V. Coupe de la vessie. — R. Coupe du rectuiîi
En jaune, aponévrose pelvienne. — lui teinté jaune, cavité de Retzius.
I. Cavité de Retzius, portion prévésicale. — 2. Apon. ombilico-prévésicale. — 3. Apon. du releveur de l'anus. — 4. Aj>on. latéro-vésicale. — 5. Cavité de Retzius, portion latéro-vésic&le. — G. Apon. prostato-péritonéale, feuillet antérieur intervésico-vésiculaire. — 7. Fusion de Papou, latéro-vésicale et de l'ap. prostato-péritonéale. — 8. Limite postérieure de la cavité de Retzius. — 9. Apon. prostato-péritonéale, feuille! postérieur intervésiculo-rectal. — 10. Fusion de l'apon. prostato-péritonéale et de l'apon. latéro-rectale. — 11. Apon. latéro-rectale. — 12. Espace latéro- rectal. — 13. Apon. du muscle pyramidal. — 14. Insertion de l'apon. latéro-rectale sur le sacrum. — 15. Ksp;tce rétro-rectal. — 16. Artère sacrée moyenne. —17. Coupe i\u sacrum. — IX. Muscle pyramidal. — 19. Claude échancrure sciatique. — 20. Artère liémorro. moyenne. — 21. Artère hypogastrique. — 22. Artère vésiculo-déférentielle. — 23. Coupe des vésicules séminales. — 24. Artère vésico-prostatique. —25. Canal déférent. —26. Uretère coupé dans son segment juxtavésical. — 27. Cavité cotyloïde. — 28. Coupe de l'os iliaque. — 2(.i. Artère ombilico-véslcaïe soulevanl en niéso l'apon. ombilico-vésicale. -3<>. Releveur de l'anus.— 31. Obturateur interne. — 52. Coupe du pubis.
forcée par la terminaison de la ligne blanche, < j u i vienl s'insérer sur le pubis par un épanouissement en forme de triangle, Vadminicuhtm lineœ qlb&, percée constamment i\'\\\\ petit orifice circulaire. Gel espace
lélromiiseulaire esl comblé par quelques pelotons graisseux : on y trouvé aussi plusieurs petits rameaux vaseulaires, provenant de l'épi-
gastrique qui s'anastomosent, sur la ligne médiane, avec ceux venus de l'autre côté. Les limites latérales sont constituées par la fusion des deux feuillets, antérieur et postérieur, de la gaine des droits (fig. 215).
Le plancher du segment médian de la cavité de Retzius est formé par les ligaments pubo-vésicaux, doublés par les renforcements de l'aponévrose pelvienne supérieure, dits aponévroses pubo-rectales; libres musculaires et aponévrotiques comblent l'espace vide laissé par l'écartement antérieur des deux releveurs de l'anus. C'est au-dessous que se trouve le gros plexus veineux de Santorini (fig. 215).
La limite supérieure est plus vague : la cavité se prolonge, plus ou moins virtuelle, jusque vers l'ombilic, cheminant entre la paroi abdominale et l'ouraque.
B) Les deux segments latéraux de la cavité de Retzius sont limités de la façon suivante (fig. 211): en dedans, la vessie recouverte par la partie latéro-vcsicalc de l'aponévrose ombilico-vésicale; en dehors, la paroi latérale de l'excavation pelvienne, formée par l'obturateur interne et son aponévrose; en bas, le plancher périnéal ou muscle releveur de l'anus, avec son fascia de recouvrement, l'aponévrose pelvienne. Enfin, en haut, le péritoine vient former couvercle. En arrière, l'espace se trouve limite par l'artère ombilicale, qui se dirige de la paroi pelvienne vers la vessie, en soulevant la palmure antérieure de la gaine hypo gastrique. Comme cette gaine adhère, en ce point, au péritoine, le cloisonnement est complet.
Nous étudierons séparément les rapports de la vessie vide et de la vessie pleine, les rapports chez la femme et chez l'enfant.
1° Vessie vide (chez l'homme adulte). — Nous avons vu sa forme normale, aplatie, triangulaire, et sa disposition en cupule. La face supérieure ou péritonéale est très concave, regardant le plus souvent directement en haut; elle est en rapport avec la cavité abdominale et les anses de l'intestin grêle qui viennent s'appuyer sur la vessie.
La face antéro-inférieure ou plus simplement antérieure, dépourvue de péritoine, regardant en bas et en avant, s'applique contre la symphyse et les deux surfaces angulaires du pubis, derrière lequel elle se cache complètement. Le segment médian de la cavité de Retzius la sépare de l'os. Immédiatement en arrière de celui-ci, cheminent une série de ramuscules vasculaires transversaux et verticaux; les transversaux proviennent de l'anastomose des artères épigastrique et obturatrice (anastomose redoutée des anciens chirurgiens, dans la cure radicale de la hernie crurale) ou directement de l'obturatrice (rameau rétro-pubien de celle-ci) ; — les petits rameaux verticaux sont l'épanouissement de la petile artériole symphysienne rétro-pubienne, branche de la honteuse interne. Immédiatement en avant de la surface vésicale, entre elle et
Albarhan. — Méd. opér. Voies urin. 35
la face postérieure de l'aponévrose ombilico-prévésicale, serpentent de plus gros rameaux, branches de l'ombilicale en haut, branches de la vésicale antérieure en bas. Les veines surtout forment un véritable réseau, presque un plexus, d'autant plus volumineux qu'on descend plus bas; gonflées lors de rétention vésicale, elles sont bien visibles au cours de la cystotomie. Elles ont été représentées, dans la figure 2 19, p. 527, d'après les planches de Farabeuf. Enfin, à mi-chemin des petits vaisseaux rétro-pubiens et des gros vaisseaux prévésicaux, en plein espace graisseux, se trouvent quelques minuscules rameaux, dépendance des artères graisseuses, branches de la honteuse interne; les veines satellites sont assez grosses et elles flottent, non adhérentes à la vessie, malgré les affluents qu'elles en reçoivent.
La face postéro-inférieure, ou plus simplement postérieure, également extrapéritonéale dans sa majeure partie, correspond au trigone et à la portion de la vessie qui se trouve au-dessus du muscle inter-urétéral (fig. 212). Cette face regarde plus en arrière qu'en bas, et elle descend à peu près verticalement, plus verticale certainement que l'antérieure. En rapport avec le rectum, sur la ligne médiane, et avec les vésicules séminales et les canaux déférents, sur les côtés, elle est séparée de tous ces organes par l'aponévrose prostato-péritonéale et le petit espace celluleux rétro-vésical, sur lesquels nous n'avons pas à revenir. Les canaux déférents cheminent le long du bord interne des vésicules séminales et, en divergeant vers le haut, ils laissent entre eux un espace triangulaire à base supérieure, dit triangle inter-déférentiel, large à sa base de 4 centimètres, haut de 4 centimètres également. C'est dans ce triangle que s'applique l'ampoule rectale, surtout lorsqu'elle est distendue, et que s'insinue, plus ou moins bas, le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal, au fond du cul-de-sac de Douglas masculin.
Immédiatement en arrière de la vessie, entre elle et la face antérieure de la base des vésicules séminales, s'engage, de chaque côté, la partie terminale de l'uretère, au moment où ce conduit pénètre dans la vessie. Là enfin cheminent, appliqués directement sur le muscle vésical, les nombreux vaisseaux vésicaux postérieurs, épanouissement de l'artère vésicale inférieure, bifurcation, le plus souvent, du tronc proslato-vésical de l'hypogastrique, branche quelquefois de l'hémorroïdale moyenne.
V. Vessie. — En teinté bleu, péritoine dont une partie a été enlevée pour laisser à découvert une portion de la vessie et de la paroi abdominale antérieure. — En jaune, canal déférent.
1. Section du péritoine. — 2. Orifice profond du canal inguinal. — 3. Fascia iliaca. — 4. Vaisseaux sperma tiques. — 5. Artère iliaque externe. — 6. Artère iliaque primitive. — 7. Artère hypogastrique. — 8. Artère ombilico-vésicale. — 9. Branche vésicale antérieure de l'ombilicale. — 10. Tronc postérieur de l'hypogastrique (artère fessiôre). — 11. Tronc de l'artère ombilicale sous-croisant le canal déférent. — 12. Rameaux de l'art, ombilico-vésicale post. pour le bas-fond. — 13. Artère obturatrice. — li. Artère déférentielle. — 15. Tronc de l'art, vésicale inf.et uretère. —10. Tronc de l'artère vésiculo-déférentielle. — 17. Artère houleuse interne. — 18. Artère ischiatique. — 19. Artère hémorroïdale moyenne. — 20. Artère prostatique. — 21. Loge latéro-prostatique. —22. Coupe du releveur de l'anus. —23. Coupe de l'aponévrose du releveur, formant l'aponévrose latérale â la prostate. 24. Face postérieure de la prostate. - 25. Péritoine rétro-vésical, formant le
Plusieurs veines les accompagnent et forment un collier autour delafîn de l'uretère. Il faut y ajouter les ramifications de la Vésiculo -déféren-
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cul-de-sac vésico-rectal. — 26. Canal déférent, portion terminale dilatée. — 27. Vésicule séminale.
— 28. Recessus antérieur et supérieur de la fosse ischio-rectale. —29. Releveur de l'anus. — 30. Aponévrose du releveur se dédoublant pour constituer le feuillet intervésico-prostatique. — 31. Obturateur interne. - 32. Lien de Varcus tendineus. — 33. Uretère. — 3i. Insertion de l'aponév. du releveur et de l'obturateur au détroit siip. — 5j. Art. et nerf obturateurs. — 3f5. Art. ombilicovésicale. — 37. Vaisseaux iliaques externes. — 58. Muscle iliaque. — 39. Vaisseaux spermatiques. — 40. Canal déférent surcroisant l'origine de l'art, épigastrique. — il. Nerf crural. — 42. Coupe du péritoine. — 43. Ouraque. — 4L Cordon de l'art, ombilicale. — 45. Art. épigastrique.
— 4G. Péritoine pariétal.
tielle, dont le tronc déférentiel s'insinue, le plus souvent, entre la vessie
et la vésicule.
Les faces latérales de la vessie, situées sous le péritoine, reposent sur la concavité de l'excavation pelvienne. Les organes qui forment celle-ci sont, de haut en bas, l'obturateur interne et le releveur de l'anus, avec leurs aponévroses : l'ensemble des deux releveurs constitue une sorte de carène où s'appuie la vessie. Le long de la paroi musculaire pariétale cheminent les vaisseaux et nerfs obturateurs. Entre elle et la vessie, s'interpose la partie latéro-vésicale de l'espace de Retzius, déjà décrite, dans le tissu graiss ux de laquelle se porte, oblique en haut, en avant et en dehors, le canal déférent, Celui-ci, qui vient de quitter les vésicules séminales et la face postérieure de la vessie, est immédiatement sous-jacent au péritoine et sus-jacent au contraire à l'artère ombilicale : il la croise en X et est soulevé par elle.
Le col de la vessie correspond à l'urètre et se trouve en rapport direct avec la base de la prostate : quelquefois, on voit une ébauche de cloison, entre les deux organes, cloison constituée par une expansion de l'aponévrose pelvienne supérieure, au moment où celle-ci se trifurque. La base de la prostate comprend, en avant, quelques lobules glandulaires et des fibres musculaires ; en arrière, sur la ligne médiane, le lobe pré-spermatique de la glande et, sur les côtés, ses deux lobes latéraux, beaucoup plus développés. Cette base n'est réellement en rapport qu'avec l'extrême pointe du trigone.
Les bords latéraux, concaves d'avant en arrière, croisent la partie interne des muscles obturateurs internes et l'orifice profond de la gouttière sous-pubienne. Ils sont longés par les cordons résultant de l'oblitération des artères ombilicales, qui sont au contact de la veine dans leur tiers postérieur, à une distance de I à 2 centimètres dans les deux tiers antérieurs. Ils correspondent exactement à la jonction de la portion péritonéale et de la portion sous-p îritonéale,là où se fait, sur la séreuse, l'insertion des bords supérieurs de l'aponévrose ombilieopré-vésicale.
Le bord postérieur, concave en arrière, embrasse dans sa concavité l'ampoule rectale; il correspond encore, sur les parties latérales, à la réflexion du péritoine, formant le repli inter -séminal.
Des trois angles, l'antérieur se continue avec l'ouraque; normalement, il est toujours sous-jacent au bord supérieur du pubis. Les deux posl rieurs, débordant sur les parties latérales du rectum, semblent se continuel' dans les deux uretères, <|iii, à la base des deux replis de Douglas, forment connue deux cornes latérales.
Vessie en distension physiologique. — Nous retrouvons les mêmes parties constituantes, mais, d'une part, elles ne se différencient plus avec la même netteté, l'ovoïde vésical présentant une surface par
tout continue; d'autre part, alors que les faces antérieure, postérieure et latérale et surtout la base changent peu, la face supérieure prend un aspect tout différent.
Cette face supérieure est en effet maintenant convexe, et d'autant plus convexe que la distension est plus accentuée : au lieu de la disposition en cupule qu'elle présentait, elle forme un véritable dôme, assez régulièrement arrondi. Les rapports sont les mêmes : cavité abdominale, anses grêles, colon pelvien, de plus, quelquefois, l'appendice. En avant et en arrière, elle limite deux culs-de-sac périlonéaux, pré-vésical et rétro-vésical. Nous avons expliqué la formation du premier par la fixité relative de l'insertion de l'ouraque sur l'angle antérieur vésical; des anses grêles s'y logent. En avant du péritoine, on trouve, à ce niveau, les muscles grands droits, doublés du fascia transversalis. Entre le péritoine et le fascia transversalis chemine, sur la ligne médiane, l'ouraque; de chaque côté de celui-ci les cordons oblitérés des artères ombilicales,; enfin, plus en dehors, le tronc des deux artères épigastriques. Ces cordons soulèvent la séreuse en autant de replis et entre ceux-ci se creusent des fossettes, au nombre de trois de chaque côté ; entre L'ouraque et l'artère ombilicale, c'est la fossette inguinale interne; entre l'artère ombilicale et l'artère épigastrique, la fossette inguinale moyenne; enfin, en dehors de l'artère épigastrique, la fossette inguinale externe qui représente l'orifice profond du canal inguinal. Ce dernier, normalement, n'a donc que des rapports éloignés avec la vessie.
La face antérieure (plus exactement face antéro-inférieure) s'est ('gaiement développée, pendant la réplétion de la vessie, mais dans des proportions bien moindres. Elle déborde le pubis, d'à peine 1 centimètre et demi avec 500 grammes; et avec 500 grammes l'ascension serait de 5 centimètres au plus (voir plus haut). Chez des sujets normaux, d'après Paul Delbct, on trouve parfois le péritoine au voisinage du pubis, malgré la distension. Les rapports de la face antérieure de la vessie avec la paroi abdominale, lorsque cet organe est rempli de liquide ou d'air, présentent un grand intérêt chirurgical.
Voici les plans successifs : après la peau, recouverte de poils, le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, plus ou moins abondant, souvent très épais au-dessus du pubis; au-dessous de cette graisse, un plan fibreux qui descend, en s'épanouissant, pour constituer le ligament suspenseur du pénis très élastique; derrière, la gaine antérieure des muscles droits, très forte dans cette partie inférieure et formée en ce point, par la presque totalité des aponévroses d'insertion des muscles larges: elles constituent sur les côtés l'orifice externe du canal inguinal, situé à 4 centimètres de la ligne médiane Derrière la gaine antérieure, se trouvent les muscles grands droits et pyramidaux. Ceux-ci, forment deux corps musculaires
triangulaires à base pubienne, à sommet situé sur la ligne blanche, à 8 ou 10 centimètres de hauteur : ils sont charnus jusque près de leur
Fis. 215. — C
)iipo antéro-postérieure paramédiane de la cavité de Retzius de la vessie chez l'homme.
En
•t, aponé. moyenne du périnée
En jaune, aponévroses périvésicales et prostato-péritonéale.
— En teinté jaune, cavité de Retzius.
1. Uretère. — 2. Repli interséminal. — 3. Apon. prostato-péritonéale, feuillet postérieur intervésiculorectal. — 4. Trigonc. — 5. Apon. prostato-péritonéale, feuillet antérieur intervésico-vésiculaire. — 6. Vésicule séminale. — 7. Canal déférent. — 8. Fusion de l'apon. prostato-péritonéale et de l'apon. périnéale moyenne. — 9. Portion pré-uré traie delà prostate. —10. Ampoule rectale. — H. Lobe médian de la prostate.— 12. Âpon. périnéale moyenne, feuillet supérieur. — 13. Anus. — 14. Sphincter de l'anus. — 15. Nœud périnéal de Mercier. — 16. Muscle transverse du périnée. — 17. Apon. périnéale moyenne, feuillet inférieur. — 18. Bulbe. — 19. Tranverse superficiel du périnée. — 20. Gaine aponévrotique du bulbe (dépendance du feuillet inférieur de l'apon. périn. moyenne).
— 21. Muscle bulbo-caverneux. — 22. Coupe de l'urètre. —25. Plexus de Santorini. — 24. Apon. périnéale moyenne ou ligament de Carcassonne. — 25. Terminaison de l'artère honteuse interne. — 20. Ligament sous-pubien. — 27. Petite artère pré-symphysienne. — 28. Veine dorsale de la verge.
— 29. Petite artère rétro-symphysienne. — ïO. Ligaments pubo-vésicaux. —51. Crosse veine vésicale antérieure. — 52. Veine graisseuse de la cavité de Retzius. — 55. Artère vésicale antérieure. — 54. Rameaux rétro-symphysiens transversaux de l'obturatrice. — 55. Petit muscle pyramidal. — 36. Anasti ises des grosses veines vésicules antérieures. — 37. Face antérieure de la vessie recouverte par l'apon. ombilico-prévéMCale. — 58. Espace sus-pubien. — 39. iviils rameaux de l'épigastrique cheminant dans l'espace sus-pubien. — 40. Cavité de Retzius, portion prévésicale. — il. Rameau antérieur transversal de l'artère ombilico-vésicale. — 42. Fascia transversalis. — 13. Gaine antérieure des grands droits. — 44. muscles grands droits. — 45. Ouraque. — 40. Artère ombilicale. — 17. Artère épigastrique.
insertion, <|iii a lieu 1res bas, sur In face antéro-inférieure du pubis. Au contraire, les grands droits, rétro-jacents, sont dans toute celle portion
Di
côté g
nuscle
Fig. 214. — Paroi abdominale antérieure : plans superficiel et moyen, auche, la peau seule a été enlevée. A droite, le grand oblique a été sectionné et écarté, et le
and droit est mis à découvert, par l'ablation de sa gaine antérieure.
G. 0. Grand oblique. — P. 0. Petit oblique.
En pointillé bleu, projection de la limite supérieure de la vessie en distension physiologique.
(Les branches perforantes des nerfs ont été grossies à dessein.)
I. ±. Perforant antérieur du IXe nerf intercostal, rameaux externe et interne. — 3. Perfor. ant. du Xe intercostal. — k. Section de la ligne blanche. — 5. Perfor. ant. du XP intercostal. — 6. Aponévrose du grand oblique en dehors du grand droit. — 7. Gaine antérieure du muscle droit. — 8. Epine iliaque antérieure et supérieure. — 9. Peifor. ant. du XIIe intercostal. — 10. Perforant ant. du grand abdomino-génital. — 11. Fibres arciformes. — 12. Rameaux génitaux des abdomino-génitaux. 15. Pilier inguinal externe. — 14. Gordon. — 15. Pilier inguinal interne. — 16. Fascia crebriformis. — 17. Crémaster. — 18. Ligament suspenseur de la verge. — 19. Aponévrose du grand oblique. — 20. Gordon. — 21. Tendon conjoint. — 22. Crémaster. — 23. 21. Trajet des abdomino-génitaux -ous le petit oblique. — 25. Emergence à travers le petit oblique du XIP nerf intercostal. — 26. XIe nerf intercostal. — 27. Xe nerf intercostal.— 28. Section de l'apon. du grand oblique.— 29. Section de la gaine antérieure du droit. — 50. IX" nerf intercostal.
tendineux : le tendon, en se détachant de la face antérieure du pubis (et non de son bord supérieur), est d'abord étroit, il s'élargit rapidement en montant. Pyramidaux et droits sont directement appliqués l'un contre l'autre; ils seraient séparés de la gaine antérieure, d'après Charpy, par un petit espace, renfermant une mince couche celluleuse, espace pré-musculaire. En arrière des muscles, séparée très nettement d'eux par un espace graisseux, se trouve la gaine postérieure, aussi mince que l'antérieure est épaisse, renforcée seulement sur la ligne médiane par le bord postérieur de la ligne blanche ou admuniculum lineœ albœ. Nous avons déjà longuement décrit cet espace rétro-musculaire ou cavum suprapubicum, triangle suspubien : rappelons la présence des rameaux rétro-pubiens, venant de Tépigastrique.
Lorsqu'on incise la mince gaine musculaire postérieure, on arrive dans la cavité de Retzius, déjà décrite, qui se trouve comprise entre cette gaine et l'aponévrose ombilico-vésicale. En écartant la graisse fluide qu'on trouve dans l'espace de Retzius, on aperçoit, au fond, la vessie à demi voilée par l'aponévrose ombilico-vésicale qui la recouvre. Cette aponévrose maintient l'ouraque dans une situation presque fixe près du pubis, môme lorsque la vessie est remplie, et on ne pourrait aborder le réservoir que par un espace insuffisant entre le péritoine et le pubis, si on la respectait. Si, au contraire, on effondre avec les doigts l'aponévrose ombilico-vésicale, on peut aisément refouler en haut le péritoine et découvrir largement la face antérieure de la vessie, dont on voit les fibres musculaires : contre la surface même de la vessie rampent les grosses veines antérieures, que représente la ligure 249.
La face postéro-inférieure de la vessie ne se modifie guère pendant la réplétion de l'organe : le cul-de-sac du péritoine est maintenu par l'aponévrose prostato-péritonéale qui s'insère sur lui. Les rapports avec les vésicules séminales, les canaux déférents et l'ampoule rectale ne varient que fort peu, seules les vésicules séminales paraissent se rapprocher un peu lorsque la vessie est pleine.
Les faces latérales varient peu : dans la vessie pleine, elles se continuent directement avec la partie latérale du dôme péritonéal, et le contact devient pins intime avec les parois pelviennes.
12. Gaine antérieure du grand droit, constiluée à ce niveau par les aponévroses des trois muscle larges. lô. Sailli-' de l'artère ombilicale derrière le t'ascia transversa lis. — 14. Ligne de Spiegel.— 15. Section de l'apon. du grand oblique. — 16. Rameau du XII8 intercostal pour le muscle pyramidal. 17. Cordon.— 18. Tendon conjoint. — 19. Graisse de l'espace suspubien. — 20. Cordon. — 21. Pilier inguinal interne. — 22. Tendon du grand droit. —23. Coupe du muscle pyramidal. —24. Coupe de la gaine antérieure du grand droit. — 25. Face postérieure du tendon du grand droit sectionné el rabattu. — 26. Adminiculum lineœ albœ. — 27. Face antérieure de la vessie. — 28. Gouttière externe de la gaine du muscle droit. — 29. Cordon. — 30. Crète pectinéale du pubis. — 51. Anastomose de ('épigastrique el de l'obturatrice. r.2. Troue do l'artère épigastrique. — 5>. Artère iliaque externe. — r.i. Nerf crural. ">*>. Ouraque. 56. Section de la ligne blanche. — r>7. Cordon de l'artère ombilicale. — 58. Artère épigastrique sectionnée à son entrée dans la gaine du grand droit. — 39. Section du grand oblique. — 40. Section du petit oblique. — il. Ligne blanche sousombilicale. — \i. Sey ni du nerf intercostal cheminanl dans la gaine des droits.
fl.&gP
Fig'. 215. — Paroi abdominale antérieure : plans profonds.
A gauche, le grand droit a été enlevé sur presque toute la hauteur, l'aponév. du transverse a été laissée en place. — .4 droite, tous les muselés ont été sectionnés, pour mettre le péritoine à nu et montrer à sa partie inférieure les trois fossettes inguinales: * fos. ing. externe, x Fos. ing. moyenne, -+- fos. ing. interne.
Per. : Péritoine. — C.O. : Grand oblique. — P.O. : Petit oblique. — T. : Transverse. F.n teinté bleu : Vessie et ouraque. — En pointillé bleu : Projection de la limite supérieure de la vessie en distension physiologique.
Les nerfs et les artères ont été grossis à dessein.)
1. Partie conservée de la gaine antérieure du droit. — 2. Ligne blanche sus-ombilicale. — 3. Section de la gaine antérieure du droit (G.O. ■+ P.O.).— i. Section de l'apon. du grand oblique. — 5. Section du muscle petit oblique. — 6. Aponévrose du transverse tonnant la gaine postérieure du grand droit. 7. Artère épigastrique pénétrant dans la gaine du grand droit. — 8. lîord externe de la loge du grand droit. — 9. Arcade de Douglas. — 10. Fascia transversalis. — 11. Artère épigastrique. —
Le col de la vessie s'abaisse légèrement lorsque la vessie se remplit. Ses rapports avec la prostate ne varient pas.
L'angle antérieur se déplace comme nous Lavons déjà dit: de rétropubien il devient suspubien, mais la variation est bien moindre que ne le croyaient les anciens anatomistes. Les deux angles postéro-latéraux s'effacent presque complètement : les uretères ne débouchent plus dans les cornes vésicales : celles-ci ont disparu et le canal rénal arrive en plein globe vésical.
De même, les trois bords qu'on reconnaît à la vessie vide disparaissent lorsque cet organe, en se remplissant, prend la forme arrondie.
Rapports de la vessie chez la femme. — Dune manière générale, la forme et les rapports de la vessie chez la femme sont analogues à ceux de l'homme. Notons quelques particularités.
La capacité de la vessie est habituellement plus grande chez la femme.
La face supérieure, péritonéale, se trouve en rapport avec les anses intestinales et avec le fond de l'utérus, qui, par l'antéversion normale de cet organe, vient appuyer sur la cupule vésicale (coupes de Braune etdeRiellèl).
La face antéro-inférieure de la vessie est en rapport un peu plus intime avec la paroi abdominale chez la femme que chez l'homme : chez elle, en effet, le pubis est moins haut d'un centimètre.
Les faces latérales sont en rapport avec les ligaments ronds, plus éloignés de la vessie et plus haut situés que ne le sont les canaux déférents chez l'homme.
La face postérieure est en contact, dans son tiers supérieur, avec le col de l'utérus; dans ses deux tiers inférieurs, avec la cavité vaginale. Le rapport avec l'isthme et le segment susvaginal du col se fait directement, sans l'intermédiaire du péritoine, qui s'est réfléchi au-dessus, en formant le cul-de-sac vésico-utérin. Ce contact vésico-utérin direct est de deux centimètres environ : une lame aponévrotique mince, mêlée de quelques fibres musculaires lisses, sépare les deux organes : c'est le prolongement supérieur de la cloison vésico-vaginale, que nous avons étudiée déjà, homologue de l'aponévrose prostato-péritonéale. Les deux tiers inférieurs de cette face postérieure sont en rapport avec le vagin, qui occupe, chez la femme, la place des vésicules séminales chez l'homme. Au niveau du cul-de-sac vaginal, l'adhérence est faible, il existe, à ce niveau, un lissu cellulaire lâche, qui permet de mobiliser la vessie sur le vagin. Au contraire, plus bas, dans toute la portion correspondant au trigone, il y a adhérence intime des deux organes.
Remarquons que la vessie de la femme repose sur le vagin, comme
la vessie de l'homme repose sur le rectum : la similitude sur deux coupes est complète.
Le col de la vessie est en rapport, chez la femme comme chez l'homme, avec l'origine de l'urètre, mais chez elle, le col repose directement sur le diaphragme musculo-fibreux périnéal, qui enchâsse la partie initiale du canal urétral. La nomenclature de ces différents muscles est très discutée, sauf pour le releveur de l'anus, le transverse profond du périnée et le sphincter externe de l'urètre; peu importe le nom que l'on donne aux autres faisceaux musculaires, ils n'en existent pas moins et forment un solide appui pour le réservoir vésical. (Voir plus loin urètre.)
Vessie chez l'enfant. — La vessie chez l'enfant diffère notablement, surtout dans les premières années, ce que des notions d'embryologie font aisément comprendre. La vessie est le segment inférieur de la vésicule allantoïde, diverticule antérieur du tube intestinal primitif. Ce diverticule, allant de l'intestin caudal à l'orifice ombilical, est primitivement cylindrique et de calibre égal dans toute son étendue. Au quatrième mois de la vie intrautérine, il se dilate au niveau de sa partie moyenne et devient ainsi piriforme : la partie Fio dilatée devient la cavité vésicale, tandis que la partie supérieure tend à s'oblitérer pour former l'ouraque. Le tout est encore entièrement intraabdominal. Cette disposition est celle que présente la vessie à la naissance ; elle est figurée dans la planche ci-contre : le col affleure à peu près le bord supérieur du pubis, les rapports avec la paroi musculaire abdominale sont très étendus, et la vessie remonte presque jusqu'à l'ombilic. Le péritoine descend directement derrière le tube vésical : en aucun cas, il n'y a de cul-de-sac péritonéal prévésical.
Au fur et à mesure que l'enfant avance en âge, la vessie se dilate, en même temps qu'elle descend dans le bassin. A dix ans, elle est devenue
Coupe schématique de la vessie chez le fœtus.
En teinté bleu, la cavité
