II. - ABLATION ENDOSCOPIQUE DES TUMEURS VÉSICALES

1° Tubes endoscopiques simples. — Tout ce qui a été dit plus haut, à propos de ces instruments, serait à reprendre ici. Je ne reviendrai donc pas sur ce qui a trait au choix et à la préparation de l'instrument, à la position du malade et à la préparation de la vessie, à l'introduction de l'instrument et à la recherche de la tumeur. Il reste à parler de l'ablation proprement dite.

Les manœuvres nécessaires pour l'ablation des tumeurs sont très difficiles avec ces instruments, car d'une part le champ visuel est très restreint, et d'autre part, le champ opératoire est aussi petit. Il est réduit à la surface de section du tube endoscopique et il est nécessaire d'y introduire soit une petite pince, soit de fins ciseaux, soit une anse de fil métallique disposée en serre-nœud. On comprend que remploi (lune semblable instrumentation tente peu le chirurgien et qu'il préfère recourir à d'autres procédés.

Quoi qu'il en soit, on peut, dans certains cas exceptionnels, utiliser ces petits moyens; il faut beaucoup de patience et (h1 ténacité, surtout chez l'homme, où la longueur du tube endoscopique ajoute encore à la difficulté.

Le manuel opératoire n"a pas besoin d'être décrit spécialemenl après ce que j'ai dit de la cautérisation; chacun doit s'inspirer des circonstances cl utiliser, au mieux pour le ras donné, les instruments délicats avec lesquels il faut aller sectionner ou arracher une partie de la tumeur.

Il est nécessaire toutefois do se méfier du saignement qu'on pourrait

déterminer par des manœuvres malheureuses ou brutales ; une cautérisation du point saignant devrait alors être tentée, ainsi qu'il a été dit plus haut.

2e Instrument de Nitze. Cystoscope opérateur. — De même que Nitze a fait construire un cystoscope destiné aux cautérisations endovésicales, de même, il a donné le moyen de changer la pièce porte-cautère par d'autres pièces capables de permettre toutes les opérations endovésicales. On peut donc dire qu'il a ajouté au cystoscope simple une pince coupante, un lithotriteur, un serre-nœud, dont l'anse peut même être transformée en anse galvanique. Il me reste à décrire chacune de ces parties.

Pince cystoscopique. — Je laisse de côté, une fois pour toutes, la description de la pièce cystoscopique qui est toujours à peu près la

Fig. 287. — Pièce du cystoscope à opérations de Nitze servant de pince cystoscopique.

même ; 'je ferai seulement remarquer que la lampe doit être changée avec chaque appareil particulier, pour pouvoir s'adapter complètement sur ce dernier.

La pièce qui porte la pince présente, dans son ensemble, la forme d'un tube, à l'intérieur duquel se déplace le tube cystoscopique. A son extrémité interne se trouve une pince, formée de deux branches latérales qui peuvent se rapprocher l'une de l'autre au moyen d'une manette située à l'autre extrémité de l'instrument. Cette pince est peu résistante dans son ensemble et peu capable de sectionner ou d'arracher un pédicule de tumeur; par contre, elle peut servir à enlever une partie de tumeur saillant dans la cavité vésicale, pour permettre un examen histologique.

Lithotriteur. — La pièce opératoire présente ici à son extrémité vésicale la forme d'une forte pince plate, dont les mors garnis de profondes rainures s'écartent l'un de l'autre dans le sens antéro-postérieur. La branche femelle, la plus longue, est perforée au niveau de sa base, de façon à permettre à la partie de vessie saisie entre les mors d'être toujours visible par le prisme situé au-dessous d'elle. Contrairement à la pince précédente, celle-ci est très résistante et permet de broyer de petits calculs, comme de laminer en quelque sorte certaines productions néoplasiques saillantes sur la paroi vésicale.

Les mouvements de ce lithotriteur sont commandés par une roue à crémaillère, placée sur l'extrémité externe de l'instrument.

Serre-nœud. Anse galvanique. — Cette pièce a une importance considérable, car c'est avec elle qu'on peut surtout attaquer les tumeurs,

pour peu qu'elles ne soient pas d'un volume excessif, ou qu'elles n'aient pas une surface d'implantation trop étendue (fig. 285).

L'appareil est assez compliqué, car pour pouvoir donner de bons résultats, il faut qu'il s'adapte à des applications très différentes : la formation d'une anse régulière, arrondie, aussi petite ou aussi grande qu'il peut être nécessaire, le retrait progressif, ou au contraire, assez brusque de l'anse, la transformation de l'anse froide en anse galvanique.

La formation d'une anse régulière, arrondie, de grandeur donnée est nécessaire pour pouvoir embrasser la tumeur tout entière ou du moins une partie de la saillie qu'elle forme. Voici comment on l'obtient : dans la longueur de la pièce opératoire, terminée à son extrémité vésicale par un bec en forme de béquille, se trouvent deux petits conduits, par où passent les deux bouts d'un fil métallique d'acier ou de platine. Je reviendrai sur ces détails. Ces deux canaux viennent s'ouvrir à l'extrémité du bec de l'instrument et là, les deux bouts de fil se continuent pour former une ébauche d'anse métallique. A l'autre extrémité de l'instrument, les deux bouts du fil sont traités différemment; l'un est fixé de façon à ne pouvoir progresser vers la vessie, alors qu'on peut facilement l'attirer au dehors ; l'autre, plus long, peut au contraire s'avancer du côté de la vessie. Pour obtenir l'anse désirée, on fait avancer dans la vessie un des bouts du fil, mais l'anse ainsi formée est encore irrégulière et, pour l'arrondir, il est nécessaire de tirer sur l'autre bout du fil, pour faire rentier à l'intérieur de l'instrument la portion de fil qui était primitivement coudée à l'extrémité de l'appareil, avant la formation de l'anse. Dès lors l'anse régulière obtenue peut être étendue à volonté, par la progression du fil à l'intérieur de la vessie. Elle peut également diminuer progressivement par le reliait de l'autre bout du fil métallique.

Si, après avoir saisi la tumeur, on désire obtenir le retrait de l'anse en masse, une disposition spéciale permet d'attirer à la fois les deux extrémités du fil.

Pour pouvoir transformer celte anse froide en anse galvanique, un des deux conduits de; la pièce opératoire esl disposé de manière à permettre l'isolement complel du lil et il est possible d'amener en bonne

place le eouranl.

Gomme lil, on emploie, soit un lil d'acier de 4 à 6 dixièmes de millimètre, soil un fil de platine de 3 dixièmes de millimètre, ou plus, pour l'anse froide, ce qui donne un fil plus souple et plus solide à la lois.

De même que pour les porle-cimlères, il est nécessaire d'avoir à s;i disposition plusieurs modèles de porte-fil, différanl de longueur de bec; suivanl les places au niveau desquelles on doil opérer. Point n'est besoin d'insister à nouveau.

On voit donc que pour pouvoir convenablement entreprendre l'ablation cystoscopique d'une tumeur vésicale, il faut posséder toute une série d'instruments variés, et, étant familiarisé avec les manœuvres cystoscopiques, savoir s'en servir adroitement.

Choix et préparation de l'instrument. — Si la tumeur est très petite, on peut songer à la détruire en l'écrasant avec la pince plate et forte.

Si l'on tient surtout à prélever un morceau en vue d'un examen histologique on peut se servir de la pince coupante.

Si l'on veut attaquer une tumeur pédiculée, en coupant son pédicule ou en abrasant une portion de sa surface, c'est à l'anse froide, ou mieux à l'anse galvanique, qu'il faut donner la préférence.

De toute manière, il est nécessaire de vérifier et le cystoscope et la pièce opératoire, en particulier l'anse et le passage du courant.

L'instrument doit toujours être introduit fermé, c'està-dire la pièce opératoire appliquée sur la lampe.

Position du malade, préparation de la vessie et introduction de l'instrument. — Comme pour la cautérisation, qui peut suivre ou non l'ablation de la tumeur.

Ablation de la tumeur. — Si l'on emploie une des deux pinces, commencer à dégager le cystoscope, en le poussant dans la vessie plus loin que la pièce opératoire.

Aller à la recherche de la tumeur sans s'occuper de la pince ; une fois la tumeur bien placée dans le champ cystoscopique, y amener la pince, en faisant pivoter la pièce opératoire autour de son axe, puis ouvrir la pince et en approchant l'instrument tout d'une pièce, saisir la tumeur, serrer fortement la pince, puis éloigner l'instrument et le refermer complètement avant de von loir retirer l'appareil de la vessie. Laisser le morceau do tumeur dans la vessie, d'où il sera rapidement chassé au moment d'une miction.

Si l'on emploie Vanse froide, dégager, de mènn

Sf. '288. — Cysloscopc à opérations de Nitze, muni de la pièce servant de lithotriteur.

tout d'abord, l<

cys-

66<è VESSIE.

toscope, en le poussant dans la vessie, de façon à avoir dans le champ le bec du porte-fil. Aller à la recherche de la tumeur et voir quelle dimension d'anse sera nécessaire, puis, revenir bec en haut, pour voir l'extrémité du porte-fil : à ce moment, dégager l'anse comme il a été dit plus haut ; quand on a obtenu une anse bien régulière, tourner l'instrument en masse pour voir à la fois la tumeur, le bec du porte-fil et le plus qu'on peut d'anse libre.

Si l'anse est dégagée en bonne inclinaison, dans la direction exacte du bec du porte-fil, si le porte-fil a été bien choisi pour la place sur laquelle on opère, on peut arriver à placer la tumeur à l'intérieur de l'anse. On place le sommet de l'anse sur la paroi vésicale saine, en arrière de la tumeur, puis, raclant en quelque sorte la paroi avec l'anse, on vient accrocher la tumeur elle-même, au niveau de son pédicule. On applique alors le bec du porte-fil sur la paroi, en avant de la tumeur et on agit sur l'anse pour en diminuer l'étendue ; elle se trouve ainsi saisir la tumeur en bonne place et, en serrant plus fortement, on peut arriver à sectionner le pédicule, ou même la portion de la muqueuse a voisinante.

Si l'on emploie Y anse galvanique, c'est à ce moment qu'il convient de faire passer le courant, grâce auquel la section peut parfois être faite à blanc. La tumeur ou le fragment de tumeur sectionné doit rester dans la vessie pour être évacué lors d'une prochaine miction.

L'important pour bien réussir dans cette manœuvre est d'avoir d'abord une anse bien arrondie, bien dirigée, et d'étendue exactemenl proportionnée au volume de la partie qu'il s'agit d'abraser.

L'ablation des tumeurs par ce procédé se fait très rarement en une seule séance; il s'agit au contraire d'un traitement à séances multiples, pendant lesquelles on enlève successivement de nouveaux fragments de la masse. La fixation des séances ultérieures dépend seulement des suites de la première intervention; si le saignement qui suit ordinairement l'ablation d'une partie de tumeur cesse rapidement, on peut continuer aussitôl sans inconvénient ; dans le cas contraire, il esl préférable d'attendre.

Pour éviter ce saignement ou le diminuer, pour assurer, dans le cas de section nette du pédicule, la guérison pins complète, il peut être bon de terminer la séance par la cautérisation au moyen du galvano-cautère, comme je l'ai montré pins liant. A cet effet, il existe des instruments sur lesquels on trouve à la lois un serre-nœud galvanique et un cautère avec lit spirale.

L'opération terminée, il faut, après s'être assuré de visu (pie l'anse est totalement rentrée dans la pièce opératoire, replacer celle-ci sur la pièce cystoscopique, pour sortir le tout sans risquer de léser le canal.

Soins consécutifs. -- La douleur qui accompagne l'ablation d'une

TAILLE PERINÉALE.

tumeur vésicale est le plus souvent minime et bien supportée par le malade.

Après l'opération, il peut y avoir un suintement sanguin persistant, capable d'attirer l'attention, soit par son abondance, soit par sa durée. Des évacuations de caillots peuvent être nécessaires; en cas de besoin, on pourrait, comme ressource ultime, terminer par une taille destinée à arrêter l'hémorragie, mais Nitze, sur plus de 150 cas, déclare n'avoir jamais eu besoin de faire une telle opération.