A.— OPÉRATION CHEZ L'HOMME EN RESPECTANT LA PROSTATE

1er temps : Dérivation du cours des urines. Voir pages précédentes.

2e temps : Cystectomie.

1° Garnissage de la vessie. — Si sa capacité le permet, il est utile de garnir la vessie avec une quantité modérée de liquide, 150 à 200 centimètres cubes, pour faciliter le décollement du péritoine : on doit, dans ce cas, laisser la sonde dans la vessie pour évacuer le liquide après ce temps opératoire.

2° Incision du périnée, décollement recto-vésical. — Le malade sera placé dans la position de la prostatectomie. On fera une incision transversale interischiatique et on décollera le rectum de la prostate et de la partie inférieure de la vessie comme dans les premiers temps de la prostatectomie (voir page 677), en poussant le décollement aussi haut que possible. Ce temps opératoire facilitera l'extirpation de la vessie et laissera un large orifice déclive, bien disposé pour le drainage.

5° Taille transversale. — On changera la position du malade pour le mettre en position inclinée de Morand-Trendelenburg. La paroi abdominale sera alors incisée comme dans la taille transversale (voir page 588), c'est-à-dire qu'on sectionnera en travers la peau et les muscles droits, pour arriver sur la face antérieure de la vessie au-dessus et en arrière du pubis; les muscles droits seront repérés avec des fils, pour les retrouver facilement à la fin de l'opération malgré leur forte rétraction. Si l'espace dont on dispose paraît insuffisant au cours de l'opération, on peut faire tomber, sur cette incision transversale, une autre incision verticale. On ne gagne pourtant pas beaucoup de place par cette incision en T renversé.

4° Décollement du péritoine. — Refoulant d'abord le cul-de-sac du péritoine sur la face antérieure de la vessie, on continue ensuite à décoller la séreuse avec les doigts sur sa face postérieure, jusqu'à ce qu'on ait rejoint le décollement vésico-rectal commencé par le] périnée. On pourra parfois faire facilement ce décollement ; le plus souvent le péritoine sera déchiré une ou plusieurs fois et on devra le suturer avant de poursuivre l'opération. Lorsque le péritoine adhère intimement à la vessie, il vaut mieux l'ouvrir sans hésiter, en repérant avec des pinces les lèvres de la plaie séreuse; on incise ensuite le péritoine plus bas,

sous la face postérieure de la vessie, et on suture ce lambeau séreux inférieur à celui qui a déjà été repéré avec les pinces. On peut ensuite continuer l'opération en dehors du péritoine.

Fig. 279. — Cysteclomie tolale. Pédicule latéral gauche: 1. Artère ombilicale. 2. Veines périurétérales. — 3. Uretère. — i. Artère vésicale inférieure.

5° Section des ligaments pubo-vésicaux. — Le décollement postérieur étanl achevé, on sépare rapidement la vessie du pubis : dans ce but, on l'attire fortement en arrière et on sectionne entre deux pinces les ligaments pubo-vésicaux. Le saignemenl veineux qui se produit alors <-si étanché par tamponnement.

0° Section des uretères et des pédicules latéraux de la vessie. — Attirant fortement la vessie vers la gauche, le chirurgien découvre l'uretère

Fig. 280.

Cystectomie totale. La vessie est attirée en haut et en arrière pour sectionnei le col. Les pédicules latéraux sont lies.

el le pédicule vasculaire latéral et inférieur du côté droit. L'uretère esl sectionné, attiré le plus possible, après décollement, ligaturé el sectionné au thermocautère, en détruisant sa muqueuse. (Il s'agit ici de la

portion de l'uretère qui se trouve au-dessous de l'abouchement préalable, t'ait dans une première opération.) Le padicule vasculaire est saisi avec un clamp, qui reste, pour le moment, dans la plaie, et sectionné au niveau de la vessie.

Attirant ensuite la vessie vers la droite du malade, on lie, de la même manière, l'uretère et le pédicule vésical du côté gauche.

Fjr. 281. — Cystectomie tolale. La plaie après la section du col de la vessie.

7° Section du col. — Le sommet de la vessie étant fortement saisi avec les pinces à traction introduites par la plaie périnéale, on l'attire pour la aire basculer d'avant en arrière, comme si l'on voulait la faire sortir >ar celle plaie. Cette manœuvre dégage bien la partie antérieure du col pi On sectionne d'avant en arrière an uiveau de son incision avec l'ureère. La vessie, dégagée complètement, peut alors être enlevée par la ilaie abdominale. Si on ne pouvait faire exécuter à la vessie le mouve-

nient de bascule que je viens de décrire, on faciliterait la section du col en l'attirant fortement en haut et en arrière.

En sectionnant le col de la vessie il faut faire grande attention pour ne pas infecter la plaie; la section sera faite au thermocautère, en brûlant fortement la muqueuse, aussi bien du côté de la vessie que du coté de l'uretère, le thermocautère pénétrant dans l'intérieur du canal. En outre, à mesure que la vessie est sectionnée, sa paroi est prise avec des pinces qui ferment sa cavité.

8° Drainage, suture de la paroi.— On fait le mieux possible l'hémostase, en posant des ligatures sur les pédicules latéraux et sur les vaisseaux qui ont été pinces aux alentours du col ; au besoin, en laissant des pinces à demeure, qu'on enlèvera 48 heures après. On place un gros drain n° 40 par le périnée, en le fixant à la lèvre antérieure de la plaie périnéale, et un autre gros drain qui sort par l'hypogastre. On ferme ensuite la paroi comme dans la taille transversale (voir page 590), en suturant d'abord les muscles, et ensuite la peau.