II. — LITHOTRITIE
L'opération de la lithotritie a pour but de broyer les pierres de la vessie pour en extraire les fragments par les voies naturelles.
La première lithotritie sur le vivant a été pratiquée par Civiale, en 1822. Les principaux perfectionnements de l'opération sont dus à iïeurteloup, Bigelow et Guyon.
Pour bien pratiquer l'excellente et délicate opération de la lithotritie, il est indispensable de connaître certains détails d'anatomie et de physiologie pathologiques chirurgicales.
Anatomie pathologique chirurgicale des calculs vésicaux
Il nous faut étudier la pierre elle-même et la vessie.
Le calcul- — On doit distinguer au point de vue opératoire les calculs primitifs, qui peuvent exister avec ou sans complication de cystite, et les calculs secondaires, constamment accompagnés d'inflammation de la vessie.
Les calculs primitifs sont le plus souvent formés par de l'acide urique et des urates, plus rarement par des oxalates, de la cystine ou des phosphates.
Les calculs uriques sont durs, lisses ou grenus, lourds, de couleur jaune fauve; ils sont formés par des stratifications concentriques, autour d'un noyau central. Leur forme est le plus souvent ovoïde, parfois arrondie ou aplatie en galet; lorsque les calculs sont multiples, ils présentent souvent des facettes planes. Parfois uniques, très souvent multiples, les calculs iniques ont des dimensions très variables : il est ordinaire d'en trouver qui ont de 2 à 4 centimètres dans leur plus grand diamètre; souvent, on en trouve qui ont jusqu'à 5 centimètres; rarement de plus gros.
Lorsque le calcul urique est broyé par un lithotriteur, il éclate en fragments irréguliers, en produisant un bruit caractéristique. Les petits fragments eux-mêmes, lorsqu'ils sont broyés, donnent la sensation tactile cl auditive d'un crépitement sec. La dureté de ces calculs, lorsqu'ils sont volumineux, est telle, (pie le lilliolrileur ne peut les broyer, ni le marteau les rompre. Même des calculs de médiocre volume sont difficiles à broyer, lorsqu'on les prend par le milieu. Dans ce cas, 'on réussit
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mieux en profitant de la forme ovoïde du calcul, pour commencer à le broyer par une de ses extrémités.
Certains calculs uriques se laissent facilement écraser par le lithotriteur et se réduisent vite en poussière, sans qu'on sente la crépitation spéciale habituelle : dans ces cas, on a, en opérant, la môme sensation qu'avec des calculs phosphatiques.
Les calculs oxaliques, beaucoup plus rares que les uriques, sont noirâtres, à surface rugueuse, très lourds et très durs, beaucoup plus durs que les calculs uriques. Quand on les broie, ils éclatent en fragments comme les calculs uriques.
Les calculs de cystine sont rares; ils ont une jolie couleur vcrdâtre et une apparence translucide. La surface est légèrement rugueuse, sans aspérités. Le lithotriteur écrase facilement ces calculs qui se réduisent plus facilement en poussière que les calculs uriques.
Les calculs phosphatiques primitifs sont assez rares. Généralement de médiocre volume, multiples, de couleur blanche, peu pesants. Ces calculs se laissent écraser par le lithotriteur sans éclater en fragments ; ils sont aisément broyés et donnent la sensation pendant la lilhotritie d'un corps mou qu'on écrase.
Pour mémoire, je signale les variétés rares de calculs formés par de la xantine.
Les calculs secondaires sont formés par des sels calcaires, carbonates et phosphates.
Ces pierres se développent consécutivement à l'infection de la vessie. Le plus souvent, elles sont formées par un mélange aggloméré de sels calcaires et d'abondante matière organique. Les calculs phosphatiques secondaires sont très fréquemment multiples et volumineux; avec eux, on trouve dans la vessie des amas de pus, de mucus et de cellules épithéliales incrustés de sels calcaires. Les pierres sont de couleur blanc grisâtre, peu lourdes, de consistance médiocre. Faciles à broyer avec le lithotriteur, elles s'écrasent plus qu'elles ne se broient, se réduisant en poussière sans faire de bruit.
Si l'infection de la vessie survient lorsque déjà le réservoir contenait une pierre primitive, ou lorsqu'un calcul de cette variété descend du rein dans une vessie infectée, le dépôt des sels calcaires se fait à la surface de la pierre primitive, le plus souvent urique. Dans ce cas, le calcul a une écorce phosphatique et un noyau urique, dur.
2° La vessie. — Lorsqu'il existe dans la vessie des calculs primitifs, le réservoir peut être sain ou malade. Lorsque les calculs sont secondaires* la vessie est toujours malade.
Vessie saine. — Dans les cas les plus simples, au point de vue opératoire, la vessie contient un ou plusieurs calculs primitifs; l'urine est claire, aseptique et la vessie à peu près normale. Je dis à peu près,
parce que le séjour de la pierre détermine toujours, dans les cas les plus simples des modifications anatomiqucs qui vont de la simple desquamation épithéliale à des zones congestives et à la rupture de quelques capillaires. D'un autre côté, la contractilitéde la vessie est excitée, surtout lorsque le malade marche : aussi, opère-t-on mieux, même dans les cas simples, lorsqu'on laisse reposer le malade.
Vessie malade. — Avec toutes les variétés de calculs primitifs, et constamment avec les calculs secondaires, la vessie peut présenter les multiples lésions des cystites que je ne puis décrire ici. Au point de vue opératoire, je distinguerai, un peu artificiellement, trois ordres de cas :
1° La vessie, régulière, est atteinte de cystite de moyenne intensité. — Dans ces cas, la vessie se dilate comme à l'ordinaire lorsqu'on injecte un liquide; le dôme se soulève et l'organe prend la forme ovoïde, mais la capacité vésicale est diminuée : si on remplit brusquement la vessie, ses parois se contractent et le réservoir devenu rigide peut éclater si la force de l'injection est grande. C'est ainsi que la rupture de la vessie peut être due à ce que, le réservoir contenant déjà assez de liquide, on fait brusquement manœuvrer la pompe aspiratrice, qui refoule dans le réservoir une nouvelle masse de liquide.
Dans les cas que nous étudions, les lésions de cystite sont surtout marquées au niveau de la muqueuse; la couche musculaire est peu atteinte; il n'y a pas de péricystite. Un traitement pré-opératoire bien compris permet d'opérer à l'aise, avec un saignement insignifiant, malgré la vascularisation de la muqueuse.
2° La vessie atteinte de cystite de moyenne intensité est irrégulière. — Les irrégularités de la vessie peuvent être dues à des diverticules congénitaux ou acquis — il faut y penser, parce que les calculs ou leurs fragments peuvent se cacher dans les cellules ou les diverticules. Plus souvent, les irrégularités de la surface interne de la vessie sont dues à la formation de colonnes et des cellules consécutives à la rétention d'urine chez les prostatiques. Dans ces cas, l'hypertrophie de la prostate modifie elle-même la forme de la vessie. Ces modifications sont étudiées page 756. Je me contente de rappeler ici l'élévation du col de la vessie et la surface plane qui se forme au-dessous du col, paroi antérieure de la vessie qui n'existe pas à l'état normal, et qui est cause de la formation du bas-fond. Je signalerai aussi les saillies intravésicales du lobe médian ou des lobes latéraux de la prostate.
3° La vessie est atteinte de cystite interstitielle accompagnée de péricystite. - Dans ces cas, la cystite intense el la péricystite oui grandement modifié la vessie. La muqueuse, très altérée, saigne avec la plus grande facilité, même au simple lavage. La musculeuse, plus ou moins atteinte suivanl la légion considérée, présente une résistance
LITHOTRITIE.
bkl
variable, selon les points considérés, et se contracte irrégulièrement, ce qui gêne les manœuvres instrumentales.
La péricystite forme une carapace enflammée qui empêche l'expansion de la vessie, dont la capacité se trouve encore diminuée de ce fait. Dans ces cas, la lithotritie est une opéra lion difficile et dangereuse, parce qu'elle expose à des poussées inflammatoires périvésicales et à de graves complications infectieuses générales.
Instruments.
Il faut avoir :
2 ou o sondes-béquille, à deux yeux, nos 21 ou 22 : une des sondes servira au début de l'opération à laver la vessie ; une autre sera laissée à demeure après la lithotri tie (fi g. 223) ;
2 ou 3 seringues vésicules de 150 centimètres cubes de capacité (fig. 224). Les seringues serviront au lavage de la vessie ; il est bon d'en avoir deux ou trois, pour ne pas perdre de temps pendant le lavage évacuant des fragments qui précède l'aspiration. L'aide doit toujours tenir prête une seringue remplie, pendant que le chirurgien se sert de l'autre.
2 ou 3 lithotriteurs qui seront choisis suivant les cas, comme nous le dirons
Fis. 223.
5d2 VESSIE.
bientôt : il faut toujours prévoir des difficultés et avoir à sa portée différents lithotriteurs ;
1 petit marteau, dont la surface percutante est plombée;
2 sondes évacuatrices métalliques, nos 25 et 26, à courbure moyenne ; une autre à grande courbure ;
1 aspirateur pour évacuer les fragments ;
1 cystoscope à irrigation, pour vérifier qu'il ne reste pas de fragments ; 1 fixateur ou du fil pour fixer la sonde.
Parmi ces instruments, la seringue, le lithotriteur, la sonde évacuatrice et l'aspirateur méritent quelques mots de description.
La seringue dont je me sers (fig.224) est du modèle que j'ai fait con-
Seringue vésicale d'Albarraïi
en ion,
Le corps de la seringue est en verre: le piston en caoutchouc peut être plus ou rno'ns élargi e anœuvrant la vis placée sur la poignée. L'instrument est facilement stérilisable par ébullit
struire par M. Collin : le corps de la pompe est en verre; le piston en caoutchouc peut être élargi ou rétréci à volonté. Cette seringue est d'une grande douceur et peut être stérilisée par ébullition.
Le lithotriteur est le modèle de Civiale, modifié par Collin. Cet instrument (fig. 225 et 226) se compose de deux branches, coudées à une de leurs extrémités ; la branche femelle est creusée en gouttière, pour recevoir la branche mâle; celle-ci glisse sur elle, de haut en bas et de bas en haut, rapprochant ou écartant la partie coudée qui représente les mors de l'instrument, destinés à saisir et à broyer la pierre. Le mors de la branche femelle est fenêtre; celui de la branche mâle, plein et ondulé. La poignéede la branche femelle porte un tambour (A), qui permet de la saisir à pleine main; celle de la branche mâle une roue (E). Sur la tige de la branche mâle, se trouve un pas de vis (D) qui n'entre en action que lorsqu'on abaisse la bascule (B), laquelle pousse un ressort destiné à fixer le pas de vis. 4 Lorsque la bascule est relevée, les deux branches du lithotriteur peuvent glisser librement l'une sur l'autre; lorsqu'elle est abaissée, le glissement ne peut se faire qu'en tournant la roue de la poignée. Il existe différents numéros du lithotriteur, distingués d'après leur calibre, la courbure et la longueur des mors : la correspondance aux numéros de la filière Charrière est la suivante :
N° 0 du lithotriteur correspond au n° 18 de la filière.
y 2 ii° 26
LITHOTRITIE. 543
Chacun de ces numéros possède deux modèles, suivant que les mors
sont courts ou longs.
Le n° 0 ne s'emploie que chez les enfants.
Le n° 2 est le plus communément employé.
Le n° 5 est plus spécialement destiné aux
prostatiques et aux pierres très dures. D'une
manière générale, il est plus commode de se
servir des lithotriteurs à mors
courts qu'on manœuvre plus facilement : lorsque la prostate est
grosse et le bas-fond considérable,
on devra choisir un long mors.
Lorsque le calcul est volumineux
et très dur, la roue de la poignée,
mal en main, qu'on tient peu solidement, blesse la main du chirurgien. D'aulre part, la lithotritie
usuelle est une opération de
douceur et même, lorsqu'une
grosse pierre a éclaté, le broiement
des fragments ne peut bien se faire
que si l'on a des sensations tactiles, délicates, que la
roue habituelle donne bien.
Pour que le même lithotriteur possède ces qualités de force et de douceur, j'en ai fait construire par M. Collin, ayant une double poignée interchangeable, sans qu'il soit besoin de retirer l'instrument de la vessie ; on peut ainsi commencer le broiement i d'un gros calcul avec la poi
do vis. — D, E. Roue de la branche mâle.
