BLE

» Conclusion :

» 1" Les trois blessures que présente Morel résultent d'un seul et même coup d'une arme tranchante qui a été promenée depuis la tête jusqu'au ventre.

» 2° De ces trois blessures , celle de la joue ayant porté sur la glande parotide ( organe qui sécrète la salive) , et la cicatrisation n'ayant pas été parfaite , il en est résulté un écoulement de salive qui constituerait pour le malade une infirmité , si sa fistule n'était pas soumise à un nouveau traitement tout spécial.

» 3° La plaie de la poitrine exigera encore un temps assez long pour sa guérison parfaite, et alors même que la cicatrisation sera opérée, il faudra lui laisser acquérir de la solidité pour que Morel puisse reprendre son état de cordonnier. Il est même à craindre que la pression exercée habituellement sur elle par des formes , n'en amène souvent la déchirure.

» 4° Nous croyons donc, devoir évaluer l'incapacité de travail corporel à quarante jours , et l'incapacité de travail personnel à Morel, à deux mois.

» Tait à Paris les jour et an que dessus. »

Il en serait de même de la section du conduit de Sténon. Parfois aussi il ne se forme pas de fistule , mais une tumeur dans l'épaisseur de la joue, qui contient de la salive , soit qu'elle communique avec l'intérieur de la bouche, par le canal de Sténon , de manière à servir d'intermédiaire au canal divisé, soit qu'elle s'en trouve isolée, la partie antérieure du canal étant cicatrisée.

Blessures de la Louche. Celles par armes à feu , quoique ordinairement cruelles, si le projectile n'a pas été au delà de cette cavité , peuvent être suivies d'hémorragies primitives ou consécutives. Ces dernières sont quelquefois si abondantes et proviennent d'une partie si profonde , qu'elles ne peuvent être arrêtées, et font périr le malade. Un homme se tire un coup de pistolet dans la bouche ; pendant neuf jours pas d'accidens , au dixième il meurt d'une hémorragie. Elle provenait de l'ouverture de l'artère maxillaire interne que la balle avait contusée et désorganisée vers le sommet de l'apophyse zygomatique, et dont le sang s'échappa à la chute de J'escarre. ( Boyer , Traité de chirurgie , tome VI, pag. 300. )

Les dents peuvent être lésées , c'est-dire leur direction changée par l'effet d'un coup , ou bien arrachées ou fracturées. Les premières lésions se consolident parfaitement ; les dernières sont rarement accompagnées d'accidens graves , mais elles sont suivies de symptômes inflammatoires qui ne peuventpas toujours se dissiper en peu de temps.

Les blessures de la langue sont très facilement curables. L'enlèvement d'une portion assez «tendue de cet organe entraîne une gêne plus ou moins grande dans la prononciation. Si même la presque totalité de l'organe était enlevée, il en résulterait un mutisme complet. T.e plus souvent , et au bout de quelques années , l'individu recouvre peu à peu la parole et le goût; mais ce résultat est souvent fort long à ohtenir. Les blessures par armes à feu laissent parfois dans la langue des corps étrangers que l'on est tôt ou tard obligé d'extraire. Boyer (tome VI, pag. 378) en cite un exemple; mais l'inflammation à la suite de ces der-

nières plaies est surtout à craindre. Les blessures des autres parties de la bouche rentrent dans les conditions des plaies des joues. Celles du voile du palais sont quelquefois suivies d'une hémorragie qu'il est souvent difficile d'arrêter. Nous avons rapporté un exemple, page 307, des désordres produits par les plaies d'armes à feu tirées à la face ou dans la bouche. Nous aurions pu en citer un grand nombre d'autres, mais ils offrent entre eux la plus grande analo<«ie.

Blessures du cou. Les blessures du cou présentent un intérêt tout particulier pour la médecine légale; elles soulèvent presque toujours , ainsi que celles de la poitrine qui avoisinent les régions du cœur, la question de suicide. Les organes nombreux de différente nature qui se' rencontrent dans cette partie modifient singulièrement la gravité de ces blessures , et une distance de quelques lignes suffît pour faire de deux plaies parfaitement égales en dimension , deux blessures tout-à-fait différentes sous le rapport de leur gravité. C'est sous ces divers points de vue que nous allons les envisager. Il est en effet peu de parties limitées à un espace plus circonscrit , qui renferment autant d'organes , de vaisseaux sanguins aussi nombreux et aussi volumineux, et des nerfs aussi importans et multipliés.

Des diverses régions du cou, l'antérieure doit en premier lieu fixer l'attention. La gravité de la blessure est en raison de la partie intéressée ; mais on peut établir, en général, que les lésions qui ont leur siège sur la ligne médiane sont moins graves que celles qui occupent les parties latérales. Relativement aux premières on peut considérer comme moins graves les blessures qui occupent la portion du cou située entre le larynx et la partie inférieure , que celles qui siègent entre la mâchoire inférieure et le cartilage cricoïde. Attachons-nous toutefois aux parties intéressées. Les piqûres offrent peu de gravité , à moins qu'elles ne s'étendent aux nerfs importans qui occupent les parties latérales du cou, pneumogastrique, glossopharyngien , nerf diaphragmatique , plexus brachial , ; grand sympathique, etc. ; car alors il peut eu résulter i des douleurs vives , une gène plus ou moins grande de ! la respiration, qui peut aller jusqu'à l'asphyxie , etc. I1 Ambroise Paré cite le cas d'un jeune homme qui reçut à la gorge un coup d'épée , à la suite duquel il ] perdit la voix et eut le bras paralysé. Il attribue ces i résultats à la lésion du nerf récurrent , et à celle du t plexus brachial. M. Dieffenbach , dans un mémoire li récent publié dans la deuxième série des Archives gé- i nèrales de médecine , tome V , page 235 , a fait sentir y que l'on a jugé trop légèrementlesplaies superficielles a, du cou. Il a vu plusieurs fois de simples plaies qui ii n'intéressaient que la peau, causer la mort , soit par , i. suite de l'inflammation et de la gangrène du tissu cel- i g. lulaire sous-cutané, soit parce que le pus s'infiltrait >; dans diverses directions, et se dirigeait le long du sterno-mastoïdien , dans le uiédiastin antérieur. Mais y, pour que ce résultat ait lieu , il faut nécessairement que le feuillet profond de l'aponévrose cervicale ait \ été intéressé par l'instrument tranchant. Voici un y exemple qui vient à l'appui de celte remarque , sur la { facilité avec laquelle le tissu cellulaire peut s'enflain- ^ mer. Il s'agit , il est vrai, d'une plaie profonde , mais v

il donne une idée exacte des résultats mentionnés par M. Dieffenbaeh.

Coup de couteau à la partie antérieure cl latérale du cou: ouverture delà veine jugulaire interne et de l'artère carotide primitive. — Opération. — Ligature de la veine seulement. — Phlegmasie du tissu cellulaire qui longe les vaisseaux s'ètendant aux deux médiastins. — Mort par hémorragie au huitième jour de la blessure.

u Le 10 septembre 1835 , nous , Charles-Prosper Ollivier, chevalier de l'ordre royal de la Légion-d'Honneur, docteur en médecine ; M.-G.-A. Devergie , doctrur en médecine , professeur agrégé près la Faculté de médecine , nous sommes rendus h l'Hôtel-Dieu , accompagnés de M. Fleuriot , commissaire de police du quartier de la Cité , à l'effet de procéder à l'ouverture du corps du nommé Rothier (Michel) , et de déterminer à quelle cause sa mort doit être attribuée ; et si elle a été le fuit d'une blessure qu'il a reçue le 31 août dernier , le tout ainsi qu'il résulte d'une ordonnance de M. Geoffroy , juge d'instruction , qui nous commet à cet effet.

» L'élève interne de la salle où le malade a été soigné ne nous donne que fort peu de renseignemens sur ce que Rothier a éprouvé pendant son séjour à l'hôpital. Il se borne à nous indiquer que la mort a eu lieu le 8 au soir, à la suite de trois hémorragies consécutives à la ligature des gros vaisseaux du cou,

opération qui a été pratiquée par M , le 31 août ,

dans le but d'arrêter une hémorragie survenue à la suite d'un coup de couteau qui a été porté au cou par la fille Reheqnier.

» Le corps de Rothier est généralement pâle et décoloré. La rigidité cadavérique est forte. Sur la partie antérieure et gauche de la peau de la poitrine existe une teinte jaune sous la forme d'une bandelette de deux pouces de largeur, qui s'étend de l'épaule gauche au voisinage de l'épaule droite, en décrivant une courbure dont la concavité est en haut. C'est un effet consécutif aux infiltrations de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané.

» Au côté gauche et en dedans du cou existe une plaie parallèle à l'axe du corps, de trois pouces et demi de longueur sur un pouce et demi de largeur ; c'est une incision propre à l'opération pratiquée. Sur le milieu de l'étendue de cette plaie et sur chacune de ses lèvres existent deux échancrures qui paraissent être le résultat de la blessure ; mais il est impossible d' en préciser les limites et la forme, car elles ont été modifiées par l'opération. Toute cette large plaie a suppuré. A sa partie inférieure se trouve le tiers inférieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien coupé en travers ; un peu en dehors le muscle omoplato-hyoïdien , divisé à sa partie moyenne. Au centre , un tampon de charpie rempli de suppuration , plu» haut l'extrémitésupérieuredu muscle sterno-mastoïdien. Toute la peau environnante ainsi que les lèvres de la plaie reposent sur du tissu cellulaire, infiltré de sang et de pus. Il existe mènie un grand nombre de fusées purulentes qui longent la veine jugulaire externe , la veine jugulaire interne , la veine sous-clavière , s'é-

PR0N0STIC. 367 tendent dans le médiastin antérieur et postérieur jusqu'à l'aorte descendante recouverte par la plèvre enflammée et rouge.

h En dirigeant la dissection des vaisseaux de la partie supérieure et de la partie inférieure du cou vers le centre de la plaie, on trouve, 1" la veine jugulaire interne divisée en deux parties; le bout supérieur est sain. Ses parois ne sont pas épaissies , si ce n'est au voisinage de la section de la veine. Il est terminé par une ligature encore adhérente, et sa cavité contient un caillot de sang assez considérable. Le bout inférieur est contracté , à parois épaisses , plissées et froncées par le fait de la ligature qu'il a supportée , mais on ne retrouve plus cette ligature. Un petit caillot de sang existe au voisinage et dans l'intérieur de son extrémité libre. L'épaississement des parois de cette portion de la veine s'étend jusqu'à sa réunion avec la sous-clavière, en sorte que cette portion, évidemment enflammée , peut avoir près de deux pouces de longueur ; 2° le nerf pneumo-gastrique est resté intact ; 3° l'artère carotide interne ne porte pas de trace d'inflammation sur la totalité de sa longueur; sa tunique cellnleuse est saine et semble l'isoler du tissu cellulaire ambiant, qui est engorgé et infiltré de pus. Un point seul de cette artère paraît jouir d'une assez grande friabilité. Il correspond aux sections transversales que nous regardons comme la trace du coup de couteau porté au col. Ce point de l'artère repose sur un caillot de sang déjà ancien , car il est altéré dans sa couleur et du volume d'une noix. En détachant l'artère de haut en bas, on aperçoit alors sur sa paroi postérieure une petite ouverture dont les bords sont inégaux et frangés ; la tunique celluleuse est infiltrée de sang intimement uni avec elle, de manière à s'introduire dans la plaie artérielle et former une sorte de bouchon. Vue à l'intérieur , l'artère est parfaitement blanche dans toute sa longueur. Elle ne présente donc pas, soit en dehors, soit en dedans, de traces de ligatures qui seraient restées pendant cinq ou six jours derrière l'artère (ligatures d'attente) , ainsi que cela nous a été rapporté. Du reste, l'inflammation du- tissu cellulaire ambiant s'étend fort en arrière du cou, recouvre une partie de la trachée-artère , toute la clavicule gauche et une partie du muscle grand pectoral ; c'est une infiltration de sang et de pus , au milieu de laquelle se trouvent disséminées les fusées purulentes dont nous avons parlé.

» Le cerveau , la trachée-artère , les poumons et tous les organes abdominaux sont sains et décolorés. Les cavités du- cœur et les veines caves renferment peu de sang.

» Il n'existe pas à l'extérieur du corps de traces de violences ou blessures.

» Conclusion. 1° Une plaie par une arme piquante et tranchante a été faite au côté gauche, en avant et au milieu de la hauteur du cou.

2° Il y a tout lieu de croire que l'arme a été dirigée obliquement de haut en bas , et de dehors en dedans.

» 3° Elle a ouvert l'artère carotide primitive à sa paroi postérieure; mais la section qui a été faite pendant l'opération, à la veine jugulaire interne, no nous permet pas de reconnaître si ce vaisseau avait été pri-

3tw BLES!

mitivement intéressé par l'arme employée à faire ln blessure.

» 4° C'est à l'ouverture de ce vaisseau , et peut-être des deux à la fois, qu'il faut attribuer l'hémorragie qui a été la suite de la blessure, et qui, probablement , serait devenu mortelle en peu de temps, si des secours n'avaient pas été donnés au blessé.

» 5° Une opération a été pratiquée; elle a eu pour résultat la ligature de la veine jugulaire au-dessus et au-dessous du lieu de la blessure , et la section de cette veine entre les deux ligatures.

» 6° Cet opération a été suivie de l'inflammation du tissu cellulaire du cou, et d'une partie de la poitrine; cette inflammation est tellement dangereuse qu'elle aurait très probablement amené la mort par ellemême , si une hémorragie mortelle ne s'était pas déclarée au huitième jour de l'opération.

» 7° La mort a donc été la conséquence de la blessure ; elle aurait pu ne pas survenir si l'opération pratiquée avait été plus heureuse.

» Circonstances du fait. — Un ouvrier maçon passait à huit heures du soir dans une rue où se trouvaient trois filles publiques. Il est accosté par elles , et ennuyé de leurs instances, il donna à l'une uu soufflet. Une des deux autres dit à la fille frappée : «Donne-lui donc un coup de ton couteau. » Celle-ci s'élance sur Rothier, et lui fait la blessure dont il est fait mention dans ce rapport. Rothier entra chez un marchand de vin voisin, sans s'apercevoir qu'il était fortement blessé ; mais bientôt la perte abondante du sang le fit tomber en syncope , on le transporta alors à l'Hôtel-Dieu. »

Un instrument piquant peut pénétrer dans le larynx ou dans la trachée, et établir une communication de ces conduits avec le dehors. Le plus souvent alors la plaie de la peau se ferme par l'élasticité de son tissu, et si l'air vient à s'échapper de la trachée, il s'infiltre dans le tissu cellulaire et amène un emphysème qui peut quelquefois devenir mortel.

« Le nommé Brège, pâtissier du duc de Guise, ayant reçu à Joinville un coup d'épée à la gorge , eut la trachée-artère ouverte, ainsi que l'une des veines jugulaires ; on réunit la plaie par la suture , mais il survint bientôt un emphysème qui gagna tout le corps , en sorte, dit Paré, qu'il était comme un mouton qu'on a souffle pour l'écorcher; la face était tellement gonflée, qu'on ne voyait apparence de nez, ni des yeux. On lui fit de profondes scarifications sur diverses parties du corps; scarifications par lesquelles le sang et les diverses ventuositès furent évacués. »

Un second accident de ces plaies est l'hémorragie qui peut devenir mortelle , non pas tant par la quantité de sang qui s'écoule , que par son introduction dans la trachée-artère, puisque sa présence amène bientôt la formation d'écume, et par suite l'asphyxie. Une remarque importante pour la médecine légale , c'est que ces plaies ne sont presque jamais suivies instantanément d'aphonie , comme cela a lieu à la suite des lésions par armes tranchantes. Dans l'exemple d'assassinat que nous avons rapporté, page 327, l'aphonie avait été complète; tous les experts l'ont indiquée d'après l'inspection des blessures ; ce qui a servi à expliquer la lutte qui s'était engagée entre l'assassin

et sa victime, sans que les personnes qui avoisinaient la pièce dans laquelle cette scène horrible se passait , en eussent été averties par les cris du jeune Formage. En résumé, à part la lésion des nerfs et celle des vaisseaux qui peuvent amener un écoulement de sang à l'intérieur des voies aériennes , les simples perforations de la région antérieure du cou offrent, en général, peu de gravité.

Si des plaies par armes perforantes nous nous portons aux plaies par armes tranchantes , nous verrons augmenter la gravité des blessures en raison 1" de l'étendue de la plaie, 2° en raison des parties intéressées. Les hémorragies sont plus fréquentes, parce que plus de parties sont divisées , et que le col contient un grand nombre de vaisseaux ; ce sont toutefois les plaies latérales qui offrent le plus de danger sous ce rapport, puisqu'elles atteignent fréquemment des troncs vasculaires; aussi les personnes qui cherchent à se donner la mort en se coupant le cou , n'y réussissent presque jamais , parce qu'elles se portent toujours un coup de rasoir sur la ligne médiane. J'ai vu à l'Hôtel-Dieu, en 1813, un perruquier, grand liseur de romans , qui n'est parvenu à se détruire qu'après avoir lu des livres de médecine , et trouvé la cause de deux tentatives vaines qu'il avait faites. Deux fois il s'était coupé la trachée-artère , deux fois il avait été guéri par Dupuytren ; mais la troisième, il attaqua l'artère carotide par un coup de rasoir porté sur le côté gauche du cou , et succomba en quelques instans. Mais il n'est pas toujours nécessaire qu'un gros vaisseau soit ouvert ; c'est le cas où la plaie a son siège au-dessus de l'os hyoïde; là , des divisions vasculaircs viennent se rendre dans les muscles , dans la langue , au pharynx , au larynx , et leur ouverture amène la mort , comme cela a eu lieu dans un cas de suicide que je rapporterai lorsque je traiterai des faits qui se rattachent à ce chapitre. Une des circonstances les plus graves des blessures de la partie antérieure et inférieure du cou, c'est la section complète de l'œsophage. Elle est bientôt suivie de l'écartcment des deux bouts de ce conduit , et leur réunion est extrêmement difficile à opérer par la position fléchie que l'on peut donner à la tète et à toute la région cervicale; heureux quand on peut faire pénétrer la sonde œsophagienne que l'ou laisse à demeure pour introduire des liquides dans l'estomac , et les empêcher de passer par la plaie. — Dans les plaies du cartilage thyroïde, les cordes vocales peuvent être coupées et la voix perdue à jamais. M. Blandin en a vu un exemple ; la flexion de la tête sur la poitrine ne peut pas rendre la parole au blessé , comme cela a lieu dans toutes les plaies transversales du cou avec section de la trachée , remarque faite pour la première fois par Ambroise Paré. — Des blessures faites dans la région mastoïdienne ont quelquefois donné lieu à des anévrismes faux primitifs ou faux consécutifs, par l'ouverture de l'artère vertébrale. — Les dispositions anatomiques des vaisseaux placés derrière la clavicule et à la naissance du cou , font sentir toute la gravité possible des plaies de cette région. — Si nous nous reportons maintenant à la partie postérieure , nous verrons qu'à part les lésions de la partie supérieure de la ligne médiane, elles doivent offrir, en général, peu de gravité; mais il existe un tel écar-

tement entre la première vertèbre, l'occipital et la seconde vertèbre , que des instrumens à la fois perforons et tranebans peuvent facilement arriver à la moelle et la détruire, de là une mort immédiate. Tel est le cas cité par J.-L. Petit , de ce père qui , irrité de lu mort de son jeune enfant , causée par l'imprudence d'un voisin , porta à ce dernier un coup de marteau de sellier, dont la partie tranchante pénétra dans la première et la seconde vertèbre cervicale , et détermina la mort instantanément. Une orme perforante et tranchante peut atteindre la moelle plus bas , et alors la blessure n'est pas de nécessité mortelle. La vie se conserve d'autant plus facilement que la lésion occupe un point moins élevé. — Quant aux plaies par armes à feu, leur gravité est en raison des désordres que causent les projectiles et des parties qu'elles intéressent. Elles sont peut-être moins dangereuses sous le rapport des hémorragies primitives , mais elles laissent des craintes eu égard aux accidens consécutifs ; on comprendra toute la portée d'une pareille lésion qui viendrait à intéresser, par exemple, la colonne vertébrale.

Blessures de la poitrine. Les contusions de la poitrine peuvent offrir plusieurs genres de gravité. 1° S'adressent-elles à une femme et ont-elles leur siège aux seins , il en résulte fréquemment des engorgemens glanduleux , avec douleur plus ou moins aiguë, qui sont rarement curables sans ablation de la partie engorgée. 2° Très fréquemment les contusions sont accompagnées de commotions des poumons qui peuvent être suivies de"phlegmasie ou d'hémorragies dans le tissu pulmonaire capables d'entraîner les suites les plus fâcheuses , comme dans l'exemple que je vais rapporter.

Déterminer, après quatre mois, si une chute provoquée a amené une hémoptysie suivie d'hépatisation du poumon gauche.

<i Ordonnance. Vu la procédure commencée contre le sieur Crequisne fils, inculpé d'avoir, dans la nuit du 31 août au 1er septembre dernier , porté des coups au sieur David (Louis) , cultivateur à Clamart, rue de Teray ;

» Attendu que David est encore malade, et qu'il impute à Crequisne son état de maladie;

» Attendu qu'il importe de savoir et connaître la position exacte et actuelle du sieur David;

» Commettons M. Devergie , professeur agrégé de la Faculté de médecine de Paris , à l'effet de se transporter, serment préalablement prêté à la loi, au domicile du sieur David , pour visiter celui-ci; et afin de faciliter l'expertise, nous exposons dans notre ordonnance quelques uns des faits que nous avons recueillis.

» Dans la nuit du 31 août au 1« septembre dernier, David et Crequisne étaient de garde au poste de là garde nationale de Clamart; à la suite d'une querelle ces deux individus s' étant saisis mutuellement au collet, tombèrent l'un sur l'autre : il paraît qu'ils furent séparés avant qu'aucun coup n'ait été porté ni d'une part ni d'une autre.

» Le matin du 1er septembre on se sépare ; on paraissait avoir oublié ce qui s'était passé la veille

PRONOSTIC. 369 dans la nuit; au dire des témoins, il n'y avait rien de grave.

» Le 14 septembre , David tombe malade. Se trouvant au lit, le maire de la commune reçut de cet individu une déclaration dans laquelle, racontant les faits ci-dessus , David articule ce qu'il a depuis répété :

avoir été renversé par Crequisne; avoir reçu de

lui des coups, notamment des coups de pied sur les membres et des coups de genou dans l'estomac, et encore avoir été mordu à la joue. Visité le 14 septembre par le sieur Lombard, docteur médecin à Issy, David fut trouvé gravement malade ; il crachait le sang, et dès le l«r septembre il en avait craché; il ne pouvait plus travailler, et cette incapacité de travail dure encore. — David déclare que son état était le résultat de violences et voies de faits. Le sieur Lombard ne vit sur sa personne aucunes traces de violences ; mais il résulte de ses rapports et déclarations, que le crachement de sang pouvait, le 14 septembre, remonter à dix-huit jours; qu'il a pu avoir pour cause des coups de genou dans l'estomac, bien que les coups n'avaient pas laissé de traces subsistant le 14 septembre; et il pense encore qu'une chute sur un corps dur et saillant aurait pu déterminer le crachement de sang.

» David explique qu'il n'a pas porté plainte sur-lechamp , parce qu'il ne soupçonnait pas même des causes aussi graves pour lui; mais il invoque le témoignage de personnes qui déclarent que , dans la nuit du 31 au l" septembre, des coups lui ont été portés , ainsi;

» Dubiez , témoin , a vu le même jour le sieur David ; il a vu que David boitait de la jamhe droite; son mollet était très dur et noir. — Villot , autre témoin , a vu le même jour le sieur David; il avoue que David avait la jambe égratignée sur le dessus ; il a touché le mollet qu'il n'a pas trouvé dur; il déclare que David accusait une douleur au-dessus du mollet et au jarret. — David n'a fait voir aucune trace de contusion ; personne n'a vu la morsure de la joue ; lui seul paraît avoir été témoin de son crachement de sang, apparu dès le 1er septembre. — David a au poignet droit un mal qu'il a toujours traité de foulure ; depuis la maladie , le mal a augmenté, ce qui paraît étrange, puisqu'une foulure se guérit ordinairement par le repos. Quelle est la cause de cette recrudescence du mal ? Quel est ce mal? Y aurait-il analogie entre cette dernière affection et celle qui a été suivie du crachement de sang. — C'est au milieu de ces faits que l'expertise doit rechercher la nature et la cause de l'état actuel du blessé, et quelle sera la durée de l'incapacité de travail , pour le cas où l'origine de la maladie remonterait à la lutte arrivée dans la nuit du 31 août au 1er septembre.

» Nous, M.-G.-A. D..., docteur en médecine, professeur agrégé près la Faculté de médecine , nous sommes rendu le 27 décembre 1834, et le 14 janvier 1835 , à Clamart , chez le sieur David, cultivateur, ù l'effet de rechercher si la maladie dont il est affecté reconnaît pour cause la lutte qui s'est engagée entre lui et le sieur Crequisne, dans la nuit du 31 août au 1er septembre dernier ? si l'incapacité de travail qui a existé depuis cette époque est la conséquence de cette

370 BLESSURES, maladie? quelle pourra être encore ln durée de cette incapacité de travail? enfin s'il existe quelque rapport entre une foulure du poignet que porte David foulure qui s'est agr.wée , et la maladie dont il est actuellement atteint? le tout ainsi qu'il résulte d'une ordonnance en date du 24 décembre 1834, qui nous a été adressée par M. GeofTroy, juge d'instruction.

» A cette ordonnance était annexée 1» un rapport de M. le maire de Clamai t : 2» un rapport de M. Lombard, médecin, qui a soigné le malade; 3° les dépositions des témoins Bourgeois, Gogue, Abrabam , Henaut frère, Lombard, Dubicz et Vessot, afin de nous éclairer sur les questions qui nous étaient posées. Toutefois ces documens nous ayant paru insuffisans, nous nous sommes adressé à M. le docteur Lombard, qui nous n envoyé des détails plus circonstanciés sur les faits médicaux, et nous avons joint sa lettre aux pièces de l'instruction.

» Nous allons exposer sommairement tous les faits que nous avons recueillis en tant qu'ils nous paraîtront propres à fixer notre opinion sur les questions qui nous ont été soumises.

» 1° Dans la nuit du 31 août au septembre dernier, David étant de faction au poste de Clamart, une lutte s'engage entre lui et Crequisne; David tombe avec Crequisne ; et sous lui, sur le sol de l'intérieur du corps-rle-garde , plus bas de deux marches que le niveau de la rue; 2° David reçoit des coups de sabots dans les jambes, un coup de genou sur la poitrine , et il est mordu à la joue. (Dire de David.) David et Crequisne se tenaient à bras le corps ; David supportant Crequisne. Il n'a pas été porté de coups , ces deux individus ayant été immédiatement séparés après leur chute. (Dépositions des témoins.) 3° Dans les premiers jours qui suivent la chute, David éprouve de la gêne il respirer, cependant il continue d'aller aux champs. Le sixième jour il est obligé de s'y faire conduire à âne , et déjà il crache du sang; vers le quatorzième, il se rend à Issy, chez M. Lombard , qui le saigne; dés ce moment il est forcé de garder le lit : le maire reçoit alors sa déposition. (Dire du malade. ) 4° A dater de cette époque il continue à cracher du sang , malgré la saignée pratiquée , quarante sangsues appliquées à l'anus, quarante sangsues sur la poitrine , un visicatoire sur le côté et des moyens adoucissans employés. 5° Le 14 septembre , David crachait un sang pur, liquide , kcumeux : il se plaignait d'une douleur au côté gauche de la foilrine ; la respiration était plutôt douloureuse que difficile; le pouls à peu près à l'état normal , mais un peu fréquent; la poitrine n'offrait de matité dans aucun point; la respiration s'entendant partout. Mais ù ces symptômes ne tardèrent pas à s'en joindre d'autres; la respiration s'embarrassa, devint presque impossible, le point de côté insupportable : il se manifesta de la matitè ; le poumon gauche ne recevait d'air que dans sa partie supérieure ; les crachats, d'abord de sang pur, devinrent spumeux, et le pouls se développa ; les saignées générales et locales diminuèrent l'acuité de ces symptômes, mais 1 hémoptysie ( crachement de sang) persista; un vésicatoire sur le côté enleva la matité, au moins en partie, mais la toux et les crachats sanguinolcns persistèrent pendant fort long-temps (deux

mois). (Déposition de M. le docteur Lombard.) 0° Non seulement Dnvid n'a jamais eu de maladie des poumons , mnis encore il n'a jamais été notablement malade (Rapport de M. le docteur Lombard.)

» Etat actuel du malade. 7° Cet homme de cinquante à soixante ans, amaigri par une maladie de cinq mois, porte encore le cachet d'une bonne constitution : il n'est plus obligé à garder le lit; il se promène, sans pouvoir toutefois faire de grandes courses; mange peu et est dans l'impossibilité de se livrer à aucun travail. 8" La respiration n'est pas difficile à part un peu de gêne au côté gauche pendant les grands mouvemens inspiratoires; mais le côté droit seul subit une dilatation notable, tandis que le côté gauche exécute à peine un mouvement d'auipliation. 9° La matité la plus complète existe dans les quatre cinquièmes de l'étendue du côté gauche de la poitrine; le côté droit est sonore. 10° La respiration ne s'étend que dans le sommet du poumon gauche. Il en est de même de la voix , qui ne résonne que dans ce point. Ces deux plié nomènes sont dans l'état normal pour le côté droit de la poitrine. 11° Il n y a pas de toux, pas de crachement de sang; les battemens du cœur sont réguliers. 12° Le malade a du sommeil, un peu d'appétit; ses digestions d'alimens légers se font bien. 13° Le poignet droit est doublé en volume; les os de l'avantbras (radius et cubitus) sont le siège d'un développement morbide considérable; le malade ne peut pas exécuter avec la main les mouvemens qui exigent quelque force ou quelque étendue. 14° Le poignet droit avait été le siège d'une foulure que le malade n'avait pas soignée. C'est, dit-il, pendant sa maladie, que cette affection a fait des progrès. Il ignore si pendant la chute qu'il a faite la main aura porté à faux. II y a tout lieu de penser qu'une cause extérieure n'a pas exercé son influence à cette époque, car elle aurait amené ou réveillé des douleurs que le malade aurait senties dès le lendemain de l'accident.

» Discussion des faits. L'invasion de la maladie de David a consisté dans un crachement de sang , avec gêne de la respiration , sans fièvre , sans symptômes généraux qui puissent dénoter l'origine d'une maladie inflammatoire des organes de la respiration (§ 3 et 5). L'afTection a donc primitivement consisté dans une hémorragie , et cette hémorragie a persisté pendant deux mois (§5). On nomme cette affection hémoptysie. Il n'y a que deux suppositions à faire relativement à la source de cette maladie ; ou elle s'est développée spontanément , ou elle a été le fait de la chute et des coups portés , si toutefois ils l'ont été. Dans la première supposition , elle serait survenue à un âge où elle est peu commune; chez un homme qui est arrivé à soixante ans sans avoir eu de maladie grave , d'une bonne constitution , adonné à des travaux pénibles , à la culture de la terre , mais menant par cela même une vie régulière. Aucune cause connue ne l'aurait déterminée. Cette supposition est donc peu probable, toutefois elle n'est pas inadmissible. Dans la seconde hypothèse , au contraire , on se rend facilement compte des faits. Une chute a certainement eu lieu (§1 et 2). Des coups ont peut-être été portés (§ 2). La chute s'est effectuée d'un sol plus élevé, sur un sol plus bas de la hauteur de deux marches , et

de manière que David eut à supporter , d'une part , la commotion dépendant de sa chute ; d'une autre part , In pression exercée , peut-être sur sa poitrine, pur le poids du corps de Crequisuo , puisque les deux individus se tenaient à bras-le-corps. Cependant, sur le moment, aucune plainte n'a été proférée par David , et à part un peu de gène dans la respiration, il n a pas manifesté, pendant les cinq premiers jours , de signes de maladie ou de lésions intérieures : il continuait même ses travaux (§ 3 ) ; mais le G<= jour il est obligé de se faire conduire aux champs sur un âne , il crache du sang , et dès ce moment il reste malade pendant quatre mois consécutifs ($ 3 et 5). Une médication active et propre à arrêter une hémoptysie, n'a aucun résultat; et aujourd'hui la presque totalité du poumon gauche est indurée , imperméable à l'air; la respiration ne s'y effectue pas; et quoique la convalescence ait commencé , la guérison se fait et se fera encore attendre pendant long-temps ($$4,5, 7, 8, 9, 10, lt, 12). N'y a-t-il pas tout lieu de croire que la chute ou les coups portés , s'il y en a eu , aura déterminé la rupture d'un vaisseau appartenant au tissu du poumon gauche; que le sang se sera lentement infiltré dans le tissu des poumons ; que vers le sixième jour il se sera étendu à quelque ramification bronchique, et qu'alors le crachement de sang se sera montré; que l'hémorragie intérieure aura continué jusqu'à ce que la presque totalité du tissu du poumon gauche ait été envahie ? Dans cette supposition , on se rend parfaitement compte 1° de l'invasion tardive des phénomènes sensibles de la maladie ; 2° de la forme sous la quelle la maladie s'est dessinée ; 3° de la résistance des accidens aux émissions sanguines; 4° de l'état actuel du poumon gauche du malade ; 5° de la durée de l'affection et de sa gravité. Quant au point de côté qui a persisté pendant long-temps , il peut être l'effet d'une inflammation de la plèvre consécutive à la première affection. Toutefois, comme il n'existe pas d'arapliation du côté gauche de la poitrine ; comme l'auscultation ne donne pas les signes d'un épanchement dans la plèvre gauche ; que la fièvre n'a jamais été très forte ; qu'elle ne s'est montrée que fort tard ; qu'il n'y a pas eu l'ensemble des symptômes d'une pneumonie (inflammation des poumons), ou ceux d'une pleurésie aiguë et primitive ( inflammation de la membrane qui enveloppe les poumons) , il y a tout lieu de croire que le point de côté a constitué un épiphénomène , eu égard à la maladie principale que nous pensons avoir existé primitivement. Relativement à l'affection du poignet droit, nous ferons observer qu'elle remonte à une époque éloignée ; que les os sont malades ; qu'il est possible que la lésion ait fait des progrès sous l'influence d'une constitution détériorée par une maladie prolongée ; muis il ne nous est guère permis de rien préciser ù cet égard. » D'où nous concluons :

» Qu'il y a tout lieu de croire que la maladie de David a consisté dans une hémoptysie , dépendant d'une hémorragie qui a eu lieu dans le tissu du poumon gauche ;

» 2° Que cette hémorragie a été très probablement produite par la chute qu'il a faite ou par les coups qu'il a reçus;

STIC. 371

n 3° Que c'est à cette cause qu'il faut attribuer l'incapacité de travail à laquelle il a été réduit, depuis le 14 septembre , époque à laquelle la maladie a été légalement constatée ;

» 4° Qu'il y a tout lieu de croire qu'elle s'étendra encore à deux mois au moins ;

» 5» Qu'après ce laps de temps , il est douteux que David puisse s'adonner aux travaux pénibles qu'exige la culture de la terre ;

» 0" Que l'état du malade est tel aujourd'hui , qu'une cause même assez faible pourrait amener des accidens graves qui compromettraient alors son existence ;

n 7° Qu'il n'est pas possible de rien préciser à l'égard de l'affection du poignet, à cause de son ancienneté et de sa nature.

» Fait à Paris , ce 20 janvier 1835. »

3° Elles sont parfois accompagnées de la fracture des côtes, qui peuvent augmenter la gravité de la blessure , surtout lorsqu'elles sont avecesquilles , parce qu'elles attaquent le tissu des poumons , comme cela a eu lieu dans l'exemple suivant :

Fracture de plusieurs côtes , déchirure probable du tissu pulmonaire , emphysème et pneumo-thorax. Choc d une roue de voiture.

a Le 24 juillet 1835 , nous avons procédé à la visite du sieur Munier, marchand ambulant, à l'effet de constater l'état de sa blessure et de déterminer si elle est ou a été de nature à causer une maladie ou incapacité de travail de plus de vingt jours, ainsi qu'il résulte d'une ordonnance de SI. G.... , juge d'instruction , en date du 22 courant.

» Munier nous apprend que le 23 juin dernier il a été renversé au coin du boulevard Mont-Parnasse par la roue d'un cabriolet, qu'il a perdu connaissance; que, revenu à lui, il a été transféré à l'hôpital de la Charité , où il a reçu les soins de M. Velpeau. Qu'une saignée au bras lui a été faite le lendemain de son arrivée , qu'il a été maintenu à la diète et au repos , et qu'au bout de quinze jours se trouvant beaucoup mieux et s'ennuyant de son séjour à l'hospice, il s'est fait conduire chez lui.

» Un certificat de M. Velpeau atteste que Munier a eu plusieurs côtes fracturées, qu'il en est résulté un emphysème , un épanchement d'air dans la poitrine et une ecchymose à la peau , et que ces blessures , faites par une violence extérieure, sans être nécessairement graves , sont pourtant de nature à compromettre sa vie; qu'elles le retiendront au lit pendant plus d'un mois. Ce certificat est du 2» juin.

» Aujourd'hui, Munier, sans être malade, n'est pas complètement rétabli. Il ne reste plus de traces apparentes des lésions énoncées ci-dessus ; mais lu respiration, les niouvemens et la marche , sont encore gênés , le malade ne peut pas encore se coucher sur les deux côtés. Il est obligé de porter une serviette serrée sur la poitrine pour faciliter la respiration , et être moins impressionné par les secousses de la marche. L'appétit est bon, toutes les autres fonctions s'exécutent bien.

» Des faits qui précèdent, il résulte :

» 1» Que F. Munier u eu une fracture de plusieurs côtes avec déchirure ou lésion des poumons produite par une violence extérieure ;

» 2" Que les suites de la blessure entraîneront une incapacité de travail que l'on peut évaluer à trentecinq ou quarante jours ;

» 3° Que l'âge du blessé ( 65 ans ) contribue à augmenter le temps de l'incapacité de travail que cette blessure peut entraîner.

Les contutions de lu poitrine , ou les efforts violens exercés sur cette partie, peuvent, par le fait de la commotion, amener la rupture du tissu des oriranes qui y sont contenus. ( Voyez pag. 283, 2S8, 289," 291, 293.) Un choc direct avec enfoncement des os produit aussi le même résultat. M. Alphonse Sanson en a rapporté un exemple dans sa thèse sur les plaies du cœur. (Paris , 1827, n° 259, pag. 35.) Le sternum avait été fracturé , au niveau du fragment supérieur ; le cœur offrait une plaie transversale , longue d'un pouce, non pénétrante, à laquelle la pièce osseuse s'adaptait parfaitement. Le blessé vécut treize jours. Des coups portés sur la poitrine amènent parfois une phlegmasie des poumons , des plèvres , du cœur et du péricarde. C'est donc en ayant égard à ces trois lésions possibles des organes principaux que l'on peut établir leur pronostic. En général, une plaie qui ne pénètre pas dans la poitrine n'entraîne pas à sa suite des conséquences graves , hors le cas où un corps étranger est resté dans la plaie, ou bien celui dans lequel une inflammation de mauvais caractère vient à s'emparer de la blessure.

Il n'en est pas de même des plaies qui pénètrent dans la poitrine. Le cas le plus simple est celui de l'introduction de l'instrument dans la cavité de la plèvre, sans lésion des organes contenus. Leur guérison est presque toujours constante, si le malade est soumis à un traitement convenable. L'emphysèmevientsouvent compliquer ces blessures pour peu qu'il n'y ait pas parallélisme parfait entre la lésion intérieure et la lésion extérieure ; cet état peut être aussi accompagné d'un sifflement pendant l'expiration; il provient de la rentrée de l'air dans la poitrine , lorsque le poumon vient à s'affaisser. Un des poumons est-il intéressé ? ou l'arme n'a pas ouvert de vaisseau notable , et l'épanchement sanguin est très circonscrit dans le parenchyme pulmonaire; ou , au contraire, il a une étendue considérable dans ce tissu , en même temps qu'il s'épanche dans les plèvres , et alors la difficulté de respirer , le crachement de sang , la disparition du souffle respiratoire et la matité, établissent ses caractères ; parfois aussi l'égophonie vient assurer le diagnostic. La gravité de la blessure est toutefois fort accrue , et ses dangers sont en raison de l'étendue de l'infiltration sanguine , ainsi que de la quantité de sang épanché. On sait combien ces sortes d'épanchemens sont longs à être résorbés ; heureux encore quand le sang ne s'altère pas et ne nécessite pas son évacuation au moyen de l'opération de l'empyème , car alors une pleurésie ou une pleuro -pneumonie gTave peut compromettre les jours du malade. Les plaies qui pénètrent dans la poitrine peuvent être accompagnées de lahernic d'une portion de parenchyme

pulmonaire. Cette circonstance n'a presque jamais augmenté la gravité de la blessure dans les quelques cas que l'on a rapportés. Ces hernies ont été l'objet de méprises ; on les a prises pour des tumeurs formées aux dépens de l'épiploon , ou de l'intestin gangrené.

La gravité des blessures pénétrantes de la poitrine repose principalement sur la lésion du cœur et des gros vaisseaux. M. Olivier d'Angers, à l'article Coedh du Dictionnaire de médecine, en 21 volumes , a rassemblé sur ce sujet des documens précieux pour la médecine légale, et a fait une monographie complète de ces lésions ; nous lui emprunterons les détails principaux de cet article. Sur soixante-quatre observations de plaies du cœur, vingt-neuf avaient leur siège au ventricule droit; douze au ventricule gauche; neuf dans les deux ventricules ; trois à l'oreillette droite , et une à l'oreillette gauche. D'où il résulte que le ventricule droit et l'oreillette du même côté sont le plus souvent intéressés ; ce dont rend compte leur situation au devant du ventricule et de l'oreillette gauche. Les plaies du cœur peuvent pénétrer dans ses cavités, ou intéresser seulement une partie de l'épaisseur de son tissu. Les plaies qui pénètrent dans les cavités du cœur sont toujours mortelles , quelle que soit l'arme qui les ait produites. Les expériences de MM. Bretonneau et Velpeau tendent à établir une exception à cette règle à l'égard de l'acupuncture. Elle a été fréquemment pratiquée par eux sur des animaux , et ils n'ont pas présenté de trouble notable dans leur santé. Il n'en serait pas toutefois de même si des aiguilles étaient introduites et laissées dans le cœur ; les faits démontrent qu'elles déterminent lu mort au bout d'un temps plus ou moins long, plusieurs jours ou plusieurs semaines. Sue (Aperçu général, appuyé de quelques faits , sur forigine et le sujet de la médecine légale) , rapporte qu'en 1728 , une des premières dames de la cour de Sardaigne enfonça une longue aiguille d'or dans la poitrine de son mari, pendant qu'il dormait. Le ventricule droit fut percé de part en part, et la mort eut lieu presque subitement.

Galien pensait que les blessures pénétrantes du cœur étaient immédiatement mortelles. Cette opinion, adoptée par beaucoup d'auteurs, n'est pas exacte, ainsi que le prouvent les faits recueillis et rapportés par M. Ollivier. Les blessures du ventricule droit du cœur sont, a la fois, les plus communes et les moins promptement mortelles. A l'exception de deux individus sur vingt-neuf , aucun blessé n'a pas vécu moins de deux jours ; d'autres ont péri au quatrième , au cinquième , au huitième , au neuvième , au treizième , au quinzième , au vingtième , au vingt-troisième et même au vingt-huitième jour. La présence de l'instrument dans la plaie a toujours retardé l'époque de la mort. On a cherché à expliquer ces variations dans la durée de la vie , quoique les lésions offrissent les mêmes dimensions chez les divers individus. L'opinion qui nous paraît la plus rationnelle , est celle de MM. Ollivier et Sanson , qui l'attribuent à la direction différente des fibres qui constituent les plans i charnus du cœur , disposition qui tend à oblitérer la i blessure; il est probable, toutefois , que les plaies parallèles à l'axe du cœur doivent être moins promptement mortelles que celles qui lui sont transversales.

La mort qui survient subitement dans ces sortes de cas, est attribuée, non pas à la quantité de sang qui peut s'écouler de la blessure, mais à la compression que ce fluide yient à exercer sur le cœur, quand il est accumulé dans le péricarde et qu'il distend cette racra-

hjane. Quant aux plaies du cœur, non pénétrantes,

elles paraissent offrir autant de gravité, au moins d'après les faits qui ont été recueillis à ce sujet. Seulement, la mort survient , en général, à une époque plus éloignée, et elle est due, soit à une péricardite, soit à une cardite , qui est générale ou locale, et, dans ce dernier cas , cette phlegmasie peut entraîner la formation d'abcès limités. — Relativement aux moyens de préjuger, d'après l'inspection de la blessure , les désordres qu'elle a pu causer et les conséquences dont elle sera suivie , nous dirons qu'il existe beaucoup d'incertitude à cet égard. la situation et la largeur de la blessure , comparées à la longueur et à la largeur de l'instrument, peuvent seules faire naître des craintes à ce sujet , et l'on doit toujours être très réservé sur le pronostic à porter , parce que la mort des malades est souvent survenue au moment où on les croyait et où ils se regardaient comme parfaitement à l'abri de toute espèce d'accident , puisque , dans certains cas, ils avaient repris leurs occupations habituelles.

les lésions des gros troncs vasculaires, artériels et veineux , qui partent ou se rendent au cœur , sont aussi dangereuses que celles du cœur. On sait, à ce sujet, les distinctions qui ont été établies par Jones et Béclard. Elles reposent sur l'espèce de lésion, l'étendue, et la direction de la blessure. Intéresse-t-elle une partie de l'épaisseur des parois artérielles, elle ne devient, en général, dangereuse que dans le cas où la gaîne celluleuse , la tunique celluleuse et la tunique moyenne ont été divisées ; car, alors , la tunique interne ne présente plus une résistance assez grande à l'effort latéral du sang , et la rupture de la membrane qui est resiée intacte peut avoir lieu consécutivement. Les simples piqûres qui intéressent les trois tuniques peuvent devenir mortelles chez l'homme , quoiqu'elles le soient rarement chez les animaux. M. Guthrie a vu deux fois l'artère fémorale blessée par le tenuculum, s'ulcérer consécutivement, et devenir le siège d'une hémorragie abondante. Sur un autre sujet , un corps étranger hérissé d'épingles s'était arrêté au bas du pharynx; des crachemens de sang se succédaient et devenaient chaque jour plus inquiétans, sans qu'on en pût deviner la cause; une hémorragie plus forte que les autres causa la mort du malade, et l'on reconnut que la carotide avait été piquée en plusieurs endroits. Une blessure longitudinale ne produit presque pas d'écartement , et l'hémorragie est beaucoup moins à craindre ; la cicatrisation s'en opère facilement, il n'en est pas de même des divisions transversales ; elles sont toujours beaucoup plus graves. Si elles occupent le quart de la circonférence du vaisseau , elles tendent à prendre une forme arrondie qui facilite l'écoulement du sang. Si la plaie occupe la moitié de la circonférence de l'artère, l'écartement est aussi considérable que possible , et l'hémorragie est imminente ; enfin quand les trois quarts du pourtour du vaisseau ont été coupés , la rétraction est si consi-

PRONOSTIC. 373 dérable que la blessure rentre dans les conditions des divisions transversales et complètes, c'est-à-dire que les chances d'hémorragie diminuent et celles de guérison augmentent. Toutefois, ces données, qui sont justes quand il s'agit de vaisseaux d'un moyen calibre , ne sont que peu applicables aux lésions des troncs vasculaires, tels que ceux qui partent du cœur ; aussi ces blessures sont-elles toujours mortelles par l'hémorragie à laquelle elles donnent lieu. On trouve alors le sang épanché dans les plèvres , et rassemblé le plus souvent à l'état liquide dans la cavité de ces membranes. Il en est de même des troncs veineux ; il y a plus , les hémorragies sont la conséquence nécessaire des lésions de leurs parois, parce que leur peu d'épaisseur ne permet pas qu'elles soient intéressées partiellement. — L'arme perforante a pu atteindre aussi l'œsophage , quoique cela ait lieu fort rarement, à cause de la situation profonde de ce conduit; il en résulte, alors , l'épanchement dans la poitrine des boissons, soit en totalité, soit en partie, et quelquefois même leur sortie par la blessure , ainsi que cela est rapporté par M. Payen, dans le Traité de chirurgie , de Boyer , t. VII, page 270. Ces blessures sont ordinairement mortelles , par les épanchemeus auxquels elles donnent lieu; mais elles peuvent guérir quelquefois , et l'exemple cité en est une preuve. — Les blessures peuvent exister sur les parois de la poitrine , et se rapporter à la lésion des organes abdominaux. C'est ainsi que dans l'affaire d'assassinat de Caze , quatre coups de couteau avaient été portés , l'un au devant de la clavicule droite, un second sur le sternum, un troisième dans le dos , sur l'épine, et un quatrième sur le côté droit de la poitrine; le couteau qui avait opéré la blessure du côté droit avait passé entre la peau et les septième , huitième et neuvième côtes ; il s'était introduit dans l'espace intercostal, et était venu perforer la rate, ouvrir les vaisseaux courts, et donner lieu à un épanchement de sang dans l'épiploon. De même , une blessure du côté opposé pourrait amener la lésion du foie et celle d'organes placés plus profondément , en raison de la longueur de l'instrument perforant.

On voit donc, pour nous résumer sur les plaies de la poitrine, que leur pronostic variera en raison des désordres que l'arme vulnérante aura produits. La plaie ne s'étend-elle pas au delà de l'épaisseur des parois de la poitrine , elle n'offre pas de gravité , hors

les cas où, placée sur le voisinage de la ligne diane, elle pénètre jusqu'à la moelle et intéresse cet organe; ou bien ceux dans lesquels, situés au-dessous et au devant de la clavicule, elle intéresse les artères et les veines axillaires ou sous-clavière. Que si elle pénètre dans la poitrine , elle offre un danger d'autant plus grand, que l'on parcourt des nuances différentes de lésions d'organes qu'elle peut produire. A.Plaie simplement pénétrante sans entrée d'air. B. Avec pneumo-thorax , soit que l'air provienne du dehors, soit qu'il provienne de la déchirure du tissu pulmonaire. C. Lésion du tissu des poumons avec ou sans épanchement de sang , avec ou sans hémoptysie. D. Lésion de l'œsophage. E. Ouverture du péricarde , péricardite consécutive. F. Lésion du cœur ou des gros vaisseaux, a\ec ou sans épanchement de sang. Tou-

a?4 BLESSURES.

jours est-il (m'en général on no peut pas porter un pronostic certain sur les plaies de poitrine ; qu'il faut établir la durée de l'incapacité de travail personnel qu'elles peuvent opérer , en ayant égard aux phases qu'elles parcourent ordinairement ; en soumettant constamment ses prévisions à la supposition où il ne surviendrait pas d'accidens , car la plaie pénétrante la plus simple peut cire suivie d'une pleurésie, et cette pleurésie peut elle-nièinc devenir mortelle. — Quant aux armes à feu , il n'est pas possible d'en préciser les désordres et la gravité. Nous en avons déjà cité plusieurs exemples, pages 300, 307 et 308. En voici encoro un qui peut les rappeler.

Coups de feu à bout portant à lu poitrine. Désordres considérables.

» Nous soussigné, docteur en médecine , etc., en ■vertu d'une ordonnance de M..., juge d'instruction du tribunal de première instance , nous sommes rendu aujourd'hui, 18 mai 1835, à la Morgue, à l'effet de procédera ^examen et à l'ouverture du corps du nommé..., et de déterminer la cause de la mort : si elle a été l'effet d'un coup de feu ? quelle espèce d'arme à feu a produit la blessure? et si cette blessure tend à établir des présomptions d'un suicide ou d'un homicide.

» Au côté gauche de la poitrine, et à la hauteur du téton gauche, existe une plaie de l'orme quadrilatère, dont les dimensions sont à peu près égales sur les quatre côtés, et ont trois pouces de haut en bas et trois pouces et demi transversalement. L'aspect général de la blessure est d'un brun rougcàtrc; les bords delà peau sont comme brûlés, charbonnés, et la peau qui constitue le bord inférieur de la plaie est desséchée , brune , comme parcheminée dans l'étendue d'un pouce de hauteur sur un pouce et demi de largeur et au delà do la circonférence de la plaie. Du reste, les lèvres de la plaie sont rétractées, et laissent à nu les muscles .qui tapissent les côtes , de manière que ceux-ci débordent la peau dans une étendue de deux à trois lignes. Les 3e, 4e, 5e et 6>-' côtes ont été fracturées et réduites en esquilles dans leur portion correspondante à la plaie; les muscles qui les tapissent dans cette partie ont été détruits , en sorte que la cavité de la poitrine du côté gauche est largement ouverte ; au fond de la plaie, et dans la cavité de la poitrine, on trouve le péricarde déchjré dans toute sa partie gauche, le cœur faisant hernie à travers cette déchirure, et appliqué sur le poumon gauche qui est réduit à un très petit volume, et qui nage au milieu d'un demilitre de sang fluide épanché dans cette cavité. A la base du ventricule gauche du cœur existe une rupture des parois de ce ventricule à bords inégaux, frangés, et parsemés d'une foule de petits mamelons qui correspondent aux colonnes charnues, broyées et divisées. Le lobe inférieur du poumon gauche est largement déchiré et réduit en bouillie , le lobe supérieur est intact ; les divisions des bronches du côté gauche ont été rompues et séparées du poumon. La plèvre qui tapisse à gauche la colonne vertébrale , présente plusieurs ouvertures à travers lesquelles on aperçoit l'aorte déchirée dans l'étendue de cinq pouces ; ces déchirures sont tellement inégales, qu'il est

impossible d'en assigner la direction. Derrière l'aorte près de l'articulation postérieure de la 8e et de la 9« côte uvec le corps des vertèbres , existe une ouverture de quatre lignes de diamètre , arrondie , qui intéresse le corps de la 8<= vertèbre; en introduisant un stylet mousse par celte ouverture, on arrive à un corps dur qui donne par lu percussion le son d'un métal, corps évidemment constitué pur la balle , qui vient faire duns le dos une saillie arrondie formée aux dépens de la peau qu'elle soulève. La dissection de la peau dans cette partie a fait retirer deux balles de gros calibre, dont la formo est celle d'un cylindre alongé et concave à su circonférence , en sorte que la forme sphérique d'une balle ordinaire n'est pas conservée ; il semble qu'elles aient été taillées sur la circonférence de l'un de leurs diamètres , de manière à permettre leur entrée duns un canon d'un diamètre plus petit que celui d'un fusil ; une des extrémités du cylindre est arrondie et l'autre aplatie , comme si on avait frappé sur ces deux balles pour les introduire dans le canon. La surface de la peau de la partie qui les recouvre est rouge, injectée; autour des deux balles on voit les muscles et le tissu cellulaire ambians, ecchymosés dans une étendue de quatre à cinq pouces en surface. En disséquant les muscles de la poitrine, on trouve le long des grands et petits pectoraux et le tissu cellulaire qui les sépare , du sang infiltré jusqu'au creux de l'aisselle. Les cavités du cœur, tous les gros vaisseaux qui s'y rendent sont vides de sang; le poumon droit est décoloré; il existe une ecchymose sous la plèvre droite , à la partie correspondant à la colonne vertébrale; la trachée artère contient un peu de sang inférieurement; les organes de l'abdomen sont duns l'état normal: l'estomac contient quelques ulimens eu partie digérés.

» Conclusion. 1° La mort a été le résultat de la blessure ;

» 2° La blessure a été produite par une arme à feu ;

» 3° Cette arme était un fusil ou un pistolet de gros calibre , et très probablement un pistolet ;

4° S'il est démontré qu'un pistolet a été l'instrument de la mort, il a été tenu et tiré par la main gauche, en sorte que cette blessure pourrait élever des présomptions d'homicide ; enfin le coup a été tiré à bout portant. »

Blessure de l'abdomen. Il n'est pas de parties de l'écouomie où l'action des corps contondans puisse donner lieu à des résultats plus variés que l'abdomen. Nous allons en esquisser le tableau. A. Ils peuvent agir sans laisser de traces de leur action , sans amener de désordres, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, 61 cependant causer lu mort par la commotion imprimée au système ganglionnaire. Cette influence portée à un moindre degré, produira la syncope ou la paralysie d'un ou de plusieurs organes contenus dans l'abdomen, et cet effet pourra avoir une durée vuriublc ; de là une altération de fonction en raison de l'organe paralysé. La paralysie pourra n'être que temporaire ou ne consister que dans un trouble , une modification passagère dans l'exercice de la fonction de l'organe influencé. C'est ainsi que des coups portés sur la région de la vessie ont amené la paralysie de cet organe ; des coups portés sur la région épigaslrique ont produit un

PRONOSTIC

trouble de la digestion qui s'est souvent prolongé pendant un temps assez long. Il est impossible d'établir, en thèse générale , quello pourra être la conséquence d'une pareille lésion , et combien il faudra de temps pour faire rentrer l'organe dans son état normal. Il est probable que c'est à ce genre de lésion qu'il faut rapporter le cas suivant.

Coups reçus sans traces très marquées; travail continué pendunt douze jours; puis maladie de dix neuf jours. Les coups out ils produit la maladie ?

■■Nous, M. -G. -A. Dcvergie, docteur en médecine, nous sommes rendu aujourd'hui 24 juillet 1835 à Saint- Denis, rue de Paris , n" 23 , chez le sieur Drocourt , à l'effet de le visiter, de constater l'état des blessures qu'il a reçues , et si elles sont de nature à causer une maladie ou incapacitéde travail de plus de vingt jours, le tout ainsi qu'il résulte d'une ordonnance de M. Geoffroy, juge d'instruction , en date du 22 présent mois.

» Drocourt nous déclare que le 25 juin dernier, ayant reçu l'ordre de s'opposer à l'entrée d'une des chambres de la prison du Luxembourg , il a été accosté parle sieur M.... ; que celui-ci l'a saisi à bras-lecorps , l'a jeté à terre , lui a appliqué le genou sur le haut du ventre et porté plusieurs coups à la tête. Que, cependant, il a pu continuer son service pendant douze jours. Qu'après ce laps de temps , l'état d'indisposition dans lequel il se trouvait , et qu'il regarde comme la conséquence de ces coups , ayant augmenté , il s'est retiré chez lui , s'est fait appliquer vingt sangsues à l'épigastre, d'après l'ordonnance du médecin de la prison , s'est mis à la diète lactée , et a gardé le repos le plus absolu (il éprouvait alors un violent mal de tête, une douleur à l'estomac, et il avait de la fièvre.)

» Aujourd'hui sa santé est meilleure , ses forces ne sont pas encore entièrement revenues, mais il les regarde suffisantes pour reprendre dans deux jours ses fonctions à la prison. Il ne reste pas de traces des violences dont il a été l'objet.

» Conclusion :

» 1° Rien dans l'état actuel de Drocourt ne démontre qu'il ait reçu des coups :

» 2» Il nous est impossible de déterminer si les coups qu'il dit avoir reçus ont amené la maladie qui Ta retenu chez lui depuis le 7 juillet jusqu'à ce jour, attendu qu'une maladie spontanée aurait pu produire les mêmes effets , et que le malade a pu continuer à travailler pendant les douze jours qui ont suivi celui où il a reçu les coups ;

» 3" Que , cependant, ces coups ont pu amener un état de malaise général qui aura été augmenté par le travail qu'il a continué;

» 4" Que, dans la supposition même où les coups auraient amené la maladie, iln'cnseraitrésulté qu'une incapacité de travail personnel de 19 jours. »

R. Les corps contondans peuvent, sans produire de lésions à l'extérieur, amener des déchirures d'organes et il n'est pas un seul organe, si l'on en excepte les uretères , les ligamens ronds et les ovaires dans la femme , qui ne puisse être déchiré. Nous avons cité des exemples assez nombreux de ces sortes de ruptures mais trois organes principaux y paraissent plus dispo-

sés que les autres ; ce sont, le diaphragme , le foie et la rate. La mobilité, le poids, et le tissu compacte de ces deux derniers organes , en rendent facilement compte. C'est pendant la contraction du premier que sa rupture peut s'effectuer, ainsi que M. Davat l'a démontré par des expériences qu'il a faites à l'occasion de l'exemple remarquable que j'ai cité (page 350). Si l'animal était vivant, il parvenait assez facilement à opérer la rupture du diaphragme , tandis qu'il lui fallait un effort considérable pour la produire après la mort. Tous les organes creux de l'abdomen peuvent être déchirés , et d'autant plus facilement, qu'ils sont pleins. La conséquence de ces lésions , si l'organe creux n'a pas été ouvert, est primitivement l'ecchymose ou l'épanchement de sang, et consécutivement la résorption du sang ou une phlegmasie du viscère déchiré. Si la rupture a été complète , trois choses peuvent se passer ; l'organe est vide , il ne se fait pas d'épanchement , des adhérences s'établissent, et la guérison est possible; l'organe est plein, un épanchement a lieu , et le plus souvent une péritonite se manifeste , soit localement , soit dans toute l'étendue de l'abdomen ; le pronostic de pareils desordres ne peut toujours être que grave ; mais le plus souvent il y a impossibilité de préciser quelque chose à ce sujet, parce qu'il y a difficulté de reconnaître la lésion. Ainsi donc , sans désordres à l'extérieur, un coup reçu sur l'abdomen peut être suivi des conséquences les plus graves. Enfin, les gros troncs vasculaires, de même que les vaisseaux de moyen calibre peuvent se déchirer sous l'influence de ces agens, et donner lieu à des épanchemens sanguins mortels ou qui ne se résolvent qu'avec peine ; mais ainsi que nous en avons cité des exemples , ces déchirures de l'aorte et de la veine cave sont toujours produites par des causes puissantes , telles que le passage d'une roue de voiture sur le ventre , la chute d'une poutre , etc. , etc. — Les corps contondans exercent quelquefois leur action de manière à laisser à l'extérieur des traces de leur existence. C'est ainsi qu'ils peuvent donner lieu à des ecchymoses sous-cutanées, à des déchirures de muscles , ou bien ils produisent des ecchymoses sous-péritonéales dans tous les points de cette enveloppe , et particulièrement sur le milieu de l'estomac, à la convexité des intestins, à la surface du foie et de la rate. Le pronostic de ces diverses lésions n'est pas d'une grande gravité quand elles sont isolées et sans complication. Le régime , le repos, la diète , les émissions sanguines en triomphent presque toujours ; mais quand des muscles ou portions de muscles ont été déchirés , il en résulte une infirmité pour le malade, la formation d'une hernie qui nécessite l'application d'un bandage ou ceinture appropriée à la lésion.

Les plaies de l'abdomen offrent plus ou moins de gravité suivant qu'elles ne sont pas pénétrantes ou qu'elles pénètrent dans cette cavité. Toute piqûre non pénétrante est une plaio simple qui guérit rapidement , à moins qu'un cordon nerveux ou une artère soient lésés. Dans le premier cas , on est quelquefois obligé d'opérer la section du nerf pour faire cesser la douleur; dans le second, de pratiquer la ligature du vaisseau ou d'exercer une compression permanente sur lui , afin d'arrêter l'hémorragie. Une blessure pat

arme tranchante qui n'intéresse que les parois ubdominales jusqu'uu péritoine, est ordinairement une pluie facilement curable; toutefois, sa direction et son étendue peuvent entraîner une incapacité de travail plus ou moins Longue. Plus elle olfre une direction opposée à celle des fibres musculaires, plus elle est difficile à guérir , il en est de même à l'égard de sa grande étendue, car alors elle nécessite la formation d'une cicatrice, ne présentant plus aux viscères abdominaux le même point d'appui, et devenant la cause proebaine de la formation d'une hernie. — Les plaies contuses ou par arracberaent se rapprochent de ces dernières ; elles offrent , en outre , plus de gravité sous le rapport de la commotion des organes abdominaux dont elles peuvent être accompagnées.

La gravité d'une plaie pénétrante de l'abdomen est en raison : 1° de ses dimensions; les simples blessures par piqûres qui n'intéressent pas d'organes contenus se guérissent ordinairement avec facilité. Cependant, la péritonite peut quelquefois en être la conséquence , et elle offre alors plus ou moins de danger, suivant qu'elle est générale ou partielle. Si la plaie a une dimension un peu plus considérable, elle peut alors être accompagnée de la sortie d'une portion d'épiploon ou d'intestin , qui , si elle n'est pas réduite , est susceptible de s'étrangler par suite du rétrécissement survenu à la blessure , en raison de l'inflammation qui s'y est développée consécutivement , et alors la gangrène, puis un anus contre nature peuvent en être la conséquence. Les plaies d'une plus grande dimension donnent lieu à ces éventrations avec sortie des viscères abdominaux , qui ne guérissent jamais sans amener des altérations graves dans les fonctions des muscles de l'abdomen, heureux encore si la phlegmasie du péritoine ne vient pas augmenter leur danger; 2° des hémorragies qui peuvent les accompagner. Ici , de deux choses l'une, ou le sang s'écoule au dehors , et alors la gravité de la blessure est en raison de la quantité de sang perdu, ou au contraire il s'épanche dans l'abdomen , et dans ce cas il entraîne et des dangers et un temps beaucoup plus long pour la guérison , car sa résorption peut ne pas avoir lieu , il peut se développer une phlegmasie du péritoine ; le sang peut s'altérer et constituer un foyer qu'il faut ouvrir ; cette circonstance donne donc à la blessure un tout autre caractère de gravité. L'expert, dans tous ces cas , doit être très réservé , d'autant plus qu'il n'est pas toujours facile d'établir un diagnostic très certain sur ces sortes de complications de blessures.

Jusqu'alors nous avons supposé sains les organes contenus dans l'abdomen; voyons actuellement les conséquences auxquelles peuvent conduire les lésions de ces organes. Les lésions du foie sont en général très graves , ù cause du grand nombre de vaisseaux dont cet organe est pourvu , et aussi de l'influence que son inflammation exerce sur l'économie ; néanmoins elles sont quelquefois curables dans un espace de temps fort court, c'est le cas où il n'est survenu ni hémorragie , ni épanchement de sang. Si la vésicule biliaire a été intéressée par l'instrument perforant , elle devient alors une cause presque constante de mort , par suite do l'épanchement de la bile dans la cavité du péritoine. — Les blessures de la rate sont presque aussi

graves que celles du foie , a cause de l'état spongieux et vasculaire du tissu de cet organe et des épanchemeus de sang qui en sont la suite , et qui peuvent avoir leur siège non seulement dans la cavité du péritoine, mais encore en dehors de cette membrane ou dans l'épaisseur des replis qui constituent les épiploons. — Toute lésion d'estomac ou d'intestin est grave. Cependant, il faut établira ce sujet des distinctions qui reposent sur divers genres de considérations. Il est d'observation que les blessures de la partie moyenne de l'estomac sont en général moins fâcheuses que celles de ses deux extrémités ; celles-ci sont en effet pourvues d'un si grand nombre de filets nerveux , que leur blessure développe un ensemble de phénomènes qui ne tendent qu'à augmenter le danger de ces lésions ; ainsi les nausées , les envies de vomir , les vomissemens réitérés qui mettent sans cesse l'estomac en action , font affluer la bile dans ces organes , et s'opposent d'une manière soutenue à la cicatrisation de la blessure. — Les blessures des gros intestins sont plus à l'abri des dangers, parce que les matières que ces organes renferment y sont presque toujours à l'état solide , et qu'elles ont moins de tendance à causer des épanchemens. Les blessures du canal intestinal peuvent, du reste, être accompagnées de la sortie dans la cavité du péritoine de toute espèce de boissons ou de matières alimentaires ; elles causent parfois des hémorragies qui ont lieu soit dans la cavité de l'estomac ou de l'intestin, de là des vomissemens ou des selles sanguinolentes , soit dans la cavité du péritoine. — Les blessures des épiploons , du pancréas , du mésentère , sont plus que les précédentes sujettes aux hémorragies mortelles , parce que ces organes sont pourvus de vaisseaux plus gros , puisqu'ils abandonnent ces parties pour se rendre aux intestins , en y formant des ramifications capillaires très déliées. — Les blessures des reins , des uretères et de la vessie , tirent leur gravité d'abord de la phlegmasie de ces viscères, ensuite de l'épanchement au dehors du fluide qu'ils sécrètent ou qu'ils contiennent. L'urine peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant, et donner naissance à des abcès dont les conséquences sont presque toujours funestes aux malades , parce qu'ils siègent dans des parties profondes ; que le pus tend sans cesse à fuser dans le tissu cellulaire lâche qui les avoisine , qu'il gagne le bassin et y forme des foyers dont il est difficile d'obtenir la guérison ; que si l'urine se répand dans le péritoine , elle occasione bientôt une inflammation aiguë à laquelle il est difficile de porter remède. Quant aux lésions des gros vaisseaux , nous en avons parlé à l'occasion des blessures de la poitrine , nous n'y reviendrons pas. Eu égard aux plaies d'armes à feu, on peut dire que leur gravité est soumise à toutes les conditions des autres blessures de l'abdomen , et qu'elles amènent souvent des désordres plus considérables dans les organes intérieurs ; que si elles sont moins sujettes aux hémorragies primitives , elles peuvent déterminer plus fréquemment des hémorragies consécutives ; et enfin , qu'il est encore plus difficile de prévoir leurs résultats, que lorsqu'il s'agit des blessures par armes tranchantes ou perforantes.

Blessures des organes tjènitaux chez l'homme. La

gravité des lésions de la verge est variable en raison des accidens que telle ou telle espèce de blessure peut faire naître , et aussi des parties qui peuvent avoir été intéressées. Les contusions de la verge sont rares , alors qu'elles sont isolées de toute autre altération ; le plus souvent elles dépendent d'efforts de traction exercée par vengeance sur cette partie; elles sont alors accompagnées de déchirures , soit des corps caverneux, soit du canal de l'urètre; elles sont parfois suivies de phlegmasies qui peuvent présenter quelque gravité, eu égard à la capacité de ce canal, si, par exemple , il se forme des brides ou des rétrécissemens dans son intérieur. La déchirure des corps caverneux amène , en outre , une hémorragie ou une infiltration sanguine considérable , qui peut être plus tard suivie de gangrène par inflammation. La contusion des testicules peut amener immédiatement la syncope et porter une atteinte très forte au système nerveux général , sans préjudice de lapblegmasie, avec étranglement, qu'elle peut développer. Quant à l'arrachement des testicules, il est rarement accompagné d'hémorragie, et souvent même il a été exempt de toute espèce d'accidens; hâtons-nous , toutefois , de dire' qu'il en est fréquemment résulté des douleurs violentes dans l'abdomen, dans les reins , et dans le trajet des cordons testiculaires. La gravité de ces sortes de blessures dérive donc de deux sources différentes , de l'étranglement que cause l'inflammation consécutive , et de l'atteinte portée au système nerveux , général et local. Il en serait de même du cas où on chercherait à introduire la verge dans des corps étrangers , d'un diamètre plus petit que le diamètre de cet organe. Les plaies de la verge par armes perforantes offrent plus de gravité que celles par armes tranchantes. Parmi ces dernières , toute blessure qui cause une perte de substance amène une infirmité plus ou moins grande ; ainsi , l'ablation de la verge peut être partielle ou totale , et l'acte de la génération gênée ou totalement empêchée ; une portion du canal de l'urètre peut être enlevée, et la cicatrisation de la blessure entraîner un temps extrêmement long pour reproduire la paroi détruite. Un ou les deux testicules peuvent être enlevés , et dans ce dernier cas , l'individu est réduit à l'impuissance. Un des canaux éjaculateurs peut avoir été coupé et s'oblitérer , par suite de l'inflammation qui survient consécutivement ; ou bien il peut subir , pendant le traitement, une déviation telle, que le sperme soit lancé dans la vessie , au lieu de se rendre dans l'urètre, d'où résulte l'impuissance, ainsi que Lapeyronie en a recueilli un exemple. Toutefois , on aurait tort de classer, en général, les blessures des parties génitales de l'homme au nombre de celles qui sont très dangereuses. Il est rare qu'elles deviennent mortelles par hémorragie. On combat avec assez d'avantage les accidens inflammatoires qu'elles développent; mais elles causent souvent des infirmités.

Blessures des organes génitaux chez la femme. Les lésions des parties génitales externes en tant qu'elles s'entendent de contusions ou de plaies superficielles, sont en général peu graves; cependant, les grandes, les petites lèvres et le clitoris, sont pourvus chez les femmes d'un tissu érectile qui peut donner lieu à des hémorragies assez ubonduntespourumener la mort; les

PRONOSTIC. 377 deux exemples suivans rapportés par H. Alex. Wutson ( The Edimburgh, med. and. Surg. journal, juillet 1831 . —Archiv. gènèr. do médecine, tom. XXVIII, pag. 413), tout en donnant la preuve de cette assertion, ont fait connaître un genre d'assassinat qui n'avait pas encore eu d'analogue.

ci MM. Watson de Newbigging procédèrent le 13 novembre 1825 à l'examen de la femme Réunie ou Polloch , qui était morte subitement. La partie des vêtemens qui était en rapport avec les parties génitales était teinte de sang. On trouva , en écartant les grandes lèvres de la vulve , une plaie de quinze lignes de longueur à la face interne de la petite lèvre du côte droit ; elle résultait d'une section nette et parallèle à la direction de la petite lèvre ; le doigt introduit dans son intérieur pénétrait à un pouce et demi de profondeur , dans quatre directions différentes : en haut et en arrière vers la division de l'artère iliaque; en arrière vers la tubérosité de l'ischion ; latéralement vers l'articulation coxo-fémorale, et en haut vers le mont de Vénus. Aucun vaisseau principal n'avait été ouvert, ce que démontra une injection d'eau chaude poussée par les gros troncs vasculaires. Du côté droit, l'arme avait pénétré jusqu'au péritoine sans intéresser cette membrane, en sorte qu'une quantité considérable de sang s'était épanchée à sa surface. Une autre plaie très petite, nette et superficielle , existait à côté de la première. Du reste, tous les autres organes, ainsi que la surface extérieure du corps, ne présentaient pas de traces de lésion. Un rasoir avait servi à faire la blessure.

» Dans le second cas , celui qui est relatif à la mort de la dame Bridget Calderhaed, morte le 1er janvier 1831 , on trouva les véteraens teints de sang au voisinage des parties génitales ; une plaie de dix lignes environ de longueur à la grande lèvre gauche, dirigée parallèlement à son bord externe ; la plaie conduisait à une petite cavité remplie de sang coagulé et capable de contenir un petit œuf de poule ; elle se prolongeait ensuite dans trois directions différentes : en haut vers la symphise du pubis, en bas vers le périnée , et en arrière le long du vagin et du rectum. La partie la plus profonde avait deux à trois pouces d'étendue. Plusieurs vaisseaux avaient été ouverts , et particulièrement la grande artère du clitoris. i>

Les lésions du vagin peuvent avoir des suites fâcheuses, alors que les instrumens tranchans et perforans ont établi une communication entre ce canal et la vessie ou le rectum ; il peut alors en résulter des fistules vagino-vésicales ou recto-vaginales, infirmités dégoûtantes, difficiles à guérir. L'arme peut aussi pénétrer dans la cavité du péritoine, et la blessure donner lieu à de graves épanchemens de sang ; les intestins eux-mêmes seront quelquefois intéressés ou feront hernie dans le vagin à travers les lèvres de lu plaie. — La matrice, les trompes et les ovaires sont rarement atteints à cause de la situation profonde qu'ils occupent dans le petit bassin ; la lésion de l'utérus dans son état de vacuité offre beaucoup moins de gravité que dans son état de plénitude; car alors, outre la métrite, qui dans les deux eus est à craindre, onadeplusà redouter dans le dernier l'hémorragie qui se manifeste souvent à la suite de la lésion d'un organe pourvu d'un système vasculairc très développé , l'avorteruent , Pé-

BLESSUKES.

punchemont du liquide do l'umnios dans lu cuvité <lu péritoine , L'agrandissement de la blessure et la déchirure possible de lu matrice pur suite des contractions provoquées pur l'imminence de l'avortemetnt Les contusions portées sur lu région hypogastriqne dans l'état de grossesse amènent aussi fréquemment I nvortement. (Voyez ce clmpitrc, pag. 259.)

Blessures des membres. Les données gdnérules que que nous avons établies au commencement de ce chapitre nous dispensent d'entrer dans des détails particuliers sur ces sortes de blessures. Les membres composés de tissu cutané, de tissu cellulaire, d'aponévroses, de muscles, d'artères, de veines, de nerfs et d'os, peuvent être le siège de hlessu.es, dont la gravité varie en raison du tissu affecté et des fonctions qu'il est appelé à remplir. La blessure d'un membre peut devenir mortelle comme celle d'un des organes les plus importans de la vie , soit que des secours ne peuvent pas être apportés au blessé, soit que la situation de la blessure ne permette d'espérer qu'un succès fort chanceux et fondé sur les opérations les plus graves de la chirurgie. Il n'est pas de parties où les blessures entraînent plus souvent des infirmités, parce que ce sont les membres qui sont les instrumens de la vie de relation , et que la plupart de nos professions sont basées sur leur exercice plein et entier. Rappelons, toutefois, que le pli de l'aine et l'aisselle sont les points où les blessures peuvent être les plus graves , et que les lésions des doigts sont celles qui conduisent le plus fréquemment à des infirmités.— Mais jusqu'alors nous n'avons pas parlé de lu gravité des fractures; nous allons la rappeler succinctement.

« Toute fracture entraîne nécessairement une incapacité de travail de plus de vingt jours, à cause de la formation du cal qu'elle nécessite pour sa guérison. Mais lu durée de l'incapacité de travail ne peut pas être indiquée en thèse générale; on peut établir seulement, que le pronostic des fractures sera d'autant plus fâcheux : 1° qu'elle aura son siège au voisinage des extrémités des os longs; 2" qu'elle se trouvera sur un os court; 3° qu'elle occupera les membres inférieurs; 4° qu'elle sera plus oblique; 5» qu'elle sera composée de plus de fragmens ; 6° qu'elle coïncidera avec une plaie des parties molles , une contusion , une entorse, une luxation ou une dénudation d'os; 7° que le sujet sera plus avancé en âge; 8° que sa santé sera plus mauvaise.

» L'expert ne doit jamais manquer d'apprécier ces diverses circonstances lorsqu'il rapporte en justice. Il arrive souvent , par exemple , qu'une fracture faite chez un vieillard , emploie à sa guérison vingt ou trente jours de plus que cela n'aurait lieu sur un adulte , et à plus forte raison chez un jeune sujet. Souvent aussi la fracture laisse une infirmité au vieillard, alors qu'elle se serait complètement guérie à toute autre époque de la vie. Le médecin doit faire connaître la cause de ce résultat, parce que la loi ayant égard non seulement à l'intention, mais encore au résultat de l'action , le jugement des magistrats ou du jury pourra être modifié ù l'égard de circonstances que le hasard seul fait naître. Nous niions actuellement

passer en revue les diverses espèces de fractures par rapport ù leur gravité.

». Fracture du nez. Quoique n'ayant rien de fâcheux en elles-mêmes, elles peuvent être compliquées d une inflammation an cerveau, elles peuvent se guérir avec difformité ou bien entraîner une maladie longue a guérir, la fistule lacrymale.

.. 2o Fracture de lamdchoire inférieure. La fracture s.mple et perpendiculaire au corps de l'os sans déplacement, peut guérir seule et sans appareil ; mais il est des fractures de cet os qui , suivant quelques auteurs , peuvent être uccompagnées de divulsions, de déchirures du nerf dentaire inférieur, et, par suite, de mouvemens convulsifs des lèvres; de douleurs très vives, de l'engourdissement delà joue, de l'affaiblissement de l'ouïe, ou d'un bruissement incommode dans les oreilles; enfin d'une sécrétion surabondante de salive : toutefois ces accidens sont rares.

» 3" Fractures des vertèbres. Ces fractures sont toujours très graves et souvent mortelles , à moins qu'elles ne soient produites par un corps qui a agi sur une très petite surface : telle serait la balle d'un pistolet ou d'un fusil; encore est-il nécessaire que le projectile n'intéresse pas la substance de la moelle. La commotion du prolongement racbidien; un épanchement sanguin plus ou moins étendu; la contusion de la moelle, et par suite une paralysie complète ou incomplète des extrémités inférieures de la vessie et du rectum ; l'asphyxie provenant de la paralysie des muscles inspirateurs lorsque la fracturcest située très haut, tels sont les accidens primitifs quel'on peut observer. Mais, il y a plus, une fracture de la colonne vertébrale, ayant son siège à la partie inférieure du tronc , peut être suivie d'une phlegrnasie de la moelle, qui devient mortelle en se propageant peu à peu jusqu'à la tête; enfin , la paralysie peut disparaître ou persister , et dans ce dernier cas , qui est cependant encore des plus heureux, puisque la vie du malade a été conservée, il en résulte une infirmité incurable et dégoûtante, car le malade a une incontinence d'urine et de matières fécales.

» 4° Fracturo du sternum. Si elle est simple avec une contusion modérée, elle offre peu de gravité; mais fréquemment la cause vulnérante n'a pas borné son action au sternum , elle a produit une commotion plus ou moins forte des organes contenus dans la poitrine, accompagnée quelquefois de déchirures dans le tissu des poumons ou du cœur, ou même de rupture de l'un des principaux vnisseaux.

» 5° Fracture des côtes. Il en est de même pour la fracture des côtes que pour celle du sternum, seulement ce sont des lésions du poumon qui les accompagnent de préférence; les fractures des côtes supérieures sont , en général, plus graves que les fractures des côtes inférieures. Toute fracture de côte oblique et avec enfoncement, a des conséquences plus fâcheuses que celles qui son! transversales.

i) 6° Fracture des os des îles. En général fort graves , fréquemment mortelles par la commotion de la moelle épinière, lu contusion ou le déchirement des nerfs, des vaisseaux , des muscles , des viscères contenus dans le bassin, d'où résulte souvent la mort immédiate ou consécutive. Et comme ces fractures sont , ainsi

PRONOSTIC

que nous l'avons dit, souvent difficiles à reconnaître, il en résulte qu'alors mémo qu'on se borne à constater jine contusion un peu violente des os du bassin , on doit être en garde contre ses suites.

■) 7" Fracture du sacrum. La situation de cet os au voisina«e de la colonne vertébrale , les gros troncs

nerv

eux qui 'e parcourent dans toute sa longueur

le

voisinage du rectum et des viscères abdominaux , le point d'appui que cet os prête aux membres inférieurs pour l'exécution de leurs mouvemens et pour la station, sont autant de circonstances qui augmentent la grayité de ces fractures. Dussent-elles ne pas se terminer par la mort, elles seraient presque constamment suivies de la paralysie des membres inférieurs et du rectum; heureux encore l'individu qui, après avoir échappé aux accidens primitifs de la blessure , ne succombe pas à la pblegmasie consécutive qui , des nerfs sacrés , se propage à la moelle.

» 8° Fractura de l'omoplate. Elles ne sont pas graves par elles-mêmes , mais bien par la contusion des partics molles et la commotion qui a pu être imprimée aux poumons par la force qui les a produites. Celles du corps de l'os se consolident facilement et n'amènent pas ordinairement de gêne dans les mouvemens.

» Les fractures de l'apophyse acromion et de l'angle inférieur de l'omoplate guérissent plus difficilement et laissent plus de difformité ; celles de l'apophyse coracoïde et du corps de cet os offrent une consolidation plus longue , parce qu'elles sont plus difficiles à maintenir, d'où il résulte que les conséquences des fractures de l'omoplate offrent toujours un certain degré de gravité, parce que la mobilité étant la condition indispensable des fonctions de cet os, il reste pendant fort long-temps une gêne plus ou moins grande dans l'exécution des mouvemens du membre supérieur et quelquefois même une atrophie du membre. Dans les cas rares où la fracture est avec esquille , déchirure de muscles, contusion et épanchement de sang, la guérison peut être retardée par la formation d'abcès , et la gêne dans l'exécution des mouvemens peut se transformer plus tard en une infirmité.

Examen d'une blessure cicatrisée à Cèpaule. Fracture nécrose ; Atrophie musculaire. Infirmité.

» Nous, soussigné, docteur en médecine, professeur agrégé près la Faculté de médecine de Paris , avons procédé , le 18 mai 1831 , à l'examen de l'épaule droite du nommé Camerlé (Etienne-François), âgé de 33 ans, terrassier, demeurant faubourg du Temple, n. 12, à l'effet de constater les suites que pourront entraîner les blessures qu'il a reçues, le 18 juillet 1830 , à Belleville , dans une carrière , par suite d'un éboulemcnt de terre et de pierres.

i) L'épaule droite estmoins volumineuse que l'épaule gauche; toute la région de l'omoplate est amaigrie; l'apophyse acromion paraît plus volumineuse ; elle descend plus bas que de coutume; l'extrémité externe de la clavicule fait saillie en haut; l'angle inférieur de l'omoplate est appliqué sur les cotés, au lieu de se porter en arrière et de soulever la peau; les muscles sus-épineux et sous-épincux , petit-rond et grandrond , sont presque atrophiés ; il en est de même du

on observe une

deltoïde. Sur l'apophyse acromion, cicatrice triangulaire déprimée et froncée, comme cela se remarque à la suite des plaies qui ont suppuré pendant long-temps. Le malade nous déclare qu'on lui a extrait plusieurs portions d'os nécrosé (frappé de mort ).

» L'articulation scapulo-humérale est encore mobile; quand on fait mouvoir le bras sur l'épaule , le malade éprouve de la douleur; mais il est lui-même dans l'impossibilité de porter la main à son nez , à sa tète , et en arrière du corps ; il ne peut éloigner le coude du corps que de huit à dix pouces. Pendant qu'il exécute ces mouvemens limités, on sent les muscles de l'épaule se raidir et se contracter; du reste , il n'y a aucune luxation des os ; mais , comme l'omoplate paraît avoir été fracturée dans plusieurs points de l'apophyse acromion ; qu'il semble qu'il y ait eu luxation de l'extrémité externe de la clavicule; qu'une portion de la substance de l'omoplate a été nécrosée; que la formation du cal, propre à réunir les portions d'os cassés , a dû augmenter le volume* des os qui avoisinent l'articulation, et que , par suite du repos absolu dans lequel le membre a été placé pour obtenir la guérison , il est survenu une atrophie des muscles , il en résulte que les mouvemens sont extrêmement faibles.

» Nous sommes donc porté à penser 1° que l'accident survenu au nommé Camerlé a donné lieu à une blessure telle qu'elle entraînera, pendant plusieurs années , l'impossibilité la plus absolue de se servir de son bras droit pour des travaux qui exigent des mouvemens et de la force ;

» 2° Qu'il y a lieu de croire que cette articulation ne reprendra jamais la même force que celle du côté opposé ; mais qu'avec le temps , les mouvemens auront cependant un peu plus d'étendue , et s'exécuteront peut-être avec moins de difficulté. (Camerlé a éprouvé cet accident pendant qu'il travaillait dans une carrière. Le propriétaire de la carrière étant responsable du dommage causé (art. 1382 et 1383 Code civil) fut condamné à payer au sieur Camerlé une pension alimentaire de 500 francs. Deux ans plus tard , je fus désigné par M. le président du tribunal de première instance , pour examiner de nouveau le blessé , afin de déterminer si son état s'était amélioré. Aucun changement n'était survenu dans l'état du malade , les mouvemens étaient limités et l'atrophie des muscles n'avait pas disparu. )

» 9° Fractures de la clavicule. Cette affection offre peu de gravité ; quand elle est simple , c'est le cas le plus ordinaire ; sa situation au \oisinage du sternum et son obliquité en constituent les conditions les moins favorables. Elles guérissent souvent avec une saillie de l'un des fragmens et raccourcissement de l'os , ce qui diminue l'étendue du mouvement de circumduction. Lorsque, daus des circonstances rares, ces fractures sont accompagnées de la lésion du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers . il en résulte alors une lésion très grave.

» 10" Fractures de l'humérus. Celles du corps de cet os ne sont accompagnées de suites fâcheuses qu'autant qu'elles avoisinent l'articulation du coude , par la phlegmasic dont elles peuvent être suivies,

ULESSURES.

l'hydropisie et l'cnkylose qui peuvent la terminer. Celle du col de l'humérus est toujours plus fâcheuse , parce qu'elle est plus difficile et plus longue à consolider ; que sa consolidation est accompugnée d'une augmentation dans le volume de la tête de l'os, et que cet accroissement de volume gêne pendant fort longtemps le malade dans l'exécution des mouvemens du bras : aussi arrive-t-il souvent qu'il no reprend jamais l'exercice plein et entier du membre. Ajoutons que cette fracture est fréquemment accompagnée de contusions violentes, qui peuvent avoir agi sur les nerfs, et avoir paralysé temporairement les muscles ; que la consolidation de la fracture a souvent lieu avec déformation et saillie du fragment inférieur dans le creux de l'aisselle ; que cette fracture n'est pas toujours exempte des accidens inflammatoires qui se développent dans les articulations , et de leurs conséquences.

» 1 1° Fractures des deux os de tavant-lras. Le plus souvent elles sont simples , et se terminent , lorsqu'elles sont bien traitées , de la manière la plus heureuse ; le seul inconvénient qui puisse résulter de leur consolidation vicieuse est une difficulté dans l'exécution des mouvemens de la main et de l'avant-bras qui nécessitent la rotation des deux os l'un sur l'autre.

» 12° Fracture du radius ou du cubitus isolément. Ces deux fractures sont dans des conditions encore plus favorables que celles des deux os de l'avantbras.

» 13° Fracture de Volècrâne. En général , elles se terminent heureusement; mais comme elles avoisinent une articulation, elles peuvent être accompagnées d'accidens inflammatoires avec toutes leurs conséquences, en sorte que l'enkilose peut en être la suite. On a même vu se développer le tétanos dans quelques cas de ce genre, ce qui tenait probablement à la déchirure incomplète du nerf cubital. De ce qui précède , il résulte que les fractures de l'olécrâne ne sont pas comparables , pour leur gravité , aux fractures de l'avant-bras, et que l'expert devra nécessairement indiquer une incapacité de travail d'une durée beaucoup plus grande, à cause de la difficulté de rétablir les fonctions de l'articulation.

» 14° Fractures des os du carpe et du métacarpe. Ces fractures offrent de la gravité t par rapport aux lésions dont elles sont accompagnées , et qui sont les conséquences nécessaires de l'intensité de la force qui a produit la fracture; aussi arrive-t-il quelquefois qu'eu égard h la gravité des désordres , on est obligé de pratiquer l'amputation delà main ou de l'avant-bras; par conséquent, dans les cas les plus simples , il en résultera toujours une gêne plus ou moins grande dans les mouvemens de la main et des doigts , et souvent aussi une enkilose du poignet, ou une paralysie d'un ou plusieurs doigts. Il faut cependant excepter le cas où un seul os du métacarpe serait le siège de la fracture.

» 15° Fractures des phalanges. Elles ne deviennent «raves que dans des cas où une des articulations voisines se prend d'inflammation , ou bien dans ceux où la fracture a eu lieu par écrasement.

» 1C Fracture du fémur. Les usages que cet os remplit pendant la station doivent toujours faire donner a ces fractures un certain degré de gravité; leur

consolidation sans raccourcissement ne s'opère guère ' que dans les cas où la fracture est transversale , en sorte que la claudication est un résultat asseï commun des fractures du fémur. Toute fracture du fémur qui est reflet d'une cause immédiate est bien plus fâcheuse que celle qui dépend d'une force appliquée aux deux extrémités de l'os. Les fractures comminutives de cet os sont toujours très longues à guérir, à plus forte raison si elles sont accompagnées de plaies , car, dans ce cas , il s'établit le plus souvent de la suppuration ; parfois aussi des esquilles se détachent, soit primitivement , soit consécutivement ; il en résulte une perte de substance et un travail réparateur très long ; il faut de plus un temps considérable pour redonner au membre et principalement aux muscles l'énergie qu'ils possédaient ; que si ces accidens se manifestent chez un individu déjà avancé en âge , il est à craindre que le rétablissement de la marche ne devienne impossible. Ajoutons que dans les fractures comminutives avec plaies , il se forme très souvent des abcès , des fusées de pus qui amènent la dénudation de l'os dans une étendue plus ou moins considérable , et par suite sa nécrose. Heureux le malade qui, dans ces cas, peut survivre aux contre-ouvertures que l'on est obligé de pratiquer, et à la suppuration abondante qui en est la suite. Ainsi donc il y a une grande différence à établir entre 1» la fracture transversale et simple du corps du fémur ; 2° la fracture oblique et simple de cet os ; 3° la fracture oblique, non comminutive, avec plaie et issue au dehors de l'un des fragmens ; 4° la fracture comminutive du fémur sans plaie ; 5° la fracture comminutive avec plaie. Le cas le plus heureux de fracture du corps du fémur entraînera toujours une incapacité de travail de 50 à 60 jours.

» Les conséquences de la fracture du fémur sont en général d'autant plus graves, qu'elle est placée plus près de l'articulation du genou; aussi celle quia lieu entre les deux condyles entraîne-t-elle souvent une infirmité.

» La fracture du col du fémur n'a pas les suites fâcheuses de beaucoup de fractures du corps de l'os ; elle n'est jamais comminutive ; elle n'est pas accompagnée de plaies ; mais lorsqu'elle siège dans l'intérieur de l'articulation , c'est-à-dire au-dessus de l'insertion de la capsule fémorale, elle offre, sous le rapport de ses suites et de la difficulté de sa consolidation , des inconvéniens presque aussi grands.

» Quelques auteurs ont été jusqu'à la considérer comme incurable dans plusieurs cas , et d'autres pensent que sa guerison ne peut jamais avoir lieu sans raccourcissement. Ces opinions sont peut-être exagérées , en ce sens qu'elles généralisent les faits. Il est bien vrai qu'on a vu des fractures du col du fémur qui ne se sont point réunies , et dont les fragmens se sont transformés en une matière grasse , huileuse, au milieu de laquelle se trouvaient des débris osseux; mais ces faits ne sont-ils pas exceptionnels , et ne tiendraient-ils pas à une constitution particulière de I1 individu ? L'indocilité et l'âge avancé des malades ont certes contribué à leur résultat. Toujours est-il que le fragment supérieur de la fracture ne continuant à être nourri que par l'expansion fibreuse de la capsule iléofémorale, la nutrition y est fort peu active , lorsque

celle-ci est très déchirée ; aussi le voit-on dans quelques cas s'atrophier, lorsque le fragment inférieur présente une augmentation de \olume considérable. Une fausse articulation , une tumeur blanche , peuvent être la conséquence de cette fracture.

» D'où il résulte que l'expert , en portant un pronostic sur elle, doit avoir égard; 1° à l'âge du sujet; go à sa constitution ; 3° au siège de lu fracture; 4° a la docilité du malade; et, dans les cas les plus heureux, indiquer une incapacité de travail de 70 à 90 jours.

» 17" Fracture de la rotule. C'est encore une des lésions les plus capables d'entraîner une infirmité, lorsque la fracture est transversale ; la difficulté où l'on est de rapprocher assez les fragmens pour les maintenir en contact , amène une production osseuse intermédiaire qui, en donnant plus de volume à l'os, s'oppose à la flexion du genou , en sorte que le malade est obligé de marcher la jambe raide, et de décrire un arc de cercle en dehors toutes les fois qu'il veut porter le membre en avant; la consolidation est fort longue à obtenir. Si la fracture de la rotule est comminutive, il est à craindre qu'elle soit incurable. Il faut un temps presque aussi long pour guérir une fracturc de la rotule , que pour consolider une fracture du col du fémur.

» 18° Fractures des deux os de la jambe. Moins fâcheuses que celles du fémur, elles le sont bien davantage que celles de l'avant-bras ; elles exigent aussi un temps plus long pour leur consolidation; elles ont l'inconvénient d'entraîner quelquefois des engorgeroens assez considérables des ligamens , lorsqu'elles avoisinent des articulations ; elles sont beaucoup plus graves alors qu'une plaie coïncide avec elles.

19° Fracture du péroné. Quand elles ne sont pas placées tout près de la malléole externe, elles guérissent assez rapidement et sans laisser de traces notables de leur existence; mais si elles siègent à l'extrémité inférieure de l'os , comme elles sont le plus souvent alors compliquées d'entorses, elles laissent à leur suite des engorgemens plus ou moins volumineux autour de l'articulation du pied , et une difficulté dans la marche qui peut persister pendant long-temps. Une des conséquences de cette fracture est une difformité dans l'articulation du pied avec la jambe, en vertu de laquelle le pied reste renversé en dehors ; ce résultat est fréquemment la suite d'un traitement mal dirigé.

20° Fracture du tibia. Ce sont celles des solutions de continuité de la jambe qui offrent en général une guérison plus prompte, à moins qu'elles ne soient tout-à-fait rapprochées de l'extrémité inférieure de l'os. Le médecin devra toujours indiquer une incapacité de travail de 35 à 45 jours, dans le cas de fracture de l'un ou des deux os de la jambe.

» 21° Fractures du pied. Celles des phalanges ou des os du métatarse sont moins rares que les autres, et comme, dans tous les cas , un elTort violent a été nécessaire pour les produire, elles sont toujours accompagnées de désordres plus ou moins grands dans les parties molles , qui en augmentent la gravité ; aussi nécessitent-elles souvent l'amputation de cette partie. Si elles guérissent sans l'emploi de ce moyen, elles laissent long-temps le malade infirme, à cause des douleurs

PRONOSTIC. 381 sur ces blessures est donc presque toujours fâcheux. »

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer dans le cours de ce chapitre nous dispensent de traiter en particulier des questions suivantes dont nous ne nous sommes pas encore occupé, parce qu'elles se rattachaient au pronostic des blessures.

1° Les coups portés ou les blessures ont-ils occasioné la mort? 2° les blessures ou les coups ont-ils occasioné une incapacité de travail personnel de plus de vingt jours ? 3° la castration a-t-elle été opérée ? 4° la mort a-t-elle été la suite de la castration ? La seconde question est celle qui peut offrir plus de difficulté , et pour la résoudre il est très important de bien tenir compte des circonstances dont je vais parler : 1° l'âge du blessé ; on sait que toute violence exercée sur un vieiltard entraîne des suites plus fâcheuses que chez un jeune homme, et qu'elle conduit à une incapacité de travail personnel plus longue ; 2° le tempérament et la constitution du sujet. Telle plaie qui, chez un individu bien constitué, guérirait en quinze jours, pourra se transformer en une ulcération chez une personne lymphatique; 3" les maladies co-existantes , telles que le scorbut, les dartres, la syphilis , une cachexie cancéreuse, etc.; 4° la saison pendant laquelle la blessure est faite; 5° le traitement que l'on fait subir au blessé ; 6° la manière dont il s'y soumet , et les manœuvres qu'il emploie quelquefois pour prolonger sa durée. Toutefois , nous pensons contrairement à l'opinion de Chaussier et de M. Orfila , que le temps rigoureusement nécessaire à la durée de l'incapacité de travail doit toujours être indiqué malgré l'existence de ces causes de prolongation ; que ces dernières doivent faire l'objet d'une seconde conclusion propre à atténuer ou à aggraver aux yeux des magistrats la culpabilité de l'accusé. Mais le médecin doit voir les blessures , non pas en ce qu'elles sont chez le commun des hommes , et en prenant pour type les conditions les plus favorables à leur guérison ; il doit avant tout étudier la blessure sur le sujet soumis à son expertise, sauf, encore une fois , à faire telle ou telle observation que les conditions particulières du bjessé peuvent lui suggérer. Au surplus , nous croyons devoir renvoyer le lecteur à la doctrine que nous avons émise à ce sujet , page 278.

Conduite du médecin dans Vexamen médico-légal des blessures. Nous sommes entré dans des détails

très circonstanciés à ce sujet, page 106 , mais ils étaient relatifs à l'examen de la blessure après la mort. Nous ajouterons donc ici quelques préceptes à ceux que nous avons donnés, et qui seront particulièrement applicables aux blessures qui sont soumises à l'expertise pendant la vie du blessé : 1° faire exposer au malade toutes les circonstances qui ont précédé , accompagné ou suivi sa blessure , et insister sur tous les phénomènes qu'il a pu éprouver , soit immédiatement après, soit pendant le temps qui s'est écoule depuis le moment où il a été blessé , sur le traitement auquel il a été soumis et sur les accidens qui sont survenus ; 2° demander les vèteraens que portait le blessé au moment où il a reçu ses blessures ; les examiner avec soin sous Le rapport de la quantité de sang qui a pu s'écouler de la plaie ; de la forme des ouver-

vives que la marche lui occasione. Le pronostic il porter turcs faites aux étoffes , de leur situation , de leur di

BRULURES.

mension ; jo no saurais trop insister sur cet examen pi (liminaire important; c'est lui qui, presque toujours, conduit ù reconnaître L'espèce d'arme vulnétante. J'ai déjà rapporté, page 108, un exemple à L'appui; je pourrais en citer UQ grand nombre, mais il en est un qui, pendant l'impression de cet ouvrage, a été bien concluant pour moi. Dans l'assassinat de Gaze , dont j'ai parlé p. 373 , les quatre blessures qu'il portait sur le tborax n'étaient pas toutes semblables; deux d'entre elles présentaient deux angles aigus à leur extrémité , deux autres offraient un angle aigu et un angle obtus. Celte disposition pouvait conduire à l'aire supposer que deux armes différentes avaient été employées. Ayant demandé à voir les vètemens, je trouvai une section ù deux angles aigus sur le gilet , vêtement qui correspondait à la plaie du devant de la poitrine , où l'instrument avait été arrêté dans son trajet par le sternum. La coupure du collet de la redingote offrait un angle de section très aigu, et l'autre était terminé à droite et à gauche par deux sections aiguës très petites, de manière à laisser entre elles un petit lambeau d'étoffe de forme triangulaire , dont le sommet correspondait à la fente principale , et la base se continuait avec le reste de l'étoffe. Je cherchais qu'elle avait pu être l'arme capable de produire des ouvertures si différentes dans leur forme. Un couteaupoignard me parut seul capable de pouvoir remplir de telles conditions ; en effet, il a deux tranchans sur la moitié ou les deux tiers de sa lame, et présente tout à coup dans son tiers inférieur un dos carré très large et naissant, à angle droit. Je dis au juge d'instruction présent : » Il n'y a qu'un couteau-poignard qui ait pu servir à faire ces blessures; » et aussitôt on me montra une arme de cette nature que l'on avait saisie sur la personne inculpée de cet assassinat; 3" on procédera à l'examen de la blessure, et fixant son attention sur sa situation , on recherchera de suite si sa position coïncide avec les ouvertures des vètemens, car il pourrait arriver que ces dernières eussent été faites après coup par le blessé lui-même ; 4" on décrira minutieusement l'aspect , les dimensions de la plaie; on ne s'assurera de sa profondeur en la sondant qu'autant que les règles de l'art chirurgical le permettent. Si elle siège à la tète, on recherchera si elle est accompagnée de fracture; occupe-t-elle un des points de la poitrine, on auscultera avec soin cette cavité pour s'assurer de l'état des divers organes qu'elle renferme ; 5° on cherchera à juger des conséquences que peut avoir la blessure d'après les données que nous avons précédemment établies.

Il est des cas où un expert ne peut pas explorer la blessure , où il ne peut le faire qu'en présence du chirurgien qui donne des soins au blessé; ce sont ceux de blessures à l'occasion desquelles des opérations ont été pratiquées, ou bien celles dont le traitement exige des applications d'appareils qui veulent le concours de plusieurs personnes pour leur application. En thèse générale , l'expert doit apporter la plus grande réserve dans ses recherches, relativement surtout aux égards qu'il doit à ses confrères.

IIRUM'IIES.

Les brûlures sont aux veux de la loi des violences

qui doivent être envisagées sous les mêmes rapports que les autres blessures. Elles ne comprennent pus seulement les lésions qui sont le résultat de l'action d'un corps chaud, elles s'appliquent aussi à (ont caustique appliqué ù l'extérieur, non pas dans le but d'uttenter aux jours de la personne, mais dans celui . de lui nuire physiquement. En effet, si l'auteur de la brûlure faite par une substance caustique , a eu en ! vue la mort de la personne , et si la substance était par sa nature capable de la produire, le l'ait rentre dans la catégorie des empoisonnemens. Toutefois , cette observation n'est applicable qu'aux agens qui agissent chimiquement ; car , si , comme on en a deux exemples, une personne attentait aux juins d'une autre au moyen du feu, et si elle préméditait son action, ce crime rentrerait dans l'espèce qualifiée homicide volontaire avec préméditation ou assassinat , et non dans la classe des empoisonnemens.

Envisagées sous le rapport du diagnostic, les brûlures sont faciles à reconnaître quand elles ressortent de l'action de la chaleur, soit qu'elle ait été employée seule, soit qu'elle ait fait partie d'un liquide tel que L'eau ou l'huile. Mais il n'en est pas toujours de même à l'égard des substances caustiques qui agissent chimiquement; ainsi, il n'est pas toujours possible de reconnaître si une escarre est le résultat de l'application de la potasse, de la soude, d'un acide, du nitrate d'argent , etc. , si surtout la brûlure a été opérée depuis un certain temps. Nous fournirons au chapitre des Taches, des caractères physiques qui pourront aider ce diagnostic ; nous y renvoyons nos lecteurs. Co qu'il est bien important de préciser, c'est le degré de la brûlure. Quelques chirurgiens admettent trois degrés dans les brûlures ; Boyer est de ce nombre ; d'autres , à l'instar de Dupuytren , en admettent cinq. Il est toujours vague de dire : la brûlure est au deuxième ou uu quatrième degré; il vaut beaucoup mieux préciser les tissus de la peau et les parties sous-jacentes qui sont malades , et se servir par conséquent de cette locution : la brûlure comprend l'épiderme, le corps muqueux, le derme, etc. ; il faut, de plus, donner la preuve qu'elle affecte ces parties , en énonçant les caractères qui la constituent; ainsi, on dira qu'elle consiste dans une rubéfaction de la peau , ou dans des phlyctènes , ou dans une escarre mince superficielle formée aux dépens du tissu muqueux et d'une partie superficielle du derme, etc.

Une question délicate qui se rattache à la survie aussi bien qu'aux blessures graves et à l'assassinat, est celle de savoir s'il est possible de reconnaître si une brûlure a été faite pendant la vie ou après la mort. Une présomption d'homicide volontaire s'éleva, il y a quelques années , eu Ecosse, à l'occasion de deux hommes que l'on supposa avoir fait périr leurs femmes par le feu. Le docteur Duncan , manquant d'expériences directes pour résoudre la question , ne put établir que des présomptions, qui , d'ailleurs , se sont trouvées fondées par la suite , mais qui laissèrent les magistrats daus l'incertitude. Le professeur Christison entreprit ces expériences , et fut conduit à donner comme positifs les résultats suivuns : ( Voy. pour les détails des faits et des expériences, les Annales d'IIyyicne et de médecine léyule,Unu. MI,

DE LA COMBUSTION HUMAINE SPONTAKÉE

pa"e. 148) : 1° toute brûlure superficielle est immédiatement suivie d'une rougeur qui s'étend à une grande distance du point brûlé ; elle disparaît par une pression légère , se dissipe en peu de temps , et ne persiste pas après la mort ; 2" si la brûlure est plus profonde , comme celle qui résulte de l'application d'un cautère actuel , il se manifeste , outre la rougeur dont je viens de parler , et autour du point brûlé , un cercle rouge ne disparaissant pas par la pression du doigt, en sorte qu'il semble que le sang soit incorporé avec le tissu de la peau ; 3» cette ligne rouge est séparée de l'escarre par une ligne d'un blanc mat ; 4° le dernier phénomène de réaction vitale immédiate est la vésication ou phlyctène. Le développement de la rougeur est instantané dans toute brûlure , c'est-à-dire qu'il se produit en un quart de minute. Quant au temps nécessaire à la formation des phlyetènes , il varie considérablement suivant l'espèce de brûlure et l'âge du sujet ; il n'est pas constant ; en sorte que le caractère essentiel d'une brûlure, c'est le cercle rouge qui ne disparaît pas sous la pression du doigt, et qui persiste après la mort.

Si l'on applique de l'eau bouillante ou un fer rouge à la surface du corps d'un individu dix minutes même

après la mort, il ne se manifeste jamais de rougeur ni de phlyetènes ; il peut se produire quelques vésicules , mais elles sont remplies d'air; par conséquent le signe certain d'une brûlure fuite pendant la vie , c'est l'existence d'une rougeur à la peau persistant après la mort sur la partie brûlée.

Je ferai cependant une observation à cette conclusion déduite des expériences de M. Cluistison , c'est que, tout en admettant qu'il ne soit pas possible de confondre une brûlure faite pendant la vie avec une brûlure faite après la mort , il ne s'ensuit pas qu'une brûlure faite pendant la vie laisse constamment des traces de son existence après la mort ; car, de même que la rougeur d'un érysipèle ne laisse souvent pas de traces de son existence sur un cadavre, de même , la rougeur d'une brûlure superflcielle est peut-être capable dans certains cas de disparaître lors de la cessation de la vie (1).

(1) Pendant l'impression de cet ortlelo , M. Leuret a inséré dans le— tome XIV des Annales d'Iiyg. cl de méd. lég. , poge 370, un cas extrêmement curieux dans lequel la question est restée irrésolue. Il a fait connaître le résultat d'une expérience qui pruuvc que des pulyclènes remplies d'une sérosité rougeâtre peuvent se former 24 heures après la mort par le contact d'un réchaud avec la peau d'un cadavre infiltré , ce qui n'a pas lieu quand il n'existe pas d'œdème.