Krinski. Centr. f. Chir., 1806, p

. 199. — Anastomose

l'uretère à l'intestin.

Procédé de Krinski.

de

URETERE.

de triangle à base supérieure, qui est repliée sur elle-même et fixée par deux points de suture de manière à ce que la muqueuse intestinale couvre les deux faces de la valvule ainsi formée. On place alors les uretères dans la plaie, de manière à ce que leurs extrémités, obliquement coupées, reposent sur la valvule muqueuse et on les fixe, à ce

niveau, par deux points de suture au catgut; deux autres points, qui ne pénètrent pas dans la lumière des uretères, fixent ces conduits à la partie supérieure de la sous-muqueuse mise à nu au-dessus de la valvule. On pousse alors dans le rectum la valvule avec la partie suturée des uretères et on ferme la plaie de l'intestin d'abord la partie muqueuse au catgut, puis, dans un deuxième plan la musculo-séreuse avec des soies fines, en ayant soin de fixer encore les uretères avec les derniers points qui traversent leur paroi externe.

En réalité, la valvule muqueuse ainsi formée paraît s'atrophier par la suite et l'uretère s'ouvre librement dans l'intestin (expériences de Byron Robinson et de Duval et Terson).

Fig. 200. — Anastomose de l'uretère à l'intestin. Procédé de Fowler.

J'ai décrit, avec quelque détail, différents procédés d'anastomose urétéro-intestinale, parce qu'on ne peut dire encore aujourd'hui quelle est la meilleure technique opératoire. Le nombre de cas opérés par chaque procédé est encore trop restreint, les conditions de chaque malade trop différentes, les résultats éloignés trop peu nombreux pour qu'on puisse être fixé à cet égard. Mon expérience personnelle est très restreinte parce que, n'aimant guère l'anastomose de l'uretère dans l'intestin, je n'ai pratiqué qu'une seule de ces opérations. Voici pourtant comment je conseillerais d'opérer le cas échéant.

Manuel opératoire.

Le plus souvent la greffe de l'uretère dans l'intestin sefail par la voie intra-péritonéale : dans quelques cas, on a greffé l'uretère au colon ou au rectum par la voie extra-péritonéale.

A - VOIE INTRA-PÉRITONÉALE

Recherche de l'uretère. — Ce temps opératoire s'exécute de la même manière que dans la greffe vésicale de l'uretère.

GREFFES DE L'URETÈRE. 473

Dégager l'uretère : élargir son orifice. — On commencera par dégager l'uretère, dans une étendue suffisante, pour pouvoir l'amener au contact de l'intestin et on arrêtera le cours des urines par un compresseur urétéral ou par une pince, dont les mors seront garnis de caoutchouc. On coupera ensuite, obliquement, l'extrémité du conduit, en ayant soin de placer, sur la face antérieure, la partie la plus inférieure de la coupe : si l'uretère est très étroit, on pratiquera une petite fente longitudinale de 5 millimètres sur sa paroi postérieure. Pendant les temps suivants de l'opération, l'uretère est entouré d'une compresse.

Incision de la séreuse et de la musculeuse de l'intestin. — Sur la face antérieure du rectum, ou au niveau de la bandelette longitudinale antérieure du côlon, on fera une incision de 6 centimètres de longueur ne comprenant que le péritoine et la paroi musculaire et s'arrêtant au niveau de la sous-muqueuse. On disséquera de chaque côté, très soigneusement, les bords de la plaie pour arriver, en les soutenant de chaque côté, avec un écarteur à griffes, à découvrir la sousmuqueuse, sur une étendue transversale de 2 \\çl centimètres.

Mise en place de l'uretère. — Dégageant alors l'uretère de la compresse qui l'entoure, on l'amène au contact de la plaie de la paroi intestinale, en le disposant, de haut en bas, dans la partie dénudée, de manière à ce que son extrémité terminale corresponde au tiers inférieur de la portion dénudée. L'uretère est maintenu dans cette situation par un point de suture, rattachant sa tunique externe à la séreuse intestinale.

Incision de ïintestin et suture muco-muqueuse . — Au niveau de l'extrémité de l'uretère, on fait une incision de 12 millimètres à la muqueuse de l'intestin : on suture ensuite les lèvres de cette ouverture à la muqueuse de l'uretère, par quatre points au catgut.

Fermeture de la paroi intestinale. — Commençant par la partie inférieure de la plaie, on suture la séreuse et la musculeuse de l'intestin, de manière à ce que les deux lèvres de la plaie viennent couvrir l'uretère qui se trouvera ainsi placé, dans une étendue de 5 centimètres environ, entre les couches musculaire et muqueuse de l'intestin. La suture est faite par points séparés, au fin catgul,en ayant soin de placer les points de manière à traverser la paroi externe de l'uretère sans pénétrer dans sa cavité.

Reconstitution du péritoine et fermeture de la paroi. — Comme à l'ordinaire, on ferme par un surjet le péritoine de l'excavation pelvienne cl la paroi abdominale par trois points de suture, en laissant un tube à drainage.

Opération lorsque les deux uretères ont été sectionnés. — En cas de section double intentionnelle ou accidentelle des deux uretères,

474 URETERE.

le manuel opératoire est le même, mais un nouveau temps opératoire est destiné à adosser l'un à l'autre les deux uretères. On obtient cet adossement par deux points de suture au catgut, qui réunissent les deux conduits, en ne traversant que leurs couches musculaires : un des points est placé à trois centimètres de leur extrémité libre; l'autre près de cette extrémité. Les deux conduits rendus ainsi solidaires sont implantés dans le même orifice intestinal.

B - VOIE EXTRA-PÉRITONÉALE

L anastomose urétéro-rectale sous-péritonéale sera étudiée à propos de la cystectomie, page 659 ; cette opération a, d'ailleurs, donné de mauvais résultats et n'est plus guère pratiquée.

L'anastomose urétéro-colique a été, au contraire, pratiquée avec succès suivant l'excellente pratique de Giordano (') qui consiste à gretïer l'uretère sur une partie du côlon rendue extra péritonéale par des sutures appropriées.

1er temps : Recherche de l'uretère. — Le malade étant placé en position de Trendelenburg, on incise la paroi abdominale et on va à la recherche de l'uretère, comme il a été dit page 384.

2 temps : Isolement, section de l'uretère. — En suivant l'uretère de haut en bas, on l'isole et on place une ligature, au-dessous du point où il sera sectionné. Le cours des urines étant interrompu par un compresseur, on sectionne l'uretère et on détruit au thermocautère la muqueuse du bout périphérique.

3 temps : Isolement de l'intestin. — Sur le péritoine que l'aide tend, en l'attirant en dedans, et à côté du côlon, vu par transparence, on fait une incision péritonéale longitudinale qui permet d'attirer dans la plaie une portion d'intestin : à droite, c'est la portion caecale ou le côlon ascendant ; à gauche, le côlon iliaque. Réunissant, par un fin surjet, les bords de la plaie péritonéale à la séreuse de l'intestin, on isole une surface de la paroi colique ayant 6 centimètres de longueur et 5 centimètres de largeur.

4 temps : Greffe de l'uretère. — L'implantation de l'uretère est faite avec les précautions indiquées page 469.

5 temps : Drainage, fermeture de la paroi. — Ces temps opératoires ont été décrits à propos de la découverte extrapéritonéale de l'uretère.

Soins consécutifs.

Il est aujourd'hui démontré que la plupart des malades opérés de -relie intestinale de l'uretère supportent assez bien leur infirmité et I. Giordano. informa Medica et in Boari, p. 300.

GREFFES DE L'URETERE. 475

que bon nombre d'entre eux arrivent à une tolérance suffisante pour n'avoir à vider leur vessie que toutes les quatre ou cinq heures; la plupart des opérés ont chaque fois des selles molles ; on en cite qui vident le rectum de l'urine, indépendamment des selles. Dans tous les cas, la tolérance de l'intestin ne s'acquiert que lentement, certains malades même perdent leurs urines pendant la nuit : lorsque les phénomènes d'irritation sont très marqués, on peut avec avantage placer pendant la nuit une canule rectale. 11 est en outre utile de donner un peu d'opium pendant quelques jours et de tenir le malade au régime lacté pendant une semaine.

Accidents post-opératoires.

Dans certaines observations, on note, pendant les premiers jours qui suivent l'opération, des douleurs rénales, non accompagnées d'élévation de température, qui ont disparu ensuite. D'autres fois, les douleurs sont plus vives et elles s'accompagnent de fièvre et d'augmentation de volume du rein opéré : il faut craindre alors la rétention rénale avec infection ascendante et, si le diagnostic se confirme, il ne faut pas hésiter à pratiquer la néphrostomie. Cette redoutable complication, la plus fréquente de toutes, peut s'observer très tardivement . quelle que soit l'époque où elle se développe, son traitement sera le même : la néphrostomie, si on doit conserver le rein ; la néphrectomie, si les conditions de l'autre rein permettent de le sacrifier.

Lorsqu'une fistule urinaire se produit, il ne faut pas se hâter d'intervenir : le plus souvent la fistule se tarit d'elle-même ; mais, dans ces cas, le malade est plus exposé aux phénomènes consécutifs de rétention rénale. En cas de besoin, la meilleure conduite serait encore ici de pratiquer la néphrostomie.

La péritonite septique a déterminé la mort d'un certain nombre de malades : si cette redoutable complication survenait, on drainerait le mieux possible le petit bassin, en ouvrant au besoin le ventre et on assurerait, en même temps, la déviation lombaire des urines par la néphrostomie.