A - TUMEUR ÉTENDUE SUR LA PAROI LATÉRALE

Dans ce cas, j'excise de la paroi antéro-latérale et de la paroi postérieure tout le morceau de vessie nécessaire pour que les incisions de la vessie passent loin de la tumeur. Je procède par résection de dehors en dedans, comme il a été décrit page 625, avec les modifications suivantes :

1° Placer une sonde urétérale. — Lorsque la vessie a été ouverte, si je vois l'orifice urétéral du côté de la tumeur, j'y introduis une sonde urétérale à bout arrondi du n° 8, pour trouver plus facilement ensuite ce conduit en dehors de la vessie. Si la tumeur empêche de voir l'uretère, on se passe de ce repère.

2° Décortiquer la vessie. — La décortication de la paroi de la vessie est poussée très. loin, d'abord sur la paroi latérale, puis sur la paroi postérieure, de manière à sentir l'uretère en dehors de la vessie et à l'accrocher avec le doigt. On y réussit bien, en saisissant entre les doigts d'une main la paroi de la vessie, ou encore en l'attirant avec de fortes pinces de Museux, pendant que l'autre main dépouille méthodiquement sa face externe.

3° Saisir et isoler l'uretère. — Lorsqu'on a réussi à accrocher l'uretère avec le doigt, on passe au-dessous de lui un fil au moyen d'une aiguille courbe mousse; ce f ï 1 embrasse l'uretère et permet de l'attirer. Lorsqu'on a pu, au préalable, placer une sonde dans l'uretère, ce temps difficile de l'opération devient aisé, parce qu'on sent très bien le relief du conduit.

4° Résection de la paroi. — La résection de la paroi de la vessie se fait avec des ciseaux, en enlevant largement la tumeur et la zone

qui favoisine, au moins à 2 centimètres au delà de ses limites. Le fragment de vessie ainsi détaché doit rester adhérent à l'uretère qui forme pour ainsi dire son pédicule. S'il est malaisé d'opérer de cette manière, on coupera l'uretère avant de faire la résection vésicale : il suffît pour cela d'attirer l'uretère avec le fil qui l'embrasse et de le sectionner en travers, avant son entrée dans la vessie.

o° Section de l'uretère. — Comme je viens de le dire, l'uretère sera sectionné avant ou après la résection de la vessie : dans l'un et l'autre cas, on coupera ce conduit un peu obliquement, de manière à ce que sa surface de section soit le plus large possible et on entourera son bout central d'une compresse, en le maintenant en dehors de la plaie. Pour éviter que l'urine souille le champ opératoire, jeprends, en outre, la précaution de comprimer très modérément l'uretère avec un petit compresseur urétéral.

L'uretère peut presque toujours être coupé très près de la vessie parce que la tumeur ne se prolonge pas sur ce conduit.

0° Reconstitution de la vessie. — La reconstitution de la vessie se fera en suturant les surfaces de sections (voir p. 628). Avant de finir de reconstituer le réservoir, lorsqu'il reste encore une ouverture suffisante pour manœuvrer à l'aise, et lorsqu'on peut se rendre compte de l'endroit où l'uretère pourra être fixé sans tiraillement, on passe au temps opératoire suivant :

7° Implantation de l'uretère. — Sur le bout central de l'uretère sectionné, on fait deux petites entailles latérales longues de 5 millimètres, de manière à former deux petits lambeaux urétéraux Chacun de ces lambeaux est embroché avec un fin catgut double 0, de manière à ce que le fil forme une anse, dont le milieu corresponde à la face externe de ce lambeau, sans pénétrer jusqu'à sa surface muqueuse.

Du côté de la vessie, on fait dans la paroi une boutonnière assez large, pour laisser passer de dehors en dedans l'uretère. Les deux fils d'un des lambeaux urétéraux pénètrent dans la vessie par la boutonnière et ressortent en traversant la paroi vésicale de dedans en dehors, de façon à pouvoir être noués sur la paroi externe de la vessie. I a môme manœuvre est faite avec les iils de l'autre lambeau urétéral. L'uretère béant dans la vessie se trouve ainsi bien lixé à sa paroi (').

On peut encore fixer l'uretère à l'extrémité d'une des plaies vésicales de résection, mais je crois qu'il vaut mieux faire pour lui une boutonnière spéciale, moins sujette à ne pas bien se réunir.

8° Fermeture et drainage de la vessie. - Ce temps opératoire ne présente aucune particularité; il sera exécuté comme il a été dit page 576.

1. Pour plus de détails au sujel do l'implantation urétérale, voir page ii7.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.