III. — URÉTÉRECTOMIE POUR NÉOPLASMES

Deux fois, dans des conditions très différentes, j'ai pratiqué l'urétérectomie, sans néphrectomie, pour néoplasmes de l'uretère.

Chez une malade, que j'opérai au mois de juillet 1906, il s'agissait d'un épithélioma de la partie inférieure de l'uretè e, s'étendant depuis la vessie, à peine envahie, jusqu'à quelques centimètres au-dessus. Ne sachant pas dans quelle étendue l'uretère était pris, j'opérai ayant en vue la possibilité d'implanter dans la vessie l'extrémité supérieure de l'uretère après résection de sa portion inférieure : l'exploration fonctionnelle des reins m'avait démontré que du côté malade, le rein, atteint d'uropyonéphrose, avait encore une valeur suffisante pour qu'il fût désirable de le conserver.

J'abordai l'uretère suivant la technique décrite page 385, par la longue incision iléo-abdominale représentée fig. 173 et je le dégageai, de haut en bas, jusqu'au néoplasme qui remontait à 6 centimètres audessus de la vessie. J'isolai ensuite la tumeur jusqu'à la vessie, me voyant forcé d'ouvrir délibérément le péritoine qui adhérait au néoplasme. La séreuse ouverte fut ensuite fermée par un surjet au catgut, et j'arrivai jusqu'à la vessie. Ouvrant la paroi vésicale au delà des limites de la tumeur je pus ensuite, de dedans, en dehors extirper toute la paroi vésicale qui entourait l'orifice urétéral. La large plaie vésicale

496 URETÈRE.

fut fermée par un surjet au catgut et l'uretère sectionné au-dessous de la crête iliaque.

La malade étant très affaiblie, je ne fis pas de suite la néphrectomie et je fixai le bout central de l'uretère à la paroi lombaire, me proposant de pratiquer secondairement l'extirpation du rein. La plaie abdominale fut fermée et drainée; dans la vessie je mis une sonde à demeure.

La malade guérit normalement de l'opération, mais elle présenta, deux mois plus tard, des phénomènes de rétention rénale du coté opéré qui obligèrent à pratiquer la néphrectomie : l'uretère implanté à la peau de la paroi lombaire présentait une coudure juxtarénale et le rein était atteint d'hydro-pyonéphrose. Avant l'opération la malade avait déjà eu des phénomènes de rétention rénale dus à la compression de l'uretère par la tumeur, aussi ne puis-je dire, si, dans ce cas, la coudure urétérale était uniquement due à l'implantation de l'uretère à la peau ; il est, en tout cas, certain que, si elle existait déjà avant l'opération, elle s'accentua davantage après : en effet, les premières semaines qui suivirent l'intervention tout se passa bien et on pouvait laver le bassinet avec une sonde introduite par le méat lombaire ; quelques semaines après la sonde n'arrivait plus jusqu'au bassinet et des phénomènes d'infection fébrile obligèrent à extirper le rein.

Il y a deux ans que j'ai opéré cette malade qui continue à bien se porter.

Mon deuxième cas d'urétérectomie totale pour néoplasme, sans néphrectomie simultanée, a été opéré en mai 1908. Il s'agit d'un homme de 48 ans à qui j'extirpai quatre ans auparavant, en 1904, le rein droit pour un papillome du bassinet n'envahissant pas, apparemment, l'uretère. Avec le rein j'avais enlevé 8 centimètres d'uretère sain; j'avais en outre constaté au cystoscope, que la vessie était saine. Un an après cette intervention le malade eut de nouveau des hématuries et lorsque je l'examinai à nouveau : 4 ans après la première opération, je vis au cystoscope, au niveau de l'orifice urétéral du côté droit, le côté opéré, une tumeur papillaire saillante dans la vessie. Je diagnostiquai une greffe urétérovésicale de la tumeur primitive et je me proposai de faire une large résection de la vessie et l'extirpation complète de l'uretère.

.le pratiquai la taille hypogastrique longitudinale et je circonscrivis La tumeur de la vessie par une incision ovalaire, qui passait à deux centimètres en dehors de son pédicule : cette incision intéressa toute l'épaisseur des parois vésicales. Sans fermer la plaie vésicale, j'abordai ensuite l'uretère par ma longue incision iléo-abdoininale, au niveau où il croise les vaisseaux iliaques : je le suivis en liant, du côté du rein,

et je le dégageai complètement de la cicatrice de la première opération ;

le suivant ensuite, i\\> haut en bas, j'arrivai facilement jusqu'à la vessie et je |»us, sans difficulté, l'enlever en même temps (pie la tumeur

URÉTÉRECTOMIE. 497

vésicale déjà libérée par la taille. Je terminai l'opération en fermant complètement la vessie que je drainai par une sonde à demeure : la plaie abdominale fut partiellement suturée et largement drainée. Ce malade a bien guéri. L'uretère enlevé, de la grosseur de l'index, était rempli de masses papillaires, analogues à la tumeur de la vessie et au néoplasme de l'uretère que j'avais enlevés en 1904.

Si je devais à nouveau enlever tout l'uretère avec une partie de la vessie, je suivrais le plan opératoire que je viens de décrire: la libération préalable de la vessie par la taille facilite beaucoup l'opération.

NÉPHRO-URÉTÉRECTOMIE

La néphro-urétérectomie a été pratiquée par d'autres chirurgiens et par moi-même, dans des cas de tuberculose et de pyonéphrose; j'ai fait, en outre, cette opération dans un cas de néoplasme du bassinet et de l'uretère et dans une hydronéphrose congénitale.

Lorsque, avant d'opérer, on s'est proposé d'enlever le rein et tout l'uretère il vaut mieux, à mon avis, enlever d'abord le rein et, immédiatement après, extirper l'uretère; ce procédé est encore de mise lorsque, au cours d'une néphrectomie, on décide d'extirper tout l'uretère.

En pareil cas, si on pratique d'abord la néphrectomie comme à l'ordinaire, il est facile d'enlever ensuite ce qui reste de l'uretère sans être embarrassé par le rein.

Lorsqu'on commence en opérant sur la portion pelvienne de l'uretère, parce qu'il existe une lésion à ce niveau et qu'on décide, en cours d'opération, d'enlever le rein et l'uretère, il vaut mieux continuer de bas en haut et, d'une seule pièce, enlever l'uretère et le rein.

Manuel opératoire avec néphrectomie première.

Position du malade. — Le malade est d'abord placé, couché sur le enté sain, dans la position de la néphrectomie lombaire ; voir page 75.

Néphrectomie . — Gomme il a été dit page 244, après avoir décortiqué le rein, on va à la recherche de l'uretère, immédiatement au-dessous du rein, on le coupe entre deux ligatures et on cautérise au thermocautère la muqueuse de ses deux bouts, vésical et rénal. La portion distale de l'uretère est abandonnée dans la plaie, tandis que l'on partait, en suivant l'uretère et le bassinet de bas en haut, la décortication du rein ; on lie le pédicule vasculaire et on extirpe le rein.

Urétérectomie. — Garnissant, avec des compresses, la partie supérieure de la plaie, on change le malade de position en renversant la table à opération. On continue ensuite l'incision cutanée, suivant le

Albamian. — Méd. opér. Voies min. 32

498 URETERE.

tracé indiqué page 585, et on coupe la paroi, jusqu'à la couche souspéritonéale. On retrouve l'uretère soutenu par le fil de ligature et on continue à le décortiquer de haut en has pour finir l'opération, comme nous l'avons dit plus haut.

Si le rein n'est pas adhérent, on pourrait, sans sectionner l'uretère, pratiquer la néphrectomie,et enlever ensuite, de haut en bas, tout l'uretère; on serait ainsi mieux assuré d'une bonne asepsie. Si la néphrectomie présente des difficultés, mieux vaudra sectionner l'uretère avant d'extirper le rein.

Fermeture de la plaie. — On ferme la vaste plaie, tout en laissant un espace suffisant pour des drains, en haut, du coté du pédicule rénal et, en bas, vers la partie inférieure de la plaie. Suivant la septicité du cas, on laissera la plaie plus ou moins largement ouverte.

J'ai employé avec succès, en 1898, ce procédé pour extirper le néoplasme du bassinet et de l'uretère représenté figure 145, page 520, et dans deux cas de tuberculose avec uretère dilaté.

Manuel opératoire avec néphrectomie seconde.

Dans trois cas, j'ai dû opérer, en commençant de bas en haut, pour dégager d'abord l'uretère et finir par le rein. Chez un de mes malades, un énorme calcul obstruait l'uretère près de la vessie et je reconnus, au cours de l'opération, que l'uretèreetle rein étaient trop malades pour être conservés. Dans un autre cas de rétrécissement acquis de l'uretère, situé près de la vessie, j'intervins d'abord, comme dans le cas précédent, sur la partie inférieure de l'uretère, avec l'espoir de conserver le rein; il existait une énorme urétéro-pyonéphrose, qui m'obligea à enlever le rein avec tout l'uretère. Demême, chez le jeune malade, donl la pièce est représentée, lig. 205, un rétrécissement congénital de la parlie inférieure de l'uretère avait déterminé un hydro-pyo-urétéronéphrose qui me décida, pendant l'intervention, à pratiquer la néphrourétérectomie.

Chez ces trois malades, je commençai l'opération par ma longue incision de découverte de l'uretère dans sa portion pelvienne, lig. 175, parce (pie le réln'rissrmenl du conduit siégeait près de la vessie. Après avoir constaté l'énorme volume de l'uretère et l'inutilité de conserver le rein, j'ai agrandi, par en haut, mon incision jusqu'à la 12e côte. L'uretère a élé lié près de la vessie, puis dégagé, de bas en haut, jusqu'au pédicule du rein : le rein a été ensuite décortiqué, son pédicule lié cl la pièce entière, rein et uretère, enlevée d'un seul bloc, sans avoir été ouverte.

Dans un de ces cas, les adhérences péri-rénales étaient si étendues, que l'énorme incision que j'avais faite lui insuffisante et que je dus

URETEREGTOMIE.

ajouter une incision transversale, suivant le rebord des fausses côtes, formant ainsi un T. Ce malade guérit aussi bien que les autres.

Que l'opération commence par le rein où qu'on s'attaque d'abord à l'uretère, il reste, après la néphro-urétérectomie totale, une énorme plaie. Lorsqu'on a pu enlever la pièce, sans souiller le champ opératoire, on peut espérer une rapide et excellente réunion ; il en fut ainsi chez trois de mes opérés (néoplasme aseptique dans un cas, liydro - pyo - urétéroné phrose, dans les 2 autres cas). Dans ces conditions, j'ai placé un drain dans le bassin, en le faisant sortir par la partie inférieure de la plaie; j'ai suturé ensuite les muscles et la peau, laissant, du côté du rein, une large ouverture, avec deux autres gros drains.

Chez un autre malade, la plaie avait été souillée par le pus, et je me suis contenté de la rétrécir un peu en haut et en bas en la drainant largement, •l'ai suivi cette même conduite, dans deux autres cas de tuberculose. Tous ces malades ont bien guéri.

•l'ai fait, en tout, trois néphro-urétérectomies,

de liant en bas, et trois autres, de bas en haut; aucun de mes malades n a eu d'éventration ; il en a été de même chez mes dois autres opérés d'urétérectomie totale sans néphrectomie simultanée.

Fig. 205. — Néphro-urétérhydrose.

500 URETERE.

Procédés à incision combinée.

Kelly dans la néphro-urétérectomie, Hartmann dans l'urétérectomie ont fait une incision particulière pour extirper la partie juxta-vésieale de l'uretère.

Opérant une femme par la voie transpéri tonéale, Kelly enleva d'abord le rein, puis, en suivant l'uretère, il le décortiqua jusque près de la vessie. Plaçant alors la malade dans la position gynécologique, il mit deux doigts dans la plaie abdominale contre l'utérus, touchant le vagin, soulevant et protégeant, avec leur pulpe, l'artère utérine ; deux doigts de l'autre main, placés dans le vagin, poussaient le cul-de-sac latéral de manière à toucher les doigts de la main abdominale, à travers la paroi du vagin. Un aide coupa alors, en se guidant sur les doigts de l'opérateur, la voûte vaginale et on attira au dehors, par le vagin, l'uretère sectionné, pour le couper au ras de la vessie. Drainage vaginal.

Chez sa malade, qui portait une fistule consécutive à la néphrectomie, Hartmann commença par libérer la partie supérieure de l'uretère, à la faveur d'une incision lombaire. Pratiquant ensuite une seconde incision inguinale, il libéra et coupa près de la vessie la partie inférieure de l'uretère qui, ainsi libéré, fut facilement attiré par la plaie supérieure.

Ces procédés ont donné de bons résultats, mais je crois plus aisé d'opérer comme je l'ai décrit : lorsque le malade est en position renversée, on arrive bien par la plaie lombo-abdominale à enlever tout l'uretère. La crainte d'éventration consécutive à la trop longue plaie dans la néphro-urétérectomie ne s'est réalisée, que je sache, chez aucun opéré.

Difficultés et accidents opératoires.

Nous avons suffisamment insisté sur la difiiculté de la recherche de l'uretère et sur les précautions à prendre pour le trouver.

Blessure du péritoine. — C'est un accident maintes fois signalé par les auteurs, pendant l'urétérectomie; dans tous les cas, on a fait de suite une suture, eu surjet, de la séreuse et l'opération a pu être continuée. Chez aucun malade, cet accident n'a eu des suites fâcheuses.

Section de l'artère utérine. — En opérant par la voie extrapéritorîéale, l'opération n'est guère plus difficile chez la femme que chez l'homme, mais il est arrivé que, par mégarde, on a coupé l'artère ulérine. Quoiqu'il ne soit pas bien difficile de pincer le vaisseau après l'avoir coupé, mieux vaut, en arrivant au point où l'artère passe audevant de l'uretère, chercher l'artère, la réclinersi possible et, si on ne I»' peut, la couper, entre doux pinces bien placées.

URETERECTOMIE. 501

Périurétérite inférieure. — Dans certains cas, la masse de tissus inflammatoires dans laquelle se perd l'uretère à sa partie inférieure est très considérable et on ne réussit pas à bien dégager le conduit. Il est inutile, dans ces cas, lorsqu'il s'agit d'urétérite simple ou tuberculeuse, de s'efforcer quand même d'enlever l'uretère jusqu'à son entrée môme dans la paroi vésicale. On coupera l'uretère le plus bas possible, et, introduisant une pointe longue du thermocautère dans son intérieur, on cautérisera, aussi loin que possible, la muqueuse de la portion d'uretère qu'on devra laisser. On liera ensuite le conduit. En cas de néoplasme, il faudra enlever tout l'uretère et au besoin une partie de la vessie, ne craignant pas d'ouvrir délibérément le péritoine si les adhérences l'exigent.

Rupture de l'uretère. — 11 est arrivé à certains opérateurs d'exercer de trop fortes tractions sur l'uretère, ce qui a déterminé la rupture du conduit. Il est inutile de tirer trop fortement sur l'uretère; il faut le soutenir, le tendre pour mieux le décortiquer; mais il faut se rappeler qu'il ne se dégage que par le travail de libération fait avec les doigts ou avec la sonde cannelée et non par les tractions qu'on exerce sur lui.

En cas de rupture de l'uretère, on saisirait, avec une pince à pression, son bout inférieur et on continuerait, avec un peu plus de difficulté, la décortication.

Difficulté de la néphrectomie. — Lorsque intervenant d'abord sur la partie inférieure de l'uretère, on se décide, pendant l'opération, à agrandir l'incision, par en haut, pour enlever le rein, il peut être difficile de décortiquer le rein si les adhérences sont importantes. Le mieux, dans ce cas, me paraît être de brancher sur la première incision une incision transversale, ou plutôt oblique, qui suit le rebord des fausses côtes.

Difficulté de Vurétérectomie. — Si on veut enlever d'abord le rein, en laissant l'uretère attaché pour le suivre de haut en bas et l'extirper en même temps d'un seul bloc, on se crée de grandes difficultés. 11 est d'abord difficile de faire un bon pédicule rénal, sans avoir détaché le bassinet de bas en haut et on risque d'ouvrir la cavité septique du bassinet. D'autre part, lorsque le rein a été enlevé avec l'uretère attaché, pour suivre ce conduit de haut en bas, le rein, toujours gros, qu'un aide doit soutenir, gène l'opérateur. Pour éviter ces inconvénients, on peut faire l'opération avec néphrectomie première, comme je l'ai décrite ci-dessus.