Albarran et Hkkn.vkd. Arch. de méd. expér

Ll. Maugeais. De l'action d'un rein malade sur le rein du côté opposé. Th. de Paris, 11)08.

Albarran, — Méd. opér. Voies urin. 51

482 URETERE.

Ligature. — Pour ne pas s'exposer à ce que la ligature lâche, ce qu'ont observé, dans leurs observations, Martin, Tuffier et Albertin, il faut lier l'uretère avec un fil de soie; un fil de catgut pourrait se résorber trop tôt. Franckel a même proposé de ne pas abandonner le bout central de l'uretère lié et de le fixer à la peau, ce qui me paraît inutile.

J'emploie un fil de soie plate qui serre bien l'uretère, à deux centimètres au-dessus de la section, en outre la muqueuse de la portion du bout central qui se trouve au-dessous de la ligature est abrasée avec des ciseaux courbes et l'uretère fermé au niveau même de la section, là où il est dépouillé de muqueuse, par un fil de soie rond plus fin.

Fermeture du péritoine et de la paroi. — Lorsque le péritoine a été ouvert, on le ferme par un petit surjet, au-dessus de la ligature, qui se trouve être ainsi extra-pôritonéale. La paroi abdominale ou lombaire est fermée comme à l'ordinaire.

Accidents post-opératoires.

Habituellement, aucune réaction ne suit la ligature de l'uretère; on a pourtant observé différents accidents post-opératoires.

La malade de Stark eut des douleurs si fortes qu'on dut lui enlever le rein le troisième jour. La malade de Futh dut aussi être néphrecto misée pour des accidents infectieux.

Dans plusieurs observations, il est fait mention de fistules urinaires consécutives, avec ou sans développement de pyélonéphrite : dans ces cas, le fil de ligature s'est résorbé très vite ou a lâché.

Nous avons dit les précautions à prendre, pendant la ligature, pour éviter les fistules. Les accidents infectieux, sans fistule, peuvent être dus à ce que l'urine était déjà septique au moment de la ligature ou encore à l'infection secondaire, par voie sanguine, de l'hydronéphrose que la ligature détermine. Mes expériences démontrent qu'on peut provoquer cette infection, en injectant des microorganismes dans les veines de l'oreille d'un Lapin à qui on a lié, au préalable, un uretère. Chez une femme, Albertin a vu se développer, secondairement, une infection corticale du rein du coté opéré.

Eu ras de phénomènes douloureux, vifs et prolongés, comme en cas d'infection rénale, ou pratiquera la néphrostomie ou la néphrectomie, suivant qu'on jugera utile de conserver la fonction du rein ou de sacrifier l'organe.

DILATATIONS INTRAVESIGALES DE L'URETERE.

DILATATIONS I NTR AVÉSICALES DE L'URETÈRE

Anatomie pathologique chirurgicale.

La dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l'uretère faisant saillie dans l'intérieur de la vessie n'est pas absolument exceptionnelle. D'après Pasteau, on avait publié une quarantaine de cas, en 1905, et on pourrait en ajouter plusieurs à cette statistique. Dans ces cas, la portion

Fig. 202. — Dilatation intravésicale de l'uretère. 1. Vue cystoscopique. — 2, 5,4. Schémas. (D'après Pasteau.)

dilatée de l'uretère fait dans la vessie une saillie de forme variable, le plus souvent conique ou arrondie, recouverte par la muqueuse vésicale; sur cette tumeur intravésicale se trouve l'orifice de l'uretère souvent rétréci. La tumeur vésicale comprend, sur une coupe, une première paroi formée par la muqueuse de la vessie plus ou moins distendue, et une seconde paroi formée par la muqueuse de l'uretère fortement distendue, entre ces deux parois vésicale et urétérale, on ne trouve qu'une mince

kSk URETÈRE.

épaisseur de tissu conjonctif. Les schémas ci-joints, empruntés à Pasteau, montrent bien la disposition des différentes variétés qu'on observe. Dans la portion dilatée, on peut voir un calcul arrêté.

Manuel opératoire.

On est intervenu dans ces cas par la taille et par la voie endovésicale.

Taille préalable. — La taille hypogastrique est pratiquée comme à l'ordinaire, voir p. 571. Les écarteurs étant placés de manière à mettre bien en vue l'orifice de l'uretère, on incise cet orifice, de bas en haut et de dedans en dehors, dans l'étendue de 1 centimètre et demi. L'incision, faite avec de fins ciseaux, comprend toute l'épaisseur de la paroi; chacune des lèvres de la plaie est suturée isolément par des points de catgut, qui réunissent la muqueuse de la vessie à celle de l'uretère. On crée ainsi une large ouverture de l'uretère dans la vessie, et on la maintient, en laissant une sonde urétérale en place. Lorsque la poche intravésicale est très volumineuse, il peut être indiqué de la réséquer.

Voie endovésicale . - Dans un cas, Kelly limita son intervention, chez une femme, à sectionner l'étroit orifice urétéral, avec de fins ciseaux introduits dans la vessie à l'aide du tube endoscopique. Il obtint un résultat parfait.

PROLAPSUS INTRAVÉSICAL DE L'URETÈRE

Le prolapsus intravésical de l'uretère est une lésion rare. 11 se différencie de la dilatation kystique de l'extrémité inférieure de l'uretère en ce qu'il n'y a pas cctasie du conduit, l'uretère fait hernie dans la vessie, à la façon d'un prolapsus rectal sortant à travers l'anus et peut se réduire par la pression directe. J'ai opéré un cas de ce genre. Ouvrant la vessie par la taille hypogastrique, j'introduisis dans l'uretère une soude n° (i, la seule qui pût y pénétrer, et je constatai (pie le prolapsus se réduisait. Un coup de ciseau me permit de sectionnera la fois le bord supérieur de l'orifice urétéral et la paroi vésicale dans l'étendue de 1 centimètre et demi; je suturai ensuite les parois de la vessie et de l'uretère sectionnées, pensant ainsi élargir l'orifice de l'uretère et fixer ses parois à la vessie. Une sonde urétérale n° 12, pénétrant à 15 centimètres de profondeur, fut laissée à demeure pendant cinq jours.

Le prolapsus ne se reproduisit pas, mais il persista des phénomènes

ABOUCHEMENT VULVAIRE DE L'URETÈRE.

de rétention rénale intermittente qui m'obligèrent, deux ans après, à pratiquer la néphro-urétérectomie totale, pour guérir le malade.

Si j'avais à opérer de nouveau un cas semblable, après avoir sectionné le bord supérieur de l'orifice, je réséquerais, de chaque côté, la double paroi du prolapsus, suturant ensuite les deux muqueuses, vésicale et urétérale.

ABOUCHEMENT VULVAIRE DE L'URETÈRE Anatomie pathologique chirurgicale.

Les cas connus d'abouchement anormal des deux uretères s'accompagnent de monstruosités telles que l'intervention chirurgicale n'a jamais été pratiquée.

Les observations, peu nombreuses d'ailleurs, d'intervention chirurgi-

Fig. 203. — Abouchement vulvaire d'un uretère.