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plus ou moins nombreux qui se forment. Le peu d'extensibilité" du cuir cbevclu concourt aux progrès de la phlegrnasie par l'étranglement qu'il détermine. L'érysipèle peut parcourir ses périodes sans accidens cérébraux , ou être au contraire compliqué d'aracbnitis, ou d'inflammation du cerveau, ce qui est plus rare. Il résulte de là , que l'expert appelé à déterminer les conséquences d'une simple plaie par piqûre, dans les premiers jours de la blessure , doit évaluer l'incapacité de travail à quelques jours , en employant toujours cette restriction : à moins que les accidens inflammatoires ne se développent et ne viennent retarder la guérison , ou même imprimer à la blessure un caractère de gravité qu'elle n'a pas aujourd'hui. Il peut aussi demander à revoir le blessé une ou plusieurs fois pour établir un jugement définitif.

Les accidens inflammatoires qui compliquent fréquemment les plaies du cuir chevelu , reconnaissent , en général , pour cause , des écarts de régime faits par les malades, mais ils peuvent aussi tenir à des conditions atmosphériques dont il n'est pas toujours possible d'apprécier l'influence. Voici un exemple dans lequel la frayeur seule a rendu les résultats graves dans leur conséquence.

Blessures par tin fer aigu et triangulaire. Coups sur les diverses parties du corps. Etat nerveux général dépendant de la frayeur éprouvée par le blessé au moment de Faccidcnt.

«Nous Marie -Guillaume- Alphonse Devergie, en vertu d'une ordonnance de M. Corthier , juge d'instruction , avons visité , aujourd'hui 13 juin 1831 , le sieur Pierre-Nicolas Correl , âgé de trente ans , serrurier demeurant à la Chapelle , n° 40 , qui nous a rapporté les faits suivans : Le 23 mai 1831 , à sept heures du soir, il a été tout à coup frappé par le nommé Falotte , qui l'a d'abord voulu jeter dans un puits, et lui a donné des coups de pied et des coups de poing ; ils sont tous deux tombés à terre, se sont ensuite relevés, et Falotte a été chercher chez lui un fer à redresser les plis ronds des bonnets de femme. Il est descendu , a donné à Correl un premier coup de ce fer au voisinage de la hanche gauche avec la partie aiguë qui se fixe dans un manche de bois. Un second coup a été porté au sommet de la tête, et trois autres sur divers points de cette partie, l'un tout-à-fait en arrière, un autre auprès et derrière l'oreille gauche , et le troisième en avant à la racine des cheveux, au-dessus de la bosse frontale gauche. Correl alors perdit beaucoup de sang ; sur le moment il s'en est senti faible , s'est rendu chez lui , et s'est couché. Le sang a continué à couler et à même traversé les matelas : les plaies de la tête sont celles qui en ont donné la plus grande quantité. Le lendemain, la plaie de la hanche était accompagnée do beaucoup de gonflement. Le chirurgien qui lui a donné des soins y a fait mettre quinze sangsues et des cataplasmes. Il est survenu un crachement de sang qui a duré dix-sept jours, ainsi qu'un écoulement de sang qui avait lieu par l'anus chaque fois que Correl allait à la selle. La cicatrisation de la plaie de la hanche a eu lieu au bout de dix ou douze jours. Les plaies de tête ont été fermées dans les doux ou trois pre-

miers jours, et n'ont pas exigé de pansement. La frayeur éprouvée par Correl , au moment de l'accident a été tellement grande , qu'il en a conservé un tremblement des membres pendant seize jours , des rêves effrayans et des palpitations; qu'il a eu delà fièvre pendant plusieurs jours, et qu'il n'a commencé à manger de la soupe que le dix-septième jour.

» Aujourd'hui la santé générale n'est pas encore rétablie; la langue est large, un peu chargée, le pouls est encore vif, la peau chaude : il y a peu d'appétit, le malade ne peut encore manger que de la soupe. La marche est difficile, surtout quand le malade exécute des mouvemens de flexion du tronc; il ressent alors de la douleur dans la région lombaire gauche. Les plaies de la tête sont parfaitement guéries , il en reste à peine des traces. A l'union du tiers postérieur de la crête iliaque gauche avec les deux tiers antérieurs, on voit une petite cicatrice de trois lignes de longueur déforme irrégulièrement triangulaire. Il ne reste plus de tuméfaction ; quand on comprime cette partie la pression exercée détermine de la douleur. On voit au devant de la cicatrice de la plaie les traces des sangsues qui ont été appliquées.

» Des renseignemens qui nous ont été fournis par Correl, et des faits que nous avons observés, nous croyons devoir conclure : 1° Que chacune des blessures ou chacun des coups pris isolément ne constitue pas des violences qui puissent entraîner une infirmité.

» 2° Que leur réunion ainsi que la manière inattendue avec laquelle ils ont été reçus, a tellement agi sur le système nerveux de Correl, qu'il en est résulté une forte atteinte portée à sa santé.

» 3° Que ces blessures entraîneront une incapacité de travail que nous évaluons à trente jours à partir do l'époque de l'accident. »

L'arme perforante peut étendre son action aux os et même à la substance cérébrale. Si la lésion est limitée à la table externe de l'os , elle ofTre peu de gravité ; mais si elle pénètre jusqu'à la substance du cerveau, elle peut alors produire un épanchement sanguin qui amène des symptômes de compression et qui nécessite l'application d'une couronne de trépan. Si l'arme pénètre jusqu'au cerveau, la plaie acquiert de la gravité, en raison de la portion de substance cérébrale qui est intéressée. Aussi, ces blessures peuvent-elles être mortelles immédiatement, quoique leur dimension soit très peu considérable. L'ouverture faite aux os, comparée au diamètre de l'instrument vulnérant, pourra établir quelques probabilités à cet égard; mais il ne faudrait pas prendre pour terme de comparaison le diamètre de la plaie extérieure. Ainsi une plaie simple en apparence peut devenir une lésion mortelle. — Il est d'observation que les blessures de la moelle et celles du cervelet amènent la mort instantanément, ou plus ou moins promptement , et que les lésions des autres parties qui constituent la base du cerveau, sont un peu inoins graves. Ces plaies sont souvent suivies d'inflammation et même de suppuration. Elles acquièrent encore beaucoup de gravité dans le cas où la totalité ou une portion de l'instrument vulnérant est restée dans la plaie.

Plaies par instrumens tranchons. Quoique plus étendues , elles présentent, en général , moins de gra-

vité que celles qui sont opérées par des instruirions perforans ; elles guérissent fréquemment par première intention , et par conséquent n'entraînent pas une in capacité rie travail de plus de vingt jours; lors même que la suppuration survient , la guérison a souvent lieu avant cette époque. Les plaies à lambeaux ne font pas exception à cette règle dans la plupart des cas. L'hé morragie peut accompagner ces plaies ; elles offrent alors de la gravité en raison du calibre du vaisseau ouvert; mais les résultats se jugent immédiatement, parce que les hémorragies consécutives ne s'observent presque jamais à la suite des plaies de tête. Ces hémorragies sont d'ailleurs très faciles à arrêter.

L'inflammation les complique moins souvent que dans tous les cas de plaies par piqûres. Une circonstance qui peut apporter du retard dans la guérison de ces plaies est la formation d'abcès dans les points les plus déclives des lambeaux. Le chirurgien qui néglige de raser fréquemment les lèvres de la blessure peut aussi, par son incurie, retarder la guérison, en ce sens que les lèvres de la plaie tendent sans cesse à se renverser en dedans, et que les cheveux par leur croissance irritent la blessure et s'opposent à la cicatrisation. En résumé, il est plus facile de porter un

jugement à priori sur ces blessures que sur les précédentes.

Une arme tranchante qui intéresse les os du crâne en même .temps que les tégumens, peut y produire des divisions qui ont reçu quatre noms différens : hedra , ou trace superficielle de l'instrument vulnérant; eccopè , ou section perpendiculaire de l'os; diacopè , on entaille oblique ; aposkèparnismos, ou ablation d'une portion d'os. (Ces expressions ne doivent jamais être employées dans un rapport de médecine légale à moins qu'elles ne soient expliquées.) Dans le premier cas, la lésion de l'os n'ajoute rien à la gravité de la plaie ; dans les trois autres, il est difficile de déterminer de prime abord leur gravité , parce qu'elles peuvent être accompagnées de fractures du crâne, de commotions cérébrales, ou d'épanchement sanguin. L'arme vulnérante a toujours agi avec force et à la manière d'un instrument contondant, parce qu'elle a trouvé une résistance très grande dans les os.

Si l'arme a pénétré jusqu'au cerveau, la plaie offrira moins de gravité si elle occupe le sommet de la tête que ses parties latérales, et si cette plaie peut donner issue aux fluides qui s'écoulent de la blessure , que dans le cas contraire. On possède des observations nombreuses de guérison de plaies , d'une grande étendue, et intéressant la substance cérébrale. Le danger des plaies latérales profondes vient du point du cerveau qui a été intéressé.

Contusion, atlrition , et plaies contuses du cuir chevelu. Les contusions du cuir chevelu se présentent sous deux états différons : ou elles constituent une bosse dure, ou elles forment une émiiience fluctuante. En général , les premières sont le résultat d'un choc qui a agi perpendiculairement à la surface du crâne; les secondes sont plus souvent produites par une cause qui a exercé son action obliquement, fait dont il faut tenir compte , parce qu'il peut servir à indiquer quelle était la position relative de l'agresseur et du blessé. La tumeur dure est formée par uno ecchymose avec

PRONOSTIC. 369

infiltration; la tumeur molle est accompagnée de l'attrition du tissu cellulaire, et constitue une ecchymose par épanchement. Cette dernière tumeur peut être la source de deux méprises ; elle peut simuler un enfoncement des os du crâne. J. L. Petit et Ruysch rapportent des exemples de ce genre. On évitera l'erreur en déprimant peu à peu la partie la plus ramollie de la tumeur au fond de laquelle on sentira la résistance des os. Elle peut faire croire à une fracture des os du crâne avec esquille et transmission des battemens du cerveau à la tumeur elle-même ; c'est le cas où un vaisseau artériel d'un certain calibre a été ouvert et vient fournir le sang épanché dans la contusion , ou imprimer un choc à celui qui y existe déjà. Il y a deux moyens d'éviter l'erreur ; le premier consiste à examiner si , au voisinage de la tumeur , on ne sentira pas les battemens d'une artère dans la portion saine du cuir chevelu; le second d'attendre douze à quinze heures: au bout de ce temps, tout battement a cessé dans la tumeur, s'il parvenait d'une artère, parce que le sang s'est coagulé; tandis qu'il persisterait pendant toute la durée de la dénudation du cerveau, s'il dépendait de cette cause. Ajoutons que la dénudation de la dure-mère ne peut pas avoir lieu sans fracture, et que par conséquent on devrait sentir dans ces cas les esquilles au fond de la tumeur.

Ces blessures, sans complication de commotion, de fractures du crâne , n'entraînent presque jamais une incapacité de travail de plus de vingt jours, alors même que l'on est obligé de donner issue au sang qu'elles contiennent; elles se terminent le plus souvent par résolution. Mais du moment que la commotion du cerveau est venue les compliquer, elles peuvent amener une incapacité de travail beaucoup plus considérable , et quelquefois même laisser subsister pendant

long-temps un désordre dans les facultés intellectuelles. Voici un cas de ce genre.

Blessures à la tête faites d coups de bûche.

« Nous soussigné , docteur en médecine , professeur agrégé près la Faculté de médecine , nous sommes rendu à l'hôpital Saint-Antoine, ce 12 janvier 1832, sur l'ordonnance de M. Corthier , juge d'instruction , h l'effet de constater les blessures du sieur Laout , couché salle Saint-Éloi n° 29, et de déterminer quelles en peuvent être les suites.

» Nous avons trouvé le sieur Laout alité ; la tête enveloppée de bandages. Interrogé par nous , il répondait à nos questions avec beaucoup de vivacité , et souvent d'une manière juste ; .mais quelquefois il y avait de l'incohérence dans ses réponses. Il nous a dit ne pas se rappeler l'époque précise de son accident ; il en a même oublié le jour. Il sait qu'il a été frappé à la tête ; il croit que c'est avec une de ces petites bûches qui forment les falourdes , ou bien avec un manche à balai. Le premier coup qui lui a été porté, et il ignore sur quel point de la tête il l'a reçu, lui a fait perdre connaissance, et , comme il est resté plusieurs jours dans cet état, il n'a pu nous donner aucun renseignement sur le temps qu'il a passé à l'hôpital antérieurement à notre visite.

» Mais la sœur de la salle et les malades voisins nous

ont appris qu'entré à l'hôpital Saint- Antoine, le 28 décembre dernier, il était suns connaissance; qu'on le regardait comme ne pouvant pas survivre à ses blessures; qu'il a été saigné trois fois du brus; que deux fois on lui a mis des sangsues au cou ; que pendant dix jours environ il a eu du délire , et que l'on a même été forcé de lui mettre la camisole ;' que depuis quatre à cinq jours il est beaucoup mieux ; que son sommeil n'est cependant pas encore calme, et que le chirurgien le jugé assez bien pour lui donner le quart de portion en alimens.

» Ses blessures consistent aujourd'hui : 1<> en une plaie d'un pouce et demi de longueur sur dix lignes de largeur, située sur le sourcil droit dont elle paraît avoir intéressé toute l'épaisseur. 2" Une plaie de près de trois pouces de longueur sur quatre à cinq lignes de largeur, placée en arrière delà tête. 3° A côté de celle-ci , une troisième plaie du quart de l'étendue de la précédente. 4° Une autre plaie au sommet de la tête dont les lèvres coupées net sembleraient indiquer qu'elle a été faite par un instrument tranchant. Cette blessure n'intéresse pas toute l'épaisseur du cuir chevelu ; elle n'a qu'un pouce et demi de longueur d'avant en arrière. 5° Sur le centre du front, une excoriation arrondie de huit lignes de diamètre , en tous sens. 6° Toute la peau du front est recouverte d'écaillés épidermiques qui se détachent comme si cette région de la tête avait été le siège d'une inflammation. Enfin toutes les lèvres de ces plaies sont boursoufflées, à l'instar des blessures qui sont accompagnées de contusions considérables. Ces diverses plaies suppurent.

» On observe en outre la trace d'une ecchymose au pli de l'avant-bras gauche, et le malade déclare avoir reçu des coups sur d'autres parties du corps.

» Nous concluons des faits qui précèdent : 1» que les blessures du nommé Laout ont été faites avec un instrument contondant et probablement hérissé de quelque aspérité.

» 2° Qu'elles nécessiteront vingt-cinq à trente jours pour leur guérison complète.

» 3° Que comme l'œil droit n'a pas été intéressé, que tous les accidens graves qui avaient paru de prime abord ont été dissipés , il y a quelque lieu de croire qu'elles n'entraîneront pas d'infirmités, et que le rétablissement de la santé du malade sera complet ; mais il est à craindre que les facultés intellectuelles ne reprennent pas leur première activité. »

Les plaies contuses ne peuvent presque jamais guérir par première intention. La suppuration ne se manifeste qu'au centre de la plaie ; néanmoins cette circonstance en retarde nécessairement la guérison. Lorsqu'elles sont à lambeaux, celui-ci peut avoir sa base en haut ou en bas ; la plaie est toujours plus longue à guérir quand la base du lambeau est en bas. Là séjourne du sang, et souvent du pus, si on n'a pas eu le soin d'exercer une légère compression dans ce point, souvent même on est obligé de pratiquer une incision pour donner issue à ces liquides. Elles sont souvent compliquées d'une dénudation des os du crâne ou au moinsd'un décollement du périoste , et suivies, quand elles sont larges, d'une nécrose delà surface des os.

Ces plaies sont fréquemment accompagnées d'accidens inflammatoires ; elles peuvent être compliquées

de fractures ducràne, de commotion , de compression ou d'inflammation du cerveau ; en sorte que leur pronostic ne doit être porté qu'avec la plus grande réserve. Leur dimension pourra servir à établir la durée de l'incapacité de travail ; mais très fréquemment celle-ci dépasse la limite de vingt jours.

Les plaies pur arrachement rentrent dans la catégorie des plaies contuses. Cependant, elles présentent des dispositions plus favorables à la réunion par première intention.

Les armes contondantes ne bornent pas toujours leur action aux parties molles extérieures, nous devons examiner leur gravité lorsqu'elles étendent leurs effets aux os et au cerveau. La contusion des os peut être suivie de la nécrose , de la carie ou de l'exfoliation de l'os ; cette contusion est difficile et souvent impossible à reconnaître de prime abord ; mais il suffit de l'existence d'une plaie contuse avec dénudation de l'os , ou au moins avec des dimensions assez considérables pour avoir mis l'os à nu , quoique recouvert de son périoste , pour craindre une nécrose consécutive. Toutefois , ce genre de lésion isolé de tout autre accident donne de la gravité à la blessure , plutôt sous le rapport de sa durée que sous celui du danger de compromettre la vie du blessé ; mais , dans le plus grand nombre des cas , la contusion des os du crâne est accompagnée d'une contusion du cerveau , et des accidens inflammatoires très graves se manifestent au moment même où l'on conçoit le plus d'espérance sur la conservation des jours du malade.

L'arme contondante peut amener une fracture du crâne ; nous établirons à ce sujet quelques propositionsque l'expert ne doit jamais perdre de vue. l°Tous les points du crâne peuvent être fracturés ; 2° la fracture peut avoir lieu dans le point de la percussion ou dans un endroit plus ou moins éloigné du siège où le choc s'est effectué ; dans ce dernier cas , elle se nomme par contre-coup , ou contre-fracture. Elle peut exister sur le même os à la table interne, tandis que la table externe est intacte sur un os voisin; ou, enfin, dans un point diamétralement opposé à celui qui a été frappé. 3° Toute arme qui vient agir sur un point quelconque du crâne avec une force donnée , le fracture , si l'os ne présente pas assez de solidité, pour résister. 4° Lorsqu'il ne le fracture pas , le choc est transmis à toute la surface du crâne, et une partie plus faible peut alors être le siège de la fracture , quoique la force ait perdu de son intensité , alors qu'elle a été disséminée sur toute la voûte osseuse. 5° Un corps qui agit par une petite surface , produit des effets directs plus marqués , parce qu'à force égale le résultat de l'action est concentré dans un espace plus circonscrit et moins propre à transmettre l'impulsion. Si la surface du corps vulnérant est au contraire très étendue , le choc est transmis à tous les points du crâne. par une grande surface, et la fracture a presque toujours lieu par contre-coup. 6° Quand les fractures par contrecoup sont le résultat de l'action d'un corps qui a agi par une grande surface , elles sont presque toujours situées sur un point diamétralement opposé à la cause fracturante , parce que c'est dans ce point que vient se réunir l'effort divergent transmis par cette boîte osseuse ; et comme la voûte du crâne est en rapport

direct avec les agens extérieurs , c'est à la base que l'on trouve ces fractures. 7° Une fracture du crâne peut ofTrir plusieurs directions différentes ; mais sa forme étoilée indique toujours que le centre des rayons a été le siège de la percussion. En général , le choc transmis au cerveau est en raison inverse de rétendue de la fracture, d'où il résulte que la commotion accompagne plus souvent une fracture d'un diamètre peu considérable , qu'une fracture qui s'étendrait à tous les os du crâne ; ce dernier résultat tient à ce que tout l'effort est parfuitement transmis et employé à opérer la solution de continuité. Cette circonstance peut offrir des applications à la médecine légale : on demande , par exemple, si un individu qui a reçu un coup sur la tète a pu marcher assez long-temps et conserver pendant plusieurs jours l'intégrité de ses facultés intellectuelles , quoiqu'il fût affecté d'une fracture qui s'étendrait à tous les os du crâne? ( V.p. 352. )

Les os du crâne ne sont pas tous dans les mêmes conditions eu égard à la facilité avec laquelle ils peuvent être fracturés. Il est des sujets chez lesquels on les trouve minces , entièrement ou presque entièrement formés par du tissu compacte, et par cela même très friables. Chez d'autres, au contraire, les os ont une épaisseur très considérable; ils contiennent beaucoup de tissu spongieux et résistent bien plus fortement à l'action de la cause fracturante. L'époque de la vie à laquelle les fractures du crâne sont moins faciles , est celle où l'ossification est parfaite et ou les engrenages des sutures sont bien complets ; en deçà ou au delà de cette époque , les solutions de continuité sont en général plus faciles ; cependant , chez quelques sujets , les os du crâne acquièrent avec l'âge une épaisseur très considérable qui leur donne une grande solidité , et dont on doit tenir compte en jugeant de l'intensité du choc par son résultat.

Toute solution de continuité d'un os n'est pas nécessairement accompagnée d'un écoulement de sang. Il faut, pour que cet effet ait lieu immédiatement, que l'os soit pourvu d'un système vasculaire très abondant. (Voyez armes contondantes, p. 289.) Mais il se fait peu à peu un suintement qui a souvent lieu à l'intérieur du crâne, amène le décollement de la duremère , et produit des symptômes de compression consécutifs , quelquefois ùne branche artérielle qui rampe à la surface interne de l'os est rompue, il se forme un épanchement à la surface externe de la dure-mère , qui est décollée , par la seule force impulsive du sang, dans une étendue souvent considérable , plusieurs pouces, par exemple. Ce décollement est d'autant plus facile que les sujets sont plus jeunes. Si la dure-mère présente plus de résistance à l'effort du sang, celui-ci peut alors passer à trnvers l'os fracturé et s'infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant. 11 n'existe pas alors à l'extérieur du crâne de bosse ou tumeur qui dénote une contusion , et cependant en incisant le cuir chevelu, on trouve à la surface des os une quantité de sang très notable.

» Les fractures du crâno sont fréquemment accompagnées de décollement de la dure-mère dans le point où siège la fracture. A ce décollement succèdent un épanchement de sang ou de fluides sécrétés par l'os, et par la suite, des accidens de compression.

PRONOSTIC. 361 Les fractures de la base du crâne sont plus souvent accompagnées d'épanchemens de sang que celles de la surface supérieure. Cela tient aux vaisseaux nombreux qui s'y distribuent , et qui, surtout, rampent à sa surface ou l'avoisinent. Il est rare que ces vaisseaux ne soient pas rompus.

A ces complications déjà redoutables, il faut joindre la commotion du cerveau , sa compression et sa contusion.

Établissons d'abord les moyens de reconnaître une fracture du crâne et ceux à l'aide desquels on peut reconnaître qu'elle est accompagnée d'épanchement , ou de commotion , ou de contusion du cerveau.

Une fracture du crâne peut exister avec une simple contusion au cuir chevelu. L'expert doit se borner à constater la contusion et à faire pressentir la possibilité que cette affection cache d'autres lésions plus graves, surtout si le malade offre lui-même des symptômes qui tendent à les annoncer.

Une fracture du crâne existant avec plaie au cuir chevelu et dénudation de l'os fracturé, est, en général , d'un diagnostic facile ; néanmoins elle peut devenir l'objet de quelque erreur. Tel est le cas de simple fêlure, qui peut être confondu avec un sillon. Cette méprise est évitée en ruginant la surface de l'os dénudé, opération qui n'a pas d'inconvéniens pour le malade, et qui établit plus de sûreté pour le diagnostic et le pronostic. Avouons , toutefois , que l'existence d'une fracture du crâne n'étant surtout une chose fâcheuse que par les complications qui l'accompagnent fréquemment , l'incapacité de travail pour le malade ne s'en trouve pas modifiée, et l'erreur du diagnostic n'aurait donc pas de grandes conséquences.

Nous rappellerons ici en quelques mots les caractères de la commotion , ceux des épanchemens et de la contusion du cerveau. Le fait de la commotion est la diminution ou la suspension plus ou moins complète des fonctions du cerveau ; cette suspension peut être définitive ou temporaire. Définitive , elle a pour résultat la mort , quand le cerveau a été assez influencé pour que son principe de vie soit détruit; temporaire, il en résulte la suspension de certaines fonctions en raison de l'intensité do la commotion ; de là , des éblouissemens ou la perte de la vue ; défaut d'intelligence , d'entendement ; perte de connaissance ; perte de la voix ; anéantissement de l'action musculaire de la vie animale, paralysie ; diminution de la sensibilité ; sortie involontaire des matières fécales , etc.

Dans le cas d'épanchement , ce sont les mêmes symptômes qui se présentent, seulement ces symptômes sont ordinairement limités à telle ou telle partie, en raison de la compression exercée sur telle ou telle portion du cerveau ; et comme l'épanchement est circonscrit, la paralysie l'est elle-même; dans quelques cas , l'épanchement étant très considérable , il amène immédiatement la mort , ou bien encore , s'il a son siège sur la ligne médiane du cerveau , il produit des effets paralytiques sur les deux côtés du corps; aussi le diagnostic devient-il beaucoup plus difficile, car alors il y a assoupissement léthargique, respiration stertoreuse , paralysie des deux côtés du corps. Un cas plus compliqué est celui d'un épanchement avec commotion du cerveau; il faut, pour le reconnaître,

363 BLESSURES, attendre quelques Jours pendant lesquels les symptômes de commotion se dissipent le plus ordinairement, tandis que ceux de la paralysie persistent.

Suivant MM. Foville et Grandchamp, la paralysie des membres inférieurs correspondrait aux corps striés , celle des membres supérieurs, aux couches optiques ou à leurs prolongerons. Saucerote {Mèm. et prix de l'Acad.) avait émis la même opinion , mais d'une manière moins explicite. M. Serres a aussi adopté la même manière de voir.

M. Foville admet en outre que lesépanchemens de la corne d'Ammon amènent la paralysie de la langue ■ M. Bouillaud pense que les lésions du voisinage des tubercules quadrijumeaux produisent l'état paralytique ou convulsif des muscles de l'œil et des paupières.

L'épancliement des pédoncules du cerveau donnerait donc lieu à tous ces effets, puisqu'ils tiennent sous leur dépendance tous les centres nerveux cités plus haut; seulement le résultat ne regarderait qu'une moitié du corps, et enfin la protubérance annulaire produirait les mêmes effets , mais sur les deux côtés du corps à la fois.

L'épanchement est souvent secondaire , consécutif à la blessure, et ne survient qu'après un temps plus ou moins long; le médecin doit en prévoir la possibilité. Les symptômes de commotion se montrent toujours à l'instant même de la blessure, ceux de l'épanchement sont beaucoup plus rarement consécutifs.

La contusion du cerveau est nécessairement accompagnée d'une commotion. Ses symptômes sont donc toujours marqués par ceux de cette dernière affection. Toute contusion du cerveau amène une désorganisation de la substance cérébrale, de là les effets locaux et généraux que nous allons décrire : rupture de vaisseaux, mélange de sang et de substance cérébrale ; le plus souvent épanchement de sang dans un foyer plus ou moins circonscrit ; d'où paralysie par compression , qui varie en raison du siège du foyer sanguin, puis consécutivement phlegmasie du cerveau et ses symptômes , ou seulement congestion cérébrale locale, qui précède la résorption du sang. Cette altération est donc toujours primitivement marquée par les symptômes de la commotion , et lorsque ceux-ci se dissipent, apparaissent ceux qui dépendent ou de la compression produite par le sang épanché dans la contusion, ou qui proviennent de la désorganisation d'une partie de la substance cérébrale , phénomènes qui sont les mêmes , puisque dans les deux cas le cerveau est empêché d'agir dans quelques unes de ses parties; mais bientôt arrivent des symptômes de phlegmasie cérébrale ou de méningite qui se montrent rarement à la suite des épanchemens sanguins.

Il y a donc dans ces sortes de cas trois ordres de symptômes distincts dont nous allons reproduire ici le tableau succinct.

Commotion. Perte subite de connaissance, assoupissement, dilatation des pupilles , respiration lente, pouls petit et lent, sensibilité de la peau émoussée, affaissement des membres sans raideur, sans contraction. Ces symptômes diminuent graduellement pendant les premiers jours de la blessure.

Epanchement. Au bout d'un temps plus ou moins long écoulé depuis la blessure, et quelquefois immé-

diatement, il se déclare une différence dans les mouvemens d'un membre ou de deux membres du même côté du corps , en même temps qu'il s'opère une déviation de la bouche en haut, du côté opposé aux membres paralysés. Parfois aussi les symptômes indiqués pour la commotion accompagnent ceux de la paralysie, mais leur invasion est toujours plus lente et leur persistance plus grande.

^ Contusion. Symptômes delà commotion, plus, symptomes de la paralysie survenant primitivement. Secondairement, apparition des symptômes de l'inflammation du cerveau.

Les plaies les plus simples , en apparence, du cuir chevelu, peuvent offrir les plus graves conséquences chez l'enfant, non pas tant, par les accidens auxquels elles donnent lieu plus tard, que parce qu'elles masquent des lésions plus profondes. C'est ainsi que l'on a fait périr des enfans nouveau-nés, en introduisant une aiguille à travers les fontanelles.

Les fractures sont assez rares chez les très jeunes enfans; les contusions sont au contraire extrêmement faciles. Les commotions sont plus difficilement opérables lorsque les os ne sont pas complètement soudés ; mais les contusions du cerveau surviennent au contraire très aisément , parce que le cerveau est moins garanti et plus exposé aux chocs directs dont tout l'effort se passe entièrement dans le point frappé à cause de l'élasticité des tissus.

Les fractures du crâne , isolées de tout autre altération ou complication , ne constituent pas une maladie grave , fussent-elles même accompagnées de perte de substance aux os , aux membranes du cerveau et au cerveau lui-même. Les exemples de guérison de blessures de ce genre sont très nombreux, et rien ne prouve mieux la possibilité de ces guérisons que le cas de cet homme chez lequel une étendue si considérable du crâne et de la surface du cerveau avait été enlevée , qu'il se servait d'une courge pour remplacer la calotte osseuse et garantir le cerveau de l'action des agens extérieurs. Seulement, la guérison est d'autant plus longue , que la perte de substance est plus considérable, non pas que les os se reproduisent, mais parce que les cicatrices nécessaires pour les plaies qui en résultent sont très longues à se former.

On peut même dire , à se sujet , que les accidens inflammatoires qui se développent à la suite des fractures offrent d'autant moins de gravité , que la solution de continuité est accompagnée d'une perte de substance plus grande , parce qu'elle laisse au cerveau la possibilité d'acquérir un volume plus considérable sous l'influence de la congestion sanguine qui s'y opère. Aussi, souvent une fracture sans perte de substance est-elle beaucoup plus grave.

Plaies des sourcils ; contusions. Comme blessures, elles offrent peu de gravité; mais elles peuvent se compliquer : d'accidens de deux ordres diflërens , les uns tels que l'amaurose , le prolapsus de la paupière supérieure, une difformité du sourcil, une névralgie frontale , dépendent directement de la lésion ; les autres, comme l'inflammation des parties placées dans l'orbite , celle des méninges ou même du cerveau , sont souvent liées h des écarts de régime , une con-. stitution atmosphérique particulière, u l'idiosyncrasie

de l'individu; maladies qui n'auraient pas existé sans la blessure du sourcil , mais qui n'en sont pas une conséquence toujours directe ; ce dont l'expert doit tenir compte dans son rapport judiciaire. L'amaurose est une affection qui peut être commune aux contusions de l'angle externe de l'œil comme du sourcil. M. Ollivier d'Angers en a rencontre dernièrement un exemple dans une expertise médico-légale. En •voici un que j'ai moi-même observé.

Coups portés sur plusieurs points de la têto ; Vun , qui avait été appliqué sur le sourcil droit , ayant déterminé une amaurose de ce côté.

« Le 3 septembre 1835, en vertu d'une ordonnance de M. Geoffroy , juge d'instruction , sous la date du 2, présent mois , nous M. G.-A. Devergie, docteur en médecine , professeur agrégé près la faculté de médecine , nous sommes rendu à Asnières chez le sieur Ilébrard , à l'effet de constater l'état de ses blessures et de déterminer si elles sont de nature à occasioner une incapacité de travail personnel de plus de vingt jours.

» Hébrard nous apprend que le 15 août dernier , il était dans son cabriolet, sur le pont d'Asnièrcs, et causait avec quelqu'un , lorsqu'un sieur Privât vint traverser le pont avec son cabriolet. Il invita Hébrard à ranger sa voiture ; celui-ci, jugeant la place suffisante, n'obtempéra pas à cette invitation. Privât passe, mais donne un coup de fouet à Hébrard , coup qui vient frapper la main de la personne avec laquelle il causait. Hébrard retourne sa voiture , gagne de vitesse Privât, le force à arrêter, et après être descendu, lui rappelle d'abord l'inconvenance de son procédé, puis il lui signale une circonstance antérieure de trois années , dans laquelle le sieur Privât l'avait déjà menacé de coups de canne. Aussitôt le domestique de Privât donne à celui-ci une canne plombée. Privât lui en assène un coup sur le sourcil , Hébrard est renversé, se relève aussitôt, veut se défendre, mais un second coup lui est porté en arrière de la tête , et il tombe presque sans connaissance. Il reprend peu à peu ses sens : on le place dans son cabriolet , et on le conduit chez le maire , auquel il fait sa déclaration. Un médecin appelé constate l'existence des deux plaies, dans les lieux indiques, et aussi l'hémorragie considérable à laquelle elles ont donné lieu. Néanmoins il saigne le malade, lui fait appliquer, depuis , seize sangsues au cou, le maintient au lit et à la diète pendant onze jours, et panse les plaies d'une manière simple.

Aujourd'hui Hébrard porte 1° en arrière et au sommet de la tète une cicatrice cruciale d'un pouce de longueur, dont les bords sont encore boursoufflés , saillans , inégaux , et indiquent qu'une plaie contuse a réellement existé dans cette partie. 2° En dehors du sourcil droit, une seconde cicatrice imparfaitement opérée, de même longueur que la précédente, encore recouverte d'une croûte de pus concret. La croûte qui la recouvre en presque totalité ne nous permet pas de voir si elle est à plusieurs divisions comme la précédente ; mais le temps depuis lequel elle a suppuré

PRONOSTIC. 363 établit des présomptions sur le fait de savoir si elle appartient à une plaie contuse.

» Une amaurose {paralysie de la vision) existe a l'œil droit. La pupille est beaucoup plus élargie que celle du côté opposé , elle se contracte à peine. La vue est considérablement diminuée de ce côté. Le malade n'aperçoit pas les objets distinctement. Il ne peut lire avec cet œil, et pour écrire, il est obligé de le fermer, sans quoi tous les obj ets sont confusément représentés .

» Le malade est encore affaibli par le sang qu'il a perdu et qu'on lui a tiré , ainsi que par la diète et le repos au lit; il y a peu de sommeil; les jambes sont faibles ,et parfois encore il éprouve un état passager de faiblesse qui approche de la syncope , phénomène qui s'est constamment présenté depuis ses blessures. » Conclusion.

» 1<> Les coups portés à Hébrard ont amené deux plais contuses.

» 2° L'aspect des cicatrices coïncide très bien avec l'emploi d'une canne plombée et alongée du bout.

» 3° Celui qui a été appliqué sur l'œil droit a produit une amaurose (paralysie de V organe de la vision), phénomène ordinaire à la suite de ces plaies.

» 4° Il y a lieu de croire que cette amaurose ne sera que temporaire , le sujet est jeune et d'une bonne constitution.

» 5° L'incapacité de travail, résultant des plaies , peut être évaluée à trente jours ; celle qui résultera du fait de l'amaurose exigera un temps beaucoup plus long , peut-être deux mois ou deux mois et demi, à partir du moment où la blessure a été reçue. Il y a tout lieu d'espérer qu'elle ne constituera pas une infirmité. »

Contusions et plaies des paupières. Peu graves en elles-mêmes sous le rapport de la plaie. — Si elles sont avec perte de substance , le renversement de la paupière en est fréquemment la suite. Ont-elles intéressé les paupières perpendiculairement à leur diamètre , et coupé le cartilage tarse , elles peuvent ne pas se cicatriser , causer une difformité , et être accompagnées d'épiphora. Quoique très petites , et curables en cinq ou six jours, elles peuvent masquer une perforation de la voûte orbitaire avec lésion du cerveau; tel est le cas d'un coup de fleuret dans ces parties. Sans même pénétrer plus avant que la peau et le tissu cellulaire, elles donnent quelquefois lieu à une inflammation du cerveau, au voisinage de l'orbite. Petit de Namur en cite les deux exemples suivans.

Un officier reçoit un coup d'épée à la paupière inférieure, dans sa jonction avec la joue droite : la plaie est guérie en quatre jours. Le deuxième jour de l'accident , violent mal de tète , légère douleur au bras gauche, avec difficulté d'exécuter des mouvemens de ce membre ; le membre devient peu à peu paralysé, et la cuisse du même côté commençait à offrir les mêmes phénomènes , lorsque cet officier succomba , après trois mois écoulés depuis sa blessure. Il y avait eu conservation normale des facultés intellectuelles , et vision parfaitement bonne et égale dans les deux yeux. A l'autopsie , rien de remarquable dans la blessure superficielle qui avait eu lieu ; dans la partie antérieure et inférieure droite du cerveau , un abcès contenant beaucoup de pus crémeux comme de la

364 BLESSURES bouillio , et d'un blanc verdûtre , foyer qui avait trois pouces de longueur , deux de largeur , et uu moins deux do profondeur.

Un soldat se rend à l'hôpital huit jours après avoir reçu un coup d'épéc qui lui avait déchiré la paupière inférieure de l'œil droit; il y avait une grande inflam mation dans tout le globe de l'œil qui sortait de l'orbite, parce qu'il était devenu extrêmement volumineux; le malade avait senti, dès le premier jour, de la céphalalgie du côté du coup , et ne pouvait se ser vir du bras gauche ni de ses doigts. Petit , soupçonnant, d'après l'observation précédente, l'inflammation du cerveau, combattit ces accidens avec succès à l'aide de saignées répétées.

Plaies de l'angle interne de l'œil. Elles peuvent être suivies d'une fistule lacrymale , lorsque le sac de ce nom a été ouvert.

Plaies et contusions du globe de l'œil. — Celles qu sont faites par des instrumens piquans sont ordinairement peu graves , à moins qu'une phlegmasie ne vienne les compliquer. Quelle que soit l'espèce d'instrument , les plaies qui en résultent ont des suites plus fâcheuses lorsqu'elles siègent sur la sclérotique que sur la cornée. L'accident le plus à craindre dans une plaie de l'œil , par instrument tranchant , c'est de vider les humeurs qu'il renferme. Ces plaies de la cornée avec évacuation de l'humeur aqueuse guérissent très bien , cette humeur se reproduisant avec facilité. La plaie de cette membrane, accompagnée de la sortie du cristallin , n'offre pas plus de gravité ; il .n'en est pas de même si l'humeur vitrée s'écoule en partie , et à plus forte raison en totalité ; la perte de la vue en est presque toujours la suite ; c'est en cela que les plaies de la sclérotique deviennent plus dangereuses. Toutefois, il ne faut jamais oublier qu'une plaie de la cornée peut se terminer par une opacité de cette membrane qui est plus ou moins difficilement curable , suivantl'âge dusujet etl'étenduedelalésion.M. Guersent fils m'a cité le cas d'un homme qui avait reçu un coup de couteau dans le globe oculaire; la cornée transparente avait été traversée , et le cristallin s'était engagé dans les lèvres de la plaie. On l'a repoussé dans la chambre antérieure au lieu de le faire sortir, il y est devenu opaque , et aujourd'hui on est obligé de pratiquer l'opération de la cataracte : heureux le malade si la cornée n'a pas participé elle-même à l'opacité.

La contusion superficielle de l'œil ou celle qui a lieu dans les mailles de la conjonctive est facilement curable ; celle qui désorganise les lames qui soutiennent le corps vitré , qui amène un épanchement de sang dans le globe oculaire, et la confusion des humeurs de l'œil est presque toujours suivie de la perte de la vue. Le médecin-légiste doit savoir que les ecchymoses de la conjonctive sont souvent spontanées; ainsi, un individu menacé d'apoplexie se réveille le matin avec une ecchymose plus ou moins considérable de cette membrane, sans qu'aucun coup ait été porté. Il ne faudrait pas non plus confondre l'ecchymose de la conjonctive avec le boursoufllement rouge et chronique de la conjonctive ; les contusions portées sur le globe de l'œil sont quelquefois tellement violentes qu'elles amènent sa chute ou protopsis. Un orfèvre reçut à l'œil un coup de raquette si violent que cet

organe fut chassé de l'orbite; Couïllard , chirurgien de Montélimart, arriva au moment où un de ses°parens allait couper les parties qui retenaient encore l'œil dans l'orbite, il s'y opposa ; replaça l'œil dans sa cavité, et le malade guérit. Lamswerde a vu un coup de bâton produire le même résultat; et Spigel un coup de pierre amener un accident pareil.

Les plaies de l'œil par les projectiles des armes à feu détruisent toujours la vision.

Les corps étrangers introduits dans l'œil sont constamment suivis d'une phlegmasie intense, et même de la perte de la vue s'ils ne sont pas extraits.

Les diverses plaies, contusions, blessures des sourcils, des paupières et de l'œil , peuvent être suivies d'accidens plus eu moins graves dont la plupart dérivent de l'inflammation qui s'empare ou des paupières , ou des voies lacrymales , ou de la conjonctive , ou de quelques unes des parties de l'œil , ou bien , enfin , de la totalité du globe oculaire. Nous citerons la tumeur et la fistule lacrymales, les pustules de la cornée, les taches désignées sous les noms de nuages , lorsque la tache est légèrement blanche; d'albugo quand la tache est placée dans l'épaisseur de la cornée et qu'elle est très blanche et épaisse ; le leucoma ou cicatrice opaque de cette membrane ; les ulcères de la cornée ; les fistules qui en sont souvent la suite , et qui peuvent être complètes ou incomplètes , et accompagnées ounon deprocidence de l'iris avec déformation de cette membrane ; les abcès de la cornée, conséquence fréquente d'une contusion du globe oculaire ; Yhypopyon ou abcès des chambres de l'œil ; les abcès du globe oculaire , connus sous les noms d'empyesis ou d'empyèmes , ils ont leur siège dans le corps vitré ; le staphytôme de la cornée , de la sclérotique et de l'iris , ou procidence contre nature de ces membranes ; Yadhêrenco vicieuse de l'iris à la cornée transparente , au cristallin , avec ou sans déformation ; le détachement ou décollement de l'iris ; la construction de la pupille ou coarctation ; l'occlusion complète de cette membrane ou synezizis ; le staphylôme de la choroïde à travers la sclérotique , qui est la suite asseï fréquente des plaies faites à cette membrane; comme le staphylôme de l'iris accompagne les plaies de la cornée ; Yamauroso ou paralysie de la rétine; Yhémoralopie ; la nyctalopie ; la diplopie t où les objets sont vus doubles ; Yhémiopsie , ou objets vus par moitié seulement de leur surface ; les imaginations , bu vue d'objets qui n'existent pas; la cataracte capsulaire ou membraneuse ; la cataracte cristalline , et la cataracte de l'humeur deMorgagni , suivant qu'elle a son siège dans la membrane du cristallin ou dans le cristallin lui-même ; Yalrophie et Y hypertrophie du cristallin; le glaucôme, ou opacité du corps vitré; Y augmentation et la diminution du corps vitré ; le cancer de l'œil ; Ycxophtalmie.

Cette énumération des résultats possibles des blessures des yeux suffit pour en faire prévoir les conséquences.

Blessures de l'oreille. Elles n'offrent aucun danger quand elles intéressent le pavillon de l'oreille , lors même que ces blessures sont avec perte de substance. Le seul accident très rare, il est vrai, qui puisse dépendre de ces blessures, est l'inflammation suivie de gangrène. ■

les corps étrangers introduits dans le conduit auditif amènent quelquefois des douleurs vives s'ils no sont pas extraits ; on a vu ces douleurs s'étendre à tout un côté de la téte , et même dans toute la longueur du liras. Fabrice , do Ilildcn , cite le cas d'une jeune fille chez laquelle une boule de verre causa non seulement les douleurs les plus vives dans la moitié du corps , mais encore fut suivie du développement d'accès d'épilcpsie.

les contusions de l'apophyse mastoïde peuvent être suivies d'inflammation de l'os , d'abcès et de carie.

La perforation de la membrane du tympan par des armes piquantes amène un affaiblissement de l'ouïe qui peut aller jusqu'à sa perte complète, en raison de l'étendue de l'ouverture.

Enfin, une otite peut être la conséquence de ces lésions.

Blessures du nez. Les plaies du nez n'offrent pas plus de gravité que celles de l'oreille ; mais elles peuvent entraîner des difformités plus ou moins grandes , quand elles ont lieu avec perte de substance.

Les corps étrangers introduits dans les fosses nasales peuvent y séjourner fort long-temps sans développer d'accidens. Quand ils consistent dans des graines, ils peuvent y germer. On cite le cas d'un enfant à qui l'on a extrait un pois qui avait poussé des racines , dont Tune d'entre elles avait trois pouces quatre lignes de longueur. [Journal de médecine, tome XV , p. '525.)

Les plaies simples du sinus maxillaire guérissent facilement ; ces plaies , fussent-elles accompagnées de fractures avec esquilles , constitueraient encore des affections en général très curables. Elles peuvent être suivies d'inflammation du sinus, d'où résultent quelquefois des abcès. L'accident qui peut offrir le plus d'inconvénient , c'est la fistule du sinus maxillaire , ayant son siège , soit dans l'épaisseur du bord alvéolaire, soit à la joue. Nous citerons aussi la nécrose , effet possible des contusions. Enfin des corps étrangers peuvent séjourner très long-temps dans le sinus maxillaire , sans y causer d'accidens , mais quelquefois aussi, ils déterminent une phlegmasie plus ou moins intense.

Les blessures des sinus frontaux sont quelquefois suivies de fistules qui n'ont d'autres inconvéuiens que l'écoulement auquel elles donnent lieu. Il peut aussi se former du pus par suite d'inflammation. Ce pus a un caractère qui se rapproche, pour l'aspect, de la substance cérébrale et qui fait croire à une lésion beaucoup plus grave qu'elle ne Vest réellement.

Blessures des lèvres. Un seul accident peut les accompagner, c'est l'ouverture de l'artère labiale, qui quelquefois amène une hémorragie assez considérable, mais qu'il est facile d'arrêter.

Blessures des joues. Peu graves par elles-mêmes, elles peuvent souvent se terminer par deux genres de fistules ; Tune provient de ce que l'instrument a pénétré de part en part dans la bouche : la salive et les alimens parcourent alors son trajet; l'autre, de ce que la grande parotide a été intéressée : il en résulte une fistule salivaire. Amb. Paré, liv. X, chap. 26, cite un cas de plaie produite par un coup d'épéc qui amena une fistule du premier genre. En voici un

STIC. 365

exemple assez curieux , sous lo rapport de l'étendue de la blessure.

Coup de tranchet étendu de la tête au ventre. Fistule salivaire; blessure non cicatrisée à la poitrine, entraînant une incapacité de travail personnel fort longue , à cause de l'état du blessé.

» Nous soussigné , docteur en médecine , professeur agrégé de la Faculté de médecine; en vertu d'une ordonnance de M. Geoffroy, juge d'instruction, avons procédé, aujourd'hui 17 octobre 1835, à la visite du sieur Morel , à l'effet de déterminer la nature et le genre des blessures qu'il a reçues, ainsi que l'incapacité de travail personnel qui a pu ou pourra en résulter.

« Morel nous apprend que dans la nuit du 20 au 21 septembre, il venait de se coucher et d'éteindre sa chandelle , lorsque après quelques propos échangés avec son camarade de lit, celui-ci lui porta sur la figure , la poitrine et le ventre , un ou plusieurs coups de tranchet; il perdit beaucoup de sang; reçut les soins d'un médecin de Saint-Denis , et se fit transporter le surlendemain à l'hôpital de cette ville. Il y resta quinze jours, y fut mis à la diète pendant quatre jours, et n'éprouva pas d'altération dans sa santé générale ; depuis cette époque il se porte parfaitement, mais il ne peut reprendre son travail, ses blessures n'étant pas encore cicatrisées.

» Aujourd'hui on observe 1° le long de la tempe droite, de la joue et de la partie supérieure et latérale droite du cou , une cicatrice large de deux lignes dans la majeure partie de son étendue, et longue de huit pouces et demi; 2° au devant et sur toute la longueur du sternum (os du milieu de la poitrine) , une plaie cicatrisée dans son tiers inférieur, longue de cinq pouces et demi , suppurant encore dans ses deux tiers supérieurs , et offrant une largeur de près d'un pouce dans cet espace; 3° la cicatrice d'une troisième blessure occupant la partie supérieure et moyenne du ventre légèrement recourbée à droite; elle a trois pouces de longueur. Ces trois blessures sont placées sur la même ligne, quand on fait coucher la tête sur le côté gauche, de manière à lui donner l'attitude du sommeil.

» La cicatrisation de la blessure de la joue n'a pas été complètement opérée ; il reste vers le milieu de sa longueur, dans un point qui correspond un peu audessous du lobule de l'oreille, une petite ouverture fistuleuse par laquelle il s'écoule de la salive lorsque le malade parle, ou qu'il mange.

» Il paraît qu'il n'a pas été possible de réunir sans suppuration les lèvres de la plaie de la poitrine. Cette circonstance est très fâcheuse pour le malade, car elle le mettra pendant fort long-temps dans l'impossibilité d'exercer sa profession de cordonnier, qt d'appuyer les formes de souliers sur cette partie. Comme elle peut avoir des conséquences fâcheuses pour l'inculpé, il serait peut-être nécessaire d'interroger le médecin qui a donné des soins au malade, sur le fait de savoir si ce défaut de guérison ne tiendrait pas à l'indocilité du malade.