SIGNES DES FRACTURES

la partie supérieure du bras ; facilité de réduire la fracture , et de redonner au membre sa forme naturelle. Il résulte de là, que les fractures du col de l'humérus peuvent souvent être prises pour des luxations, et il n'est pas de chirurgiens qui n'aient observé des méprises de ce genre ; on les en distingue par les caractères suivans : dans la luxation, la dépression de l'épaule est immédiatement placée au-dessous de l'acromion, qui, par sa saillie, en forme pour ainsi dire le sommet; la tumeur du creux de l'aisselle est beaucoup plus saillante, arrondie et non pas anguleuse; il est presque impossible de rapprocher le coude du corps , et quand on y parvient , c'est qu'alors on a opéré un déplacement de la totalité de l'épaule.

» 13» Du radius et du cubitus. — Déformation du membre qui est courbé en avant et en arrière ; dépression plus ou moins prononcée des bords radial et cubital ; mobilité contre nature dans un des points de la longueur du membre; crépitation; impossibilité d'exécuter des raouvemens de pronation ou de supination , sans éprouver de la douleur dans le point fracturé.

» 14° Du radius seulement. — Plus fréquente que celle du cubitus , à cause de la situation de cet os et de ses usages. Douleur dans un des points de la longueur de l'os ; dépression et défaut de résistance appréciable, lorsqu'on promène la main le long du bord externe de l'avant-bras , tandis que le bord interne offre sa résistance accoutumée ; diminution de l'espace interosseux; mouvemens de pronation et de supination très difficiles. Si l'on fixe la partie supérieure du radius , et qu'on imprime un mouvement de rotation à la partie inférieure du cubitus , on sent que celle-ci seulement exécute le déplacement, l'autre restant immobile. Lorsque la fracture est placée près de l'extrémité inférieure du radius , elle offre un peu plus de difficultés dans son diaguostic , mais il est toujours possible de la constater ; la seule affection avec laquelle on pourrait la confondre au premier abord, c'est la luxation du poignet.

» 15 Du cubitus. — Beaucoup plus rare que celle du radius ; saillie du fragment supérieur qui ne peut pas se rapprocher du radius , à cause de son articulation supérieure qui est ginglimoïdale ; dépression le long du bord cubital, dans l'endroit de la fracture; mobilité des fragmens et crépitation , quand on fait exécuter à l'avant-bras des mouvemens en avant et en arrière.

» 16" De l'olècrâne. Elles sont presque toujours transversales. Signes : impossibilité absolue d'exécuter les mouvemens volontaires d'extension de l'avantbras sur le bras; le coude plus obtus qu'à l'ordinaire; on y sent une dépression limitée, en haut, par une portion d'os relevée par l'action du triceps brachial en bas par le cubitus ; les bords de cette dépression sont inégaux et rugueux. Toutefois récartement des fragmens de la fracture n'est jamais aussi sensible que pour celle de la rotule, parce que les portions aponévrotiques détachées du tendon du triceps maintiennent le fragment supérieur. Enfin on peut faire exécuter à l'avant-bras les mouvemens de flexion et d'extension assez étendus, ce qui distingue cette affection des luxations du coude.

). 17° Des os du carpo. Elle n'a jamais lieu que par écrasement.

» 18° Du métacarpe. Elles sont rares ; affectent de préférence le premier et le cinquième; le peu d étendue de ces os et les parties molles peu épaisses qui les recouvrent , permettent presque constamment de reconnaître la fracture avec crépitation.

» 19" Des phalanges. Elles sont encore plus faciles à constater dans ces trois derniers cas ; il faut toujours une grande puissance d'action pour produire la fracture.

» 20° Fractures du fémur. Elles ont leur siège ou dans le corps de l'os, ou à son col. A. Fractures du corps. Elles dépendent rarement de percussions directes , ou supposent l'emploi d'une grande force, a cause de la solidité de l'os et de la quantité de parties molles qui l'entourent ; sa courbure le prédispose aux fractures de sa partie moyenne. Elles peuvent avoir leur siège sur divers points de la longueur de l'os; elles sont toujours accompagnées de déplacement; le bout inférieur du fragment supérieur est tiré en haut et en dedans par l'action des muscles psoas et iliaque , et fait une saillie au-dessous du pli de l'aine. Si elles siègent au-dessous du grand trochanter, celui-ci est porté en haut et en arrière par l'action des muscles fessiers , d'où résulte une saillie des fragmens en dehors et en haut. La fracture est-elle située à la partie moyenne de l'os , les fragmens se dessinent en dehors et en avant de la cuisse; les adducteurs de la cuisse, les fléchisseurs de la jambe opèrent le mouvement , parce qu'ils tendent à augmenter la courbure de l'os. Si la solution de continuité a lieu près des condyles , on sent dans le creux du jarret une saillie formée par l'extrémité supérieure du fragment inférieur, opérée par la traction des muscles jumeaux , du plantaire grêle et du poplité.

» Si, à chacun de ces déplacemens qui sont propres aux fractures des divers points de l'os , on joint les signes communs suivans : douleur fixe dans le point fracturé; impuissance du membre; raccourcissement plus ou moins grand ; difformité dépendant du changement de direction prise par l'os ; mobilité des fragmens ; crépitation ; voilà des caractères suffisans pour reconnaître ces fractures. Lorsque la section de l'os s'est effectuée d'une manière oblique , la direction de la fracture modifie la position des fragmens ; ici le déplacement est tellement considérable ,' qu'il n'est pas possible de méconnaître une fracture de ce genre. B. Fracture du col. Ces fractures dépendent presque toujours d'une chute sur le grand trochanter. Si la fracture siège au-dessus de l'insertion du ligament orbiculaire, le raccourcissement du membre est peu considérable et le déplacement peu étendu , à cause de la capsule fibreuse qui retient les fragmens. Dans quelques cas , les signes en sont si peu caractérisés , que l'individu peut encore marcher quelque temps et même plusieurs jours, ce qui dépend de ce qu'un des fragmens est enchatonné dans l'autre. La fracture estelle située au-dessous du ligament orbiculaire , le déplacement du fragment supérieur s'opère avec rapidité, et jamais il no vient faire de saillie en haut de la cuisse , comme dans les cas de fracture du corps de l'os.

» Dans toutes ces fractures , il y a raccourcissement du membre; lu pointe du pied et le genou sont diriges en dehors sous l'influence du poids du membre ; il y a en outre impossibilité d'exécuter des mouvemens , et le malade n'a pu se relever de la chute qu'il a faite. Le raccourcissement devient donc un des signes les plus certains; on le constate en rapprochant les deux membres l'un de l'autre , et en les mettant de même niveau; il faut encore y joindre la possibilité de rendre au membre sa longueur.

» La seule affection avec laquelle on pourrait confondre la fracture du col du fémur est la luxation du pied en haut et en dedans; mais la rotation du pied en dedans et le rétablissement de la longueur naturelle du membre sont alors impossibles; la saillie que la tète du fémur forme au devant de la branche horizontale du pubis est d'ailleurs pour ce cas un caractère trop tranché.

» 21° De la rotule. Les fractures de cet os sont le plus souvent transversales , quelquefois obliques ou même longitudinales ; elles peuvent dépendre de l'action musculaire seule, aussi bien que d'un coup ou d'une chute. Cependant, elles résultent le plus ordinairement des deux causes à la fois , alors que le membre se trouve être dans un état de flexion. Leurs signes sont : l'écartement de deux fragmens , qui est toujours plus ou moins considérable ; l'impossibilité où le malade se trouve de faire seul quelques pas en avant , et la possibilité dans laquelle il est d'exécuter ces mouvemens, quand sa jambe est tendue et qu'il s'appuie sur quelqu'un; l'existence de deux portions d'os, Tune au-dessus, l'autre au-dessous de l'articulation du genou , et la mobilité dont ces fragmens jouissent.

)> 22° Des deux os de la jambe. Elles dépendent toujours d'une cause externe; elles ont principalement leur siège vers la partie inférieure des deux os ; elles sont accompagnées de peu de raccourcissement, à moins qu'elles ne soient obliques. Leurs signes sont : la déviation du pied en dehors, la mobilité des deux os de la jambe , la saillie formée sous la peau par les fragmens , la déformation du membre, et la crépitation.

i) 23° Du tibia. Ici peu de déplacement , le péroné maintenant les deux fragmens de l'os en contact. Il y a plus , le malade peut souvent marcher avec sa fracture. Le diagnostic de cette affection est donc parfois difficile , et peut d'autant plus être l'objet d'une méprise, que la fracture est placée plus haut. Une douleur fixe dans le point fracturé, des inégalités senties en promenant la main sur la surface interne du tibia ; la crépitation produite par une pression forte exercée sur les fragmens , tels sont les moyens de la reconnaître.

» 24° Du péroné. Dans la très grande majorité des cas , ces fractures proviennent d'une chute faite le pied étant tourné en dedans, ou bien le pied étant renversé en dehors. Dans le premier cas , le bord externe du pied est venu presser contre l'extrémité inférieure du péroné; celui-ci a fait arc-boulant et s'est fracturé, parce qu'il n'a pas pu résister à l'effort qui tendait à augmenter sa courbure. Dans le second, c'est par la traction exercée , au moyen des ligamens ,

sur l'extrémité inférieure du péroné que la fracture survient. Son siège, quand elle dépend d'une chute, se trouve toujours au voisinage de son extrémité inférieure; mais si la fracture dépend d'une cause qui a agi directement sur l'os , le point fracturé varie comme celui sur lequel a agi la cause fracturante. Il est très important , en médecine légale , d'avoir présent ù l'esprit le mécanisme de ces fractures ; comme elles peuvent accompagner la moindre chute , elles dépendent le plus souvent de la position accidentelle du pied, et sont par cela même plus ou moins excusables; leurs signes sont : une dépression plus ou moins forte à l'endroit de la fracture , dépression d'autant plus grande que la fracture siège plus bas ; le renversement du pied en dehors par l'action des muscles péroniers latéraux ; la saillie de la malléole interne et de l'astragale , qui distendent les téguraens dans ce point ; une entorse, soit en dedans soit en dehors, et souvent une luxation du pied. Ces deux complications possibles font fréquemment méconnaître la fracture , ainsi que nous en rapporterons un exemple. Il est rare que dans cette fracture on puisse obtenir de la crépitation.

» 25° Des os du tarse. Ces fractures sont extrêmement rares ; il faut une cause très puissante pour les produire ; celle du calcanéum pourrait seule faire exception ; cet os peut se fracturer , dans les chutes sur la pointe du pied , et dans ce cas l'action musculaire des muscles jumeaux en est la cause la plus directe. Une vive douleur dans la région du talon , l'impossibilité de se relever ou de marcher, le talon plus élevé que de coutume , une dépression dans un point où existait une saillie dans l'état naturel , la mobilité latérale du fragment supérieur , tels sont les signes distinctifs de cette fracture.

» 26° Des os du pied. Quant aux autres os du pied , leur solution de continuité rentre dans la catégorie des os de la main ; elles n'ont jamais lieu que par suite d'écrasement.

Notions sur les causes et les caractères des luxations.

» L'idée de luxation entraîne nécessairement avec elle le concours de deux os contigus et le déplacement de l'un de ces os dans les rapports avec l'autre. Les expressions de complète ou incomplète indiquent un déplacement entier ou imparfait de l'os luxé ; les épithètes en haut, en bas, en dedans, en dehors, etc., désignent le sens dans lequel le déplacement de l'os a eu lieu. Nous insistons sur ces faits , parce qu'il est très fréquent de voir dans les rapports judiciaires la preuve qu'une idée toute autre a été attachée à ces expressions , et de rencontrer des luxations en dehors qualifiées luxations en dedans, et vice versâ; c'est qu'alors le médecin prend l'effet pour la cause ; ainsi , il dira luxation du pied en dehors , alors qu'il y a luxation en dedans , parce que le pied est renversé en dehors.

» Il est des os de l'économie où les luxations sont impossibles, les vertèbres par exemple , à l'exception cependant de la première vertèbre sur la seconde , mais elle amène la mort instantanément ; les os du bassin ne peuvent pas se luxer, ils peuvent s'écarter l'un de l'autre , ou la contiguïté de leur surface peut