B -TUMEUR CIRCONSCRITE DE LA RÉGION URÉTÉRALE

On peut se trouver en présence d'une tumeur peu étendue de la région

Fig. 211. — Cystectomie partielle, de dedans en dehors, pour tumeur à implantation urétérale : isolement de l'uretère au delà de la vessie.

urétérale, existant seule ou accompagnée d'autres tumeurs pédiculées. Dans ce cas, on peut opérer de dedans en dehors et faire une large résection de la vessie, s;ms qu'il soit besoin d'extirper nue grande par-

tie saine de la paroi. J'ai décrit, en 1892, le procédé qu'on peut employer dans ces cas, je l'ai à plusieurs reprises exécuté moi-même sur le vivant et d'autres chirurgiens l'ont employé avec succès.

1° Voie d'accès. — La taille transversale donne pour cette opération une remarquable facilité opératoire; c'est la voie qu'il convient de suivre, lorsque le diagnostic a été bien précisé par la cystoscopie. Si on ne prend connaissance du siège exact de la tumeur qu'après avoir fait la taille longitudinale, on pourra, au besoin, s'aider de la section partielle ou totale d'un ou des deux muscles droits.

2° Placer une sonde urétérale. — Si cela est possible, on placera une sonde urétérale pour trouver plus facilement l'uretère : si on ne réussit pas à placer la sonde, il peut être difficile de trouver le bout central de l'uretère.

3° Résection de la vessie. — la sonde urétérale étant placée et le champ opératoire bien en vue, on incise profondément la paroi vésicale avec le bistouri, en limitant le morceau de paroi que Ton se propose d'enlever. Saisissant alors avec des pinces de Museux un des angles de la partie à réséquer, on l'attire, tandis qu'avec des ciseaux pointus droits ou courbes, on dissèque toute l'épaisseur de la paroi vésicale dans la partie correspondante à la tumeur : on essaie de disséquer cette portion de la vessie tout autour de l'uretère qui en représente le pédicule et qu'on dégage avec le doigt. On arrive ainsi à pouvoir attirer suffisamment l'uretère pour le sectionner au-dessus de la vessie.

On sectionne d'abord la moitié de l'épaisseur de l'uretère et, par l'ouverture ainsi faite on passe un fil, à travers toute l'épaisseur de la paroi urétérale : lorsque ce fil est placé on finit la section de l'uretère et on passe un autre fil, sous la face postérieure de sa paroi, en face du premier.

Les deux fils ainsi placés maintiennent l'uretère et permettent de finir l'extirpation partielle de la paroi vésicale et de faire l'hémostase, avant d'implanter à nouveau le conduit sectionné.

Dans certains cas, les difficultés opératoires sont assez grandes pour qu'il ne soit pas possible de sentir l'uretère sur la face externe delà vessie. Chez trois de mes malades, j'ai dû enlever le morceau de vessie en sectionnant l'uretère sans avoir pu le repérer : chez deux d'entre eux, j'ai pu facilement découvrir l'uretère dans la plaie, après l'extirpation de la tumeur, le saisir et le bien i'wvr à la paroi; chez le troisième je nai pu le retrouver cl j'ai dû l'abandonner. En Ions cas, lorsqu'on voit l'uretère il vaut mieux le repérer de suite avec un (il qui traverse sa paroi et sort par sa lumière.

î Fixation de l'uretère. - Deux fils de catgut double 0 traversent, ;i ô millimètres de l'orifice de section, toute l'épaisseur de la paroi urétérale : l'un (le ces lils est placé à droite, l'autre en face, à