SUR LES PAROIS ANTÉRO-LATÉR ALES DE LA VESSIE

Dans le cas de tumeurs non pédiculisables, situées en un point quelconque des parois antéro-latérales de la vessie, il est indispensable de pratiquer de larges résections, comprenant toute l'épaisseur de la paroi vésicale et dépassant, d'au moins deux centimètres, les limites de la tumeur. Même en opérant largement, la récidive est à craindre; elle serait à peu près fatale, après des opérations économiques.

Ces grandes résections de la vessie peuvent se faire de dedans en dehors ou, ce qui est presque toujours préférable, de dehors en dedans.

Voie d'accès. — Si la tumeur n'est pas très volumineuse, si on ne prévoit pas la section des uretères, ni la nécessité de couper jusqu'au col, la taille longitudinale avec section partielle du muscle droit du coté correspondant peut suffire; si, au contraire, une ou plusieurs des conditions que nous venons d'énumérer existent, il vaut mieux choisir franchement la taille transversale pour se donner du jour.

Exploration de la vessie. — Suivant le siège de la tumeur, déterminé par la cystoscopie, la vessie sera ouverte sur la ligne médiane ou un peu sur le côté; les écarteurs seront ensuite placés convenablement pour voir distinctement la tumeur et apprécier le morceau de vessie qu'il faudra enlever. On décidera alors, dans presque tous les cas, la résection de dehors en dedans.

Résection de dehors en dedans. Décortication de la vessie. — La main gauche du chirurgien saisit avec de fortes pinces à traction la paroi vésicale, à la faveur de l'ouverture de la taille tandis que la main droite décolle, en dehors, la vessie. Sur les cotés et sur la paroi anlé-

Albarran. — Méd. opér, Voies min. 40

rieure, ce décollement est facile, sur la face postérieure le péritoine adhérent constitue parfois un obstacle sérieux et la séreuse peut se déchirer

Fig. 275. — Résection partielle de la vessie de dehors en dedans.

pendant le décollement. Il faut, en tout cas, dépouiller avec soin la paroi de la vessie au delà des limites du néoplasme.

Section de la paroi. — Lorsque la paroi vésicale est libérée, on enlève aux ciseaux un quadrilatère de la paroi vésicale, le plus souvent de forme trapézoïdale, dont l'incision de la taille forme un des cotés. Parl.uil de celle incision, les ciseaux coupent la paroi vésicale, loin du néoplasme et au moins à c2 centimètres au delà de ses limites. Cette première section étant faite, onsaisit, avec des pinces à anneaux à griffes,

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

le morceau de paroi vésicale qui porte la tumeur et on le tend, de manière à circonscrire, par une ou deux autres sections aux ciseaux, la

Fig. 276. — Résection de la vessie de dehors en dedans. Suture de la plaie d'exérèse.

partie de la paroi que l'on veut enlever. L'essentiel est de bien réséquer la vessie au delà des limites de la tumeur, mais, on aura soin de faire en sorte que les sections de la vessie soient disposées de telle manière que la réunion puisse s'effectuer le mieux possible. On ne peut sur ce point donner des règles précises, tout dépend du siège, du volume et de la forme de la tumeur. Le chirurgien doit pourtant savoir que la paroi vésicale sectionnée se rétracte beaucoup et avoir soin de repérer le bord des incisions avec des pinces.

Reconstitution de la vessie. — Après la résection, on reconstituera le mieux possible la vessie. Attirant les pinces qui repèrent la paroi sectionnée de la vessie, on se rendra compte de la meilleure manière de suturer les uns aux autres les bords des incisions, de manière à reconstituer la vessie et à la fermer, en ne laissant qu'un orifice, pour le passage du tube hypogastrique destiné à recueillir les urines dans la vessie et à les amener au dehors. Ces sutures seront faites avec du catgut 0, par points séparés ou par des surjets engainés, en commençant toujours, autant que possible, par placer les points les plus voisins du col. Les nœuds des fils seront tous placés sur la face externe de la vessie. Si on le peut dans de bonnes conditions, les fils ne perforeront pas toute l'épaisseur de la paroi vésicale : souvent, pourtant, on ne pourra faire de bonnes sutures qu'en perforant, de part en part, les tuniques vésicales y compris la muqueuse; mieux vaut agir ainsi et avoir des sutures qui assurent l'étanchéité du réservoir.

Résection de dedans en dehors. — Si la tumeur se trouve loin de l'incision de la taille et la résection de dehors en dedans exige le sacrifice inutile d'une trop grande partie de la vessie, on peut faire la résection de dedans en dehors.

Section de la paroi. — On incisera au bistouri de dedans en dehors la paroi de la vessie au moins à 2 centimètres des bords de la néoplasie, de manière à enlever un morceau de vessie, comprenant la tumeur, par des incisions formant un ovale ou un losange, ce qui facilite les sutures. Au besoin, on extirpera la tumeur complètement, quelle que soit la forme des incisions qui la devront circonscrire.

Les incisions doivent être profondes et arriver franchement jusqu'à la couche de graisse qui double la paroi vésicale : souvent cette couche graisseuse est épaissie au-dessous de la tumeur. On facilite beaucoup l'extirpation du néoplasme, lorsqu'on commence par saisir, avec de longues pinces à griffes et à anneaux, l'angle du morceau qui doit être réséqué et que circonscrivent les premières incisions : en tirant sur les pinces, on soulève la tumeur et l'on peut mieux voir ce que l'on l'ait.

Reconstitution de la vessie. — Quoique la vessie se rétracte moins dans les résections de dedans en dehors, la plaie parait toujours plus vaste (pic ne le ferait croire la grandeur du morceau enlevé. Pour fermer cette plaie d'exérèse, ou saisira ses bords avec des pinces et on 1rs suturera par des points séparés an catgut (in ou par un surjet engainé.

Drainage. — H faudra drainer la vessie et la cavité périvésicale qui résulte du décollement de la paroi.

TAILLE HYPOGASÏRIQUE. 629

Le drainage de la vessie se fera par un tube coudé comme il est dit page 581 .

Le drainage périvésical sera assuré par un ou deux drains ordinaires du n° 55.

Fermeture de la paroi abdominale. — Voir la description à propos de la taille longitudinale et transversale page 578.

Soins consécutifs.

La brèche que laisse une résection de la vessie paraît toujours, par suite de la rétraction des parois, très large; les sutures sont d'une exécution assez difficile et, par suite, l'étanchéité du réservoir moins bien assurée que dans une simple taille. Pour cette raison, il convient d'être sobre de lavages intravésicaux : si le tube-drain fonctionne régulièrement, mieux vaut ne pas faire de lavages et n'y avoir recours que si l'urine ne s'écoule pas bien, ou s'il survient des phénomènes infectieux.

Le tube-drain sera maintenu en place plus ou moins longtemps, suivant l'état du malade : si tout va bien, on peut le remplacer après une dizaine de jours par une sonde à demeure

Les drains périvésicaux resteront au moins pendant trois jours, presque toujours davantage, parce qu'il est rare que ces plaies ne suppurent plus ou moins, ce qui oblige à pratiquer des lavages avec l'eau

Difficultés opératoires.

Les principales difficultés opératoires sont dues :

1° Aux adhérences péritonéales;

2° Au défaut de place pour opérer à l'aise;

3° A l'extension de la tumeur jusqu'au col;

4° A l'hémorragie.

Défaut de place pour opérer. — Même dans les cas les plus simples de résection de la vessie, il faut, si on pratique la taille longitudinale, se prémunir contre la gêne occasionnée par les muscles droits trop tendus, en sectionnant en travers la partie inférieure de ces muscles sans toutefois les couper complètement lorsque ce n'est pas nécessaire.

Si on ajoute à cette section des droits un écarteur mécanique, pour séparer les muscles, on peut opérer convenablement dans beaucoup de cas.

Si la tumeur est basse et s'étend vers le col, la taille transversale donnera encore plus de jour.

Au besoin, on pourrait avoir recours à un des procédés de résection

temporaire du pubis, décrit page 594. Je n'ai moi-même jamais eu besoin de pratiquer ces résections.

2° Adhérences péritonéales. — Lorsque la tumeur est placée de telle manière qu'il faut, pour l'enlever convenablement, décoller le péritoine, il peut se faire qu'on réussisse ce décollement sans déchirer la séreuse. Plus souvent, en quelque endroit, le péritoine se déchire : il faut alors suturer la brèche péritonéale, par un fin surjet au catgut, et continuer ensuite le décollement.

Deux fois, il m'a été impossible de décoller complètement le péritoine: dans ces cas, j'ai incisé délibérément la séreuse, repéré le bord pariétal de mon incision avec des pinces et garni la cavité abdominale avec des compresses. J'ai ensuite réséqué le morceau de vessie, comprenant la tumeur, avec la partie adhérente du péritoine. Un surjet au catgut fin a réuni alors la séreuse péritonéale sectionnée, en isolant la cavité abdominale, avant de procéder à la reconstitution de la vessie. Dans un de ces cas, il s'agissait d'un épithélioma infiltré, dans l'autre, d'un myosarcome : les deux malades ont guéri sans aucun accident.

o° Extension de la tumeur jusqu'au col. — Dans ces cas, pour bien opérer, il faut attirer fortement la tumeur avec les pinces et ne pas craindre de couper les parties saines, en plein urètre prostatique, entamant la prostate, elle-même, comme j'ai dû le faire à plusieurs reprises. La difficulté, dans ces cas, consiste à bien reconstituer la vessie: on y arrive tant bien que mal en se servant d'aiguilles de Hagedorn très courbes. Il faudra parfois tamponner la plaie comme je vais le dire.

4° Hémorragie. — Les parois vésicalcs elles-mêmes ne donnent jamais un saignement considérable : quelques pinces placées sur des artérioles, quelques points de suture affrontant bien la plaie, arrêtent facilement ces hémorragies.

C'est surtout pendant le décollement périvésical, et lorsqu'on a extirpé une partie du col de la vessie, que le saignement peut devenir gênant.

L'hémorragie que détermine le décollement est surtout due à la déchirure des plexus veineux périvésicaux et à quelques artérioles sans importance. On s'en rend maître en tamponnant d'abord avec des compresses, qu'on maintient quelques instants en place, avant de placer des pinces H qu'on laisse au besoin pendant qu'on continue l'opération : dans aucun cas, je n'ai dû laisser un tamponnement périvésical après l'opération.

L'hémorragie au niveau du col peut être fort ennuyeuse cl difficile à arrêter. Le mieux est de tamponner fortement un moment et d'essayer de faire des sutures hémostatiques. Si on ne peut y réussir, on n hésilera pas à tamponner fortemenl la \essie, en Introduisanl les mèches dans le col cl en les faisant sortir par la plaie abdominale, à coté du

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tube à drainage; 48 heures après, on peut enlever, sans inconvénient, ces mèches trempées d'urine sanglante.

III. — EXTIRPATION DES TUMEURS NON PÉDICULÉES IMPLANTÉES PRÈS DES URETÈRES

Lorsqu'une tumeur de la vessie envahit la zone urétérale, on doit, à mon avis, suivre une conduite différente, suivant que la tumeur est assez étendue dans la paroi latérale pour qu'on doive réséquer cette paroi jusqu'à l'ouverture de la taille, ou suivant que la tumeur, très limitée autour de l'uretère, n'exige pas une résection aussi étendue : dans le premier cas, j'opère de dehors en dedans; dans le second, de dedans en dehors.