Le Iii.mi: H kwARHkv. Académie de Médecine. Paris, 1S

URETERECTOMIE. 489

L'urétérectomie partielle pourrait se faire dans la continuité du conduit, en pratiquant ensuite l'urétéro-urétérostomie, pour réunir les deux bouts de l'uretère, ou en greffant le bout supérieur à la vessie, à l'intestin ou à la peau. Je ne connais pas d'opération de ce genre pratiquée chez l'homme.

L'urétérectomie partielle de l'extrémité supérieure de l'uretère avec implantation du bout inférieur dans le bassinet, a été étudiée, page22i. L'extirpation de l'extrémité inférieure de l'uretère, suivie de greffe urétérale dans la vessie ou l'intestin, a été étudiée avec les greffes urétérales, page 457.

La néphro-urétérectomie partielle a été décrite à propos de la népbrectomie et la cysto-urétérectomie partielle sera étudiée avec la cystectomie.

Dans toutes les urétérectomies partielles, la résection de l'uretère n'est qu'un des temps d'une opération plus compliquée.

L'urétérectomie totale se fait dans deux conditions différentes : dans certains cas, on enlève, en même temps, le rein et l'uretère, c'est la néphro-urétérectomie; dans d'autres cas, le rein a déjà été enlevé et l'uretère est extirpé secondairement. On conçoit la possibilité d'extirper l'uretère en laissant le rein néphrostomisé, mais l'indication de cette opération ne s'est jamais présentée. Bardenheuer, dans un cas de tuberculose, extirpa un rein, l'uretère et la vessie, et fixa l'autre uretère dans le rectum : cette opération, qui d'ailleurs détermina la mort du malade, ne me paraît indiquée dans aucun cas.

Nous aurons à étudier, dans ce chapitre, l'urétérectomie totale et la néphro-urétérectomie.

URETERECTOMIE TOTALE APRÈS NÉPHRECTOMIE PRÉALABLE

Après la néphrectomie, notamment en cas de tuberculose rénale ou de pyonéphrose, l'uretère qui reste en place peut être cause de fistules et de troubles variés : presque toutes les urétérectomies totales ont été pratiquées dans ces conditions. Dans un cas unique et personnel, j'ai pratiqué l'urétérectomie pour extirper une poche d'urétérhydrose. Dans un autre cas, unique aussi, j'ai extirpé l'uretère pour récidive de tumeur papillaire de l'uretère 4 ans après la néphrectomie.

I. — URETERECTOMIE POUR URÉTÉRITE Anatomie pathologique chirurgicale.

Nous avons déjà indiqué sommairement, pages 181 ct2î)5, les altérations de l'uretère dans les pyonéphrosos et dans la tuberculose rénale.

MO URETÈRE.

Nous insistons ici sur les notions que le chirurgien 'doit bien connaître.

Dans Yurétérite simple* qu'on observe après la néphrectomie pour pyonéphrose, l'uretère, dont la longueur est souvent exagérée par les flexuosilés qu'il décrit, se termine en haut, du côté de la plaie lombaire ou abdominale, par une portion adhérente de toutes parts au tissu qui l'entoure. 11 est exceptionnel que la fistule urétérale s'ouvre directement à la peau : entre l'extrémité supérieure de l'uretère et l'ouverture fistuleuse de la cicatrice, existe un trajet intermédiaire plus ou moins direct, tapissé de fongosiiés, présentant parfois des diverticules. Par l'ouverture cutanée s'écoule du pus, exceptionnellement de l'urine qui reflue de la vessie.

Au delà du trajet intermédiaire, l'uretère apparaît habituellement très dilaté : son calibre atteint fréquemment celui d'un doigt; parfois même, celui de l'intestin grêle. 11 est souvent tortueux dans son trajet, présentant des plis valvulaires, des points rétrécis à coté de portions plus larges. Parfois, un calcul enclavé marque la limite des grosses lésions et, au-dessous, l'uretère reprend presque ses dimensions normales. L'uretère ainsi altéré est entouré d'une gangue de tissu inflammatoire, dont le développement varie beaucoup : chez certains malades, on isole assez bien l'uretère de tous côtés ; le plus souvent, on peut dégager sans trop de difficultés l'uretère de ses rapports postérieurs, mais, en avant, il adhère au péritoine et on ne peut l'en séparer sans déchirer la séreuse.

L'orifice de l'uretère dans la vessie peut être très dilaté, ainsi que la portion in tra pariétale du conduit : ces altérations doivent faire craindre le reflux de l'urine par le moignon urétéral, comme on Ta observé parfois dans les fistules consécutives à la néphrectomie.

Les parois de l'uretère sont épaissies par l'urétérite : malgré cet épaississement des parois, la résistance de l'uretère aux tractions est moindre qu'à létat normal. C'est ainsi que plusieurs chirurgiens ont déchiré l'uretère, en voulant l'extirper. La muqueuse urétérale présente des lésions inflammatoires chroniques, souvent même des ulcérations : ce détail ne devra pas être oublié lorsqu'on traitera le moignon vésical après l'extirpation de l'uretère. Rappelons enfin que l'uretère contient un liquide purulent septique, dont il importe d'éviter le contact avec la plaie.

Les fistules urétérales tuberculeuses consécutives à la néphrectomie, présentent plusieurs caractères communs el des différences avec relies ipie nous venons de décrire.

Le trajet intermédiaire, entre l'ouverture cutanée et l'extrémité supérieure de l'uretère, forme une cavité remplie de fongosiiés. avec des diverticules s'étendanl parfois très loin, du côté du hile (\i\ rein, le long de l'uretère, dans l'interstice des fibres musculaires (\u carré lombaire, du psoas el même des muselés de la masse sacro-lombaire.

URETERECTOMIE. 491

L uretère lui-même présente tantôt les lésions d'urélérite avee dilatation, tantôt celles de l'urétérite oblitérante. Même dans les cas d'urétérite avec dilatation, ses parois sont d'habitude plus rigides et ont moins de flexuosités que dans les urétérites non tuberculeuses. Dans les cas d'urétérite oblitérante, le conduit présente parfois une grande rigidité : il est gros, dur, bosselé. Les lésions de péri-urétérite, souvent plus marquées dans la forme oblitérante, comportent toutes les variétés possibles, depuis les adhérences discrètes qui ne gênent guère pour isoler le conduit, jusqu'à son engainement complet dans une masse scléreuse qui ne permet pas de le dégager.

La partie inférieure de l'uretère peut être élargie et laisser refluer l'urine, ou, au contraire, se trouve rétrécie et complètement ou partiellement oblitérée ne permettant pas d'introduire une sonde dans l'intérieur du conduit. Dans cette partie terminale, aussi bien que dans toute sa longueur, l'uretère présente des lésions de ses parois, granulations, ulcérations, etc., sur lesquelles il est inutile d'insister.

Manuel opératoire.

L'opération doit être faite par la voie extra-péritonéale, et comprend les temps successifs suivants :

1° Cathétérisme urétéral. — Toutes les fois que cela sera possible, on commencera par placer une sonde dans l'uretère, soit en l'introduisant de haut en bas, par la fistule, soit de bas en haut par le cathétérisme c\stoscopique. La présence de la sonde dans l'uretère rend aisé le temps le plus difficile de l'opération : la recherche et l'isolement du conduit.

2° Curage du trajet fistuleux. — Pour opérer dans des conditions de propreté plus grandes, il est bon, avant d'inciser la paroi abdominale de pratiquer rapidement le curage du Irajet fistuleux, et de refaire ensuite le nettoyage de la région. 11 ne s'agit pas de faire un curage parfait, qui serait impossible, mais bien d'enlever les fongosités qui entourent l'orifice fistuleux et en partie celles du Irajet. Plus tard, on fera disparaître ce qui restera de fongosités.

5° Incision. — Dans tous les cas, jeconseille de pratiquer une longue incision qui, partant de l'ancienne cicatrice, à 5 centimètres au-dessus de la fistule cutanée de la région lombaire, se dirige, en bas et en avant, pour passer à un large travers de doigt au-dessus de la partie la plus élevée de la crête iliaque : l'incision descend jusqu'au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure et se continue, en bas et en avant, jusqu'au bord externe du muscle droit, restant toujours à 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale. C'est l'incision représentée fig. 1 75, avec la partie supérieure plus inclinée en arrière, ce que commande le siège de la fistule.

^92 URETERE.

S'il n'existait pas de fistule, on pourrait commencer par le tracé de la fig. 175, page 583, qu'on prolongerait ultérieurement en arrière, en cas de besoin.

Dans le cas de fistule s'ouvrant sur la paroi abdominale antérieure, il faudrait, négligeant au début de l'opération la fistule, aller chercher l'uretère par la voie extra-péritonéale : après l'extirpation de l'uretère, on ferait le grattage de la fistule.

4° Section des parties molles. — Comme il a été dit page 584, à propos de la découverte de l'uretère, on incisera les différents plans de la paroi jusqu'à la couche de graisse sous-périlonéale. Les lésions de périurétérite étant surtout marquées en haut, du coté de la fistule, ce n'est pas à ce niveau qu'il faut essayer de voir la couche graisseuse souspéritonéale qui le plus souvent aura disparu. Plus bas, dans la partie moyenne de la plaie, les plans anatomiques ne sont plus confondus et déformés par l'ancienne cicatrice de ncphrectomie et la péri-urétérite est d'habitude moins marquée. Lorsqu'on aura traversé toute la paroi musculaire à ce niveau, il sera plus facile d'approfondir la plaie dans la partie supérieure, sans qu'il y ait toutefois utilité à chercher de suite à ce niveau la partie supérieure du conduit.

5° Recherche et isolement de l'uretère. — Avant de placer les écarteurs, le chirurgien prie un aide de rétracter avec ses doigts le bord interne de la plaie, et va à la recherche de l'uretère. C'est dans la partie moyenne de la portion lombaire de l'incision qu'on cherchera à sentir l'uretère, en décollant doucement le péritoine et, en plaçant la pulpe des doigts en avant, du coté de la séreuse : si on ne le trouve pas à ce niveau, on ira plus bas, du côté du détroit supérieur. Lorsqu'on aura trouvé l'uretère et amorcé son décollement, on pourra remplacer les doigts de l'aide par un large écarteur, sans risquer de cacher sous lui l'organe qu'on cherche. Si les difficultés de l'opération rendenl nécessaire l'emploi des écarteurs avant qu'on ait senti l'uretère, il faut placer ces instruments, en se rappelant toujours que, dans les cas d'urétérile, l'uretère suit le péritoine, restant plus intimement lié à la séreuse qu'à l'état normal.

L'uretère trouvé, on placera sous lui, avec une aiguille mousse, un (il de soie plate, qui permet de tirer sur le conduit et facilite son isolement, au début : on continuera ensuite à isoler le conduit, de liant en lins, eu le suivant de près, avec les doigts, au besoin avec la sonde cannelée, lundis que la main gauche, saisissant l'uretère, exercera sur lui une traction soutenue et modérée pour ne pas le déchirer. On arrive ainsi, en manœuvrant les écarteurs comme il a été dit page 588, à la partie la plus inférieure de l'uretère.

6° Ligature, section et cautérisation de l'uretère. -- On place une ligature bien serrée autour de la partie terminale de l'uretère et,

URÉTÉREGTOMIE. 493

deux centimètres au-dessus, après avoir refoulé, en haut, le contenu du conduit, une pince à pression ou une autre ligature. Glissant alors une compresse au-dessous de la partie du conduit comprise entre les deux liens, on le sectionne au thermocautère, manié lentement. Avant que la section soit complète, l'aide saisit, avec une longue pince de Kocher, les deux portions de l'uretère, de manière à les soulever et à empêcher le mieux possihle leur contact avec les parois de la plaie. Immédiatement après la section de l'uretère, le chirurgien détruit très soigneusement la muqueuse du moignon vésical et touche ensuite, avec la pointe rouge, la surface de section de la portion centrale.

7° Extirpation de l'uretère. — Relevant vers le haut de la plaie presque tout l'uretère déjà libéré, il ne reste qu'à poursuivre l'isolement de sa partie supérieure, de bas en haut, cependant qu'on a garni de compresses toute la partie inférieure de la vaste plaie. Les doigts, la sonde cannelée suffisent pour isoler parfois tout l'uretère; plus souvent, dans cette partie supérieure, on devra se servir des ciseaux, pour sculpter le conduit dans le tissu inflammatoire qui l'entoure : on manœuvre d'ailleurs aisément et sans danger, parce que l'on a l'uretère en main et qu'on peut le suivre de près. Il n'en est pas de même lorsqu'on essaie, dès le début, de trouver l'uretère au niveau de la fistule et de le suivre ensuite de haut eu bas : pour éviter les difficultés qu'on rencontre dans ce cas. je crois préférable de chercher l'uretère au-dessous de la fistule, de le suivre d'abord, de haut en bas, dans sa portion inférieure et de n'aborder sa partie supérieure que de bas en haut.

8° Nettoyage complet de la fistule. — L'uretère extirpé, il est aisé de nettoyer vigoureusement à la curette le trajet fistuleux et tous les diverticules qu'il peut présenter. Les fongosités doivent être soigneusement poursuivies de tous cotés, mais on agira avec prudence dans la partie antérieure de la plaie, en ayant soin de ne pas ouvrir le péritoine.

9° Fermeture de la plaie, drainage. — La plaie sera partiellement fermée en haut et en bas, mais on laissera une grande ouverture, avec gros drain en bas : des mèches de gaze étagées et non tassées compléteront le pansement.