liois. Soc. de Chir. de Paris, ."1 ni;ii

i. Baum. Arch. /'. Gynaekologie, 1892, n° i'2.

.'». ALBABBAR. Soc. (le (.lue. de l'aris. I(i juin 1897.

ABOUCHEMENT VULVAIRE DE L'URETÈRE. <*87

inclinée, de manière à bien voir la paroi antérieure du vagin et une valve est mise dans le vagin pour déprimer sa paroi postérieure : la valve^sera maintenue par mon écarteur périnéal, fig. 505, page 679 qui a l'avantage de supprimer un aide.

Le champ opératoire étant bien découvert, on fait sur la paroi antérieure du vagin une incision longitudinale, commençant à 6 centimètres au-dessus de l'ouverture vulvaire de la fistule et s'étendant, en bas, jusqu'à celte fistule même : on coupe ainsi la muqueuse vaginale et la paroi postérieure de la poche urétérale.

Écartant, avec des écarteurs à griffes, les deux lambeaux ainsi formés, on voit, en avant, la muqueuse de la paroi urétérale antérieure. Explorant, avec les doigts, pour sentir les sondes urétérales, on choisit l'endroit au niveau duquel la paroi de la vessie sera incisée, et, au besoin, pour se guider, on introduit par l'urètre, dans la vessie, un explorateur métallique qui repousse la paroi vésicale. On incise ensuite la paroi antérieure de l'uretère et toute l'épaisseur de la vessie sur une étendue d'un centimètre et demi.

Avec un tin surjet au catgut ou par des points séparés, on réunit, sur les deux cotés de cette plaie, la muqueuse de la vessie à celle de l'uretère pour border le nouvel abouchement.

On dissèque ensuite la partie de l'uretère qui se trouve au-dessous de l'anastomose el on place une ligature au catgut, au-dessus de cette partie disséquée qu'on extirpe.

Un premier plan de sutures ferme la paroi postérieure de l'uretère, et un second plan, au crin de Florence, la muqueuse vaginale.

Les sondes urétérales sont retirées et une sonde à demeure est placée dans la vessie.

Pansement. — Injection vaginale légèrement antiseptique, deux fois par jour, sans mèche. Enlèvement des crins le huitième jour.

Procédé transvésical. — Avant de pratiquer la taille hypogastrique, on introduit dans l'orifice fistuleux de l'uretère une sonde métallique de femme, destinée à faire saillir la paroi postérieure de la vessie, lorsque celle-ci sera ouverte. Dans le cas que j'ai opéré, l'orifice urétéral était trop petit et je dus l'inciser pour passer la sonde.

La malade étant placée ensuite en position inclinée, on pratique la taille hypogaslrique et ou place les écarteurs comme pour extirper une tumeur de la vessie, voir pages 618 et suivantes. Les choses ainsi disposées, un aide fait saillir la paroi vésicale, en poussant la sonde métallique introduite dans l'uretère : on incise à ce niveau toute la paroi de la vessie et la paroi antérieure de l'uretère et on borde l'orifice l'ait de cette façon en suturant l'une à l'autre les deux muqueuses de la vessie et de l'uretère.

Dans le cas où cette bordure de l'orifice ne serait pas absolument sa-

488 URETÈRE.

tisfaisante, il sera prudent de mettre dans l'uretère une sonde à demeure qu'on retirera 6 à 7 jours plus tard.

S'il n'existe que deux uretères, l'un s'ouvrant dans la vessie, l'autre dans la vulve, le nouvel orifice sera établi sur la ligne médiane ou sur le côté de l'uretère opéré : lorsqu'il existe trois uretères, l'anastomose sera faite sur la ligne médiane, un peu au-dessus de la ligne interurétérale, de manière à bien ménager les deux orifices déjà exislants.

L'anastomose établie, on ferme, comme à l'ordinaire, la plaie de la taille hypogastriqueet on procède à l'extirpation de la portion de l'uretère qui s'étend de la boucbe anastomique à l'ouverture vulvaire de la fistule. Une incision longitudinale du vagin permet d'isoler cette partie inférieure de l'uretère et de la couper au-dessous d'une ligature : si l'extrémité inférieure de l'uretère forme une poche trop considérable, on fera plusieurs points de suture au lieu d'une ligature simple. La poche extirpée, on fermera le vagin et on placera une sonde à demeure dans la vessie.

URÉTÉRECTOMIE

La première urétérectomie totale a été pratiquée par Reynier(') en 1892 chez un malade, à qui, il avait au préalable extirpé un rein, atteint de pyonéphrose. L'ablation complète de l'uretère nécessita trois opérations successives par les voies 'lombaire, sacrée et inguinale. L'année suivante Poncet(2) pratiqua avec succès, en une seule séance, l'urétérectomie totale pour guérir une fistule consécutive à la néphrectomie par tuberculose rénale.

La néphro-urétérectomie totale a été faite d'abord par Kelly (s), dans trois cas de rein tuberculeux. Avec mon maître Le Dentu(4), j'ai enlevé le rein et tout l'uretère, dans un cas de papillomes multiples, s'étendant du bassinet à la vessie.

Le nombre des urétérectomies complètes publiées est aujourd'hui considérable; l'opération a donné de bons résultats et est entrée définitivement dans la pratique ; j'ai moi-même pratiqué neuf fois l'opération, toujours avec succès.

On peut faire des urétérectomies partielles cl des urétérectomies totales.