B. - EXTIRPATION DE LA VESSIE ET DE LA PROSTATE
Pour extirper en même temps la vessie et la prostate, le procédé qui me paraît préférable consiste à isoler d'abord la prostate par le périnée et à dégager ensuite la vessie, pour enlever l'ensemble de la pièce par l'hypogastre. Ici encore on aura au préalable fait la déviation du cours des urines.
1° Incision périnéale et dégagement de la face postérieure de la prostate.
2° Dégagement des parties latérales de la prostate.
3° Section de l'urètre membraneux, au niveau du bec de la prostate.
4° Dissection de la face extérieure de la prostate jusqu'au col de la vessie et cautérisation au thermocautère des deux bouts de l'urètre.
Ces quatre temps opératoires sont exécutés comme il sera dit dans la prostatectomie périnéale totale pour cancer, page 854, le malade étant en position périnéale.
On met ensuite le malade en position inclinée et on fait la cystectomie par voie hypogastrique, décrite page 645, comprenant les temps opératoires suivants :
5° Incision cutanée transversale et section des muscles droits.
6° Décollement du péritoine vésical.
7° Section des ligaments pubo-vésicaux.
8° Section des uretères et des pédicules vasculaires inférieurs de la vessie.
La vessie et la prostate se trouvent alors isolées et peuvent être enlevées d'un bloc.
0° Drainage sous-pubien et périnéal.
10° Suture de la paroi abdominale.
Variantes opératoires.
Aussi bien pour la cystectomie totale que pour la cystoprostatectomie, j'ai décrit l'opération combinée par le périnée et Phypogastre et j'ai recommandé de pratiquer, dans une première opération, la dérivation des urines pour ne pas avoir à se soucier des uretères. Faute de cette opération antérieure, tous les opérateurs ont dû allonger les manœuvres pour fixer les uretères dans le point qu'ils avaient choisi ; parfois même, ils se sont vus obligés d'abandonner les uretères dans la plaie.
En ce qui concerne la cystectomie elle-même, presque toutes les interventions ont été conduites par la voie abdominale, sans incision périnéale : cette dernière a été employée, à la suite de Kùster, lorsqu'on a enlevé la prostate en même temps que la vessie.
Les procédés opératoires employés peuvent être classés en deux groupes, suivant que les chirurgiens ont opéré en dehors du péritoine ou à travers le péritoine.
Opérations extra-péritonéales.
Pour aborder la vessie on a employé l'incision abdominale en T renversé (Tuffier), la résection temporaire du pubis et la symphyséotomie (Albarran, Hogge). La symphyséotomie est la voie qui donne le plus de jour, mais elle présente l'inconvénient de comporter une suture métallique perdue, dans une plaie qui s'infecte facilement et de nécessiter un pansement compressif gênant pour les soins de la plaie : elle expose en outre à la désunion du pubis. La résection temporaire du pubis donne moins de jour et présente les mêmes inconvénients.
La simple incision en T renversé des parties molles ne facilite guère l'opération.
Pour extirper en même temps la vessie et la prostate, Rowsing seserl dune simple incision abdominale eu poursuivant le décollement de haut en bas derrière la prostate, (le procédé est (Lune exécution pénible el il vaul mieux libérer la prostate par le périnée.
A ces différents procédés, je préfère les incisions combinées de la taille transversale el de la périnéotomie que j'ai décrites.
Pour extirper la vessie Ions les ailleurs ont suivi le procédé de décortication que j'ai décrit, avec des variantes sans importance. Pour
éviter l'hémorragie, Rowsing, après d'autres, place un clamp au niveau du col et sectionne la vessie au-dessus : le clamp reste à demeure. Ce procédé a l'inconvénient d'être un peu aveugle et de ne pas permettre de savoir avec précision à quel niveau porte la section.
Dans un grand nombre de cas, les opérateurs ont ouvert la vessie pour se rendre compte de l'étendue des lésions. Autant que possible mieux vaut enlever la vessie d'une seule pièce, comme un néoplasme, parce que sa cavité est toujours infectée : il faudra même, au moment de la section du col, prendre les plus grandes précautions et détruire au thermocautère la muqueuse du moignon de l'urètre.
Voie transpéritonéale. — Mann et Kossinsky ont fait, par laparotomie, l'extirpation totale de la vessie et de l'utérus en fixant les uretères au vagin. D'autres opérateurs, à la suite de Chalot, ont extirpé à la fois l'utérus et la vessie en fixant les uretères à l'intestin. La plupart des opérateurs qui ont extirpé la vessie par la voie sous-péritonéale ont ouvert accidentellement la séreuse pendant le décollement ou ont été obligés d'en réséquer une partie adhérente à la vessie. On peut, délibérément, après avoir décollé autant que possible le péritoine de la face antérieure de la vessie, ouvrir la cavité de la séreuse et l'inciser sur les faces latérales et postérieures de la vessie, jusqu'à quelques centimètres du fond du cul-de-sac de Douglas, par deux incisions obliques en bas et en dedans. On reconstitue ensuite le péritoine par un surjet et on poursuit l'opération comme à l'ordinaire.
