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Fig. 200. — Coupe antéro-postérieure de la vessie chez la femme. (D'après Farabeuf.)
V. Vessie. — R. Rectum. — L'utérus est fortement attiré eu arrière par un crochet, ce qui modifie ses rapports latéraux. En vert, uretère. —En teinte bleue, péritoine. — En teinte jaune, cavité de Retzius.
I. Coupe du samini. — 2. Vaisseaux hypogastriques. — 3. Uretère. — i. Pavillon de la trompe, recouvrant l'ovaire qui lui-même recouvre l'uretère. — 5. Passage de l'utérine dans la fosse ovarienne. — t>. Ampoule tubaire. — 7. Corne utérine droite. — 8. Vaisseaux iliaques externes. - 9. Ligament rond. — 10. Uretère (qui apparaît en avant de l'utérus à cause de la forte rétropulsion de celui-ci). — 11. Altère omhilico-vésicale. —12. Artère utérine. —13. Branche vésicovaginale «le l'utérine. — 14. Adhérence vésico-vaginale décollée partiellement. — 15. Embouchure vésicale de l'uretère. — 16. Trigone vésical. — 17. Anus. — 18. Orilice inférieur du vagin. - 19. Orifice inférieur de l'urètre. — 20. Grandes lèvres. — 21. Petites lèvres. —22. Ligamenl sous-pubien.— 23. Clitoris. —24. Ligament suspenseur du clitoris. — ±'>. Cavité do Retzius. — 26. Symphyse du pubis. - 27. Muscle pyramidal — 28. Tendon du grand droit. — 29. Espace sus-pubien. — 30. Partie inférieure du fascia transversalis. — 51. Ouraque. —32. Artère ombilicale. Artère épigastrique. — 34. Fascia transversalis. —35. Coupe du grand droit. — 36. Gaîne antérieure des droits. — 37. Péritoine de la fosse iliaque. --58. Fascia iliaca. - 39. Vaisseaux uléro-ovariens. 40. Muscle psoas. — il. Muscle iliaque.
qui répond, chez l'homme, aux vésicules séminales cl aux canaux déférents H dans leur intervalle au rectum, (liiez la femme, on retrouve les trois mêmes segments, le moyen répondant à l'urètre, le postérieur reposant suc le vagin et \\\\ peu sur le col de l'utérus.
Les deux segments antérieur et postérieur convergent l'un et l'autre vers le segment moyen ou urétral : d'où, pour la cavité vésicale vide, l'aspect sur une coupe d'un V> transformée en Y par la partie initiale de l'urètre.
La nomenclature classique, différente, décrit notamment les deux derniers segments sous le nom de base; en réalité, le segment, urétral, seul constitue support pour la coupe vésicale. Remarquons également que, contrairement à l'opinion adoptée, le segment rétro-urétral n'est pas normalement prostatique, il est purement vésiculo-déférentiel ; de plus, dirigé presque verticalement, il ne mérite, en aucune façon, le nom de bas-fond, qu'on lui donne habituellement ; nous verrons, en étudiant l'hypertrophie de la prostate, Terreur classique d'anatomie pathologique qui est née de la fausse conception du bas-fond de la vessie. Nous n'avons pas parlé de sommet ^l'insertion de l'ouraque sur la vessie, qui est désignée sous ce nom, ne mérite pas d'être appelée ainsi; en réalité, l'ouraque s'insère sur la face antéro-inférieure de la vessie au même niveau ou à un niveau plus inférieur que les angles latéraux.
Cette forme aplatie est la forme normale de la vessie vide ; exceptionnellement (une fois sur 200, d'après PauljDelbet), on peut trouver une vessie globuleuse; mais c'est là un fait morbide, dû à l'épaississement pathologique des parois.
La vessie pleine est globuleuse normalement. Elle constitueun ovoïde, plus ou moins volumineux, développé presque exclusivement aux dépens de la face supérieure ou péritonéale, qui subit une très forte ampliation; la face inférieure ne prend à cette ampliation qu'une part très restreinte. Lorsque la vessie est moyennement distendue par 200 ou 300 centimètres cubes de liquide, le grand axe de l'ovoïde varie beaucoup, suivant les sujets ; tantôt il est un peu oblique, en bas et en arrière, tantôt il est horizontal. Lorsque la vessie est fortement distendue, 400 à 500 grammes et au-dessus, le grand axe devient vertical. Lorsque la vessie se remplit, la face inférieure ne varie guère, tandis que la face supérieure perd sa forme excavée et devient fortement convexe, regardant toujours dans son ensemble en haut, mais un peu en avant dans sa partie antérieure, beaucoup en arrière dans sa partie postérieure. Quant aux angles, l'antérieur, où s'insère l'ouraque, s'est élevé un peu plus que les postéro-latéraux, cependant il dépasse à peine le pubis et reste toujours au-dessous de la partie culminante du dôme vésical.
Rapports de la vessie.
Pour bien comprendre les rapports de la vessie, il est nécessaire do connaître la situation de son col et la disposition du péritoine et des aponévroses périvésicales.
Situation du col de la vessie. — Le col de la vessie, entouré pai
la
prostate et se continuant avec la portion initiale de l'urètre, est la partie la mieux fixée du réservoir.
Suivant un plan horizontal le col se trouve à la hauteur de la partie
Fig. 207. — Coupe antéro-postérieure médiane de la vessie chez l'homme. (D'après Farabeuf.)
En teinté bleu, péritoine. — En teinté jaune, cavité de Retzius. — En jaune, apon. prostato-périti néale. — En pointillé noir, projection du trajet latéro-vésical de l'artère ombilicale.
I. Artère ombilicale. — 2. Canal déférent, surcroisant l'art, ombilicale.— 5. Uretère. — i. Canal déï rent, surcroisant [l'uretère. — o. Repli interséminal. — 6. Apo-prostato-péritonéale, feuillet post rieur. — 9. Orifice vésical de l'uretère. — 10. Trigone. — 11. Canal déférent de la prostate, porth terminale dilatée. — 12. Ampoule rectale. 13. Col de la vessie. — 14. Portion rétro-urétrale. Lobe médian de la prostate. — 15. Portion préurétrale de la 'prostate. — 16. Bulbe. — 17. Urèt bulbaire. — 18. Plexus | de Santorini. — l'.t. Veine dorsale de la verge. — 20. Ligament sou pubien. — 21. Ligaments pubo-vésicaux (formant planchera la cavité de lletzius). — 22. Ligame suspenseur «le la verge. — 27». Symphyse du pubis. - 21. Muscle pyramidal. — 25. Tendon du grai droit.— 6. Espace sus-pubien.— 27. Cavité de Iletzius. — 28 Artère épigastrique. — 29. Ariè ombilicale. 30. Section du péritoine. — 31. Ouraque. — 52. Fascia transversalis. — 53. Ga'n antérieure des muscles grands droits. 54. Coupe des muscles grands droite.
moyenne du pubis, à 2 centimètres en arrière de sm face postérieure. En avant et ni arrière <lu col, on voit, sur une coupe longitudinale,
que la cupule vésicalc est reçue dans une autre cupule plus large, véritable entonnoir ostéo-musculo-fibreux, formé en avant par le pubis, en arrière par le rectum, au milieu par le diaphragme génito-urinaire dans lequel est encastré le compartiment génital (prostate chez l'homme, vagin chez la femme). Cette portion moyenne est la plus résistante; la prostate chez l'homme, le vagin chez la femme sont enchâssés à son niveau par le périnée, constitué par de nombreux faisceaux musculaires et de solides aponévroses.
Disposition du péritoine. — Le péritoine recouvre une grande partie de la vessie; d'avant en arrière, il s'étend de l'ouraque à 1 centimètre au-dessus de la prostate: latéralement, il recouvre, dans leur plus grande partie, les faces latérales de la vessie.
En avant, le péritoine recouvre la paroi abdominale, laissant voir le relief que forment l'ouraque au milieu, les artères ombilicales de chaque coté. Lorsque la vessie est vide, le péritoine passe directement de la paroi abdominale sur la vessie; lorsque le réservoir est plein, le dôme vésical se développant tandis que l'ouraque ne change guère de place, il se forme en avant, entre la vessie et la paroi abdominale, un cul-de-sac d'autant plus profond que la vessie est plus remplie.
Le schéma, ci-contre, montre les diverses positions de l'ouraque suivant la replétion de la vessie au niveau de l'insertion de l'ouraque.
Lorsque la vessie est vide ou ne contient que de 100 à 150 centimètres cubes de liquide, l'ouraque est caché derrière le pubis; si le réservoir contient de 200 à 500 centimètres, l'ouraque dépasse le pubis de un à deux centimètres ; si, enfin, la vessie est distendue à 400 ou 500 centimètres cubes, l'ouraque ne s'élève guère davantage. 11 résulte de cette disposition que, pour aborder chirurgicalement la face antérieure de la vessie au-dessous du péritoine, en se ménageant un espace suffisant entre la séreuse et le
pubis, il est nécessaire de refouler le péritoine en haut, avec le doigt, avant d'inciser la vessie.
En arrière, la disposition du péritoine varie chez l'homme et cbez la femme. Cbez celle-ci, le péritoine se réfléchit de la vessie sur l'utérus, immédiatement au-dessus de son isthme et remonte pour tapisser sa
Fig. 208. — Schéma des diverses positions de l'ouraque suivant l'état de replétion de la vessie.
face antérieure, formant ainsi un cul-de-sac vésico-utérin. Chez l'homme, le péritoine recouvre, en arrière, la base des vésicules séminales et descend, dans leur intervalle, jusqu'à 1 centimètre de la prostate, pour remonter ensuite sur le rectum, en constituant le cul-de-sac vésicorectal ou de Douglas. Lorsque les vésicules séminales sont proéminentes, il se forme, entre elles et la vessie, un petit cul-de-sac vésico-vésiculairo sans importance.
Sur les côtés, le péritoine passe de la vessie aux fosses iliaques, plus ou moins soulevé par les artères ombilicales, dans leur portion latérale, restée perméable.
Entre le péritoine et la couche musculaire de la vessie, se trouve une mince couche celluleuse qui permet de détacher avec les doigts la séreuse du viscère : au-dessus de l'ouraque et jusqu'au niveau de la portion la plus élevée de la vessie remplie, le clivage est aisé. 11 en est de même sur la partie inférieure des faces latérales. Dans les autres portions de la vessie, le péritoine se décolle plus difficilement; aussi, dans la majorité des cas, lorsqu'on fait une large resection de la vessie, la séreuse est déchirée pendant son décollement : ces déchirures sont d'ailleurs facilitées par l'adhérence plus intime, qui s'établit en cas de cystite.
Disposition des aponévroses périvésicales. — La vessie est enveloppée, dans sa portion sous-péritonéale, par deux aponévroses, l'une antéro-latérale, aponévrose ombilico-vésicale, l'autre postérieure, aponévrose prostato-péritonéale, qui convergent l'une vers l'autre el constituent, à cette partie de la vessie, une coque fibreuse qui ne lui permet pas de se dilater autant que la portion sous-péritonéale, lorsque le réservoir se remplit.
L'aponévrose ombilico-vésicale forme, en avant du segment préurélral de la portion sous-péritonéale de la vessie, un voile fibreux, triangulaire, en forme de demi-cône creux, — avec une base inférieure, courbe à concavité postérieure, s'insérant solidement sur le plancher périnéal — avec un sommet supérieur, correspondant à l'insertion vésicale de l'ouraque, et remontant avec celui-ci jusqu'à l'ombilic. Les bords latéraux se prolongent sur les côtés de la vessie, très loin en arrière, jusqu'au niveau de l'échancrure sciatique. Cette aponévrose n'est doue pas seulement pré- mais aussi latéro-vésicale. En son ensemble, elle forme une gouttière à concavité postérieure, englobant la vessie par devant el sur les côtés. Sa surface postérieure, concave, esl séparée du viscère par une mince atmosphère celluleuse, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure. Sa l'ace antérieure, convexe, esl séparée de la paroi abdominale (osseuse en bas, inusculeiise en haut) par un espace graisseux, la cavité de Retzius classique, ou cavité prévésicale, qui se prolonge sur les côtés de la \cssic.
L'aponévrose prostato-péritonéale complète, en arrière chez l'homme, la loge fibreuse vésicale dont nous avons vu l'aponévrose ombilico-prévésicale former les trois autres côtés. Plane, de forme quadrangulaire, beaucoup moins étendue que la précédente, elle présente deux faces et quatre bords (fig. 209).
Les deux faces sont antérieure et postérieure : l'antérieure est appliquée contre la vessie, la postérieure contre le rectum. Des quatre bords, l'inférieur s'implante sur l'aponévrose moyenne du périnée et la partie postérieure de la prostate, le supérieur sur le fond du cul-de-sac péritonéal vésico-rectal ; ses bords latéraux, à peu près verticaux, se fusionnent, d'une 12 part, avec l'aponévrose ombilico-vésicale, d'autre part, avec les aponévroses " latéro-rectales (ou lames sacro-rectogénitales). 11 y ' a là une conjonction fibreuse à trois branches (aponévrose ombilico-vésicale, aponévrose prostatopéritonéale, lames sacrorecto - génitales ) qui est indiquée sur la figure demi-schématique ci-contre (fig. 209).
L'aponévrose prostatopéritonéale est formée de deux feuillets, englobant entre eux les vésicules séminales et les canaux déférents. Les détails de sa constitution seront étudiées à propos de la prostate (fig. 207).
Chez la femme, l'aponévrose prostato-péritonéale est représentée par une lame également lîbro-musculaire (Henle), dite cloison vésico-vaginale, qui sépare l'un de l'autre les deux viscères. Quadrilatère, étendue transversalement, elle affecte les mêmes rapports que l'aponévrose prostato-péritonéale avec les extrémités de l'aponévrose vésicale et avec les aponévroses latéro- recto- génitales : celles-ci, très fortes, croisent le col utérin, et, en avant, se continuent nettement jusqu'au pubis, consti-
