SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

les yeux du lecteur ! Il se demandera sans doute où est la certitude tant vantée du diagnostic médical , au milieu de toutes ces obscurités qui régnent encore sur la pathologie du foie. »

Dire que le diagnostic est obscur, c'est dire aussi que la marche est insidieuse. « Les abcès du foie qui se développent sourdement, et viennent s'ouvrir dans la poitrine, donnent lieu à de la toux, de la dyspnée, de la coloration des pommettes, quelquefois des hémoptysies et autres symptômes propres à simuler l'existence de la phthisie pulmonaire. »

Un cas analogue est relaté par M. Cambay dans sa XXXVIe observation. Le malade, guéri d'une dyssenterie quinze jours auparavant, rentre à l'hôpital d'Oran, avec une maladie qui paraissait toute différente de celle qu'il avait eue. Il était atteint depuis huit jours d'une fièvre intense avec une très forte toux et une expectoration d'un rouge foncé mêlée de mucosités. Au premier aspect, celte expectoration ressemblait à celle de l'hémoptysie, ce qui, joint à la toux, à la douleur et à la chaleur derrière le sternum, ainsi qu'au râle sibilant et ronflant que l'on y entendait, nous fit, dit M. Cambay, diagnostiquer une hémoptysie Quelques jours après, la toux suivie, principalement le matin, d'une abondante expectoration rougeàtre et tirant sur le chocolat, filante, visqueuse, mêlée de mucosités, donna l'idée qu'elle venait du foie où un abcès se serait formé pendant le cours de la dyssenterie précédente. Ce qui fut vérifié à l'autopsie. « Toutefois, ajoute 31. Cambay, l'absence d'ictère , de douleur du côté du foie ou de l'épaule , nous tint en suspens jusqu'à sa mort, » On comprend d'après cela combien il est difficile d'établir un diagnostic différentiel sur les divers degrés de l'hépatite.

On a bien tenté, sous ce rapport, d'assigner des symptômes particuliers à la congestion, à l'hypérémie active , aiguë ou chronique , à l'hépatite aiguë ou chronique , à l'hypérémie hypostatique aiguë, à l'hypérémie hypostatique chronique, etc. La plupart de ces divisions et subdivisions sont scolastiques et ne se retrouvent pas au lit des malades, malgré tout le luxe de prétendus symptômes pathognomoniques et différentiels des affections du foie étalés si complaisamment dans certains livres.

302 TRAITEMENT DE e'jIÉPATSTE.

$ SV. — Traitement de Ilu-patiie.

Lorsque la congestion du foie se développe brusquement sous l'influence de violents accès de fièvre intermittente ou rémittente, et que l'hypérémie active se révèle par des symptômes non équivoques, il semble qu'un traitement antiphlogistique énergique employé au début devrait enrayer la marche de l'hépatite. Cet espoir est déçu par l'expérience, ainsi que le démontrent des cas comme le suivant , résumé d'une observation de M. Haspel(p. 129).

P..., deux ans de séjour en Afrique, ayant eu la fièvre intermittente, fut pris brusquement de frissons très intenses, suivis bientôt de chaleur et de sueur.

Le 15 octobre , fièvre violente et vomissements bilieux. 1 gramme de sulfate de quinine. Entré à l'hôpital le 10, douleur à l'Iiypochondre droit; foie tuméfié, épigastre douloureux. Saignée et 30 sangsues.

Le 17 octobre, saignée et 30 sangsues-

Le 18 octobre, la fièvre est moins intense. 20 sangsues ; 1 gramme de calomel. Incohérence d'idées ; ictère. 30 sangsues. Délire la nuit.

La. maladie s'aggrave, le malade succombe le 25 octobre. Phlegmasie de l'estomac et du duodénum ; foie énorme , infiltration purulente et ramollissement de son tissu, et tout cela en neuf jours. C'est un des cas démontrant que si l'on ne parvient pas à enrayer les accès de fièvre . on est impuissant à conjurer les congestions qu'ils provoquent sur le foie et autres organes.

De même dans la dyssenterie aiguë, les saignées générales au début ne sont pas une garantie contre l'hépatite1 et ses conséquences ; entre autres cas qui le démontrent, nous mentionnerons la XXXVIIIe observation de M. Cambay (p. 338).

G.;., atteint, le 15 mars 18/15, à Gemma-liazahouet, de dyssenterie. Traité par les émollieiils et les anliphlogisliques, trois saignées. Le médecin, voyant que la dyssëntërïé ne diminuait pas et qu'au contraire le malade faisait plus de sang et allait plus souvent à la selle à mesure qu du le saignait, abandonna ce moyen et cul recours au ratanliia qui lit cesser le llux de sang après un mois de traitement. Sorti de l'hôpital depuis

quinze jours, ce militaire paraissait rétabli quand on l'envoya à Tlemcen vers la lin d'avril. Il fut pris en route d'une violente douleur dans la région du foie, el entra à l'hôpital de Tlemcen, présentant tous les symptômes d'une hépatite avec suppuration consécutive à une dyssenterje — Ayant succombé le 13 juin.... l' autopsie Ht voir entre autres lésions un vaste abcès du foie.

Si les émissions sanguines, soit générales, soit locales, n'arrêtent pas l'hépatite au début, à pins forte raison sont-elles contre-indiquées quand il y a des signes sensibles de collection purulente dans le parenchyme du foie.

Cet organe a de la tendance aux réalisations purulentes en dépit des émissions sanguines, non seulement à la suite des maladies eiidémo-épidémiques, mais même dans les cas où l'affection du l'oie s'est idiopathiquement développée par suite de violence.

M. Haspel rapporte l'observation de Garcetta du 9e chasseurs, qui Fut froissé par son cheval contre un mur. Violente contusion ; émissions sanguines répétées. Mort onze jours après. Surface du foie eçchymosée , vaste abcès du foie dans le lobe droit, et dans le lobe gauche ; veine porte distendue par une énorme concrétion fibrineuse. Aussi M. Haspel dit que la saignée générale n'est applicable qu'au plus petit nombre des cas d'hépatite. Il est des praticiens qui ont tellement reconnu l'inefficacité, pour ne pas dire le danger des saignées, dans les cas do; congestion du foie qui se reproduisent sous l'influence d'accès de fièvre intermittente, d'accès dyssentériques et surtout dans le paroxysme des fièvres rémittentes, qu'ils vont même jusqu'à s'abstenir d'émissions sanguines locales , préférant se hâter d'arrêter le mal à sa source, en coupant la fièvre par le sulfate de quinine employé à dose élevée, et diriger contre la congestion du foie de larges frictions mercurielles sur l'hypochondre droit et le calomel à l'intérieur, dont l'action est spéciale et directe sur le foie en provoquant une hypersécrétion bilieuse qui dégage l'organe , médication qui a le double avantage d'opérer en même temps contre la complication dyssentérique.

Nous dirons toutefois que lorsque là douleur se révèle par un point de côté gênant la respiration, on ne saurait contester l'opportunité d'une application de sangsues. L'emploi de l'antipériodique, surtout utile au début des affections fébriles qui provoquent des congestions hépatiques, peut l'être encore lorsque

36/l TRAITEMENT DE l'hÉPATITE.

les troubles du cùlé du foie se prolongeant, le malade languit sous la répétition plus ou moins régulière d'accès de fièvre qui répuisent. C'est pour des cas pareils que M. Haspel fait cette réflexion : « Une fièvre intermittente véritable, dans un pays où cette maladie règne épidémiquement, pourrait très bien simuler l'état que nous venons de décrire ; il est donc prudent d'essayer le sulfate de quinine, même dans les fièvres intermittentes qui paraissent fausses, et d'insister sur l'emploi de ce remède toutes les fois qu'il n'exaspère pas les symptômes de la maladie. »

Lorsque les progrès de l'hépatite font craindre ou supposer la formation du pus dans le parenchyme du foie, les révulsifs, vésicatoires ou moxas, sont d'un emploi plus rationnel qu'efficace, et ils sont plus qu'inutiles quand la suppuration est arrivée au point d'entretenir la fièvre hectique qui consume lentement le malade. En cela, nous partageons la manière de voir de M. Haspel, qui s'exprime ainsi : « Arrivé à cette période, les larges et actives révulsions, loin d'entraver la nature dans son travail pathologique, ajouteront à la fièvre du mal la fièvre du remède.... Et la diète! elle épuisera le malade; il n'est pas prouvé du reste que la fièvre hectique soit une contre-indication à l'alimentation : ne voit-on pas les phthisiques qui manquent d'appétit mourir le plus vile, et ceux qu'on nourrit mieux fournir aux dépenses de forces qu'exige l'élimination purulente. »

Si la collection de pus reste profondément enfouie , elle est au-dessus des ressources de l'art, mais non toujours de la nature ; si l'abcès fait une saillie palpable en faisant percevoir la fluctuation, on peut tenter de prévenir par l'ouverture artificielle les dangers d'une ouverture spontanée devenue inévitable (1).

(î) Plusieurs'procédés sont au choix de l'opérateur :

Procédé de Graves. — Inciser avec le bistouri tous les tissus jusqu'à 3 ou k millimètres de la collection ; remplir la plaie de charpie. L'inflammation établit des adhérences s'il n'en existe pas , et détermine l'ouverture de l'abcès en ce point. Dans le cas où l'on trouve des adhérences spontanément établies , on doit ouvrir immédiatement l'abcès avec le bistouri.

Procédé de M. Bégin. — Incision longitudinale de 2 à !\ pouces, y compris le péritoine ; panser la plaie avec un linge fenêtre ; au troisième jour, les adhérences étant établies , faire la ponction.

Par l'un et par l'autre de ces procédés, si l'on trouve des adhérences.

TRAITEMENT DE l'hÉPaTITK. 865

Il est naturel de penser qu'alors l'intervention chirurgicale doive être la règle; cependant, si l'un réfléchit que le [tins souvent ces abcèsdu foie apparaissent chez des individus qui, après plusieurs atteintes de fièvres ou de dyssenterie, sont dans l'émacialion, le marasme, la diarrhée colliquative, l'hydropisie ou l'anasarque, produits et entretenus par la phthisie hépatique, on ne pourra se dissimuler que les chances de réussite sont bien faibles, sinon nulles. Consultons les faits.

Observation XXX (de M.Cambay). — «L..., en traitement à l'hôpital de Tlemceo pour une dyssenterie récidivée dont la première atteinte remoulait à la fin de février ISZi 3 , était en voie d'amélioration au commencement d'avril. Nous laissons parler 31. Cambay.

» Le 5 avril, rechute nouvelle et aggravation des symptômes; sommeil nul, agitation générale; abattement très grand; frissons irréguliers et fréquents; faciès fatigué, sclérotique blanche; langue blanchâtre, soif vive, inappétence; respiration fréquente et pénible ; douleurs vives dans le côté droit et à l'épaule correspondante, et s'étendant depuis un travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes jusqu'à la sixième; matité; absence du bruit respiratoire, de bronchophonie et d'égophonie dans la même étendue; râle muqueux et sibilant à la partie postérieure et moyenne du poumon droit; toux fréquente, expectoration nulle; constipation, urines assez abondantes; peau chaude; pouls assez développé, dépressible (70 pulsations). L'ensemble de ces symptômes annonce la formation d'un abcès dans le foie. — Diète, eau de riz gommée, potion opiacée; 12 sangsues sur le côté droit et cataplasme.

» Le 6 avril, persistance du même état; frissons irréguliers, sommeil incomplet; langue blanchâtre , bouche pâteuse; soif, inappétence; constipation depuis trois jours;, respiration plus libre; toux humide et répondant à l'hypochondre; mêmes signes diagnostiques fournis par l'hypochondre et la poitrine ; râle

Procède <1<> M. Récamier. — Ponction exploratrice avec un trocart très lin ou une aiguille à cataracte, et application d'une ventouse; produire une escarre de la largeur d'une pièce de 5 francs , avec 20 ou 30 centigrammes de potasse caustique ; réapplications successives. Des adhérences se forment; on pénètre jusqu'à l'abcès ; agrandir l'ouverture avec le bistouri, s'il le faut.

On peut faire un double reproche à ce procédé : la lenteur et la perte de substance qu'il occasionne.

M. Vidal place le caustique au fond d'une première incision.

366 TRAITEMENT DE l'hÉPATITK.

muqueux en arrière et en bas du poumon droit; peau assez chaude; pouls peu développé, dépressible (64 pulsations); urines sedimenteuses. — Bouillon, eau gommeuse, potion opiacée; cataplasme; h ventouses scarifiées sur l'hypochondre.

» Le 7 avril, persistance du même état; sommeil agité, amaigrissement général; yeux cernés , langue fuligineuse; soif vive, inappétence; diminution de la douleur du côté droit; absence du bruit respiratoire, de bronchophonie , d'égopbonie et de vibrations tboraciques , par la voix , pendant que le malade parle, avec matilé depuis la cinquième côte jusqu'au-dessous du rebord des fausses cotes ; peau chaude ; urines peu abondantes ; pouls peu développé (70 pulsations). — Mêmes prescriptions et un vésicatoire sur la région du foie.

» Le 8 avril , amélioration légère , sommeil bon ; langue blanche à la base et rouge sur les bords ; soif légère , appétence; constipation; respiration assez libre; toux rare et répondant dans le côté droit ; matité étendue depuis la cinquième côte jusqu'à 3 centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes; mêmes signes fournis par l'auscultation; peau à la température normale; pouls peu développé, dépressible (70 pulsations); urines peu abondantes. — Crème de riz, eau gommeuse, etc.

» Les 9, 10 et 11 avril, persistance de l'amélioration; sommeil bien, faciès meilleur; langue plus nette, soif modérée, appétence; respiration libre; toux rare et sans douleur; matité aussi étendue dans le côté droit où le bruit, respiratoire s'entend mieux ; râle muqueux en arrière ; absence de bronebophonie et d'égopbonie; pouls peu développé (6/i pulsations). — Soupe, panade, pruneaux; eau gommeuse, potion gommeuse, lait sucré.

» Le 12 avril, nuit très bonne; langue nette, appétence; respiration assez libre; douleurs nulles; deux selles; pouls bon (65 pulsations). — Quart le matin; soupe, riz au lait, œuf; eau gommeuse, potion gommeuse.

» Lelû avril, malgré l'amaigrissement du malade, il y a une suspension des accidents qui ferait croire à une convalescence prochaine, si l'accroissement du volume du foie ne venait pas mettre en garde contre cette amélioration apparente. En effet, la palpation fait connaître que le foie s'étend en bas à trois travers de doigt au-dessous du rebord cartilagineux des côtes et jusqu'àla ligne blanche du côté de l'épigastre,et qu'il remonte

TRAITEMENT I>K l'hÉPATITE. 3G7

en liant jusqu'à la cinquième côte. La matité y est mapifeste ; la toux est peu fréquente et la respiration peu gênée; l'appétit revient, la digestion se fait assez bien ; il y a trois selles brunes sans coliques. La peau est un peu moite le matin, et le pouls assez bon (65 pulsations). — Quart le matin; soupe le soir, riz au lait et panade; eau gommeuse, potion gommeuse; frictions mereurielles sur l'hypochondre.

» Le 4 8 avril, mêmes symptômes et mêmes prescriptions.

» Le \ 9 avril, rechute. Frissons irréguliers; agitation générale, sommeil agile; affaiblissement des forces musculaires , augmentation de l'amaigrissement ; soif modérée, appétence ; deux selles brunes dans les vingt-quatre heures; respiration fréquente, dyspnée; toux assez fréquente, douloureuse et répondant à la région du l'oie; saillie de plus en plus considérable de l'hypqebondre droit et du liane correspondant ; matité très prononcée dans cet endroit; urines assez abondantes; peau ebaude et moite le malin ; pouls un peu dur, peu développé (75 pulsations). — Soupe, riz au lait, pruneaux; eau gommeuse, potion opiacée; frictions mereurielles et entretien du vésicaloire sur l'hypochondre droit.

» Le 2*2 avril, même état, mêmes symptômes et continuation des prescriptions précédentes.

» Le 1h avril, prostration et amaigrissement de plus en plus grands; sommeil agité et interrompu par des frissons et des douleurs lancinantes dans le côté droit; faciès tiré, langue un peu rouge à la pointe; soif modérée, appétence; une ou deux selles brunes; augmentation de la dyspnée, de la fréquence de la respiration et des douleurs de l'hypochondre droit; tension considérable de cette partie : le palper et la percussion font reconnaître que le foie descend jusqu'auprès de la fosse iliaque droite, et qu'il s'étend vers l'bypogastre, jusqu'à la ligne blanche et l'ombilic. L'intervalle situé entre la septième et la huitième côte est plus dilaté que les autres, et l'on y sent, en pressant avec le doigt, un endroit plus mou que les parties environnantes, ce qui fait penser que l'on pourrait arriver sur ce point dans le fover purulent du foie; peau chaude et moite le malin; pouls dur, peu développé (70 pulsations). — Panade et œufs; eau gommeuse, potion gommeuse; un moxa sur l'hypochondre.

» Le 26 avril, aggravation des symptômes; sommeil incomplet et agité, décubitus dorsal; prostration très grande, faciès

3(>8 TRAITEMENT DE l'hÉPATITE.

abattu; soif forte, peu d'appétit; une selle brune; peau chaude et moite le matin, et d'une couleur jaune pâle, sans ictère évident; pouls petit, serré (70 pulsations); respiration très gênée; toux plus fréquente avec expectoration muqueuse peu abondante; accès de suffocation pendant la nuit qui menacent d'enlever le malade; douleur, tension et développement considérable du côté droit de la poitrine et de l'abdomen; sensation d'une fluctuation assez manifeste entre la septième et la huitième côte droite, pour confirmer dans l'idée d'y faire une ponction.

» En effet, dans l'intervalle dilaté de la septième et de la huitième côte, on sent une tuméfaction assez considérable dont la base est dure et le centre mou et légèrement élastique, comme si cette partie était le siège d'un abcès. Ensuite, d'après le gonflement de ce côté de la poitrine et les vives douleurs que le malade y a ressenties , nous sommes persuadé que le foie a contracté des adhérences avec le diaphragme, et celui-ci avec la plèvre costale, le poumon droit étant refoulé en haut par le développement du foie.

» Ces considérations nous portèrent à croire qu'il était temps de donner issue au pus du foie par une ponction avec le troisquarts. Nous croyons avoir employé le premier ce moyen de vider les abcès du foie en Algérie ; depuis lors il a été mis en usage par le médecin adjoint dans le même hôpital.

» Nous préférons ce procédé opératoire à l'incision et au caustique, parce qu'il effraie moins le malade et qu'il empêche l'entrée de l'air dans le foyer purulent, ce qui est recommandé par les auteurs , pour éviter l'inflammation qui pourrait s'ensuivre. Ensuite, il permet aussi bien que les autres modes de faire des injections médicamenteuses dans le foyer pour favoriser la cicatrisation de l'abcès.

» Nous étant consultés avec plusieurs docteurs de la garnison, il fut décidé que l'on ferait une ponction dans le centre du point fluctuant, afin de soulager le malade et de l'empêcher de mourir pendant un des accès de suffocation. Nous finies cette ponction à la clinique, en présence de MM. Ségur, Bousquet, Vallois, Fraichinet et Painvin, chirurgiens sous-aides. Pour y arriver, nous plongeâmes un trois-quarts à paracentèse dans le centre de la fluctuation, et après avoir laissé sortir un litre de pus, nous retirâmes la canule, en ayant soin de recou-

TRAITEMENT DE l'hÉPATITE. 3f>9

vrir immédiatement la piqûre avec du diachylon, que l'on maintient en place avec une compresse pliée en plusieurs doubles, et un bandage de corps, afin d'empêcher l'introduction de l'air dans le foyer purulent.

» Le soir, le malade se trouvait beaucoup soulagé et respirait bien plus librement qu'avant l'opération, et le pouls était petit, serré, et donnait 70 pulsations.- — Panade et œuf; eau gommeuse; potion opiacée; frictions mercurielles.

» Le 27 avril, soulagement marqué; sommeil meilleur; faciès moins abattu; respiration plus libre; toux moins douloureuse; cessation des accès de suffocation; diminution de la saillie et de la tension du côté droit de la poitrine et de l'abdomen; sueurs nocturnes; pouls moins serré, petit (70 pulsations).

» Mêmes prescriptions. L'examen du pus écoulé lit voir qu'il avait une couleur de chocolat clair, qu'il était consistant et qu'il contenait des grumeaux de pus dense. Il pesait 2 kilogrammes. La partie supérieure était claire, liquide, tandis que le fond du vase offrait un dépôt purulent.

» Le 29 avril, état général moins satisfaisant; sommeil moins bon; réapparition des douleurs hépatiques; augmentation de la gène de la respiration et de la toux; soif intense; peu d'appétit ; une selle ; sueurs dans la nuit ; pouls petit (70 pulsations). — Panade et œuf; eau gommeuse; potion opiacée.

» Le 31 avril, aggravation des symptômes; amaigrissement très grand; prostration considérable; impossibilité de se lever; sommeil presque nul et agité; faciès tiré; langue blanchâtre; soif et difficulté d'avaler, inappétence ; deux selles involontaires, d'un brun verdàtre; dyspnée plus grande; respiration plus difficile et douloureuse; toux assez fréquente; douleurs fortes et pulsatives dans le côté droit, etc.; peau couverte d'une sueur visqueuse, et extrémités froides; pouls petit, tendu, filiforme (70 pulsations). — Bouillon; 1 œuf; eau gommeuse vineuse; vin de cannelle; potion opiacée; sinapismes aux extrémités inférieures.

» Le 1er mai, augmentation des accidents; sommeil nul et agité; décubitus dorsal; faciès hippocratique ; hoquet; sensation de défaillance; soif nulle; difficulté d'avaler; langue sèche; selles involontaires; dyspnée très considérable; respiration faible et fréquente; battements du cœur faibles; pouls petit,

370 TRAITEMENT DE l'hÉPATITE.

filiforme et intermittent; peau froide et couverte d'une sueur visqueuse froide ; imminence d'une mort prochaine. — Bouillon; eau gommeuse vineuse; vin de cannelle ; sinapismes. Mort dans la matinée du 2 mai.

» Nous fîmes l'autopsie (le lendemain), avec MM. Bousquet et Ségur, pendant la clinique médicale.

» Le corps est grand et dans le marasme; la peau est sèche, d'un jaune pâle, et sans ictère prononcé; les conjonctives sont un peu jaunes. Le côté droit de la poitrine et de l'abdomen est très tendu, et l'on sent de la fluctuation entre la septième et la huitième côte droite, au-dessous et un peu en arrière du téton. Les parties déclives du corps sont le siège de lividités cadavériques.

» Les organes encéphaliques n'offrent rien à noter. » A l'ouverture du thorax, le poumon droit est adhérent en avant aux côtes; ces organes sont d'un blanc rosé crépitant et un peu engoués postérieurement. Le péricarde est épaissi, blanchâtre, il contient 64 grammes de sérosité. Le cœur est mou et de grosseur moyenne, ses cavités contiennent des caillots fîbrineux jaunes.

» A l'ouverture de l'abdomen, on trouve l'estomac distendu et descendant jusqu'à l'ombilic ; il est blanc , sa direction est changée, sa portion pylorique est tout à fait en bas, et le duodénum se recourbe et remonte directement en haut; on dirait que l'estomac se continue en ligne droite avec l'œsophage; c'est la première fois que nous voyons celte disposition aussi bien tranchée. Les intestins ont un aspect blanc bleuâtre; le côlon offre des plaques d'un rouge livide; le mésentère est d'un rouge vineux, marqué dans certains endroits; ses vaisseaux sont fortement congestionnés. Le foie s'étend de la cinquième côte à la fosse iliaque droite, où il a contracté des adhérences intimes avec le cœcum, et jusqu'à l'ombilic et à la ligne blanche. La face supérieure, le bord antérieur et le côté droit du foie, sont adhérents, dans une étendue de 8 centimètres, aux parois abdominales ou à la partie adjacente du diaphragme qui tapisse la face interne du rebord cartilagineux des côtes en avant. Ces adhérences se déchirent assez facilement et l'on reconnaît alors qu'elles sont formées par un tissu cellulaire rouge, condensé en certains endroits. On voit sur la face supérieure du foie des plaques striées d'un rouge violacé et noirâtre, la piqûre par le

trocart, et une plaque jaune de 12 millimètres de diamètre,

(jui se laisse facilement enfoncer par la pression avec le bout du doigt, et donne issue à une masse considérable de pus d'un Liane grisâtre saie, forme de parties séreuses en petite quantité et de pus liquide contenant des grumeaux épais, formé par du parenchyme hépatique qui n'est pas liquéfié. La partie correspondante du péritoine diaphragmatique oiîre la même rougeur. Le foie a un diamètre vertical de 19 centimètres à droite; il occupe tout le diamètre transversal de la poitrine; le lobe est aussi fort gros. En ouvrant l'abcès, il s'écoule un litre et demi de pus; on voit dans sa cavité des saillies dures, formées par des vaisseaux entourés de tissu hépatique dégénéré en une substance d'un blanc grisâtre, ressemblant à du pus solide. En liant , au niveau du point jaune qui a donné issue au pus , on trouve deux loges à parois anfractueuses, séparées de la grande poche purulente par les vaisseaux et les conduits hépatiques en partie oblitérés et entourés de tissu grisâtre; plusieurs de ces vaisseaux ne sont pas oblitérés et remplis de sang. La face interne de la cavité purulente est tapissée par une couche de pus en dehors de laquelle on trouve une membrane grisâtre de 1 millimètre d'épaisseur. La face interne de cette membrane offre des saillies et des bosselures grisâtres , elle a environ 1 millimètre d'épaisseur, et est entourée en dehors par le tissu hépatique qui paraît peu altéré, sans injection et seulement un peu pâle. La poche purulente est principalement formée aux dépens de la partie antérieure du grand lobe du foie qui s'est allongé, et n'offre plus dans la plus grande partie de son étendue que l'épaisseur du gros intestin (2 millimètres environ). En haut, cette paroi membraneuse adhère au diaphragme, et en bas aux trois-quarts inférieurs du grand lobe du foie qui ont résisté à la désorganisation. Partout ailleurs le tissu de cet organe paraît assez ferme et presque à l'état normal; sa coloration est d'un rouge orangé; en y faisant une section, on voit les radicules des conduits hépatiques remplis d'une bile jaune et les vaisseaux vides de sang. Le lobe gauche du foie est delà même couleur que le droit, et assez épais verticalement. La vésicule est distendue par une bile d'un vert orangé, visqueuse et coulant en nappe; la muqueuse de la vésicule est réticulée et jaune. L'estomac contient au moins un litre de ce liquide, d'un vert foncé; sa membrane muqueuse est en partie teinte en

jaune et offre dans certains endroits des plaques d'un rouge brun; elle n'est ni ramollie ni ulcérée. Le duodénum et les deux tiers supérieurs du jéjunum sont teints en jaune par la bile. L'iléon offre une trentaine de plaques de Peyer à l'état réticulé, d'autant plus étendues qu'on les examine plus près de la valvule iléo-cœcale ; on y trouve aussi des traces d'anciennes ulcérations des follicules de Brunner, Le cœcum et le côlon jusqu'à l'S iliaque sont à l'intérieur d'un blanc bleuâtre , tandis que, dans les parties plus inférieures, les tissus sont fortement injectés en rouge violacé. L'intérieur du gros intestin offre des parcelles en forme d'îles où la muqueuse est conservée intacte et d'un blanc bleuâtre; elles sont entourées par un liséré au bord plus foncé; ces restes de la muqueuse font une saillie dans la cavité intestinale.

» Depuis le cœcum jusqu'à l'anus, on voit manifestement que la muqueuse a été enlevée et détruite par la suppuration, et qu'il n'en reste plus que les îlots ci-dessus indiqués.

» A la place de la muqueuse détruite, il s'est formé au-dessus de la tunique musculaire, dont on voit manifestement la direction circulaire, un tissu tomenteux mince, qui est d'un blanc pâle bien distinct, et qui est destiné à remplacer les membranes détruites; vers le rectum, ce tissu tomenteux est d'un rouge vineux; on y trouve aussi des endroits où la muqueuse s'est décollée, et où le pus séjourne.

» Dans le côlon ascendant et le cœcum, on trouve des ulcérations en voie de cicatrisation, qui diffèrent de celles que nous venons de décrire; les bords sont plissés, attirés en dedans comme dans les cicatrices des vieux ulcères scrofuleux ; ils sont bleus et font une saillie au-dessus de l'ulcération qui est enfoncée et d'une couleur rouge foncé; cette ulcération est recouverte d'un tissu tomenteux; il est manifeste que ces ulcérations sont en voie de cicatrisation. Dans tout le gros intestin, les neuf dixièmes de la membrane muqueuse et de la celluleuse ont été détruits par la suppuration; ces parties sont alors composées delà musculaire et de la séreuse, qui sont épaissies; la musculaire est transformée en tissu fib'rineux de 2 millimètres d'épaisseur au cœcum et au côlon et de 3 à l\ millimètres au rectum; cet intestin est très friable et se déchire facilement en le tirant.

» La vessie est un peu distendue par de l'urine épaisse <l

sédimenleuse; sa membrane muqueuse est injectée en rouge et un peu rugueuse; sa portion périlonéale est rouge et injectée.

» Les reins sont à l'état normal ; celui du côté droit est aplati et mince. La rate est très petite, sa face externe est d'un blanc bleuâtre; son tissu intérieur est dense et ne laisse pas écouler de sang à la section. »

Dans deux autres cas analogues, même résultat, et M. Cambay ajoute cette réflexion pour tout bénéfice : « Chez les trois malades que nous avons ponctionnés, il est sorti beaucoup de pus ; nous leur avons procuré un très grand soulagement, et prolongé l'existence pendant plusieurs semaines; car toutes les probabilités portent à croire qu'ils seraient morts beaucoup plus tôt si nous n'avions pas pratiqué notre opération... »

Passons aux faits relatés par M. Ilaspel.

S..., vingt-cinq ans : 7 mois de séjour. Diarrhée ; dyssenterie ; douleur à l'épigastre et à l'hypochondre droit ayant précédé de deux mois l'entrée ta l'hôpital ; cessation brusque de la dyssenterie en môme temps qu'il se développe une douleur vive dans la région du foie; frissons irréguliers; urines rouges; selles jaunes ; pas de douleurs à l'épaule, ni de vomissements; pas de trace d'ictère ailleurs qu'aux conjonctives; tumeur au-dessous du bord cartilagineux des côtes; application de potasse caustique; issue du pus par l'ouverture extérieure; signes de résorption purulente. Mort.

Le foie est peu altéré dans sa texture, il offre une couleur jaunâtre; l'ouverture de communication de l'abcès est très petite ; issue d'une grande quantité de pus crémeux fétide et d'air.

A...: Diarrhée et tumeur épigastrique au début; amélioration apparente; retour des symptômes primitifs; mieux; diarrhée; la tumeur se développe; marasme; application dépotasse caustique; ictère; deuxième application de potasse; issue d'une grande quantité de pus phlegmoneux ; soulagement momentané ; dépérissement; diarrhée; sueurs nocturnes; fièvre hectique, résorption purulente. Mort.

Teinte noirâtre du foie, qui est friable et ramolli; hypertrophie, adhérence du lobe gauche à l'abdomen , creusé par un vaste abcès, tapissé à l'intérieur par une membrane fibreuse très épaisse; hypertrophie jaunâtre des reins; grand nombre

d'ulcérations sur la muqueuse grise et ramollie du gros intestin qui est épaissi, infiltré de sérosité et de pus.

M. Haspel attribue l'ictère exceptionnellement observé à la compression des conduits hépatiques par la tumeur.

F... : Treize mois de séjour. Pendant deux mois malaise indéfinissable, inappétence, puis diarrhée et dyssenterie pondant trois semaines; enfin frissons irréguliers, douleur et tumeur à l'hypochondre droit; ouverture de l'abcès hépatique à l'aide de la potasse caustique; h litres de pus. Mort.

Abcès enkysté énorme, occupant le lobe droit du l'oie.

H..., vingt-six ans: récidives nombreuses de diarrhée; coup de pied au-dessus de V ombilic (saignées, h ventouses, etc.); suppuration du foie ; ouverture de l'abcès à l'aide de la potasse caustique; pus lie de vin ; il reste une fistule. Le malade va en convalescence; résultat définitif non indiqué.

Kebres : tumeur faisant saillie à l'hypochondre droit et à la région épigastrique , sans trouble dans les fonctions digestives, sa?is mouvement fébrile. Le quinzième jour, application de la potasse caustique (le 2li mars); chute de l'escarre, le 1er avril, un litre de pus lie de vin d'abord , puis épais et crémeux ; pas d'odeur; mèche dans la plaie, suppression de la suppuration vingt-cinq jours après, et sortie de l'hôpital.

M. Haspel fait avec raison suivre ce cas de réflexions : sur l'incertitude du diagnostic différentiel des tumeurs de la région du foie.

En somme, on voit combien l'intervention chirurgicale a peu de réussite dans les maladies du foie, développées à la suite des affections endémo-épidémiques de l'Algérie. La gravité du pronostic à porter alors est excessive; néanmoins, il est arrivé que la nature ait triomphé dans des cas que l'art impuissant regardait comme désespérés.

M. Cambay cite le zouave Kerboul, qui entré une fois à l'hôpital pour une hépatite, y rentra deux mois après avec les symptômes d'un abcès du foie qui s'ouvrit par la poitrine en donnant lieu à une dyspnée excessive, delà toux avec expectoration rouge-brique et purulente, elc. , et arriva néanmoins à guérison.