V. Vessie. — I?. Rectum, péritonéale

1. Sacrum. — 2. Grand cul-de-sac intervésico-rectal. — 3. Sommet du repli génital. — 4. Petit cul-de-sac intervésico-vésiculaire. — o. Ligament large masculin (tutures vésicules séminales). — 6. Petit cul-de-sac intervésiculo-rectal (futur cul-de-sac de Douglas). — 7. Plancher périnéal. — 8. Symphyse pubienne. — 9. Cul-de-sac prévésical. — 10. Ouraque encore perméable. — 11. Paroi abdominale antérieure.

pelvienne et présente les mêmes rapports péri tonéaux vis-à-vis du pubis que chez l'adulte.

En arrière, le péritoine descend, chez le fœtus et le nouveau- né, beaucoup plus bas que chez l'adulte : il s'avance derrière la prostate, jusqu'au plancher périnéal, séparant complètement la vessie du rectum. Ce cul-de-sac subit de grandes variations suivant la réplétion ou la vacuité de la vessie, à l'inverse de ce qui se passe chez l'adulte. Dans les années qui suivent la naissance, il se fait une coalescence progressive des deux feuillets péri tonéaux, coalescence qui remonte d'autant le fond du cul-de-sac, le reportant finalement, comme nous l'avons vu, à l ou 2 centimètres au-dessus de la prostate. Cunéo et Veau ont montré que l'aponévrose prostato-péritonéale est le feuillet de coalescence qui résulte de la disparition du cul-de-sac péritonéal.

Vaisseaux et nerfs de la vessie.

Artères. — La vessie reçoit ses artères de l'hypogastrique : toutes ces artères sont paires : il y a 5 pédicules de chaque côté. L'artère ombilicale est l'artère principale, la vésicale inférieure est une artère accessoire mais importante, la vésicale antérieure nulle en pratique. La vessie vide ou peu remplie est aplatie, triangulaire à base postérieure, à sommet supérieur; sa face supérieure, tout entière péritonéale, ne peut recevoir aucun vaisseau, ceux-ci n'abordent la vessie que par les bords latéraux et les faces antérieure et postérieure.

L'artère ombilicale (lig. '217) est proprement une artère vésicale : elle ne fournit qu'à la vessie, et fournit à la majeure partie de la vessie. Branche la plus élevée du tronc antérieur de l'hypogastrique, elle gagne les cornes postérieures de la vessie, en passant au-dessus de l'uretère, surcroisée elle-même par le déférent chez l'homme, puis longe les bords latéraux de la vessie, convergeant, avec celle du côté opposé, vers l'ombilic, en cheminant à l'union des portions péritonéale et aponévrotique de la gaine vésicale. Sa portion sus-vésicale est oblitérée chez l'adulte: sa portion latéro-vésicale donne 2 ou 3 branches à la face péritonéale do la vessie : les rameaux de ces branches empiètenl un peu sur la facepostéro-inférieure et beaucoup sur la face antérieure, (in petit rameau médian monte le long de l'ouraque vois l'ombilic.

Tandis que cette artère est purement vésicale, la vésicale inférieure (fig. "217) osi mixte ou plutôt elle naît, de façon variable, de troncs artériels communs ;i l'appareil génital et à l'appareil urinaire, parfois môme au rectum. Le partage dos branches de l'éventail hypogastrique entre les divers viscères pelviens n'est pas toujours identique : chez l'homme, les artères hémorroïdale moyenne, vésiculo-déférentielle, prostatique et vésicale inférieure peinent s'associer de façons diverses :

la règle ordinaire c'est que la vésieale inférieure et la prostatique naissent d'un tronc commun, mais la vésieale peut aussi venir de la vésiculo-déférentielle ou de l'iiémorroidale moyenne. Même quand la vésieale naît avec la prostatique, la vésiculo-déférentielle fournit quelques rameaux au bas-fond. Quelle que soit son origine, l'artère vésieale

Fig. 217. — Artère génito-vésicale de l'homme (d'après Farabeuf). 1. Ai tère ombilicale. — 2. Canal déférent.— 3. Branche de 1 hypog-astrique. — 4. Uretère. — 5. Artère dét'érentielle. — fi. Vésicule séminale. — 7. Rectum. — 8. Artère vésiculo-déférentielle. — 9. Tronc commun de la vésicule inférieure et de la prostatique. — 10. Branches hémorroid;îles moyennes. — 11. Releveur de l'anus. —12. Ouraque. — 13, 14, 15, lfi. Branches de l'ombilicale. — 17. Hameau urétéral de la vésieale inférieure. — 18. Vésieale inférieure. — 19. Prostatique.— 20. Vésicales antérieures. — 21. Prostate.

inférieure chemine sur la partie inférieure des faces latérales de la vessie, le long du col, au-dessus de la prostatique, dont la sépare un feuillet fibreux. Elle donne une branche postérieure ascendante, pour la face postérieure de la vessie, qui s'anastomose avec les rameaux de la vésiculo-déférentielle. Lorsque cette branche postérieure est petite, elle est remplacée par la vésiculo-déférentielle.

Chez la femme, la gmito-vésicale c'est l'utérine; elle est surtout génitale, les rameaux vésicaux, rarement groupés en un tronc, naissent plutôt isolément de l'utérine entre sa crosse et sa portion para-utérine : ce sont les vésico-vaginales qui glissent au-devant du vagin.

L'artère vésieale antérieure (fîg. 217) est un tout petit rameau ascendant qui naît de la honteuse interne, dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, dont elle perfore le feuillet supérieur, pour monter devant la prostate chez l'homme, puis devant la vessie. Il faut la distinguer de la graisseuse, branche aussi de la honteuse, située plus en avant.

Toutes les ramifications des artères vésicales sont à l'intérieur de la loge, c'est-à-dire sous le péritoine et l'aponévrose ombilico-prévésicale,

dans ce qu'on a appelé la gaine allantoïdienne : elles s'y anastomosent; la pointe de la loge, contenant l'ouraque, file jusqu'à l'om-

Fig. 218. — Artères viscérales pelviennes chez la femme (Farabcuf).

A l'arc métallique 3. simulant le contour pelvien gauche, sont attachés : 11, art. hypogastr. d'où descend vaginale longue 15 et 20, nouée à hémorroïd. moyenne car possibilité d'origine commune ; 12, uretère et 13, art. utérine dont 18 est la crosse préurétérale et 11 la fin ascendante au côté de l'utérus. De cette crosse naît une vésicale inl'. qui finit 7, dans le territoire de la vésicale ant. 6, née uV la honteuse, après avoir donné rameaux ant4ro-sup. au vagin et rameaux récurrents 17, au bas-fond et à l'uretère. — Le cordon de l'ombilicale 4, soulève le péritoine: de sa partie perméable ~1, naissent les art. du dôme vésical. les ombilieo-vés. post. étant. 5. — 2. M. relcveur gauche abaissé. — 8. Uréthre. — lit. Vagin devant le rectum. — 16. Gul-de-sac périton. recto-vaginal. — 10. Ovaire. — '.». Trompe suspendue avec art. utéro-ovarienne nouée.

bilic et conduit là quelques rameaux qui gagnent le carrefour anastomotique périombilical, décrit autrefois par Lignerolles, où finissent la mammaire interne, l'épigastrique et la sous-cutanée abdominale.

Du réseau artériel périvésical, partent des rameaux, dont les uns s'épuisent dans la musculeuse, les autres la perforent pour gagner la sous-muqueuse, y former un résean sous-muqueux, puis un réseau

muqueux, enfin un réseau sous-épithélial. Les rameaux terminaux se voient très bien au cystoscope, sous forme de fines arborisations, dont le rouge vif tranche sur le fond clair de la muqueuse.

Veines. — Toutes les veines vésicales vont à l'hypogastrique. Par une sorte d'inversion, l'artère principale n'a point de satellite, les troncs veineux se partagent entre les vésicales antérieure et inférieure, celle-

Fig. 219. — Origines de la veine honteuse interne H et delà vésicale Y (Farabeuf).

L'épingle fichée au bas-côte de la vessie, sépare les deux courants veineux, peivien-vésical V etpérinéo-honteux H.

ci l'emportant de beaucoup. Le rôle primitif de l'ombilicale explique cette apparente anomalie.

Les veines vésicales antérieures (fig. 219) descendent verticalement de chaque côté de la ligne médiane, recevant de nombreuses branches collatérales, surtout en bas, du col vésical et de l'origine uréthrale.

La veine dorsale de la verge (ou du clitoris) glisse sous la symphyse et se bifurque en deux veines honteuses internes : chacune reçoit une

ou plusieurs vésicales antérieures; là encore, aboutissent les veinules graisseuses et rélro-symphysaires. Tous ces rameaux décrits comme plexus de Santorini ou pubo-vésical, sont finalement tributaires et de la honteuse interne, et de la vésicale inférieure (Farabeuf).

Les veines vésicales inférieures sont formées de deux troncs : un descendant qui vient du dôme vésical et recueille le sang de mute la

Fig. 220. — Veines et artères génilo-vésicales typiques de l'homme (Farabeuf).

1. Vessie. — 2. V. vésicales ant. ; 5, leur tronc. — A et 6. Aponévrose latérale ouverte montrant 5 les origines au plexus péri-cervico-uréthial de 12 la V. collectrice prostatique. — 7. Uretère. — 8. C. déférent. — 9. Vésicule et ses vaisseaux. — 10. V. descendant du dôme au tronc 11 des vésicules inf. et vésiculo-déférentielles. — 13. Apon. pelvienne. — 14. V. honleui-e int.

surface péritonéale de la vessie; l'autre horizontal, qui naît du pseudoplexus des veines antérieures et reçoit, en cours de route, de nombreuses collatérales descendantes, venant de la face antérieure et des faces latérales : la veine borizonlale n'est pas unique : c'est un énorme plexus, formé de 4 ou 5 troncs parallèles et anastomosés.

Chez l'homme, la grosse veine collectrice de la prostate court parallèlement et au-dessous de ce plexus, mais séparée de lui par la mince aponévrose qui s'insinue entre la base de la prostate et le fond de la vessie. En arrière, les deux systèmes veineux se réunissent formant la grosse veine vésico-proslalique. Les deux vésicales inférieures communiquent, eu avant, par L'intermédiaire du plexus pré-prostatique. I n arrière, elles s'unissent aux veines vésiculo-déférentielles, puis à l'hémorroïdale moyenne, formant ainsi nue des origines de la veine liypogastrique. Chez la femme, c'est aux veines vaginales et à l'utérine pos-

térieure que s'unit la vésicale inférieure poui

gagne

hypogastrique.

La vésicale inférieure s'anaslomose toujours avec la honteuse interne

en arrière, comme elle le fait en avant, au niveau du plexus pubovésical.

La distribution des origines veineuses dans l'épaisseur des tuniques vésicales est calquée sur le système artériel.

Comme les artères, les veines, engainées dans la loge vésicale, filent jusqu'à l'ombilic et s'y anastomosent avec les veines de la paroi.

Lymphatiques. — Les recherches de Hoggan, les miennes, celles

Fig. 221. — Lymphatiques de la vessie (Cunéo- et Marcille).

<i. ganglion de la chaîne externe du groupe iliaque externe. — b, b. collecteur du segment supérieur de la face postérieure. — c, collecteur du segment inférieur de la face antérieure. — d, ganglion du promontoire. — e, ganglion hypo gastrique, appendu à l'artère fessière. — /'. ganglion hypogastnque. — g, collecteurs satellites de l'artère vésicale inférieure. — h, collecteurs allant aboutir aux ganglions du promontoire.

de Gerota, ont montré que, contrairement à l'opinion classique, il existe un riche réseau lymphatique dans la muqueuse vésicale, surtout au

Albarran. — Méd. opér. Voies urin. ôi

niveau du trigone. En traversant la musculeuse, les lymphatiques issus de ce réseau reçoivent les rameaux de la musculeuse, dont le réseau est incontesté. Arrivés à la surface de la vessie, les lymphatiques se divisent comme suit :

1° A la face antérieure, les lymphatiques collecteurs aboutissent aux ganglions iliaques externes : les inférieurs vont au ganglion le plus bas situé de la chaîne qui suit le bord interne des vaisseaux, les autres à des ganglions plus haut situés, au-devant des vaisseaux (chaîne moyenne). On trouve parfois, devant la vessie, de petits ganglions interrupteurs .

2° A la face supérieure, on peut distinguer plusieurs groupes : Les plus élevés vont aux ganglions iliaques externes. Les moyens vont aux ganglions hypogas triques. 3° Sur la face postéro-inférieure,les lymphatiques de la vessie vont, en cheminant sur les côtés du rectum, aux ganglions sacrés, situés dans l'angle de bifurcation de l'aorte abdominale.

Nerfs. — Les nerfs de la vessie, comme ceux des autres viscères pelviens, ne sont pas encore bien connus. Ainsi que dans tout organe, on peut distinguer des nerfs de la vie végétative et ceux de la vie volontaire. Ces derniers viennent des branches antérieures du plexus sacré, soit de la II' paire (Guinard et Duprat), soit des IIIe et IVe (Testut, Frankel). Après avoir croisé les vaisseaux hypogastriques, ils atteignent l'uretère (auquel ils abandonnent des rameaux sus- et sous-urétéraux) et arrivent avec lui à la vessie.

Les nerfs de la vie végétative viennent du plexus hypo gastrique. Ils ont été récemment étudiés par Frankel. Cet auteur y décrit trois ganglions. Un supérieur, ganglion recto- vésieal, est situé devant la partie supérieure du rectum, relié, par une forte anastomose, au premier ganglion sympathique sacré. De nombreuses branches en partent inférieurement; quelques-unes vont directement à la face supérieure de la vessie (blanches rectovésicales de Guinard et Duprat), la pluparl se rendent dans les deux autres ganglions, sous-jacents, le ganglion vésieo-séiiiiual major et le ganglion vésico-séminal minor. Le premier, liés volumineux, anastomosé avec le plexus honteux, fournit à la majeure partie de la vessie ses blets se distribuant à la face supérieure, aux faces latérales et antérieure (branches sacro-vésicales supérieures de Guinard el Duprat). Le deuxième, sous-jacent, beaucoup plus petit et plus interne, donne surtout à l'uretère, mais aussi à la face postérieure de la vessie.

Enfin, quelques rameaux nerveux viendraient d'un quatrième groupe ganglionnaire, également décrit parThrose, gangliona seminalia, au nombre de WJ à 5, innervantla base vésicale (rameaux vésico-déférentiels de Guinard el Duprat).

Tel est leur trajet topographique. Daus les tuniques vésicales, ils forment deux plexus : un intra-musculaire et un sous-muqueux.

Au point de vue physiologique, les travaux de Courtade et Guyon ont

Recti

Vessie-

?U>vf

Fig. 222. — Plexus hypogastrique (d'après Spalteliolz).

montré que, chez le chien, il y avait une différenciation des filets médullaires et sympathiques : les premiers président à la contraction du globe vésical et provoquent l'expulsion de l'urine ; les filets sympathiques assurent la contraction du col et déterminent la rétention de l'urine.

Au point de vue thérapeutique, plusieurs éléments doivent être considérés dans l'étude des corps étrangers vésicaux. A côté de la nature du corps étranger, de sa forme, de son volume, de ses dimensions, il faut envisager la durée de son séjour dans la vessie et les lésions que sa présence a pu déterminer.

D'une façon générale, on doit admettre que tout corps étranger, par le seul fait de sa présence dans la vessie, détermine une irritation permanente des parois et que, plus ou moins rapidement, l'infection vient augmenter les lésions et aggraver les symptômes. Un corps étranger qui aurait pu, peu après son introduction, être enlevé très simplement par les voies naturelles, peut nécessiter ultérieurement une taille, soit à cause de son incrustation calcaire et de son augmentation de volume, soit à cause des lésions de cystite ou d'infection rénale que sa présence aura pu déterminer.

L'utilité d'un diagnostic rapide et complet n'est donc pas à être démontrée plus longuement, non plus que la connaissance précise de ce qu'on peut rencontrer dans les différents cas.

Établir la liste des différents corps étrangers que l'on peut rencontrer dans la vessie serait fastidieux et peu utile d'ailleurs au point de vue thérapeutique; il en est dont la présence, peu grave par elle-même, ne sert qu'à établir l'existence d'une maladie siégeant au pourtour de la vessie ou sur le trajet de l'arbre urinaire, telles les hydatides, par exemple; il en est d'autres, par contre, et ce sont les plus nombreux et les plus intéressants qui, arrivés par effraction à travers la paroi vésicale, ou introduits par l'urètre, sont susceptibles de produire des désordres plus ou moins graves, et méritent, par eux-mêmes, un traitement particulier; c'est exclusivement de ceux-ci que je vais m'occuper dans ce chapitre.

Pratiquement, dans la masse des corps étrangers de la vessie, on peul distinguer trois variétés bien nettes :

1" Les corps de petit volume, graines, petits cailloux, grains de plomb, etc., qui, s'ils ne sont pas éliminés facilement par la miction, surtout quand la vessie se vide mal, peuvent être sans grande peine extraits par les voies naturelles, au moyen de procédés simples, comme les grands lavages ou l'aspiration. Dans celle variété, je ferai entrer éga

lement les corps de petit volume, qui peuvent, sans danger, être amenés au dehors, au moyen du lithotriteur, sans broiement préalable; encore est-il bon de remarquer que le volume du corps étranger n'est pas la seule chose à considérer, et que sa nature (pour les débris de verre par exemple), et sa forme (corps pourvus d'arêtes aiguës) peuvent nécessiter des précautions particulières;

2° Les corps étrangers devenus volumineux sous l'influence d'incrustations calcaires plus ou moins irrégulières. — Pour extraire ceux-ci par les voies naturelles, il devient nécessaire de réduire d'abord leur volume, au moyen d'une véritable lithotritie; la faible résistance des dépôts calculeux rend l'opération facile, mais il est bon d'être instruit de la nature du noyau central, si on ne veut pas s'exposer parfois à des accidents, qui peuvent être graves; il faut, de même, bien connaître l'état de la paroi vésicale et s'assurer qu'il n'existe pas d'ulcérations profondes, pour éviter des accidents de perforation, au cours des manœuvres opératoires ;

5° Les corps étrangers plus ou moins allongés. — Parmi ceux-ci, les uns flexibles, comme les bougies fines et certaines sondes, sont peu traumatisants pour la paroi vésicale et peu dangereux à extraire par les voies naturelles; les autres rigides, comme les épingles, les aiguilles, les crochets et, plus encore, les corps étrangers en verre, comme les thermomètres, par exemple, nécessitent presque toujours la taille.

Conduite à tenir en présence d'un corps étranger vésical. - Étant donné que la présence d'un corps étranger vésical provoque presque nécessairement et assez rapidement des accidenls sérieux ; étant donné que l'élimination spontanée est l'exception et qu'on n'a pas le droit de compter sur elle, il faut poser en principe que l'extraction chirurgicale rapide doit être considérée comme la règle. Dès que le diagnostic est fait, l'indication opératoire se trouve donc posée et l'important est de faire, aussi rapidement que possible, ce diagnostic précis. Il faut, en effet, connaître la nature du corps étranger, sa forme et ses dimensions, sa situation exacte et les lésions qu'il a pu déterminer sur les parois de la vessie. Tous ces renseignements sont utiles pour permettre de choisir le procédé à employer dans le cas donné.

Il y a quelques années encore les moyens de diagnostic se réduisaient à la palpation extérieure de la vessie et à l'exploration interne au moyen de l'explorateur métallique. Aujourd'hui, le cystoscopc est devenu le meilleur instrument à employer dans tous les cas, à moins que les phénomènes inflammatoires n'aient réduit par trop la capacité de l'organe. Mais, pour quelacystoscopie donne tout ce qu'elle peut donner, il est nécessaire de bien examiner la surface interne de la vessie toute entière, de ne laisser aucune partie de la paroi non examinée; il faut ensuite bien connaître les lois du renversement des images cystosco-

piques, ou se servir d'un cystoscope à images droites (cystoscope de Franck), avoir l'habitude et le maniment de l'instrument, pour ne pas être exposé à aller chercher avec un lithotriteur, par exemple, un corps étranger à l'endroit où on l'a vu en image, endroit où il n'est pas réellement, au lieu d'aller le saisir à sa place vraie.

Lorsque la capacité réduite de la vessie ne permet pas de pratiquer l'examen avec le cystoscope à prisme, on peut employer avec avantage, surtout chez la femme, un cystoscope à vision directe.

Ces préliminaires établis, on doit admettre qu'après un examen cystoscopique bien fait, tout corps étranger vésical petit ou susceptible de réduction de volume, par broiement, sans danger, peut être enlevé par les voies naturelles, cbez l'homme comme chez la femme.

Extraction des corps étrangers de petit volume- — Deux cas peuvent se présenter : ou bien le corps étranger est mobile dans la cavité vésicale, ou bien il est fixé sur un point déterminé de la paroi.

a) Corps étranger mobile. — Lorsqu'il s'agit de fragments petits, mobiles, multiples, on doit essayer d'abord les grands lavages au moyen d'un évacuateur métallique, ou l'aspiration, ainsi qu'on procède après le broiement, dans la lithotritie, pour commencer l'évacuation de la vessie. De la même manière, on pourra quelquefois extraire certains corps très flexibles, comme des tiges de fleurs ou de feuilles, qui s'engageront dans les yeux de la sonde évacuatrice.

Si on n'arrive pas ainsi à un bon résultat, il faut, après un repérage cystoscopique exact, aller saisir le corps étranger avec un petit lithotriteur fenêtre. Chez la femme, on pourra introduire à la fois, dans la vessie, le cystoscope et une pince, pour aller saisir le corps étranger sous le contrôle de la vue.

Si par ces moyens, on n'arrive pas à saisir le corps étranger, il faut avoir recours au cystoscope opérateur qui, bien manié, est susceptible de rendre de grands services. Il se compose essentiellement d'un cystoscope simple à appareil optique de Nitze, sur lequel est annexée une pince, dont les mors manœuvrent dans le champ cystoscopique (voir page 057). L'instrument étant introduit dans la vessie, on va à la recherche du corps étranger; quand on le voit nettement, on le saisit, avec la pince, sous le contrôle de la vue et on peut l'amener au dehors, en retirant l'instrument. Si la vessie est grande et présente des cornes latérales très développées, il y a avantage à introduire 200 à 500 grammes de liquide, si possible. Lorsque le corps étranger est situé en bas, sur la partie médiane du fond vésical, il vaut mieux introduire moins de liquide ; il en est de même, quand on a affaire à un corps léger (bois ou liège i qui flotte et se trouve au niveau du sommet de l'organe.

On peut encore, dans certains cas, surtout chez la femme, pour enlever un petit corps étranger vésical, se servir d'un simple tube uré-

troscopique (voir page 655). Il est prudent, pour être sûr d'une exploration complète, de se servir auparavant d'un cystoscope à appareil optique. Une fois qu'on a bien localisé le corps à enlever la malade étant en position renversée, on place autant que possible le corps étranger, dans le champ de l'instrument, et, avec une pince, on le saisit, puis on amène au dehors le tout, urétroscope et pince.

b) Corps étranger fixé sur la paroi vésicale. — Lorsqu'il s'agit de corps étrangers, fixés en un point déterminé de la paroi vésicale, on a, actuellement, à sa disposition deux procédés opératoires : la taille et Y opération endoscopique . La taille, seule ressource il y a quelques années encore, ne doit plus être faite que dans les cas où les manœuvres intravésicales auront été insuffisantes. Il s'agit presque toujours de fils de ligature, restes d'une opération vésicale antérieure, ou arrivés à travers la paroi vésicale, à la suite d'une opération de voisinage, sur l'appendice, l'utérus ou les annexes. Le fil se présente ordinairement par un ou deux bouts, plus ou moins libres dans l'intérieur de la vessie, alors que le nœud lui-même est encore fixé dans la paroi. Sur ces fils souvent se forment de petites concrétions calculeuses. Agissant comme je l'ai expliqué précédemment, on pourra, sous le contrôle du cystoscope, soit attirer, avec une pince, le fil dans la vessie et l'extraire, soit, avec de fins ciseaux, aller le détacher de la paroi. Cette opération est délicate et demande de la part de l'opérateur une certaine habitude de l'instrument.

Une mention spéciale doit être faite ici des fragments osseux qu'on peut rencontrer exceptionnellement, cheminant à travers la paroi vésicale et venant d'une lésion osseuse du bassin. La présence de pointes ou de saillies capables de blesser les autres parties de la vessie ou de l'urètre pendant les manœuvres d'extraction, nécessite de la part du chirurgien plus de précautions; il faut opérer comme pour l'ablation de fragments de verre, sous le contrôle direct du cystoscope, et bien saisir les fragments avec les pinces par l'extrémité, en cachant l'arête la plus vive, la plus susceptible de provoquer des accidents.

Extraction des corps étrangers incrustés. — Quand il s'agit d'un corps étranger incrusté, on se trouve en présence d'un véritable calcul vésical, mais d'un calcul qui présente des particularités qu'il faut connaître. Que le calcul soit gros, peu importe, puisqu'il est friable et que le lithotriteur l'entamera facilement. Par contre, il est nécessaire de connaître quel en est le noyau. Si c'est un fragment de sonde, on pourra broyer le tout ensemble, d'autant plus facilement que les fragments de sonde, qui séjournent depuis longtemps dans la vessie, se brisent facilement, mais s'il y a une épingle, dont la pointe est plus ou moins cachée par le calcul, il serait imprudent de commencer un broement. Outre qu'il peut exister déjà, dans des cas semblables, des

lésions de perforation plus ou moins complètes de la paroi, comme je le dirai plus loin, on pourrait en refaire de nouvelles et de plus graves pendant les manœuvres opératoires. Donc, c'est la taille qui devient l'opération de choix, taille sus-pubienne qui permet de mieux voir et d'opérer avec moins de risques, par conséquent.

En présence d'un corps étranger incrusté et plus ou moins recouvert de débris pbosphaliques, la détermination opératoire dépend donc moins du volume du calcul que de la nature du corps étranger et du degré des lésions d'infection de la vessie et des reins. En cas de doute, il est toujours préférable de se décider pour la taille.

Extraction des corps d'une certaine longueur. — J'ai dit plus haut qu'il faut envisager ici plusieurs variétés : d'une part, les corps étrangers flexibles; d'autre part, les corps étrangers rigides.

a) Corps étrangers flexibles, sondes et bougies conductrices.

b) Corps étrangers rigides, épingles, aiguilles, crochets, etc.

Le diamètre transversal de la vessie étant le plus constant et celui qui persiste même dans l'état de vacuité de l'organe, il suit de là que les corps étrangers allongés auront une tendance à se placer dans le sens transversal; s'ils sont flexibles comme les sondes et les bougies, on pourra donc toujours les trouver aux deux extrémités ou à une des deux extrémités du diamètre transversal de la vessie. S'ils sont rigides et longs de moins de 9 centimètres, ainsi que Guyon et Henriet l'ont montré depuis longtemps, ils se placeront aussi transversalement; s'ils sont plus longs, ils se placeront plus obliquement, avec une de leurs extrémités fichée dans la paroi vésicale, vers son sommet, sur la paroi postérieure. Ces notions sont importantes à avoir présentes à l'esprit quand on se trouve dans les cas correspondants.

a) Corps étrangers flexibles, sondes et bougies conductrices. — L'ablation est généralement facile avec un lithotriteur fenêtre. L'instrument est introduit dans la vessie peu remplie de liquide; la branche mâle est appliquée sur le col, la branche femelle écartée; le bec du lithotriteur est présenté successivement aux deux extrémités du diamètre transversal de la vessie, et, en refermant les mors, on saisit presque nécessairement le corps étranger qui est amené facilement au dehors.

Des instruments spéciaux ont été préconisés pour des cas semblables, mais ils ne me paraissent pas nécessaires, et on peut facilement s'en passer.

Si la manœuvre bien faite du lithotriteur ne donnait pas de résultat, l'usage du cystoscope, ainsi que je l'ai indiqué plus haut, permettrait une extraction rapide et sûre.

Je noterai pour terminer que certaines sondes, moins flexibles qu'elles le paraissent d'abord, peuvent se briser; on les extrait alors par frag-

ments; on doit toujours, dans des cas semblables, terminer par une cystoscopie de contrôle, afin de s'assurer qu'on n'a rien laissé dans la vessie.

b) Corps étrangers rigides, épingles, aiguilles, crochets, thermomètres, etc. — L'ablation des corps étrangers rigides a préoccupé beaucoup les anciens chirurgiens et des instruments multiples ont été préconisés. Us se réduisent à deux types : les sécateurs et les redresseurs; avec les premiers, on diminue la longueur du corps étranger pour en faciliter la sortie; avec les seconds, on cherche à l'orienter en bonne direction pour permettre son engagement dans l'urètre. Ces instruments, qu'on trouve décrits dans tous les livres classiques, sont en réalité peu pratiques, et souvent ils peuvent devenir dangereux, car il est malaisé de faire évoluer, sans risque pour la paroi vésicale, les corps qu'on voudrait orienter utilement.

Actuellement, j'estime que la taille est formellement indiquée pour les cas de corps étrangers en verre, par exemple, qui peuvent se briser dans les tentatives d'extraction. Elle est souvent indiquée également dans les cas d'aiguilles aux extrémités pointues et blessantes. Pour les épingles à cheveux, chez la femme, on peut cependant mener tout à bonne fin par les voies naturelles, le plus souvent à l'aide du cystoscope à vision directe et en allant chercher la portion arrondie de l'épingle, pour la saisir, avec une pince, au niveau de la boucle; si des tentatives malheureuses avaient été faites auparavant avec le lithotriteur, l'épingle pourrait se trouver pliée, d'où des difficultés plus grandes pour l'extraction définitive et parfois la nécessité d'une opération sanglante.

En cas de taille, chez l'homme, il faut recourir à la taille suspubienne, qui ne présente rien de particulier; chez la femme, il peut être important d'éviter une cicatrice apparente et la taille vaginale, suivie de la suture immédiate, peut trouver des indications; on peut encore pratiquer la taille sus-pubienne, en faisant l'incision transversale de la peau dans la portion recouverte de poils; tirant fortement en haut, avec un écarteur, la lèvre supérieure de la plaie, on a assez de jour pour inciser en long entre les muscles droits et pratiquer la taille. On éviteterait ainsi toute cicatrice apparente saus passer par le vagin, ce qui peut avoir de l'importance chez les jeunes filles. Dans ce dernier cas on peut encore pratiquer la taille sous-symphysaire.