TAILLE HYP0GASTR1QUE

gauche. Avec des ciseaux fins, on fend l'uretère en avant et en arrière, de manière à former deux petits lambeaux droit et gauche,

Fig. 278. — Cystectomie partielle de dedans en dehors. Suture de l'uretère, sectionné au-dessus du néoplasme, à la paroi de la vessie.

traversés chacun à sa base par les fils qui vont les fixer à la paroi vésicale.

Pour cette implantation vésicale de l'uretère, on choisit la partie de la plaie de la vessie où elle peut se faire sans tiraillement et sans coudure du conduit. Comme la partie d'uretère sectionné est habituellement lies comte, on peut fixer ce conduit à peu près au niveau de sa situation normale. Suivant la disposition de la plaie de la vessie qui résulte de la

résection, on commencera par implanter l'uretère avant de suturer entre elles les lèvres saignantes de la plaie vésicale, ou on fera l'implantation lorsque la plaie aura été partiellement réparée, en ménageant l'espace nécessaire pour l'abouchement urétéral.

Pour fixer l'uretère à la vessie, on fait traverser à l'un des fils qui embrochent un des deux lambeaux urétéraux toute l'épaisseur de la paroi vésicale et on le noue avec l'autre chef du môme fil, en plaçant le nœud du coté de la cavité vésicale : d'une manière semblable, on fixe l'autre moitié de l'uretère.

Par ce procédé, l'uretère est implanté dans la vessie, au niveau même de la ligne de suture qui résulte de la réparation de la plaie vésicale d'exérèse. On obtient ainsi d'excellents résultats. Si on voulait, dans le cas de résection partielle de la vessie de dedans en dehors, suivre la conduite que nous avons conseillée dans la résection de dehors en dedans et implanter l'uretère dans un orifice spécialement ménagé dans la paroi vésicale, on aurait de grandes difficultés techniques: cet orifice se trouverait d'ailleurs si rapproché des bords de la plaie qu'il ne présenterait guère d'avantages.

5° Réparation de la vessie- — La plaie vésicale sera réparée soigneusement par une série de points séparés faits avec une aiguille courbe de Ilagedorn en se servant de fil de catgut n° 1. Chaque point traversera complètement la paroi vésicale. Au niveau de l'implantation urétérale on placera un fil double 0 pour affronter très exactement la plaie.

0° Fermeture et drainage de la vessie; fermeture de la paroi abdominale. — Voir pages 570 et suivantes.

Difficultés opératoires.

Les deux principales difficultés opératoires sont d'extirper complètement la tumeur et de trouver L'uretère.

Extirper complètement la tumeur. — Nous avons dit, à propos de Panalomie pathologique, que certaines tumeurs avoisinant la zone urétérale et le col de la vessie naissent de la prostate : ces néoplasmes ne sonl pas justiciables de la résection de dedans en dehors et ne pourraient être convenablement enlevés que si l'on ajoute l'ablation de la prostate à la résection 1res large ou totale de la vessie. De même, la résection de dedans on dehors, est contre-indiquée en cas de tumeur dépassant les limites de la vessie pour envahir les lissns périvésicaux. Même Lorsque la tumeur périurétérale n'envahit que la paroi de la vessie, il Paul craindre la propagation de la tumeur dans l'épaisseur des parois i\\\ réservoir, an delà de la zone de muqueuse qui parait envahie. Cette crainte nous Impose l'extirpation 1res large de la lumeur. Quelle

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que soit la forme qu'on doive donner aux incisions, il faut réséquer la vessie bien au delà des limites de la tumeur ; lorsque la résection est faite, on arrive toujours, avec un peu d'ingéniosité dans la disposition des sutures, à reconstituer la vessie.

Recherche de l'uretère — Lorsqu'on a pu placer une sonde urétérale, on peut assez facilement sentir l'uretère, en dehors de la vessie, et le bien isoler. Lorsque la tumeur cache l'orifice urétéral et empêche de le voir, il peut arriver qu'on soit obligé d'enlever le morceau de vessie sans se rendre compte du moment où l'on coupe l'uretère.

Dans ce cas, il peut se faire que l'on aperçoive de suite la section urétérale qui tranche, par sa couleur grise, d'avec la graisse périvésicale qui l'entoure; il est prudent alors de saisir aussitôt l'uretère, en traversant sa paroi, avec un fil, pour ne pas s'exposer à le perdre. Si on ne voit pas l'uretère, on le découvrira en le cherchant dans la graisse rétrovésicale, au besoin même, en agrandissant la plaie de la vessie dans la direction du conduit.

Il importe de trouver l'uretère pour l'aboucher à la vessie et éviter un rétrécissement ultérieur du conduit. Si, malgré des recherches bien conduites, on ne peut découvrir le conduit, on reconstituera la vessie en laissant sans sutures un espace de 1/2 centimètre au niveau de l'ouverture normale de l'uretère. Dans un cas, j'ai été obligé d'agir ainsi. Il y a plus de deux ans, j'extirpais largement chez un homme gros, âgé de cinquante-huit ans, un épithélioma de la vessie ayant envahi l'ouverture vésicale de l'uretère gauche : la section de l'uretère, que je n'avais pu repérer, porta à plus de 2 centimètres de la vessie. Ne pouvant retrouver facilement l'uretère et ne devant pas trop prolonger mes recherches, parce que le malade était très épuisé par d'abondantes hématuries, je me décidai à laisser le conduit sans le suturer à la vessie, me bornant à ne pas suturer une partie de la plaie de résection. Mon malade a très bien guéri et reste guéri de sa tumeur : au cystoscope, on voit un orifice infundibuliforme par lequel s'écoule l'urine trouble qui vient de l'uretère : avant l'opération, les urines étaient déjà troubles; depuis le malade n'a jamais souffert de son rein.

Si, dans un cas semblable, on voyait se développer ultérieurement des phénomènes graves de rétention rénale, on pourrait soit agir directement sur le rein, soit pratiquer, comme à l'ordinaire, l'urétéro-cystostomie.

Le professeur Bardenheuer, de Cologne, essaya le premier, en 1887, de pratiquer la résection totale de la vessie, chez un malade de 57 ans, atteint d'un cancer du bas-fond qui englobait les uretères. Il tenta l'opération en faisant l'incision abdominale de la taille transversale et abandonna les uretères dans la plaie ; ce malade mourut d'urémie le 14e jour.

En 1891, Kùster fit la première extirpation complète de la vessie et de la prostate cancéreuse. La vessie et la prostate furent enlevées par une double incision abdominale, avec résection pubienne et périnéale : les uretères furent implantés dans le rectum. Le malade mourut le 5e jour de péritonite et d'infection rénale ascendante.

Pawlick, le premier, réussit l'extirpation totale de la vessie chez la femme, en 1888, en suivant le procédé qui sera décrit plus loin avec implantation des uretères dans le vagin. La malade vivait encore 14 ans api'ès l'opération.

En 1896, j'ai pratiqué moi-même la cystectomie totale pour néoplasme à l'aide de la symphyséotomie ; la malade succomba. En 1900, Hogge, après symphyséotomie, extirpa à la fois, chez un homme, la vessie et tous les organes génitaux internes et externes : ce malade survécut 5 ans.

On a pratiqué actuellement une quarantaine d'extirpations totales de la vessie pour néoplasmes; la mortalité opératoire est très considérable et les résultats éloignés sont moins que médiocres. La courte expérience aujourd'hui acquise ne m'autorise pas à recommander d'une manière précise un procédé déterminé : je décrirai, chez l'homme et chez la femme, le procédé qu'on pourrait exécuter, avec les principales variantes.

Il est d'importance capitale, lorsqu'on se propose de pratiquer l'extirpation complète de la vessie, de savoir ce qu'on fera des uretères. Nous devons envisager celle question à un double point de vue : 1° Faut-il ou non établir, avanl la cystectomie, dans un temps opératoire préalable, la dérivation du cours des urines; 2° quelle est là meilleure conduite à tenir à l'égard des uretères?

I II faut, avant la cystectomie totale, dériver le cours des urines. — Je pense que l'effroyable mortalité de La cystectomie totale, (elle esl de plus de 60 pour 100) doit être en grande partie attribuée

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aux opérations complémentaires qui ont été pratiquées, en même temps que la cystectomie, pour aboucher les uretères dans des endroits différents. Ces opérations sont elles-mêmes d'une exécution délicate et longue, elles exposent à des complications rénales importantes. Si on ajoute ces dangers à ceux d'une opération aussi considérable que l'est la cystectomie totale, la gravité opératoire devient trop grande. C'est ainsi que, sur 26 cas opérés, où il est fait mention de l'implantation immédiate des uretères, 7 malades sont morts de shock. Pour ces raisons mieux vaut, dans une première opération, dériver le cours des urines, et, lorsque le malade sera rétabli, pratiquer l'extirpation de la vessie.

2° Quelle est la meilleure conduite à tenir à l'égard des uretères. — On a fixé les uretères dans l'intestin, dans le vagin, dans l'urètre, dans la plaie abdominale, dans la paroi lombaire ; on les a liés et pratiqué la néphrostomie, on a parfois été obligé de les abandonner dans le bassin. Les plus longues survies ont été obtenues par Pawlick qui fixa les uretères au vagin et par Hogge ; chez ce dernier malade les uretères furent fixés au rectum, mais la suture ne tint pas et ces conduits s'abouchèrent spontanément au périnée.

Fixation des uretères au rectum. — La fixation des uretères au rectum a donné de très mauvais résultats dans la cystectomie totale pour cancer de la vessie.

Les opérés de Kûster, Wendel, Turetta, Weljanninow, Krause, Lund, Bardenheuer, Garré, Schede, Woolsey (un uretère dans le rectum, l'autre à la peau), Pauchet (un uretère dans le rectum, l'autre dans le caecum) sont morts peu de temps après l'opération. Un malade de Tuffier survécut 7 mois avec une fistule. L'opéré de Hogge survécut 5 ans avec une fistule périnéale. Dans le cas de Wilms, la guérison se maintenait un an et demi après la fixation des deux uretères dans le rectum.

Au total, sur 15 implantations bilatérales du rectum après cystectomie pour cancer, nous voyons 10 morts; 2 survies de 7 mois et 5 ans, chez des malades dont l'implantation rectale ne tint pas (cas de Hogge et de Tuffier), et un seul cas, celui de Wilms, avec bon fonctionnement de l'anastomose 1 an et demi après l'opération.

D'autre part, sur 6 cas d'implantation double des uretères dans le rectum, avec hystérectomie et résection partielle ou totale de la vessie, nous trouvons 5 morts rapides et 1 mort après 14 mois (3 cas de Chalot, 2 de Martin, 1 de Giordano).

L'implantation rectale des deux uretères a encore été pratiquée chez des malades qui n'avaient pas de néoplasme. Trendelenbiirg, chez une jeune malade de 22 ans, extirpa un rein et la vessie1, fixant l'autre uretère an rectum ; la malade guérit, mais on ne sa i I pas les suites

ultérieures de l'opération. Martin, dans un cas de tuberculose yésicale, implanta un uretère au rectum et l'autre à la peau : Mort en 36 heures. Cavazzani dans un cas d'hystéreçtomie sectionna l'uretère et le fixa au rectum : Guérison. Frisch pour une fistule vésico-vaginale implanta les deux uretères au rectum : Mort de pyélonéphrite. I)ans un cas semblable d'Àlexandrow, la malade sortit guérie 2 mois après. Enfin, sur 12 malades opérées pour fistule vésico-vaginale par Tichow, il y eut 5 morts et 7 guérisons datant de 2 à 12 mois.

D'après les observations que je viens de citer, la mortalité rapide après la double implantation des uretères dans le rectum est dans les cas de cancer de 76 pour 100, dans les fistules vésico-vaginales de 10 pour 100 ; la différence s'explique par la gravité plus grande de la cysteetomie qui se surajoute à l'anastomose urétérale. La mortalité très élevée dans les cas de fistule vésico-vaginale montre la grande gravité de l'anastomose en elle-même, en sorte que, même à titre d'opération préliminaire, je ne saurais accepter l'anastomose double des uretères dans le rectum.

Fixation des uretères au gros intestin. — Les observations de cysteetomie avec implantation des deux uretères dans le gros intestin que je connais sont celles de Casatti, Giordano (2 cas), Krause, Tulley et Pauchet, terminées par la mort, et celles de Trendelenburg et 2e de Krause (pour tuberculose), qui guérirent de l'opération.

Krônig pratiqua d'abord l'anus lombaire sur PS iliaque; plus tard il fit l'ablation de l'utérus cancéreux et de la vessie avec implantation des uretères dans le rectum : 4 mois après les urines étaient claires.

Verboogen, dans deux cas de cancer de la vessie, a extirpé complètement la vessie en implantant les uretères dans le caecum qu'il exclut et aboucha à la plaie abdominale. Mort dans les deux cas.

L'expérience acquise sur l'implantation des uretères dans les colons en cas de cysteetomie démontre la grande gravité de l'opération, mais je dois l'aire remarquer que bon nombre des insuccès doivent être attribués à ce que l'implantation urétérale a été pratiquée en même temps que la cysteetomie. La greffe des uretères dans l'intestin pratiquée sans cysteetomie donne des résultats meilleurs. Sur douze cas d'implantation d'un seul uretère dans les colons, pour plaie du conduit, pour fistule urétérale ou pour fistule vésico-vaginale, on compte trois morts ; sur trois cas de double implantation pourfistule vésico-vaginale, deux morts.

Si on considère la grande différence de la mortalité dans les casd'implanlalion unilatérale et bilatérale, on est conduit à penser que si l'opération réussit plus souvent lorsqu'on iTinpIanle dans les colons qu'un seul uretère, cela peul èlre dû à la destruction du rein donl l'uretère a été implanté. Ce raisonnement ne peul être appliqué à tous les cas

EXTIRPATION DE LA VESSIE POUR NEOPLASMES. 6kl

parce que les malades de Guinard et d'Evans n'avaient qu'un seul rein capable de fonctionner, celui dont l'uretère fut anastomosé à l'intestin.

On ne peut juger définitivement aujourd'hui la question de l'implantation des uretères dans l'intestin, nous savons pourtant que l'implantation double est une opération très meurtrière dans ses suites prochaines et qui expose secondairement à la pyélonéphrite suppurée. Lorsqu'on se propose de pratiquer la cystectomie totale, le malade court d'assez grands dangers opératoires pour qu'on hésite à l'exposer encore aux redoutables aléas de l'implantation des uretères dans l'intestin.

Fixation des uretères au vagin. — Sur sept malades à qui on a implanté les uretères dans le vagin (cas de Pawlick, Kossinsky, Zeller, Robson, Mann (2 cas), Lafthon-Schmidt), 4 ont guéri : l'une d'entre elles, celle de Pawlick, vivait encore 16 ans après l'opération et pouvait évacuer volontairement l'urine contenue dans le vagin qui formait un réservoir de 500 centimètres cubes de capacité. La malade de Robson mourut de shock, ainsi que celle de Lafthon-Schmidt, qui fut opérée en deux temps ; celle de Zeller succomba à la pyélonéphrite.

L'implantation des uretères dans le vagin parait exposer moins à la pyélonéphrite que l'implantation dans l'intestin. Je pense que cette immunité relative de l'appareil rénal supérieur est due, non seulement h ce que le vagin est moins septique que l'intestin, mais encore à ce que l'uretère, implanté près de son embouchure naturelle, ne présente pas de coudures qui puissent déterminer de la rétention urétéro-rénale et favoriser l'infection. D'autre part, la greffe vaginale des uretères peut permettre la formation d'un réservoir capable de retenir l'urine pendant un certain temps, comme chez la malade de Pawlick.

Je dois pourtant faire remarquer que, depuis 20 ans, le cas de Pawlick est resté unique: les autres opérées qui ont survécu perdaient leurs urines par le vagin. Or, on sait qu'il n'existe aucun appareil permettant de recueillir proprement les urines lorsqu'elles s'écoulent par le vagin et on connaît le malheureux sort des malades atteintes de fistules urétérovaginales. On a même fait la greffe intestinale de l'uretère pour guérir cette infirmité. A gravité égale, au lieu de la greffe vaginale, il vaudrait mieux faire une autre variété d'implantation urétérale qui permît de recueillir commodément l'urine.

Fixation des uretères à l'urètre. — Les bons résultats obtenus par l'opération de Sonnenburg, dans l'exstrophie de la vessie, ont engagé à fixer les uretères dans l'urètre après la cystectomie totale. Sur quatre malades opérés ainsi, trois sont morts de shock, le quatrième, opéré par Bardenheuer, qui fixa les uretères, d'abord à la plaie et secondairement à l'urètre, mourut de pyélonéphrite. Ces quelques faits ne suffisent pas à porter un jugement. Il est permis de penser que, chez l'homme,

Albarhan. — Méd. opér. Voies urin. 41

l'opération permettrait le port d'un urinai commode et n'exposerait pas aux coudures urétérales. Mais, d'autre part, elle peut être difficile ou même impossible à exécuter. Aussi, je crois devoir renoncer à ce mode d'implantation, parce que, en cas d'impossibilité opératoire, on perd le bénéfice que procure l'opération urétérale préalable.

Fixation des uretères à la plaie. — Quatre fois les uretères ont été fixés à la plaie opératoire. Le malade de Bardenheuer mourut de shock ; celui de Wassilieff allait bien sept mois après ; le malade de Verhoogen survécut 5 mois à l'opération, enfin, celui de Garré mourut de pyonéphrite treize mois après avoir été opéré.

Ces résultats sont relativement encourageants, mais le cas de Garré nous montre la complication tardive de rétention rénale et nous ignorons l'état éloigné des reins dans les autrescas.il semble que la fixation des uretères à la plaie cutanée hypogastrique puisse faire craindre la rétention rénale, parce que l'uretère doit suivre un long trajet anormal pour venir s'aboucher au-dessus du pubis; il se trouve ainsi exposé à des coudures.

L'implantation des uretères à la plaie opératoire me parait un pis aller; on pourrait y avoir recours, lorsqu'on n'a pas fait d'implantation urétérale préalable, si, en cours d'opération pour tumeur de la vessie, on se décide à pratiquer la cystectomie totale. Dans ces circonstances, l'implantation urétérale serait faite à titre temporaire, en attendant une opération secondaire.

Fixation des uretères à la paroi lombaire. — Le Dentu, dans un cas de cancer utérin comprimant l'uretère, Pozzi, pour une blessure accidentelle de ce conduit, moi-même, dans un cas de résection urétérovésicale par néoplasme, enfin, Rowsing, dans trois cas de cystectomie totale, nous avons fixé les uretères à la peau de la région lombaire. Ces 6 malades ont tous survécu à l'opération. Nous ignorons le résultat éloigné chez 2 des malades de Rowsing ; le troisième d'entre eux eut de la rétention rénale, par sténose de l'orifice cutané de l'uretère. La malade de Le Dentu survécut 3 semaines, celle de Pozzi subit la néphrectomie 7) mois après pour guérir de sa fistule. J'ai pratiqué moi-même l'examen histologique des reins des malades opérés par Le Dentu et Pozzi et j'ai constaté qu'ils étaient en bon état. Chez mon opérée, j'avais fait l'implantation de l'uretère à la plaie de la région lombaire, après avoir extirpé la partie inférieure de ce conduit et une portion de la vessie, me proposant d'enlever plus tard le rein, déjà atteint de rétention rénale au moment de l'urétérectomie. Six semaines après l'urétérostomie, des phénomènes de rétention rénale infectée obligèrent à extirper le rein. La pièce montre que, malgré la large perméabilité de l'uretère au niveau de son embouchure cutanée, il s'était formé au-dessous du rein une COudure, cause do la rétention.

Les résultats cliniques de l'abouchement des uretères à la peau des lombes démontrent que la pyélonéphrite est moins à craindre qu'avec l'abouchement à l'intestin. Cette opération présente en outre le grand avantage d'être peu grave en elle-même et de permettre l'écoulement des urines dans un appareil commode et propre. Il n'est pas douteux que, pour le moment, l'anastomose de l'uretère à la peau des lombes ne soit préférable à l'anastomose intestinale. 11 est pourtant nécessaire de prendre ses précautions pour empêcher le rétrécissement de l'embouchure par une bonne méthode d'implantation, et la coudure possible de l'uretère, en ayant soin de donner à ce conduit une courbure peu accentuée dans son trajet du bassinet à la peau (voir page 442).

Implantation de l'uretère au périnée. — Hogge, après extirpation complète de la vessie et de tous les organes génitaux, implanta les uretères dans le rectum; la suture ne tint pas et il se forma spontanément une double fistule uretéro-cutanée à la peau du périnée. Son malade ayant survécu 6 ans, l'excellent chirurgien de Liège pense qu'on pourrait, de propos délibéré, fixer les uretères au périnée. Sans doute, ce mode d'abouchement urétéral offre l'avantage de conserver aux uretères une direction voisine de la normale, mais on peut craindre de ne pouvoir attirer suffisamment ces conduits pour faire un abouchement à l'abri des rétrécissements ultérieurs. Si on est obligé de fixer les uretères au périnée, en même temps qu'on extirpe la vessie, on perd le bénéfice qu'assure l'opération faite en deux temps, un premier pour fixer les uretères, un second pour extirper la vessie. D'un autre côté, une fistule périnéale est plus incommode qu'une fistule lombaire ou iliaque. Pour ces raisons, je ne crois pas devoir recommander la fixation des uretères au périnée.

Abandon des uretères dans la plaie. — Parce que l'opéré était dans un état trop précaire pour continuer l'opération, ou parce qu'on n'avait pu trouver les uretères, Bardenheuer et Kùmmel ont dû abandonner les uretères clans la plaie : ces deux malades sont morts, l'un de shock, l'autre de pyélonéphrite. Deux autres malades, opérés par Kiïster et par Turetta, chez qui les uretères furent implantés au rectum, mais dont les sutures lâchèrent, moururent aussi en peu de jours. Chez un opéré de Tuffier, la suture rectale ne tint pas non plus, mais il s'établit une fistule hypogastrique qui permit au malade de vivre quelques mois. Tous ces faits nous montrent que si, lorsqu'on abandonne les uretères dans la plaie, la mort rapide n'est pas une conséquence fatale, on ne doit se résigner à agir ainsi qu'en désespoir de cause. Si le malade survit, on devra faire une autre opération, néphrostomie ou urétérostomie lombaire, pour le mettre à l'abri des dangers qui le menacent.

Double néphrostomie lombaire. — On peut se demander s'il ne vaudrai! pas mieux pratiquer une double néphrostomie lombaire que de

pratiquer la double greffe cutanée de l'uretère. Watson a préconisé cette manière de faire. J'ai moi-même pratiqué la double néphrostomie lombaire, chez une femme atteinte d'un gros cancer de la vessie : je ne fis pas ultérieurement la cystectomie, parce que l'état de la malade me parut trop peu résistant. Cette femme vécut 9 mois, avec sa double fistule lombaire, portant un appareil qui recueillait bien ses urines : l'examen fonctionnel des deux reins, pratiqué trois mois après l'opération, montra que ces organes n'avaient pas souffert et qu'ils sécrétaient des urines semblables à celles qu'ils fournissaient au moment de l'opération.

Théoriquement on peut penser que la double néphrostomie préalable présente de grandes garanties en cas de cystectomie totale. L'opération est peu grave et de facile exécution (voir le Manuel opératoire, page 1 73), elle permet l'application d'un appareil commode et on est en droit de penser qu'elle est une sauvegarde contre la redoutable complication de pyélonéphrite, tout en assurant un bon fonctionnement rénal. L'exemple de ma malade semble le prouver et les cas nombreux de malades porteurs de reins fistulisés pour rétention rénale qui vivent ainsi dans de bonnes conditions viennent encore à l'appui de cette manière de voir. Parmi d'autres que j'ai observés, je citerai le cas d'une malade ayant déjà subi la néphrectomie, chez qui Chevalier pratiqua la néphrostomie du rein qui restait, pour un accès d'anurie avec rétention rénale : cette femme conserva sa fistule lombaire qui donnait passage à toute l'urine et se portait si bien que 2 ans après elle eut un accouchement normal.

Tout ce que nous venons de dire semble démontrer que la cystectomie totale doit comporter deux temps opératoires successifs : le premier, ayant pour but de dériver le cours des urines; le deuxième, d'extirper la vessie.

On ne peut préciser quelle est la meilleure méthode de dérivation des urines, mais, actuellement, nous croyons que les plus grandes garanties sont offertes par les méthodes de dérivation cutanée. Notre choix reste encore indécis entre la néphrostomie lombaire et l'abouchement des uretères à la peau des lombes. Si le malade refusait de porter une fistule cutanée, on pourrait pratiquer le double abouchement des uretères dans les colons.