Valve abdominale de Doven

GREFFES DE L'URETERE. 451

portion du conduit, avec la sonde cannelée. On continuera ensuite à isoler ce conduit, en le suivant de près, aussi loin que possible du côté de la vessie, jusqu'à ce que le tissu induré qui l'entoure empêche d'aller plus bas.

Ligature, ponction, compression et section de l'uretère. — Le plus bas possible, on lie l'uretère, avec un catgut n° 2. Si le conduit très dilaté contient de l'urine, on le ponctionne avec une aiguille fine, en disposant convenablement des compresses, pour éviter de souiller le champ opératoire. Sans faire de ponction lorsque cela est inutile,ou après avoir évacué le liquide, on place un petit compresseur urétéral le plus haut possible, pour interrompre le cours des urines. On sectionne ensuite franchement l'uretère un peu au-dessus de la ligature et on entoure momentanément d'une compresse le bout central du conduit pendant que, avec le thermocautère, on détruit la muqueuse du moignon juxta-vésical.

Placer deux fils en U dans le bout centrai de l'uretère seo tionné. — Deux fils de catgut 00 sont préparés d'avance, chacun d'eux

Fig. 192.

Urétéro-cystostomie.

Manière de passer les fils qui fixent l'uretère

à la vessie.

étant enfilé, par ses deux extrémités, sur deux fines aiguilles courbes. Sur les deux faces antérieure et postérieure de la tranche de section urétérale, on fait, avec de fins ciseaux, une petite entaille ayant 4 à î> millimètres de longueur, dans le but d'élargir L'orifice. On place ensuite, sur les parois droite et gauche de l'uretère, un peu au-dessous

452 URETÈRE.

de l'extrémité supérieure des incisions, deux fils en U en se servant des catguts préparés d'avance : dans ce but les deux aiguilles du même iîl traversent la paroi urétérale de dehors en dedans et sortent par l'orifice de section; la bouche de l'U se trouve ainsi sur la paroi extérieure de l'uretère.

L'uretère garni de ses fils, qui portent toujours les aiguilles, est entouré par une compresse pendant qu'on fait la boutonnière vésicale.

Ouverture de la vessie. — Un explorateur métallique ordinaire, ou mieux une longue pince, étant introduit dans la vessie par le méat, on prie un aide de le pousser de manière à faire saillir la paroi postéro-latérale de la vessie qu'on incisera sur la saillie ainsi formée.

L'incision de la vessie sera faile en un point où l'uretère puisse être inséré sans tiraillement, sans trop se préoccuper de placer la bouche urétérale très près de l'ouverture normale. Lorsque la section de l'uretère est faite à 5 ou 6 centimètres de la vessie, on arrive presque toujours aisément à faire l'anastomose.

L'incision de la vessie sera suffisamment longue pour laisser passer facilement l'uretère et sera dirigée un peu obliquement, de dehors en dedans et de haut en bas.

Placer une sonde urétérale. — On fait passer, de dedans en dehors, par la plaie vésicale, la pince qui a servi à repérer la paroi et on saisit l'extrémité d'une sonde urétérale n° 15, qu'on ramène, en la faisant sortir par l'urètre. L'extrémité distale de cette sonde est poussée dans l'intérieur de l'uretère jusqu'à quelques centimètres au-dessus du niveau où se trouve placé le compresseur urétéral, qu'on enlève à ce moment.

Invagination et suture de ïuretère. — Saisissant, avec une pince à griffes fine, la muqueuse vésicale d'un coté de la plaie, on soulève ce bord pour passer, de dedans en dehors, à travers toute la paroi vésicale à un demi-centimètre de la plaie, les deux chefs d'un des fils en U déjà placés dans l'uretère. La même manœuvre est ensuite exécutée avec l'autre fil en U. Tirant alors sur les deux anses de fil, on imagine l'uretère dans la vessie et on le fixe en nouant entre eux sur la paroi externe de la vessie les deux chefs de chaque lil (fig. 190). Simplifiant encore ce procédé, Lepage et Frantz ont opéré, avec succès, en ne mettant qu'une seule anse de fîl sur le bout rénal de l'uretère sectionné et en fixant, à l'aide de ce seul fil, l'uretère invaginé à la paroi de la vessie : le fîl traverse la paroi vésicale, de dedans en dehors, et se noue sur la paroi externe de la vessie, comme dans le procédé que je décris.

Pour assurer davantage la suture de l'uretère, on peut, à l'exemple de Rudînger faire un on deux points à la Lembert, dans la paroi vésicale, par-dessus la partie terminale de l'uretère. Cet auteur voulait imiter

GREFFES DE L'URETERE.

ainsi le trajet oblique normal de l'uretère dans la paroi, résultat qui, en réalité, n'est pas atteint.

Pour imaginer l'uretère dans la vessie, Ricard commence par faire une petite fente sur la paroi du conduit et retourne sa muqueuse comme une manche d'habit, en fixant la muqueuse ainsi retournée par des points de catgut fin. On pousse ensuite l'uretère ainsi préparé à travers l'ouverture de la vessie, en le faisant pénétrer dans son intérieur et on le fixe par un double plan de sutures comprenant, en dehors de la muqueuse, les couches externes de la vessie et de l'uretère.

Fixation de la vessie à la paroi pelvienne. — Quel que , soit le procédé de fixation de l'uretère à la vessie, il faut empêcher qu'il ne soit tiraillé.

Dans ce but, on saisira,

avec une pince, la paroi Fig< 193. urétéro-cystostomie.

vésicale, près de la

greffe, et on l'attirera vers la paroi pelvienne latérale, pour l'y fixer, h l'aide de un ou deux points au catgut, après avoir bien constaté que l'uretère est ainsi moins tendu et qu'il ne forme pas de coudure.

Fermeture du péritoine et de la paroi abdominale. — La plaie du péritoine pariétal est fermée par un fin surjet au catgut. La paroi abdominale est suturée en trois plans, péritonéal et musculaire au catgut, cutané au crin de Florence.

Drainage. — Le drainage est assuré par un tube en caoutchouc n° 50, ayant un orifice latéral près de son extrémité; il plonge dans le bassin et aboutit près de la greffe.

Fixer la sonde urétérale. — Placer une sonde vésicale à demeure. — La sonde urétérale est fixée au niveau <lu méat par des fils qui l'attachent aux poils du pubis. Dans la vessie, on met une sonde de Pezzer.

URETERE.

Autres procédés opératoires.

Parmi les nombreux procédés opératoires, je ne crois utile de décrire que la suture directe sans invagination et l'anastomose au moyen du

bouton de Boari. Ces procédés ont souvent été employés avec succès.

Anastomose directe.

— Au lieu de faire, comme je l'ai décrit plus haut, l'invagination de l'uretère dans la vessie, mise d'abord en pratique par Krug et Boldy, on peut suturer directement l'uretère, légèrement fendu à son extrémité, à la vessie : on fait, dans ces, cas une soigneuse suture des muqueuses de l'uretère et de la vessie et un plan plus superficiel àlaLembert.

Lorsque l'uretère est élargi par la rétention d'urine, la suture directe peut s'exécuter dans de bonnes conditions, mais lorsque ce conduit présente son calibre normal, le procédé d'invagination est plus facile : dans tous les cas, ce procédé est plus expéditif et présente l'avantage de moins exposer au rétrécissement consécutif de l'orifice, parce qu'il nécessite l'emploi d'un nombre plus restreint de sutures. Nous avons iusislé, page 449, sur les inconvénients des poiuls de suture trop nombreux.

Anastomose avec le bouton de Boari. — Voici la description de l'auteur.

« On choisit un boulon adapté au calibre de l'uretère, qui est dilatable; on invagine l'extrémité de l'uretère sur le tube et on la fixe par un nœud de soie fine. On abaisse le plateau mobile jusqu'à ce qu'elle louche le plateau sous-jacentel on introduit un stylel d'acier par le trou que présente le tube : ce style! sertà comprimer le ressôrl el à soutenir le bouton.

Kig. 19 i. — Urétéro-cystostomie.

GREFFES DE L'URETÈRE. ^55

« Avec une fine aiguille intestinale, enfilée avec du catgut ou de la soie fine, on circonscrit sur la paroi vésicale le point où devra se faire la grefïe avec une ligne ovalaire de suture continue. Dans Taire ainsi cir-

Procédé d'anastomose urétérale de Boari, applicable à l'intestin et à la vessie.

1. Bouton métallique à ressort. — 2. Aire circonscrite par un fil, où sera pratiquée l'anastomose. — 5. Le tube du bouton a été introduit dans l'uretère et fixé par un fil; la partie renflée du bouton a été introduite dans l'intestin incisé. — 4. On finit l'opération en nouant entre eux les deux bouts dn fil qui circonscrit l'aire intestinale de l'implantation.

consente, on fait une incision longitudinale, assez longue pour laisser passer la partie renflée du bouton. L'opérateur serre les deux bouts du fil dans un nœud, de manière à appliquer toute la ligne de suture contre le tube central du bouton. On enlève alors le stylet pendant qu'avec un nœud, on serre les tissus autour du bouton. Le ressort du bouton, par son élasticité, met en contact les deux parois de l'uretère et de la vessie.

« Pour rendre la suture plus solide, on peut ne comprendre dans la suture en bourse que la muqueuse vésicale et rabattre ensuite sur la grefïe deux lambeaux, formés par la musculeuse de la vessie, dans l'étendue de 2 centimètres au-dessus de l'uretère.

« Le bouton est retiré vers le 10e ou 12e jour, lorsqu'il tombe dans la vessie, soit en le prenant avec une pince, après dilatation de l'urètre, soit encore en tirant sur un fil de soie qu'on peut lier à la base du bouton et faire sortir par l'urètre au moment de l'opération, en profitant de la plaie vésicale. »

Chalot, de Toulouse, a pratiqué en 1896 l'implantation des uretères

456 URETERE.

dans la vessie, en se servant d'un bouton anastomotique, différent de celui de Boari.

L'ingénieux procédé de Boari peut s'exécuter très rapidement. 11 a l'inconvénient de nécessiter des boutons spéciaux et de ne pouvoir être employé que chez la femme : même chez elle, il n'est pas indifférent d'avoir à dilater l'urètre pour retirer le bouton de la vessie.

Anastomose avec bouton résorbable. — Baldassari (') a employé avec succès, chez le chien, une sorte de boulon fait avec du magnésium qui se résorbe complètement en 15 jours. Le bouton est formé par un petit tube très mince terminé à une de ses extrémités par une lame circulaire perforée : le tube est introduit dans le bout de l'uretère sectionné qu'on lie au-dessus de lui ; la partie élargie, formant plaque, est introduite dans la vessie à travers une petite plaie et on finit l'opération en suturant la plaie vésicale et en restaurant le péritoine.

Difficultés et accidents opératoires.

Adhérences intestinales. — Il est fréquent, à l'ouverture du ventre, de trouver des adhérences intestinales surtout au niveau des moignons des ligaments larges; rarement ces adhérences constituent une gène sérieuse et on peut les détacher avec un peu de prudence.

Recherche de l'uretère. — Facile dans certains cas, la recherche de l'uretère est très difficile dans d'autres. Nous avons dit l'avantage, lorsque faire se peut, de repérer l'uretère par une sonde passée avant l'opération en l'introduisant dans l'uretère par la fistule urétérale ou par le cathétérisme cystoscopique. Dans le plus grand nombre de cas, on ne peut cathétériser l'uretère et, pour ne pas s'égarer, lorsqu'on ne peut voir le conduit, le mieux est d'aller le chercher d'emblée, au niveau de son entrée dans le bassin : le promontoire et les vaisseaux iliaques sont, à ce niveau, des points de repère précieux, et on opère loin des tissus inflammatoires, qui masquent la partie inférieure du conduit.

Dégagement de l'uretère. — Les adhérences inflammatoires qui englobent l'uretère constituent souvent une sérieuse gène opératoire. Le pins simple est d'aborder l'uretère assez haut pour dégager d'abord une partie facile et de le suivre ensuite, de liant en bas, avec la sonde cannelée.

Difficulté d'amener l'uretère jusque dans la vessie. -- Nous avons vu (pie les sutures vésico-urétérales peuvent d'habitude être exécutées dans de bonnes conditions, lorsque la section de l'uretère n"a pas élé faîteau delà i\r 5 à 6 centimètres de la vessie. Dans certains