DU TRAITEMENT DE L'ATTAQUE DE GOUTTE

Dans le traitement de l'attaque de goutte nous devrons nous guider sur les principes généraux suivants:

i» Comme l'attaque n'est pas une crise, mais l'expression la plus élevée d'une maladie grave; comme chaque attaque augmente la prédisposition à la rechute, et que par la fréquence de ces attaques la coDslitulion finit par se miner, la première indication consiste à chercher à en conjurer la formation et le retour par tous les moyens possibles. D'après moi il n'existe aucun degré de la diathèse goutteuse, quand les attaques sont complètement développées, et encore moins avant leur développement complet, qui autorise le médecin à provoquer une attaque. Mais la prophylaxie ne doit pas pour cela consister dans l'emploi de moyens qui supprimeraient une attaque oli qui affaibliraient tout l'organisme, et favoriseraient ainsi le passage de la maladie à la forme atonique; elle doit plutôt consister dans l'emploi rationnel de moyens qui agissent sur les causes constitutionnelles de l'attaque, sur la diaihèse ellemême et sur ses produits.

2" L'attaque de goutte une fois formée, doit être traitée de telle manière qu'elle reste localisée sur la partie du système nerveux périphérique qu'elle a occupée dès l'abord; ou bien s'il s'est Aiit une métastase sur un organe interne, il faut lâcher de ramener l'irritation à la position normale qu'elle a occupée dès le commencement. Dans l'attaque on trouve indiqué remploi logique de moyens légèrement irritants, surtout à l'aide d'une chaleur modérée sèche ou humide , et l'on évitera avec soin l'usage de tous les moyens locaux débilitants, tels que les émissions sanguines, ou de ceux qui supprimeraient l'irritation, comme le froid; on donnera en même temps à l'intérieur des préparations qui réveillent et excitent l'activité périphérique, tels que de légers diaphorétiques, du thé ' etc. Dans le second cas, quand il y a métastase, il y a indication d'employer des irritants plus énergiques, tant à l'endroit primitivenient attaqué qu'à l'intérieur. Quand il s'est fait une métastase par suite d'une influence nuisible extérieure puissante, et que la constitution est encore vigoureuse, il est ordinairement très-facile de ramener rirriialioi) à son siège normal, si toutefois la violence- 'Ji

de la méiasiase laisse un lenips siiffîsani pour que ces moyens puissent agir. Plus on agil vite et d'une manière énergique, plus aussi il y a de chances de succès. Mais si cette métastase n'a pas pour cause une influence extérieure , si elle repose sur une faiblesse naturelle ou acquise du système nerveux, et si cette tendance à rétrograder est très-prononcée, alors on s'efforce souvent en vain de ramener l'attaque à la périphérie par l'emploi de moyens irritants énergiques, ou bien si on y réussit, le résultat qu'on a obtenu ne profite en rien, car dès que les irritants cessent d'agir, la goutte retourne vers les organes internes. Dans ces cas , le danger momentané est en général moins grave, et il est prudent de soutenir les forces par des moyens légèrement revivifiants, jusqu'à ce que, l'irritation étant passée, on puisse instituer un traitement prophylactique.

3° Quand une attaque régulière a atteint son apogée, et que les manifestations générales secondaires se sont établies, il est dans les règles de l'art de chercher à miliger les symptômes, à en abréger la durée et même à les couper.

Il y a deux raisons qui nous engagent à nous tenir dans Texpectalion jusqu'à ce que l'attaque ait atteint sa période d'état, et l'expérience confirme tous les jours notre manière de voir. D'abord , en permettant à l'irritation périphérique de se développer complètement , on évite en partie le danger d'une métastase sur un organe interne, et, d'un autre côté, cette irritation, si elle peut se développer complètement, a pour conséquence d'émousser temporairement l'irritabilité nerveuse, comme nous l'observons d'une manière tout à fait analogue dans les convulsions hystériques et épileptiques, dans la fièvre intermittente etc., et de prévenir ainsi le retour trop prompt d'une nouvelle attaque. En second lieu, en attendant ainsi jusqu'à ce que les symptômes secondaires se soient complètement dévèloppés , on a le grand avantage de voir se réveiller ces derniers, et sui'lout, par suite de la réaction fébrile, la vie nerveuse générale, la circulation et les sécrétions redevenir plus actives, l'attaque se maintenir dans sa forme normale, et très-souvent le malade éfrouver ainsi un soulagement très-marqué.

Les secours qu'on peut porter au.c goutteux, quand l'attaque a atteint son maximum d'intensité, cimsistent à calmer et même à faire disparaître la manifestation qui est la cause de toutes les autres, et qui rend l'état du malade insupportable, c'est-à-dire la douleur. On peut arriver à ce but par deux voies différentes, ou bien en agissant directement sur les influences qui agissent comme cause excilantc de l'attaque, et qui la prolongent, ou bleu

en agissant sur l'irritabilité spécifique des nerfs périphériques eux-mêmes. La première méthode de traitement est obligée de se guider, dans chaque cas particulier, sur l'exciiant spécial qui paraît agir comme cause déterminante de l'attaque. S'il y avait par exemple une pléthore générale ou locale, si la réaction fébrile éiait trop tumultueuse, les émissions sanguinesmodérées seraieniindiquées. Il faut toujours éviter de mettre des sangsues sur la parlie souffrante, car leur influence déprimante peut, même encore à cette période de l'attaque, causer une rétrocession vers un organe interne, comme l'a observé Garrod; et de plus, l'irritation qu'elles provoquent à la peau peut facilement donner naissance à une inflammation érysipélateuse. Il est beaucoup plus avantageux dans ces cas de faire de petites saignées de quatre à six onces, d'après la méthode de Gairdner. Quoique le soulagement qu'elles procurent en général soit incontestable, et je l'ai souvent observé moi-même, il faut néanmoins être irès-prudeni dans leur emploi , dans les moments où il y a une grande tendance à la goutte atonique. Quand il y a pléthore abdominale avec obstruction des organes du basventre, selles paresseuses etc., il y a indication d'employer les évacuants. Scudamore, Sutton et Hoffmann préconisent beaucoup les bons effets qu'ils en ont retirés, et ils les ont employés largement; Sydenham, Mead, Bœrhaave, au contraire, couseillent d'être prudent dans leur administration, car ils en ont souvent vu résulter des inconvénients fâcheux. Quoi qu'il arrive, quand ce genre de médication est indiqué, il est toujours prudent de s'en tenir aux laxatifs salins légers pour ne pas s'exposer à provoquer une contreirritation et à affaiblir la constitution. Quand c'est surtout la sécrétion rénale qui est paresseuse, il faut chercher à l'activer, et pour obtenir cet effet on administre dans ces cas les acétates , les citrates, les tartrates et les phosphates à petite dose. C'est dans ces cas aussi qu'on relire d'excellents effets des eaux minérales alcalomuriaiiques ou murialiques-terreuses. Dans les derniers temps j'ai obtenu d'excellents effets par l'iodure de potassium, qui n'agit pas seulement comme diurétique, mais qui paraît aussi exercer une action sédative sur le système nerveux. Si la peau ne fonctionne pas bien et si les influences extérieures paraissent avoir agi par ce côté, on emploiera utilement les diaphorétiques légers. Garrod recommande l'esprit de Mindererus donné dans du thé chaud, et je me range complètement à son opinion.

La seconde indication , celle de calmer l'irritabilité périphérique du système nerveux, est remplie par l'usage des narcotiques. Quand la chose est toujours faisable , et quand la violence de la douleur le permet, la première indication devrait toujours être ren)plie

avant la seconde, pour éviter toute suite fâcheuse ; mais très-souvent on est obligé de combiner les deux méthodes. Tous les auteurs sont d'accord pour avertir qu'on ne doit pas intervenir trop tôt. Les applications /oco dotojti, d'onguents, d'huiles, de liniments procurent rarement du soulagement, et les narcotiques énergiques <doiveni toujours être évités, car ils irritent la peau et y provoquent de l'inflammation avec une grande facilité. On en relire quelquefois plus d'avantage, sans courir de danger, en les appliquant sur les troncs nerveux eux-mêmes. Dans certains cas où la douleur était intolérable, quand je craignais qu'il ne fût trop tôt pour les administrer à l'intérieur, j'ai obtenu d'excellents efl'ets par l'application d'opiais, d'huile dejusquiame, de compresses imbibées de chloroforme sur le point d'émergence du nerf sciatique, et j'ai pu ainsi calmer les douleurs. Parmi les narcotiques francs; l'opium a depuis longtemps conquis le premier rang', mais aussi plus que tout autre il est nuisible quand il est administré trop tôt. Dan« les cas oii le système nerveux est surexcité d'une manière inusitée, ou s'il y a obstruction intestinale, on a recommandé l'administration de la jusquiame et de la belladone, mais l'action n'en est de longtemps pas aussi certaine que celle de l'opium. Les narcotiques énergiques qu'on emploie d'habitude sont l'aconit, l'ellébore blanc et le colchique; les deux premiers ne possèdent qu'une valeur secondaire, tandis que c'est avec raison qu'on a appelé le colchique le grand spécifique pour soulager et couper la douleur dans la goutte. Un peu plus loin nous nous étendrons d'avantage sur la grande valeur thérapeutique de ce médicament, sur son mode d'action, et sur les difl'érentes opinions qu'on a émises là-dessus.

Pendant l'attaque le régime doit être maigre et calmant, en tenant compte toutefois des conditions individuelles. Je suis tout à fait de l'avis de Garrod, qui prétend qu'un régime substantiel, surtout le régime animal, prolonge la durée des attaques et les rend plus douloureuses.

Le traitement de l'attaque de goutte chronique se difl'érencie en généi al du traitement de l'attaque normale, en ce que la première indication, d'agir sur les causes prédisposantes et excitantes, est plus prononcée que la seconde, qtii consiste à soulager la douleur, et qui paraît moins urgente ici. En remplissant la première indication il faut éviter avec soin tous les moyens débilitants. Les émissions sanguines et les purgatifs salins sont absolument contre-indiqués, et l'on remplacera ces derniers par les purgatifs végétaux qui sont les plus appropriés. Dans beaucoup de cas , quand il y a en même temps soufl'rance dans la digestion, il faut joindre à ces derniers des substances émoUienles amères, ou des Ioniques.

Comme l'attaque est moins douloureuse que dans la forme normale, qu'elle présente des manifestations secondaires moins prononcées, et que même la fièvre est rare, le traitement peut être commencé de bonne heure; et comme aussi cette attaque traîne ordinairement en longueur , on a tout le temps voulu pour que les médicaments puissent produire leur effet; il est par conséquent prudent de n'avancer que peu à peu dans l'administration des médicaments, et de s'abstenir de toute intervention trop énergique et trop brusque. Dans beaucoup d'aliaques de goutte chronique , l'irritation locale est causée et entretenue par la présence de concrétions formées antérieurement; dans ces cas on obtient souvent de bons résultats d'un traitement local par des fomentations tièdes , par des cataplasmes, ou par des onguents ou des liniments narcotiques. Scudamore recommande l'application de compresses imbibées d'une solution de camphre dans l'alcool rectifié. Ce qui enlève la douleur de la manière la plus certaine, c'est le colchique, donné à l'intérieur, j'en obtiens d'excellents résultats en le combinant à l'iodure de potassium. La diète doit être moins sévère et peut consister en bouillons de viande, en viandes blanches et en légumes légers. De même que l'attaque normale est prolongée par un régime trop substantiel, de même aussi l'attaque chronique l'est certainement par un régime trop sévère.

Dans la goutte atonique, les irritants intérieurs et extérieurs sont indiqués, et tout moyen débilitant y est dangereux. C'est avec raison que Gairdner nous prévient de ne pas commettre l'erreur de chercher à dégager les organes internes par le moyen des émissions sanguines, même dans les cas les plus graves. Parmi les irritants, aucun ne s'est acquis une réputation spéciale; les anglais aiment à employer l'ammoniaque ou leur brandy dans de l'eau chaude. Quand les douleurs périphériques sont violentes, le colchique et l'opium sont encore notre dernière ressource, quoiqu'avec la marche croissante de la faiblesse générale l'administration s'en doive restreindre de plus en plus. En général, dans la forme atonique , je donne la préférence ù l'opium , car il influence moins l'estomac et relève mieux les centres nerveux.

De tous les moyens qu'on a employés contre l'attaque de goutte, aucun n'a autant de valeur que le colchique. Son efficacité pour soulager, et même pour couper la douleur, est un fait incontestable. Comme cette substance ne soulage que fort peu d'autres douleurs, et qu'il y en a même qu'elle ne soulage pas du tout , il faut admettre qu'elle a une action spéciale sur cette irritation nerveuse spécifique. Plus l'attaque est régulière, plus la douleur est violente et caractéristique, plus aussi son action est certaine; même dans les irri-

lations goutteuses anormales, cette action fait si rarement clofaul que dans les cas douiejax certains médecins, entre autres H. Holland et Garrod, l'administrent comme moyen de diagnostic. Walson le recommande comme le spécifique contre toutes les manifestations goutteuses, et Fulgence et Todd déclarent que dans la goutte l'action en est aussi certaine que celle de la quinine dans les fièvres intermittentes. Quoiqu'il y ait à peine un siècle que le colchique a pris place dans l'arsenal thérapeutique, et que ce ne soit que dans les derniers vingt ans qu'on a bien apprécié sa véritable valeur dans la goutte, il n'en paraît pas moins que celle-ci était déjà connue des médecins grecs et arabes, qui employaient le colchique contre les douleurs de la goutte sous le nom de hermodactylus. Aujourd''hui , non-seulement il est devenu le grand moyen curatif que les médecins opposent à la douleur goutteuse, mais il forme encore la partie active de tous ces remèdes secrets qu'apportent au marché les charlatans sous le nom d'eau médicinale de Husson, de teinlui'e de Wilson, de spécifique de Reynold, de pilules préventives de Laville et ùe gouttes curalives. ■

On a cherché de toutes les manières à expliquer le mode d'action du colchique dans la goutte. Christison croyait pouvoir ramener sa vertu curative à ses effets physiologiques, et il prétend n'avoir obtenu de bons résultats de son administration que quand il provoquait des pincements et des évacuations alvines. D'autres médecins allemands ont émis les mêmes idées. Mais cette manière de voir est contredite par l'expérience journalière: « Le colchique « ne soulage jamais mieux le malade , dit Gairdner , que s'il agit «d'une manière tranquille et paisible, sans produire d'évacua- « tions et sans troubler le bien-être des malades. C'est pour ces «raisons que pour moi la dose la plus petite, suffisante pour pro- « duire cet effet spécifique et pour soulager l'attaque, est aussi la « plus active et la meilleure, t

Une opinion très-répandue jusqu'ici attribue l'effet curatif du colchique h sa vertu diurétique, parce qu'ainsi il augmenterait l'excrétion de l'acide urique et de l'urée. H. Holland, Douglas et Maclagan sont les représentants de cette opinion. Ce dernier a trouvé la quantité d'urée de l'urine considérablement augmentée après l'administration du colchique. Mais outre qu'il est impossible qu'une excrétion plus abondante d'acide urique et d'urée soit capable d'amoindrir l'irritation goutteuse existante, il faut prendre en considération la rapidité de l'action du colchique siir la douleur, rapidité qui ne permet pas d'admettre qu'il y ait eu une excrétion plus abondante pendant ce temps. Garrod d'ailleurs a réfuté cette opinion de la manière la plus complète par des

analyses de l'urine répétées un grand nombre de fois el faites avec le plus grand soin. Ce médecin a administré trois fois par jours une demi-drachme deTinct. sem. colcli. à dllférenls individus, les uns bien portants, les autres affectés de goutte, et il a analysé pendant plusieurs jours de suite leurs urines recueillies pendant les vingt-quatre heures. Il a obtenu pour résultat que chez les sujets bien portants la quantité d'urine était légèrement diminuée , que la quantité de l'acide urique était augmentée d'une manière insignifiante, cette augmentation n'allant jamais au delà d'un demigrain. Chez les individus qui présentaient une des formes ou un des stades quelconques de la goutte, la quantité de l'urine, de l'acide urique et de l'urée tantôt était restée à l'état normal , tantôt elle se trouvait un peu augmentée, et d'autres fois enfin, quand le colchique produisait un effet purgatif, elle se trouvait un peu diminuée , et il en conclut que cette substance ne peut être regardée comme diurétique ni dans l'état physiologique, ni dans l'état pathologique goutteux , ni comme un moyen qui déterminerait une augmentation dans l'excrétion de l'acide urique.

D'autres médecins prétendent avec Graves que dans la goutte l'effet thérapeutique du colchique consiste à diminuer la formation de l'acide urique. Comme nous ne sommes pas encore renseignés d'une manière exacte sur l'organe formateur de cet acide, cette idée manque de toute preuve positive. Outre les raisons que nous avons fait valoir contre cette dernière opinion , nous pourrions encore ajouter que les troubles de la digestion que produisent souvent les remèdes font plutôt craindre une influence toute différente, et que d'après cette opinion, l'effet sédatif qui se produit sur le phénomène douleur, serait encore plus difljcile à expliquer. L'explication qui se rapproche le plus de la vérité, est celle qui admet que le colchique exerce un effet sédatif direct sur le système nerveux périphérique. On ne peut pas contester au colchique son action narcotique; les expériences physiologiques , ainsi que les observations qui se font tous les jours au lit du malade, ont mis cette action hors de doute,

La rapidité de cette action dans la goutte nous autorise à admettre que son influence s'exerce par le moyen du système nerveux. La siàreté do son action et son efficacité complète prouvent qu'il agit sur la cause prochaine de l'attaque, sur l'irritation nerveuse périphérique. Mais comme du reste l'action narcotique générale du colchique est de beaucoup au-dessous de celle des narcotiques purs, et que dans la goutte ces derniers n'ont point l'efficacité qu'ils montrent contre d'autres douleurs, et que de plus le colchique exerce peu ou point d'influence sur d'autres étais

pathologiques qui présentent des irri/ations périphériques, nous sommes obligés de lui attribuer une influence directe sur l'irrita^ lion goutteuse , et de regarder l'influence qu'il exerce dans ce cas comme spécifique.

De ce que nous venons de dire, il ressort que le colchique ne possède que la propriété de soulager et de couper la douleur de l'irritation goutteuse, mais qu'il ne possède point la même influence sur sa cause constitutionnelle, sur la diathèse goutteuse.

Nous avons prouvé plus haut que cette dernière ne consiste que dans un trouble morbide et dans une atonie du système nerveux , état pathologique qui ne peut qu'être aggravé par l'action narcotique de ce médicament. Son usage contre la diathèse sera donc tantôt sans efi"et, tantôt même nuisible, malgré l'opinion contraire que professent certains médecins anglais. Je ne mets pas en doute que par son emploi les attaques ne soient quelquefois diminuées d'intensité et même supprimées , mais c'est aux dépens de la constitution qui en est visiblement affaiblie, et de plus on hâte ainsi le passage à la forme irrégulière. Je puis certifier en toute vérité qu'il m'est arrivé un grand nombre d'attaques de goutte atonique qu'on ne pouvait attribuer à rien autre chose qu'à l'abus de ce médicament. On peut même se demander si en général la fréquence de la goutte irrégulière qu'on observe aujourd'hui ne doit pas être principalement attribuée à cette cause. Scudamore, Petit et Todd partagent cette opinion. Ce sont le plus souvent les malades eux-mêmes qui commettent cet abus, surtout les Anglais, qui en général portent toujours ce médicament sur eux. Les goutteux ne craignent rien autant que leur douleur, et trouvent trèscommode de l'éviter ou de la faire passer au moyen du colchique, au lieu de suivre la voie lente, privée do jouissances , mais qui les conduirait à un résultat certain. On verra par l'exemple suivant jusqu'où peut mener cet abus : Un patient, qui était pris deux ou trois fois par an d'attaques de goutte aiguës, excessivement douloureuses, chaque fois considéi-ablement amoindries par l'usage du colchique, eut l'idée de prévenir ces attaques en continuant l'usage du médicament. Pendant deux ans de suite il prit chaque jour soixante gouttes de teinture. Il réussit en effet ainsi à éviter les attaques, sauf quelques légers symptômes, mais à son arrivée chez moi, son système nerveux était délabré, la digestion ne se faisait plus, le foie était gonflé, il avait des palpitations, de l'asthme , de l'œdème aux jambes et une faiblesse corporelle générale ; sa belle humeur avait fait place à l'hypochondrie. Il se trouva très-heureux, après une cure thermale de six semaines, do voir revenir une attaque régulière très-douloureuse, et il n'eut

plus aucune envie de cliercher à obtenir une cure radicale par l'usage du colchique.

Cette'influence fâcheuse que le colchique peut exercer si facilement sur la didthèse, nous engage à ne le donner qu'à dose modérée, même dans les cas où il est indiqué dans l'attaque, et d'en cesser l'emploi au plus tôt et dès qu'on a atteint le but qu'on s'était proposé.