I. - CAUTÉRISATION ENDOSCOPIQUE

1° Tubes endoscopiques simples et cystoscopes dits « à vision directe ». — Grunfeld le premier se servit, je l'ai dit plus haut, d'un simple tube urétroscopique qu'il poussa jusque dans la vessie pour voir et atteindre des petites tumeurs. Son exemple a été suivi depuis par de nombreux chirurgiens. D'abord, on utilisa simplement un éclairage externe, puis avec Nitze, Oberlànder, Kollmann, Yalentine, etc., la source lumineuse se trouva placée dans le tube cystoscopique luimême; pour éviter l'écoulement constant de l'urine vésicale par le tube endoscopique, Hogge, de Keersmaecker, Luys, etc., ajoutèrent ensuite à l'instrument primitif un petit canal accessoire, par lequel l'urine peut s'écouler d'elle-même, ou mieux encore, être aspirée au cours de l'opération.

a) Choix et préparation de l'instrument. — On emploie de préférence un des modèles muni du canal de dérivation pour l'urine. La fi-

gure 2 84 Fig* ~84' ~~ cyst0SC°Pe de Lu?s-

représente

l'instrument de Luys qui permet de bien voir, grâce à la loupe dont il est muni et à son éclairage interne. Après avoir stérilisé toutes les pièces de l'instrument, on vérifie la trompe à eau, qui doit aspirer l'urine pendant les manœuvres intravésicales.

De même, il est prudent de vérifier la lampe avant de commencer à opérer et de fixer le maximum de lumière qu'on peul utiliser, pour éviter de voir brûler la lampe et de perdre du temps au cours de l'intervention.

VESSJE.

Une série de porte-tampons et un galvanocautère à tige longue et étroite, susceptibles d'être introduits facilement dans le tube endoscopique, doivent se trouver à la portée de l'opérateur. b) Position du malade et préparation de la vessie. — L'opération devant se faire dans une vessie remplie d'air, il n'est pas besoin de remplissage spécial. 11 est préférable toutefois de commencer par un grand lavage, destiné à permettre d'opérer dans de meilleures conditions de propreté chirurgicale.

La position le plus généralement adoptée est celle du renversement, le malade étant couché sur le dos, la tète basse, et bien symétriquement placé. Par suite du renversement, la vessie se trouve comme attirée à l'intérieur de la cavité abdominale, et cette sorte d'aspiration lui permettra de se remplir d'air et de déplisser ses parois, dès que le tube cystoscopique aura été introduit dans sa cavité.

L'anesthésie générale est inutile; on peut, pour opérer plus facilement, recourir à l'anesthésie locale, en injectant dans la vessie quelques grammes d'une solution de cocaïne ou de stovaïne à 1 pour 100.

c) Introduction de l'instrument et recherche du point à cautériser. — Le malade étant placé et tout étant disposé comme je l'ai indiqué, l'instrument est introduit dans la vessie.

Chez la femme, cela est facile ; chez l'homme cette introduction nécessite une préparation antérieure du canal. Dans l'un et l'autre cas, l'instrument est d'abord muni de son mandrin ; dès que l'appareil a pénétré dans la vessie, le mandrin est retiré et l'air pénètre dans la vessie qu'il distend.

La lampe est allumée et l'opérateur se met en devoir de chercher le point de la vessie sur lequel doit porter son intervention. La tumeur étant bien placée dans le champ de l'instrument, il est facile au moyen du cautère de l'atteindre.

Pendant tout ce temps, l'aspiration est faite comme

été indiqué plus haut.

(I) Cautérisation de la tumeur. — Le galvanocautère habituellement

employé se compose d'une tige; fine à l'extrémité de Laquelle le lil se

contourne en spirale. Parfois, un petit couteau se trouve plus indiqué.

Si la tumeur est très petite, comme elle doit l'être lorsqu'on emploie

<■<■ genre d'instrument, elle peut être détruite par quelques coups de

cautère; si elle est plus volumineuse, il faut chercher à atteindre plutôt son pédicule; mais, en général, il est préférable alors de se servir d'un autre instrument que je décrirai plus loin.

Si on emploie une dose de chaleur convenable, qu'on aura pu limiter à l'avance, il ne se produit aucun saignement et en quelques instants, on a terminé sans à-coup.

e) Soins consécutifs. — Ils se trouvent réduits au strict minimum. Il importe surtout de laisser reposer la vessie et d'éviter des lavages abondants et inutiles.

"2° Instruments de Nitze. Cystoscope à cautérisations. — On peut évidemment, avec un cystoscope, simple déterminer des brûlures

Fig. 286. — Pièces porte-cautère du cystoscope opérateur de Nitze dont le bec est plus ou

moins long.

de la paroi vésicale; les débutants en cystoscopie ont presque tous constaté de semblables lésions, qui peuvent dans certains cas, exceptionnels d'ailleurs, être assez profondes. Ce moyen serait donc à la rigueur utilisable en thérapeutique, mais on ne saurait l'ériger en méthode, car il serait difficile de limiter son action. On doit se servir d'un instrument spécial de la série de ceux que Nitze a fait construire pour opérer dans la vessie.

a) Choix et préparation de l'instrument. — Le cystoscope- cautère de Nitze se compose, comme tous les instruments opérateurs de ce chirurgien, de deux parties ; un cystoscope simple à appareil optique, et un instrument spécial, ici un cautère galvanique, qui y est annexé.

Le cystoscope est plus long et d'un plus petit calibre que les cystoscopes ordinaires du modèle courant. Son extrémité vésicale se termine par une partie de forme spéciale, destinée à s'adapter sur la partie correspondante du cautère.

La pièce opératoire est essentiellement composée d'un tube creux, moins long que la tige du cystoscope, et destiné à recevoir dans sa cavité, pour lui former comme une enveloppe externe, ce tube cystoscopique. À son extrémité vésicale, cette pièce opératoire présente un bec coudé, comme une soude béquille, et au sommet de cette béquille se trouve le cautère, formé d'une petite assiette de porcelaine sur laquelle

Ai.baukan. — Méd. opér. Voies urin. i2

s'enroule un fil métallique. A son autre extrémité la pièce opératoire possède un petit tambour muni d'une lame de caoutchouc ; il sert à fermer hermétiquement l'instrument et à empêcher le liquide intravésical de fuir pendant l'opération. C'est à ce niveau également que viennent se fixer les fils amenant le courant.

Comme il est nécessaire de pouvoir atteindre tous les points de la vessie, il devient indispensable d'avoir à sa disposition des pièces portecautère dont le bec est plus ou moins long (fig. 286). Si Ton veut atteindre un point situé tout près du col on emploie un cautère court; si l'on veut atteindre un point plus éloigné, et en particulier la paroi postérieure dans sa moitié supérieure, on se sert d'un cautère moyen ou long. Dans certains instruments la portion vésicale de la pièce opératoire est amovible, si bien que sur une même tige on peut adapter à volonté le cautère de longueur désiré.

La préparation de l'instrument est assez simple. Le cautère ayant été choisi de longueur convenable pour le cas particulier, on commence par essayer le courant, avec précaution, en appliquant le fil sur un linge mouillé; puis, sachant de combien il faudra pousser la manette du rhéostat pour obtenir la chaleur voulue, on monte la pièce sur le cystoscope proprement dit, dont la lampe a été elle-même vérifiée. Cela fait, on ferme l'instrument, c'est-à-dire qu'on pousse le porte-cautère sur la tige cystoscopique, jusqu'à ce que les portions béquillées des deux pièces s'adaptent complètement l'une sur l'autre, de façon à former un instrument de calibre régulier et de surface unie. Dès lors, tout est prêt pour l'introduction dans la vessie.

b) Position du malade et préparation de la vessie. — D'une façon générale, pour les opérations endovésicales pratiquées au moyen des instruments de Nitze, le malade doit être placé dans la position ordinaire des examens cystoscopiques. Couché sur une table on un fauteuil préparé à cet effet, le siège débordant légèrement le bord, les jambes cl les genoux écartés, les pieds maintenus et soulevés à hauteur convenable pour éviter la fatigue et assurer la stabilité; pour Nitze, le siège soulevé et le malade couché horizontalement, pour d'autresau contraire le haut du corps relevé, le malade étant, en quelque sorte, plus assis.

La vessie est lavée avec de l'eau bouillie ou avec une solution tiède non irritante et incapable de provoquer par elle-même dos contractions intempestives (eau boriquée à 4 pour 100). Si l'on veut employer l'anesthésie locale, ce qui es! préférable, on laisse pendant 4 à 5 minutes quelques grammes d'une solution de cocaïne à 1 ou 2 pour '200, puis la vessie est vidée à nouveau et on y introduit définitivement une quantité de liquide qui varie de 150 à 200 grammes, liquide légèrement tiède afin d'éviter les contractions de la vessie, niais aussi peu chaud que possible.

c) Introduction de l'instrument et recherche du point à cautériser. — L'instrument, graissé comme à l'ordinaire, est introduit fermé, comme je l'ai expliqué plus haut, à la façon d'un instrument rigide béquille.

Quand le bec a été dégagé dans la cavité vésicale, le tambour, qui est à l'extrémité extérieur du porte-cautère, est desserré de façon à ce qu'on puisse faire glisser les deux pièces de l'instrument l'une sur l'autre.

On pousse alors le cystoscope, en maintenant en place la pièce opératoire; la lampe ainsi que le prisme se dégagent dans la vessie, s'éloignant du cautère. Sans s'occuper du cautère, on va à la recherche de la tumeur et du point sur lequel doit porter la cautérisation; quand ce point est bien placé dans le champ cystoscopiquc, maintenant exactement à sa place la pièce cystoscopique, on fait pivoter le bec du cautère et on le pousse de la longueur nécessaire pour l'amener, lui aussi, dans le champ, juste en regard du point à cautériser.

d) Cautérisation de la tumeur. — Voyant nettement l'endroit exact sur lequel doit porter la brûlure, on applique à ce niveau le bec du cautère sous le contrôle de la vue ; puis, on fait passer le courant.

Dès que le circuit est fermé, on enlend souvent une sorte de petit grésillement, en même temps que le malade accuse une légère sensation de picotement ou de brûlure. Il est prudent d'ailleurs de ne pas le prévenir du moment où va commencer la cautérisation, la manœuvre n'en est que facilitée.

Il faut être prudent dans ces cautérisations, car on peut, avec cet instrument, déterminer des brûlures très profondes. Nitze a bien insisté sur ces faits. En écartant l'instrument de la paroi, on constate, suivant le degré de la cautérisation, une brûlure plus ou moins profonde qui se traduit, soit par la simple trace de la figure spiralée du 111 du cautère, soit par une escarre profonde indiquant la destruction complète des tissus attaqués.

La cautérisation peut s'appliquer de différentes manières dans le cas de tumeur vésicale ; s'il s'agit d'une très petite saillie néoplasique, une seule opération peut suffire; s'il s'agit d'une tumeur plus volumineuse, il peut être nécessaire de la traiter à nouveau par la simple cautérisalion, il faut alors agir en plusieurs séances successives, séparées par un temps variable; s'il reste après une ablation cystoscopique un pédicule saillant, il est indiqué également de le cautériser ainsi, une ou plusieurs fois.

Une fois l'opération terminée, pour retirer l'instrument, il est nécessaire de ramener le cystoscope sur la ligne médiane, bec en haut; on replace également dans cette position la pièce porte-cautère, puis on ferme l'instrument en appliquant les deux pièces l'une sur l'autre, comme on lavait fait avant l'introduction, et fixant bien le tambour.

on retire l'instrument tout entier. Pour être certain de réussir cette manœuvre à coup sur, dans l'intérieur de la vessie, il est bon de l'avoir répétée quelquefois sur le fantôme.

e) Soins consécutifs. — Après la cautérisation, quand on fait uriner le malade, le liquide vésical a une odeur de chair grillée. La douleur ressentie par le patient est d'ailleurs légère et dure généralement peu ; quelques calmants peuvent au besoin être utilisés, mais, en général, il faut se garder de faire un traitement intravésical actif.

Pendant les 2 ou 3 semaines qui suivent la cautérisation, les bords de l'escarre sont ronges, puis les tissus atteints tombent par petits lambeaux et laissent à leur place une surface irrégulière, qu'il est bon de connaître pour éviter de la confondre avec une récidive de la tumeur détruite.

Plus tard la surface s'égalise ; il reste pendant quelque temps une zone rougeâtre qui finit par disparaître, si bien qu'il est difficile de savoir exactement la place où siégeait la tumeur opérée.