ENFANTS AYANT VÉ

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9 mois.

18 heures

2 jours.

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18 heures

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■ AVTRUII DIT DIAPanAOMI.

Ploucquet {Commentarius medicus in processus criminales super hofinicidio, infanticidio ^ etc. Strasbourg, 1787, in-8") a proposé de constater Tampliation de la poitrine par le fait de la respiration, en ouvrant Tabdomen de Tenrant et en mesurant à quelle côte correspond le sommet du centre aponévrotique du diaphragme, après avoir préalablement placé un fil à plomb, qui, partant de l'extrémité inférieure du sternum , s'étendrait à la colonne vertébrale. Il pensait que si l'on arrivait à établir des tables comparatives, chez les fœtus qui ont respiré et chez ceux qui n'ont pas respiré, on arriverait à des résultats positifs, attendu que la convexité du diaphragme doit être moindre chez l'enfant qui a vécu que chez celui qui est mort-ué. Il a même proposé

854 hifAprrtClbË.

de refouler le centre du diaphragme vers la cavité de la poitrltie, afin de s'assurer s'il n*est paa susceptible de s'élerer ; car dans le cas o& cette élévation s'effectuerait , on devrait être porté à penser qu'un refoulement semblable aurait eu lieu pendant la vie de Tenfànt, et par conséquent que la respiration aurait éfté effectuée. Toutes ces recherches n'ont pas été faites. Il est possible qu'elles conduisent à des conséquences avantageuses sous ce rapport, qu'elles viendraient corroborer le médecin dans la conviction qu'il pourrait acquérir de l'existence de la respiration ; mais je pense qu'elles ne seraient concluantes que pour les cas dà la respiraiiea aurait été eomplète. Or , eea caa dbaaiy ob général, peu d'hicertitade, ainsi que je le prouverai plus tard. Ces recher^Mg seraîant tout à fait înutrlea pour oeux où la requration n'a pas eu lieu , car on trouva suc le» poumons des enfouta qui ii'qot paa vécu des traces évidentes de l'absence de la respiration.

Pour les cas intermédiaires on obtiendrait de ces recherches le résultat auquel ofU conduit les expériences de Bemt; savoir, que la respiration pouvant offrn* en étendue des nuances intinies entre ses premières et ses dernières limites , on aurait une échelle d'élévation ou d'abaissement du diaphragme tellement graduée el divisée, que la limite précise entre l'absence de la respiration et la respiration commençante ne poqrrait pas être indiquée; il y a plus, certains poumons d'enfants , qui n'auraient pas été pénétrés par de l'air, pourraient abaisser le diaphragme dans une proportion plus grande que les poumons de fœtus chez lesquels la respiration aurait été imparfaite.

normes pooreties pak l*biaiib« dks orgaiibs coktb^vs i»4S8 la roiTniRt*

POMMONS.

Avant d'aborder ce sujet , qui nous fournira des documents importants, il est nécessaire de rappeler les changements que la respiration apporte dans les poumons de l'enfant. Deux fluides pénètrent à la fois dans ces oi-ganes : !• l'air s'y introduit graduellement et à l'aide de quelques efforts inspiratoires ; 2* le sang y afOue dans une proportion plus considérable. Quelques minutes suffisent pour l'entrée de l'air dans toutes les parties des poumons , lorsque ces organes sont sains , que l'enfant est bien constitué , et qu'il n'a reçu pendant Taccouchement aucune at^

ËXAMËN D£9 fOUIfOlSS. M

kkkie fiiBeale à m viabilité. Il o'est pas aussi facile de préciser le tampa nécessaire à rintroducfeion de la quantité de sang qal doit vivifier toutes les parties du fœtus ainrës son contact avec Tatr; elle doit être prompte, si les artères pulmonaires ont acquis à l'époque de la naissance un développement tel, quil suffise de l'extension de leurs parois par le fait deVampHation des poumons pour que le sang y pénètre et les remplisse. Elle doit étrelente, au contraire , si l'extension des parois artérielles est le résultat de la ibree expuUrice du cœur imprimée au sang , ou si elle est le fait d'un développement gradué soumis aux lois vitales ordinaî-» tes. Fodo'é, dit M. Orfila, pense que leA arâêreset les veines Ses pounumê de fœtm qui n'onipa» respire sorU vides et dans un état de eollopsus. (Méd. lig„ 1. 11, p. 4gl , 4« édition.) M. Orfibétablie, au contraire, qu'il est aisé de s'assurer non seulement que les arides et les veines pulmonaires contiennent du sang , mais encore qu'on les trouve quelquefois pleines de ce fluide à une distance assez grande dans le tissu des poumons. H ajoute : Les conséquences de cette erreur anatomique sont d'autant plus graves, que l'auteur qui l'a commise a voulu la faire servir, à tort, comme nous le dirons plus loin, à déterminer si, l(H*squ'un poumon surnage, sa légèreté dépend de ce que l'air a été in^ suf&é ou inspiré. (Leçons de Médecine légaie, H, 155.) M. Orfila a fait une citation inexacte. Foderé dit que les artères et les veines des poumons sont vides et dans un état de collapsus, lorsque Von a pratiqtté l'insufflation des poumons ; mais non pas avant cette insufflation : son application est donc fondée (I). Que les art^^es pobnoiiaires renferment du sang avant l'établissanent de la

(i) (TeAt âinal que noo« nous exprimions dans notre dernière édition, et notf^ critique « été Tobjet d*nne réplique de M. Orfila, qu*â notre tour nous pourrions qualifier dUnconcevmbls opposition. Non» noirs bornerons k citer le texte de Foderé : » J io54. Insu/ÏÏation puinonaire t atiificUlU,.,, Cette opération, qui peut rendre tes poomoDs d*eufaD(s, ou d^animauz qui n'ont pas Técn , d*un rouge beaucoup plua clair et d'oat léj^reté spécifique pins grande que celle de Tean , ne peut pas prc»^ duire les phénomènes circulatoires qu'on obserre dans les enfants en qui la respiration s'est effectuée, et tes artères ainsi que les vaines de ces poumons, gonflées arti' fiâettement, restent vides et dont un état de coUaptus. Éridemâicnt, Foderé • raison, non pas que je prétende que les artères pulmonaires ne contiennent pas on atone de sang avant rétablissement de la respiration, ce serait absurde; mais elles sont tidea «près tineujfflatio» relattTement an sang qa*elles renferment quand b respiration s*est établie. Foderé « donc en raison d'appeler Tattenti^n »nr ccttn drco»* Btance pour fournir un moyen de plus de distinguer rinsufllation de rcxpansioâ respiratoire aatnrelle.

3Stf INFANTICIDE.

respiration , ou qu'elles n'en renrerment pas, toujours est-il que le poids des poumons peut être doublé par le fait de la respiration. Il est difficile de concevoir comment quelques minutes suffiraient pour dilater les divisions artérielles au point de recevoir une quantité de sang capable d'opérer un pareil changement. Il est d'ailleurs rationnel de croire que la nature a dû disposer les artères à recevoir, dans un espace de temps fort court, une masse de sang considérable.

L'abord de l'air dans les cellules pulmonaires distend ces ceU Iules , dont les parois étaient accolées les unes aux autres , ce qui change entièrement l'aspect des poumons. Il augmente le «volume de ces organes. L'afflux du sang injecte une foule de vaisseaux capillaires qui se dessinent surtout à la surface du parenchyme pulmonaire.

Ainsi donc : abord de Tair dans les poumons ; abord du sang en plus grande quantité , d'où : V augmentation de volume ; 2^ augmentation de poids ; 3^ changement dans leur aspect ; tels sont les principaux phénomènes qui résultent de l'établissement de la respiration chez l'enfant nouveau-né.

Les auteurs de médecine légale ne me paraissent pas avoir attaché assez d'importance à l'inspection extérieure des poumons. Cependant un examen attentif de beaucoup d'enfants que j'ai observés à la Maternité pendant près de neuf mois, m'a conduit à pouvoir déterminer, à priori, et sans autre recherche , si , des poumons étant donnés , ils appartiennent à un enfant mort-né, ou à un enfant chez lequel de l'air a dilaté toutes les parties de poumons, ou bien seulement certaines por* tions de ces organes; ou enfin , dans beaucoup de cas , si la distension des poumons par de Tair a été le fait de la respiration ou de l'insufflation que l'on pratique assez fréquemment dans cet hospice, afin de rappeler à la vie extra^utérine l'enfant qui vient de naître et qui n'a de chances de salut que dans cette opération. Il est possible aussi de distinguer la dilatation des poumons par de l'air introduit par la trachée-artère, d'avec un emphysème pulmonaire, suite de décomposition putride. Il est, en général, très facile de reconnaître si un poumon a ou n'a pas été pénétré par de l'air ; mais il faut beaucoup plus d'habitude pour arriver à distinguer l'expansion pulmonaire naturelle, de l'expansion pulmonaire artificielle.

EIAHJBN DES POin«)NS. 337

Les poumons, avant rétablissement de la respiration, occupent la partie la plus profonde de la poitrine ; ils sont couchés le long de la colonne vertébrale ; le plus souvent leur bord antérieur est renversé en dehors , en sorte que leur face interne est antérieure; la surface du péricarde se trouve ainsi à découvert. Toutefois , le renversement des poumons en dehors tient le plus souvent au défaut d'élasticité des côtes qui élargissent considérablement la cavité de la poitrine lorsque le sternum est enlevé ; il y a en e£fet tout lieu de croire que la situation de ces organes par rapport au cœur est la même avant qu'après rétablissement de la respiration. — Après rétablissement de la respira^ tion, le bord antérieur des poumons est placé en avant et en dedans ; il recouvre le péricarde après la section des feuillets du médiastin antérieur; en un mot, la situation de ces organes est celle que Ton ol^erve chez l'adulte. — Il a été démontré par beaucoup de médecins, et j'ai plusieurs fois eu occasion de Tob* server, que des poumons très petits, enfoncés dans la poitrine, peuvent appartenir à des enfants qui ont respiré. Cependant c'est déjà une présomption en faveur de la respiration, quand les poumons sont très volumineux et qu'ils viennent recouvrir une partie du péricarde; mais ce n'est qu'une présomption.

Volume.

Les poumons non dilatés par de l'air ne paraissent pas remplir les cavités de la poitrine à l'ouverture du thorax ; ce qui dépend de ce que, une fois la poitrine ouverte, les organes de l'abdomen , abandonnés à leur propre poids , tendent à agrandir la cavité du thorax inférieurement et latéralement, les côtes elles-mêmes en vertu de leur élasticité s'écartent latéralement , et augmentent ainsi le diamètre transversal de la poitrine. Billard pense que non seulement les poumons remplissent cette cavité, mais encore qu'ils y sont pressés à tel point, qu'ils reçoivent quelquefois à leur bord postérieur l'empreinte des côtes, toujours plus saillantes dans l'intérieur du thorax, chez l'enfant que chez l'adulte. Je n'ai jamais observé ce fait, et je suis porté à croire qu'il aura été le résultat d'une circonstance L 22

SSB INVANTUSDE.

accidentelle de raccouchement ou d'une hypertrophie de la substance pulmonaire altérée ; toutefois il y a lieu de croire que la poitrine est toujours complètement remplie par les poumons.

Quelques enfants arrivent au monde parfaitement bien constitués , et au terme ordinaire de neuf mois ; néanmoins ils périssent immédiatement après l'accouchement le plus facile. Si l'on examine leurs poumons, on les trouve très volumineiéx , car ils déplacent autant d'eau que les poumons d'un enfant qui a respiré parfaitement. Plus denses que dans l'état habituel, compactes, charnus, ils sont décolorés, blafards, très lourds (ils pèsent 3 onces 2 gros , c'est-à-dire beaucoup plus que les poumons ordinaires) , et immergent dans l'eau, soit en totalité, soit par fragments. Si on les incise, on trouve leur tissu infiltré d'un liquida séreux incolore, que l'on ne fait sortir qu'avec peine du tissu lamelleux qui le contient. Si on les insuffle, l'air n'y pénètre pas. Dans ces cas , le thymus a subi la même altération de tissu et la même augmentation en volume. J'ai observé deux exemples de ce genre d'altérations. Les poumons sont donc, sous le rapport de leur volume et sous celui de leur poids, capables d'en imposer. Je n'ai pas trouvé cette altération décrite dans les recherches d'anatomie pathologique des enfants nouveau-nés de M. Denis, non plus que dans la thèse de BiHard sur la viabilité. Ce n'est pas l'état squirrheux, ni l'induration blanche qui précède la suppuration des tubercules pulmonaires. Je serais porté à désigner raltératioB sous le nom à! œdème pulmonaire^ ou endurcissement lardaciforme , parce qu'elle tient le milieu entre l'état squirrheux lardacé et la mollesse ordinaire du tis^u des pompons des enfants nouveau-nés. M- Denis indique bien (ouvrage cité, page 344) l'œdème comme résultat d'un premier degré d'irritation des poumons, mais ce n'e^t pa3 l'œdème des nouveaux-nés que je viens de décrire. Voici comment il s'exprime à ce sujet : « Le tissu du pou- . mon qui reçoit les premières atteintes d'une cause irrltative devient moins souple , quoique resté crépitant. Son volume augmente par une légère inûltration séreuse ; sa couleur tourne au rouge très clair par wie légère injection sanguine. En le coupant , on voit que ses cellules ne sont qu'affaissées , et que cet état est dû aux fluides qui engorgent les vaisseaux et le tissu cellulaire. »

EXAMÇlf DES POUMONS. 3^9

Avant la respiration. —Quand on examine avec attention des poumons non pénétrés par de Taip , on observe qu'ils sont formés par un tissu compacte ; qu'ils sont composés de plusieurs centaines de lobules à tissu rouge de foie d^adulte , denses , charnus, distincts entre eux par des lames celluleuses; la forme de ces lobules, à la surface des poumons, est presque quadrilatère; en général , ils sont unis entre eux d'autant plus intimement , que l'enfant approche plus du terme de neuf mois; leur réunion constitue les lobes des poumons. Incisé, le tissu pulmonaire est sans aréoles visibles, imprégné seulement d'une petite quantité de sang. Avant le terme de neuf mois, les lobules sont lâchement unis entre eux par des lames celluleuses que Ton peut facilement écarter; ces lames sont encore distinctes au terme ordinaire de la grossesse.

Les auteurs ont comparé la couleur des poumons non pénétrés d'air, à celle du foie ou du corps thyroïde de Tenfant. La comparaison serait exacte si elle était rapportée au foie et au corps thyroïde de l'adulte; mais il n'y a aucune analogie à établir entre l'aspect des poumons d'un enfant et le foie ou le corps thyroïde chez le même sujet. Il n'est pas plus exact de dire que les poumons ressemblent au thymus ; ils n'en ont tout au plus que la couleur. MM. Billard et Orflla {Leç. de med. lég.^ II, p. 102) disent: « Quand on ouvre le thorax d'un enfant qui n'a pas respiré, on est frappé de l'analogie d'aspect du thymus et des deux poumons ; il semblerait que le thymus fût un troisième poumon , dans lequel aucun rameau bronchique ne viendrait s'ouvrir. Il n'en est plus de môme quand la respiration est établie; mais il est bon de noter la ressemblance, parce qu'après la naissance, le thymus , conservant encore le même aspect , peut servir de point de comparaison , et guider Vobservateur dam fcxamen qu'il se propose de faire du tissu des poumons^ modifié ou non par la respiration, » L'aspect d'un organe ne comprend pas seulement sa couleur, il en embrasse encore l'apparence extérieure produite par sa texture organique. Or , il n'y a aucune analogie entre la texture des poumons et celle du thymus; et quant à la couleur , j'ai presque toujours observé que celle du thymus était

plus pftie. L'aspect des poumons d'un enfant nouveau-né est une circonstance d'une grande importance.

M. Orfila a maintenu son dire dans sa quatrième édition, a Et ajoute qu'ayant fait on nouvel examen d'enfants mort-nés^ la coloration du poumon et celle du thymus ne présentaient pas de différence sensible; mais qu'au bout de quelques minute l'action de l'air avait fait subir des modifications à la couleur du thymus qui devenait manifestement plus pâle et rosé. Estrce là, dit-il , la source de l'erreur de M. Devergie? i

Ce n'est pas légèrement que j'ai contredit les auteurs sur ce point , et je n'hésite pas à maintenir mon observation comme l'expression du vraL Inutile d'ajouter que M. Qrfila infirme encore les comparaisons de coloration avec le foie et le thymus de l'enfant.

Après rétablissement de la respiration. — Aussitôt que l'air vient distendre les lobules pulmonaires , l'aspect des poumons change entièrement. La couleur du foie disparaît; chaque lobule parsdt alors être formé par quatre lobules plus petits, ou lobulules, intimement unis entre eux. La surface de chacun de ces petits lobules est constituée par des vésicules pulmonaires très blanches disposées carrément, à la manière de tubercules quadrijumeaux, et l'on voit se dessiner dans l'épaisseur des parois de ces cellules une infinité de vaisseaux capillaires injectés de sang ; de là l'aspect blanc-Tosé des poumons qui ont respiré. Toutefois ce n'est pas une couleur uniforme, comme dans les poumons vides d*air, mais une marbrure capillaire rose , à fond blanc. Cet état peut surtout être bien étudié sur les poumons où la respiration n'a> pas été complète, car, à côté d'un lobule charnu, on distingue très bien un lobule dilaté par de l'air.

Après l'insufflation. — Quand on insuffle les poumons d'un enfant qui n'a pas respiré, les cellules pulmonaires se distendent comme cela a lieu par le fait de la respiration , mais Yinjectim capillaire sanguine ne saurait s'efiectuer ; il en résulte alors une coloration blanche d\x tissu des poumons; on n'aperçoit plus que très difficilement les quatre lobulules qui constituent les lobules, et qui chez l'enfant qui a respiré deviennent principalement distincts par rinjection des vaisseaux.

L'introduction de Tair, soit naturelle, soit artificielle, a fait disparaître la consistance charnue du tissu des poumons et une mollesse tout autre» une consistance spongieuse, viennent la