C. - OPÉRATION CHEZ LA FEMME

La cystectomie totale est plus facile à exécuter chez la femme que chez l'homme.

Manuel opératoire.

On peut suivre un procédé analogue à celui que nous avons décrit chez l'homme, l'incision du vagin, remplaçant celle du périnée, ou praiquer la cystectomie sans ouvrir le vagin.

a) Procédés abdomino-vaginaux . — 1° Incision du vagin et décollement de la vessie. — La femme étant mise en position gynécologique, on incise longitudinalement le vagin, depuis l'urètre jusqu'au cul-de-sac antérieur. On décolle ensuite, sur les cotéset en haut, la vessie du vagin.

2° Section transversale de la paroi abdominale. — Comme nous l'avons vu pour l'homme, on sectionne en travers la peau et les muscles droits de l'abdomen, an-dessus du pubis.

5° Dégagement de la vessie. — Après avoir décollé le péritoine de la vessie on rejoint en arrière l'incision vaginale; on coupe ensuite entre des pinces les ligaments pubo-vésicaux et les pédicules des artères vésicales inférieures.

4° Section du col. — Une pince à traction saisit le fond de la vessie, en passant par la plaie vaginale et retourne cet organe en faisant sortir son fond par le vagin. Le col se trouve ainsi dégagé, ce qui permet de le sectionner soigneusement d'avant en arrière, au thermocautère, en fermant à mesure avec des pinces la cavité vésicale et en détruisant la muqueuse du col de la vessie.

5° Fermeture de l'urètre, du vagin et de la paroi abdominale. — La vessie ayant été enlevée par le vagin, on ferme le moignon urétral par quelques points de catgut. On suture ensuite le vagin et la paroi abdominale en établissant de chaque côté un double et large drainage.

Dans le procédé que je viens de décrire, on ne s'inquiète pas des uretères, une opération préalable ayant dérivé le cours des urines. Dans le but de créer un réservoir pour les urines aux dépens du vagin, en y implantant les uretères, Pawlick procéda comme il suit.

Procédé de Pawlick. — 1er Temps. — Création d'une double fistule urétéro-vaginale. — Avec un spéculum de Simon, on introduisit par l'urètre une sonde métallique dans l'uretère; en se guidant sur la sonde, on incisa la paroi antérieure du vagin, par laquelle on attira l'uretère ligaturé avec un fil de soie. L'uretère fut incisé longitudinalement dans l'étendue d'un centimètre et la partie supérieure de cette incision suturée à l'extrémité supérieure de la plaie vaginale; on retira alors la sonde, et les fils déjà placés qui n'avaient été noués que très lâchement furent mieux assujettis. On sectionna l'uretère au-dessous, cl le reste de la suture fut soigneusement fait pour réunir la muqueuse urétérale à la muqueuse vaginale. Ce procédé fut appliqué aux deux uretères : on introduisit ensuite des sondes en gomme dans les deux conduits, et le liquide déversé par les cathéters fut recueilli dans un récipient contenant de l'eau phéniquée. Les sondes urétérales furent retirées quelques jours après ; et comme dans des explorations antérieures ou avait reconnu un rétrécissement de l'uretère droit siégeant un peu au-dessus de l'endroit où il avait été abouché dans le vagin, on fit la dilatation progressive jusqu'au n° 0 de la filière Charrière.

2° Temps. — Extirpation de la vessie. — La vessie fut remplie avec une émulsion iodoformée et ou fil une incision hypogastrique médiane et Longitudinale de 10 centimètres de longueur.

Par celle ouverture, la vessie Cul mise à nu, disséquée et ainsi décortiquée du péritoine qui la recouvrait; lorsqu'elle fut isolée jusque l'urètre, on la vida de sou contenu, on tamponna la plaie hypo-

gastrique pour arrêter l'hémorragie et l'opération fut continuée par' le vagin.

mmédiatement au-dessus de

ie vagin.

Fig. 282. — Extirpation totale de la vessie par le procédé de Pawlick.

S. Symphyse. — H. Loge vésicale. — M. Utérus. — A. Paroi antérieure du vagin. — V. Vessie. — U. Urètre.

Une incision pratiquée sui l'urètre, laissa passer entre ses deux lèvres écartées le corps de la vessie dans l'intérieur du vagin (fig. 282). On sectionna ensuite la partie la plus profonde de l'urètre, contre le col de la vessie, de manière à détacher complètement ce dernier organe qu'on retira par le vagin ; on plaça ensuite dans les uretères des sondes élastiques qui sortaient par l'urètre. 11 fut procédé alors aux sutures, qu'on fit comme l'indique la figure 283, c'est-à-dire que la paroi antérieure du vagin fut

suturée à la paroi antérieure de l'urètre, et la paroi postérieure réunie à la portion correspondante du canal. De cette manière, le vagin,

qui depuis trois semaines déjà était en communication avec les uretères, se trouvait maintenant en continuité avec l'urètre et remplaçait la vessie dans son rôle de réservoir des urines.

Cette ingénieuse opération eut un succès complet, que ne saurait diminuer la formation d'une petite fistule du coté du vagin, et d'une autre fistulette sur la paroi antérieure, communiquant avec la cavité rétro-symphysienne.

b) Procédé abdominal.

— L'ouverture du vagin peut avoir de sérieux inconvénients au poiut de vue de l'asepsie de la plaie; sans elle on peut bien extirper la vessie chez la femme par la simple incision de la taille transversale. L'opéra lion sera conduite comme nous l'avons dit pour l'homme, avec cette-

Fig. 283. — Cystectomie totale. Procédé de Pawlick.

S. Symphyse. — //. Loge vésicale. — U. Utérus. — A. Paroi antérieure du vagin suturée à la paroi antérieure de l'urètre U. — P. Paroi vaginale postérieure suturée à la paroi postérieure de l'urètre. — C. Cavité du vagin formant réservoir pour l'urine.

seule différence que, au-dessous du péritoine, on décollera avec les doigts ou avec la pointe des ciseaux fermés la vessie de la paroi vaginale : ce décollement de la paroi postérieure de la vessie est plus facile chez la femme que chez l'homme.

Les conditions anatomiques des tumeurs de la vessie, que j'ai exposées plus haut, exigent, même dans les cas simples, l'ablation large du point d'implantation des néoplasmes. J'ai insisté, en décrivant les opérations faites par la taille, sur la nécessité de réséquer la portion de la muqueuse vésicale qui est en contact avec la tumeur, pour éviter les récidives dues aux greffes de certains papillomes. Dans tous les cas de tumeur maligne, dans la plupart même des tumeurs bénignes, les opérations endovésicales ne sont pas, à mon avis, indiquées parce qu'elles sont insuffisantes.

Ces opérations peuvent, au contraire, être pratiquées avec avantage dans certains cas de tumeurs papillaires pédiculées de petit volume ; elles peuvent encore être utiles dans les tumeurs bénignes récidivantes. Pour cette raison j'ai cru devoir les décrire ici.

Les tentatives d'extraction des tumeurs vésicales par les voies naturelles datent de loin. Civiale, Leroy d'Etiolles sont les premiers qui ont cherché à opérer ainsi, sans ouvrir la vessie. Mais c'est surtout grâce à la cystoscopie que les interventions endovésicales ont pu prendre quelque importance. A.ntal, après avoir bien repéré la place d'une tumeur, put l'enlever avec une sorte de lithotriteur. Griïnfeld semble être le premier qui opéra dans la vessie, sous le contrôle de l'œil; se servant d'un simple tube d'endoscopie, il a pu voir et enlever en totalité ou eu partie quelques tumeurs de petit volume.

Mais toutes ces tentatives semblaient devoir rester à l'état d'exception quand Nitze, ayant doté la chirurgie de son cystoscope à appareil optique, eut l'idée de transformer cet appareil de recherches en appareil de traitement. Le premier, il arriva à construire un instrument utilisable en pratique, et si un certain nombre de chirurgiens ont fait et publié quelques observations d'opérations endovésicales, ou peut dire que Nitze resta toujours à l'avant-garde, travaillant sans cesse pour modifier el améliorer l'instrumentation, et publiant les statistiques I plus considérables; les points les plus importants (l(i lu technique endo vésicale lui appartiennent en propre.

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Deux sortes d'interventions sont possibles: la cautérisation simple, et l'ablation, plus ou moins complète, suivie ou non de cautérisation. Je les passerai en revue successivement.

Des instruments multiples ont été proposés un peu partout; les décrire tous serait excessif, et inutile aussi, car ils se rapportent tous à deux types principaux que je décrirai : le tube endoscopique simple, primitif, i'urétroscope à lumière externe ou interne, et le cystoscope à appareil optique de Nitze, devenu cystoscope opérateur par l'adjonction de dispositions spéciales.