tout le traitement devrait consistei- dans la destruction ou l'élimination de ce corps. Mais les méthodes de traitement qu'on a instituées d'après cette indication théorique, n'ont pas du tout donné les résultats favorables qu'on en attendait. Ce traitement devait consister principalement dans l'usage du phosphate d'ammoniaque et des alcalins. F^a première méthode a été introduite et préconisée à Baltimore par Biickler. Le phosphate d'ammoniaque, pris à la dose de deux drachmes par jour, devait former avec l'urate de soude, par une double aflinilé, du phosphate de soude et de l'urate d'ammoniaque, sels qui sont tous les deux très-solubles et qui devaient être facilement éliminés par les reins. Ce mode de traitement parut trèsrationnel aux partisans de la théorie de l'acide urique, et eut au commencement un très-grand retentissement. Mais aussi, autant que je sache, sa réputation nt; s'est pas soutenue longtemps, et aujourd'hui il est complètement abandonné. L'usage des carbonates alcalins a tout aussi peu donné un résultat favorable de quelque durée. L'usage de ces derniers a pour effet de transformer l'acide urique, qui est iiès-peu soluble, ainsi que l'urate de soude, en tu'ate de soude neutre, qui est beaucoup plus soluble; de maintenir ce dernier sel en dissolution en augmentant l'alcalinité du sang, et d'en

provoquer, d'en favoriser ainsi 1 eliiuiiialioii par les reins. Le mode d'emploi se lait principalement, depuis ces derniers temps, sous forme d'eaux minérales alcalines, par lesquelles l'eiïet soliible indiqué plus haut est encore augmenté au moyen de l'ingestion de l'eau, en même temps que celle-ci sollicite aussi les reins. Par ce mode de traitement on obtient en efi'et le résultat chimique énoncé plus haut. L'acide urique est excrété en plus grande abondance avec l'urine , la quantité en diminue dans le sang , les concrétions ne se forment pas si facilement, et même un certain nombre de celles qui existaient déjà se résorbent en totalité ou eu partie ; mais malgré tous ces résultats favorables, la goutte n'est pas guérie pour cela par l'usage de ces alcalins, les attaques reviennent comme avant et avec la même fréquence; et de plus, par l'usage trop longtemps continué de ces alcalins, ou par suite de l'administration de doses trop fortes, elle passe à la forme atonique. Dans le chapitre Sur le irakemenl de la goulle je citerai un exemple des résultats funestes qu'a amenés l'abus des eaux de Vichy. C'est avec raison que Trousseau ' cherche à prévenir ses collègues contre les dangers de l'abus des eaux minérales alcalines dans le traitement de la goutte, et il trace un tableau très-sombre, mais très-vrai, de la cachexie qui en est la suite inévitable et qui devient funeste pour le malade.

Après avoir ainsi donné les raisons principales que nous pouvions invoquer contre la théorie de l'acide urique, nous croyons qu'il suffira de peu de Tnois pour réfuter l'opinion qui place la cause prochaine de la goutte dans une altération morbide du système veineux. La première théorie pouvait au moins s'appuyer sur la constance de la présence de cet excès d'acide urique, ce qui n'est pas même permis aux partisans de la vénosilé. En effei nous rencontrons bon nombre de cas de goutte dans lesquels on ne peut constater ni pléthore abdominale ni vénosité au début de la maladie, et cela précisément dans les cas qui présentent les caractères les mieux prononcés de la goutte, et qui reposent sur une prédisposition héréditaire. Si même l'absence de ce signe était rare, cela n'y ferait encore rien, car une seule exception suflirail pour renverser toute la théorie. Qu'à la suite des troubles profonds et prolongés de la vie végétative dans la goutte, il se développe une vénosilé maladive du sang, voilà ce qui est très-naturel, et cela d'autant plus que par suite d'ingestion anormale d'aliments fortement nutritifs et de boissons spiritueuses, il se fait une surcharge des organes et des vaisseaux; mais celte altération veineuse

* Études sur les eaux minérales des bords du niiin [Gazelle des hôpitaux, mij).

liu sang, loin d'êire la cause, sera au contraire un produit de la diaihèse goutteuse, et on peut lui opposer toutes les raisons que nous avons fait valoir plus haut contre la théorie de l'acide urique.

Tandis que d'un côté nous voyons souvent la goutte ne pas être accompagnée d'une vénosilé maladive, nous voyons aussi d'un autre côté cette vénosité souvent très-développée , avoir pour suite d'autres maladies, mais jamais la goutte. Si donc à la suite de turgescence et de stase veineuse nous voyons dans un cas se montrer la goutte, et dans beaucoup d'autres des maladies toutes différentes, nous serons obligés de conclure que le quelque chose qui provoque la goutte, et qui lui imprime son cachet particulier, gît ailleurs que dans une vénosité anormale. Cette lacune n'a pas échappé aux plus clairvoyants des humoristes, et surtout à Gairdner, dont le coup d'œil était si profond, et qui ne peut pas même être rangé parmi les humoristes dans le sens strict du mot. Voici en effet ce qu'il dit p. 169 :

«Nous ne pourrons pas répondre à la question suivante qu'on «pourrait nous faire, savoir: pourquoi une constitution affectée de «cette manière a-i-elle, dans un cas, de la tendance à la goutte et «ne l'a-t-elle pas dans un aulre? Les progrès des sciences feront « voir si ce quelque chose d'inconnu que nous appelons prédispo- «silion héréditaire et conslilutionnelle , nous sera expliqué, ou «bien si cette connaissance restera toujours pour nous un secret «impénétrable.»

De même que dans la diaihèse, de même aussi dans l'attaque, cette plénitude et celle pression veineuses de la partie souffrante ne suffisent pas par elles seules pour expliquer toutes les manifestations. 11 est hors de doute que cette pression veineuse existe très-souvent, de même que d'après l'explication si ingénieuse de Gairdner cette pression peut dans ces cas agir comme cause déterminante pour la production de l'attaque; mais ce que nous ne pouvons admettre, c'est que cette manifestation soit constante, et nous demanderons pourquoi dans d'autres états pathologiques, dans l'hypertrophie du foie par exemple, dans celle des ovaires, de l'utérus, dans les affections hémorrhoidales etc. , même dans cet état physiologique de la grossesse qui exerce une pression si considérable sur les troncs veineux des extrémités inférieures, dans laquelle on observe des varices, des épauchements séreux et même des manifestations douloureuses, nous demanderons, dis-je, pourquoi dans ces cas il ne se développe pas une attaque de goutte. C'est qu'il manque précisément celle irritabilité spécifique des nerfs, qui est le point caractéristique de la goutte. Une aulre raison pour combattre la manière dont Gairdner veut expliquer la

production de l'allaque se formule ainsi : en adniellani que cette pression liyposlatique puisse provoquer une attaque de goutte, comment ce médecin nous prouvera-t-il l'effet de cette pression quand l'attaque se localise ailleurs, à l'épaule par exemple , ou à la nuque ?

D'après ce que nous venons de dire il est facile de voir quelle €si notre position vis-à-vis des rares solidistes, et pourquoi nous ne pouvons partager ni l'opinion de Bœrhaave ni celle de Van Swieten, de Broussais et de CuUen, et jusqu'à quel point nous nous rapprochons, au contraire, de Coppland.

DU TRAITEMENT DE Là GOUTTE.

Nous nous voyons forcés de réserver le tableau complet du traitement de la goutte pour une publication ultérieure; nous ne nous occuperons dans celle-ci que de présenter ses points de vue généraux et nous indiquerons brièvement le mode d'action et le mode d'emploi de quelques-uns des médicaments les plus importants.

11 fut une époque où l'on s'abstenait religieusement de traiter la goutte, car on regardai! l'attaque comme une crise heureuse, et la goutte elle-même comme un préservatif puissant contre d'autres maladies graves , et dans ce temps-là on félicitait hautement les goutteux de la chance qu'ils avaient de posséder cette maladie, qui était pour eux une garantie d'arriver à un âge très-avancé. Celle opinion a été accrédilée, non pas par des profanes, mais bien par les médecins eux-mêmes, seulement les premiers l'ont considérablement exagérée. C'est Sydenham lui-même qui le premier a mis en vogue cetie erreur médicale. L'expérience avait appris à ce grand médecin que tous les moyens énergiques qu'on employait pendant la durée du paroxysme, tels que les fortes saignées, les purgatifs et les vomitifs violcnls qu'employaient les vieux médecins, ou bien les remèdes secrets que débitaient les charlatans de son temps, avaient toujours un résultat funeste, et que les moyens moins actifs restaient sans nul effet; et comme il admellait qti'il se faisait par l'attaque une élimination de la matière goutteuse qui se déposait sur les articulations, pour être rejetée de là au dehors par le moyen de la transpiration, il cessa toute médicamentalion active et se contenta de prescrire le repos et la flanelle. Sur la foi d'une autorité aussi imposante, on n'employa rien contre l'attaque dégoutte pendant tout le dix-huitième siècle, et l'on traita la diaihèse par des moyens fort anodins, car l'opinion de la curabiliié spontanée de la maladie, et la crainte d'intervenir d'une manière active par des médicaments, s'étendirent de l'at-

tnque à la diallièse. C'est à celle époque qu'on prononça l'éloge de la goullc en discoui s public, comme l'ont lait Érasme et Cardane, et qu'on la chanta en vers et en prose, surtout en France, où parui'ent VEloçie de la gouile et Le cjoutlcnx en belle humeur etc.

Mais cet âge d'or de la goutte est passé. Le dix-neuvième siècle regarde la goutte, non-seulement comme une maladie qui prépare à l'humanité les souffrances et les tourments les plus vifs, mais encore comme une maladie qui présente de graves dangers et qui abrège presque toujours la vie de ceux qui en sont atteints. 11 a par conséquent imposé au médecin le devoir de chercher à la prévenir , à la guérir, ou au moins à l'amender en enlevant la souffrance. Cette différence dans la manière de voir des médecins modernes est évidemment le résultat de la connaissance plus exacte que nous avons acquise de la nature de la maladie, et d'une appréciation plus juste des moyens thérapeutiques dont nous pouvons disposer. Je crois cependant qu'il est encore une autre circonstance qui a coopéré à ce changement d'opinion. En effet en parcourant les anciens auteurs qui ont écrit sur la goutte au siècle dernier, noUs sommes frappés d'étonnement, non - seulement en voyant avec quelle fréquence inusitée on observait à celle époque la forme régulière , mais encore en y trouvant tant d'exemples de cas dans lesquels les patients conservaient pendant plusieurs périodes décennales la goutieau même degré dans la forme régulière, se portant admirablement bien pendant l'intervalle des attaques, et arrivant ordinairement à un âge très-avancé. Les choses se passent tout autrement de nos jours, où la forme normale devient de plus en plus rare. Il y a déjà quelques années que j'ai fait et publié cette observation * , et depuis ce temps ma propre expérience , qui s'est considérablement étendue, et les observations de mes confrères n'ont fait que confirmer cette remarque ainsi que mon opinion. Il y a déjà assez longtemps que Lippich- avait attiré l'attention sur ce fait, et tout praticien qui traite beaucoup de goutteux me donnera raison. Le motif de ce changement se trouve-t-il dans la transformation qu'a subie, par suite du temps, la maladie elle-même, que nous pouvons regarder comme une épidémie chronique, d'après l'opinion de Schopf; ou bien cette cause se irouve-t-elle dans la disposition nerveuse siationnaire qui caractérise notre époque, ou dans la dégénérescence de la génération actuelle, affaiblie par des excès de travail et de jouissances ? Nous ne savons, mais ce qui est positif, c'est qu'à la suite de cette disposition, l'attaque dégoutte,

' Deulscha Klinik, JSoA.

- Verliandhinr/en dcr Wiener .Ersle , |>. 111. 1843.

ayant toujours une grande tendance à présenter la forme chronique ou alonique, ne procure plus aujourd'hui le soulagement qui en résultait le siècle dernier, qu'elle présente des lésions plus internes et un danger plus réel, et qu'elle peut très-facilement causer la mort. Par suite aussi la responsabilité du médecin est devenue plus sérieuse, et aujourd'hui il est de son devoir de chercher à guérir la goutte.

Après avoir ainsi répondu à la question si l'on doit guérir la goutte , il nous reste maintenant à répondre à la seconde , si l'on peut la guérir. Celte dernière question a très-souvent été résolue par la négative, tant par des profanes que par des médecins même qui , découragés par l'insuccès complet des moyens qu'ils avaient employés, s'étaient abstenus de toute tentative de chercher à guérir celte maladie. Dans la recherche sur la curabilité de la goutte, nous serons obligés de distinguer soigneusement la curabilité de l'attaque de celle de la diathèse. Le traitement de l'attaque de goutte elle-même ne présente en général pas de grandes difficultés , et nous disposons de moyens thérapeutiques suffisants pour la mitiger, pour en abréger la durée , et même pour la couper. Il n'en est plus de même de la diathèse: la guérison en présente des difficultés très-grandes, et nous ne possédons pas un seul agent thérapeutique auquel on puisse attribuer une action directe sur celte maladie ou une action spécifique sur sa cause prochaine. Je ne suis pas très-éloigné de partager l'avis de ceux qui croient que la diathèse est incurable par les moyens pharmaceuiiques , dans le sens strict du mot. La guérison n''en peut être obtenue que par des moyens hygiéniques , par la régularisation du régime dans toute l'étendue de ce mot, et par l'emploi des cures par les eaux minérales, lesquelles, à la vérité, n'ont pas de rapport direct avec la diathèse elle-même, mais fortifient l'organisme par leurs qualités restauratrices, en améliorant la composition des liquides de l'économie, en réveillantl'activité nerveuse, en faisant disparaître certains symptômes , en éliminant les produits de la diathèse , et concourent ainsi à la faire disparaître complètement. Les moyens pharmaceutiques ne trouvent leur emploi que temporairement pour soutenir tantôt le régime, tantôt l'emploi méthodique des eaux minérales.

Je n'hésite pas à déclarer que la diathèse goutteuse traitée de cette manière est parfaitement curable. Je possède pour preuves à l'appui un nombre assez considérable de cas de goutteux guéris d'une manière complète et durable, et beaucoup de confrères, étrangers et nationaux, qui ont dirigé le traitement d'accord avec moi, seront obligés d'en convenir. En revanche, dans beaucoup d'autres cas , le résultatoblenu s'est borné soit à procurer une anié-

lioi'alioii passagère, soil à ramener el à niainlcuir la maladie clans sa forme régulière, et dans d'autres encore, disons-le pour rendre hommage à la vérité, tous nos efforts sont restés ^ans succès, el les malades ont continué d'une manière inévitable a marcher vers ]e terme fatal de leur destinée.

Les résuliats incomplets qu'on obtient dans le traitement de la diathèse goutteuse trouvent souvent leur cause dans le caractère consliiulionnel de la maladie, qui présente presque toujours dans ces cas une prédisposition constitutionnelle , et qui est profondément enraciné dans la vie nerveuse végétative; d'autres fois dans le manque absolu de moyens qui présentent une action spécifique et qui nous obligent à nous borner modestement à instituer un traitement symptomaiique et reconstituant.

Mais ces derniers résultats sont souvent eux-mêmes considérablement amoindris par les dilTicullés que les goutteux opposent à la cure. Il y a tout d'abord une classe de goutteux qui, croyant à l'incurabilité de la goutte, ou faisant semblant d'y croire, ferment l'oreille à tout bon conseil, traitent eux-mêmes leur attaque avec un remède secret, ou, comme Sydenham, se consolent à la pensée qu'ils sont atteints de la maladie des grands hommes, et continuent du reste leur genre de vie accoutumé. On les entend souvent citer le vieux proverbe: «la goutte ne peut être guérie que par la goutte n , et en effet la goutte les guérit souvent trèsrapidement de tous leurs maux , car la plupart d'entre eux meurent d'apoplexie. Cette classe de malades n'est pas la plus mauvaise pour nous, car elle ne nous donne aucune peine.

Mais il est une autre espèce de goutteux, qui seraient enchantés d'être débarrassés de leur maladie , qui croient très-volontiers à la curabilité de la goutte comme ils croient à l'Immaculée-Conception, avalent avec le plus grand plaisir tous les médicaments possibles,' boivent leur eau minérale et prennent leurs bains en conscience, et peut-être encore, pour être bien sûrs de guérir, font usage en même temps d'un remède secret qu'un charlatan leur a vendu fort cher, mais qui, dès que vous leur parlez de régime, faiblissent ou bien se regimbent. Toutes vos remontrances sont vaines, toutes les expériences qu'ils font du danger de leur obstination ne leur profitent pas, et quolies bovem fulcro pellas tamen semper recurrii. Souvent cette faiblesse et ce manque total de force morale m'a donné à rédéchir et a excité ma compassion. Chez ces malades il s'est développé une sensualité toute particulière, symptôme ou suite de la maladie elle-même, une irritabilité nerveuse comme nous l'observons quelquefois dans l'hystérie, soit que les douleurs qu'ils ont supportées pendant si longtemps aient

exagéré à ce point le désir de jouissances sensuelles agréables, soit encore que cette habitude, continuée pendant de longues années, ait changé leur tempérament. Ce qui est cerlain , c'est qu'ils sont poussés vers les jouissances sensuelles par une force irrésistible. Peut-être pourrait-on appliquer ici les paroles de Borne qui dit: «la sensualité est souvent la suite et non pas la cause d'une santé délabrée. »

Une troisième classe de goutteux, qui cherchent à rapetisser nos succès, se compose de ces malades qui ne se soucient pas du tout de guérir complètement, mais qui font chaque année un traitement thermal, pour restaurer le corps après les plaisirs de l'hiver, et pour rendre leur estomac et leurs nerfs capables de supporter une nouvelle dose de jouissances. Chez ceux-là le traitement est un véritable travail de Sisyphe, avec cette différence que chaque année le rocher retombe un peu plus bas. Tout médecin des bains doit connaître des individus de cette espèce, qui, pour leur honneur et pour la répulation des médecins eux-mêmes, feraient beaucoup mieux de rester chez eux. La goutte est curable, mais le goutteux fort souvent ne l'est pas, ses habitudes et ses passions restant incurables.

En dehors de ces obstacles que le malade oppose lui-même à sa guérison, la curabililé de la goutte est très-relative, et une statistique numérique ne présenterait aucun avantage dans cette maladie, aussi jusqu'à présent n'en ai-je trouvé aucune nulle part.

La curabilité est déterminée:

i" Par la prédisposiiion. Plus est grande cette prédisposition, plus elle repose sur l'hérédité, et plus aussi la guérison est diffîcile. Nous avons déjà mentionné plus haut un degré de disposition héréditaire dont la guérison est complètement impossible.

2» Par les influences prédisposantes. Plus ces influences sont prononcées, plus l'action en est simple, plus aussi il y a de chances de guérison. Nous voyons parfois des cas dans lesquels la guérison se fait spontanément, sans aucun moyen thérapeutique, rien qu'en évitant de s'exposer aux causes prédisposantes.

3" Par le stade et le caractère de la maladie. Au commencement » et avec la forme régulière, il y a plus de chances de guérison qu'à une époque plus avancée, et dans les formes anormales. Une goutte atonique très-prononcée doit être déclarée incurable. De même il est rare de voir guérir directement les formes irrégulières; il faut d'abord que la maladie revienne à la forme régulière avant qu'elle puisse être guérie complélemeut.

4» Par la présence de maladies orf/aniqucs consécutives cl d'autres complications.

5° Par la consùlution, l'àgc et le sexe. Avec une conslitutioii all'aiblie il y a plus d'espoir que quand la faiblesse est héréditaire. La goulie est plus curable à l'âge moyen de la vie que si elle se déclare avant la quarante-huitième et après la cinquantième année. Elle est plus curable chez les hommes que chez les femmes.