FRACTURES

rend la fracture très reconnaissable. En résumé, porter les doigts le, long du bord alvéolaire de la mâchoire, afin de rechercher s'il n'offre pas quelque proéminence; répéter la même opération sur le bord inférieur de l'os ; constater la douleur qui se manifeste pendant la mastication et la crépitation qui se produit par des mouvemens exécutés en sens inverse sur la direction de l'os : tels sont les moyens de reconnaître cette fracture.

» 4° Des vertèbres. Elles sont très rares. Elles ne résultent jamais que d'un effort considérable qui agit directement sur elles. Leur diagnostic est toujours difficile. On ne peut obtenir de crépitation que dans les cas où plusieurs vertèbres ou portions de vertèbres sont fracturées. Les fractures les plus appréciables sont celles des apophyses épineuses, qui font une saillie contre nature à la surface postérieure du tronc. Les accidens de compression, de contusion, ou d'inflammation de la moelle , fournissent des indices de la lésion.

» 5° Du sternum. Il faut une cause puissante et directe pour les produire; aussi sont-elles fréquemment accompagnées de contusion des parties molles; elles ont rarement lieu par suite d'une extension donnée à la courbure du sternum ; elles sont presque toujours transversales , et par cela même avec écartement des fragmens ; de là , une inégalité très marquée , en promenant la main le long de la surface du sternum. Le cas où les caractères de la solution de continuité sont le moins tranchés , est celui où la fracture estétoilée , tous les fragmens se maintenant les uns parles autres. Ainsi , inégalité de la surface du sternum , crépitation , enfoncement des fragmens, douleur, tels sont les signes les plus rationnels.

» Il est important de ne pas confondre les difformités naturelles ou acquises , qui se rencontrent souvent sur cet os , avec ses fractures. Tel est encore le cas d'une ancienne fracture non consolidée , qui pourrait être prise pour une fracture récemment produite.

ii 6° Des côtes. Elles surviennent rarement aux côtes supérieures , parce qu'elles sont naturellement protégées par leur profondeur et l'épaisseur des muscles qui les recouvrent. Il en est de même des côtes inférieures , mais par une autre cause , leur mobilité et leur peu de longueur. Les côtes moyennes se fracturent plutôt par suite d'une force qui augmente leur courbure , que par le fait d'une cause directe ; elles sont transversales ou obliques ; celles-ci présentent toujours plus de déplacement que les autres; la crépitation , l'écartement des fragmens , leur déplacement, en constituent les signes les plus certains. C'est en promenant les doigts sur la surface de chaque côte prise et saisie isolément et suivie dans toute sa longueur , qu'on arrive le mieux à les apprécier. A ces caractères , il faut joindre une douleur plus ou moins vive qui se manifeste pendant chaque effort inspiratoire et la crépitation qui accompagne souvent ce mouvement musculaire.

» 7" Des os des îles. Ces fractures ne peuvent guère être le résultat que d'une cause qui agit bien puissamment sur les parties ; elles peuvent affecter tous les points de ces os, mais particulièrement l'iléon dans sa région supérieure , quelquefois l'ischion ou le

pubis; elles sont donc accompagnées d'ecchymoses plus ou moins fortes, et de désordres toujours très grands. Si les fragmens sont déplacés , il est possible de les reconnaître, mais, dans le cas contraire, on éprouve beaucoup plus de difficulté , à cause de l'épaisseur des muscles qui recouvrent les os. La crépitation et la mobilité des fragmens sont des signes iniportans qui manquent dans la plupart de ces cas, et qui rendent le diagnostic très difficile; les lésions survenues dans les organes environnans peuvent servir à éclairer l'expert sur l'existence de ces fractures.

» 8° Du sacrum. Elles rentrent dans la catégorie des fractures précédentes ; elles sont peut-être plus difficiles encore à constater , parce qu'elles sont plus rarement accompagnées de déplacement ; elles amènent un genre particulier de lésions , la paralysie , qui peut fournir quelque indice de leur existence.

» 9° Du coccyx. Elles sont plus particulièrement dues aux chutes sur les fesses; la mobilité des fragmens et les douleurs aiguës qui accompagnent l'exécution des mouvemens des extrémités inférieures en constituent les principaux caractères.

» 10° De Vomoplate. L'apophyse acromion et l'épine de l'omoplate en sont plus communément le siège; cependant on voit des fractures longitudinales ou transversales du corps de l'os. A. Fracture du corps. Si elle est longitudinale , il n'y a pas de déplacement , elle est donc très difficile à reconnaître; si elle est transversale , elle offre un déplacement d'autant plus grand , qu'elle siège plus près de l'angle inférieur, qui est entraîné en avant et en bas par le muscle grand dentelé , ou en avant et en haut par les muscles grand dorsal et grand rond. B. La fracture de l'acromion. Celte apophyse est déprimée et renversée en bas par le poids du bras et le deltoïde, d'où résulte un intervalle plus ou moins grand entre les fragmens , circonstance que l'on reconnaît en promenant la main le long de l'épine de l'omoplate, et à la facilité avec laquelle on peut rétablir l'épine de l'omoplate dans son état naturel , en relevant le bras , le coude appuyé le long du tronc. C. Fracture de l'apophyse coracoïde. Quoique entraînée en bas et en avant par les muscles petit-pectoral, coraco-brachial, et la courte portion du biceps , le déplacement de l'apophyse est très difficile à constater. D. Fracture du col de l'omoplate. Mêmes causes de déplacement. En résumé, il est toujours facile de reconnaître la fracture simple horizontale de l'omoplate, et celle de l'angle inférieur, la mobilité des fragmens en donne le moyen; mais il n'en est pas de même des autres.

» 11° De la clavicule. Deux genres de causes pour la produire ; une action directe ou une action tendant à augmenter la courbure naturelle de cet os; la dernière beaucoup plus fréquente que la première ; les causes directes produisent des fractures transversales à la longueur de l'os ; les causes indirectes amènent des fractures obliques. Les fractures transversales peuvent avoir deux sièges différens : le premier , entre le sternum et l'insertion de l'apophyse coracoïde à la clavicule; le second, entre ce point et l'articulation scapulo-clavioulaire. Dans ce dernier cas, les fragmens ne changent pas de place , aussi est-il difficile de reconnaître cette fracture : un point douloureux

correspondant à la partie fracturée, une légère dépression causée par le fragment interne qui se déplaco incomplètement selon l'épaisseur de l'os, tels sont les signes les moins équivoques, si, surtout par l'élévation de l'épaule, on peut faire disparaître cette dépression. Les mouvemens eux-mêmes ne sont que peu gênés. ,

» La fracture siége-t-elle entre le sternum et le point de contact de l'apophyse coracoïde , alors tout le membre supérieur est pendant sur le coté du corps ; aussi le malade soutient-il le plus souvent son avantbras avec la main ; il incline un peu le tronc et la tête de ce côté; il lui est impossible de venir toucher la tète ou l'épaule opposée avec la main appartenant au membre malade ; l'épaule est plus basse ; la main promenée le long de la clavicule sent l'irrégularité do sa surface au niveau de la fracture ; les mouvemens imprimés à l'épaule ou au membre produisent de la crépitation. Ces phénomènes sont d'autant plus sensibles que la fracture offre plus d'obliquité.

» 12° De l'humérus. — 1<> Du corps Je l'os. Leurs causes agissent toujours d'uue manière directe : la fracture peut être transversale ou oblique; le plus souvent il y a déplacement des fragmens , soit suivant la circonférence de l'os , soit suivant sa longueur ; estelle située au-dessous de l'insertion du deltoïde ? Ce muscle entraîne en avant et en dehors le fragment inférieur, tandis que le triceps exerce une légère traction sur le fragment inférieur en sens contraire; le déplacement est peu marqué. Lorsque la fracture a lieu dans rétendue de l'insertion du brachial antérieur, qui contrebalance l'action du triceps, le déplacement ne peut avoir lieu qu'en arrière ou en avant. Si la fracture existe près des condyles de l'humérus : douleur fixe et permanente dans le point fracturé ; le bras plus ou moins déformé ; impossibilité de le mouvoir ; crépitation très évidente quand on imprime aux deux extrémités de l'os un mouvement en sens inverse : tels sont les signes de ces fractures, qui acquièrent encore plus d'évidence par l'obliquité des fragmens. Si la fracture a son siège près de l'articulation du coude, elle peut être confondue avec la luxation de l'avant-bras, et réciproquement la luxation peut être prise pour la fracture ; dans ce dernier cas , les conséquences de l'erreur sont bien plus graves, parce qu'il en résulte une infirmité, la luxation n'ayant pas été réduite. — 2° Du col de l'humérus. Elle peut avoir son siège au-dessus de l'insertion du grand pectoral , du grand dorsal et du grand rond ; il est très rare qu'elle ait lieu dans le col anatomique de l'os. Des causes puissantes tendent à opérer le déplacement des fragmens , le grand pectoral , le grand dorsal et le grand rond, qui portent l'extrémité supérieure du fragment inférieur en dedans et en bas; les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond, qui entraînent le fragment supérieur en haut , en arrière et en dehors , d'où résultent les signes suivans : dépression du deltoïde ; tumeur peu volumineuse dans l'aisselle; chez les sujets maigres, cette tumeur est anguleuse et non pas arrondie , comme dans la luxation en bas et en dedans; impossibilité d'exécuter des mouvemens volontaires ; coude écarté du corps , mais pouvant être totalement rapproché de lui ; mobilité de