TAILLE PEH1NEALE

incise l'urètre prostatique, dans l'étendue de 2 centimètres 1/2, à partir de la portion membraneuse. On retire la sonde métallique :

9° Exploration de la vessie. — L'index introduit dans la vessie par la brèche prostatique explore la cavité, sent le calcul et, s'aidant de la main gauche qui presse l'hypogastre, essaie de placer la pierre en long pour qu'elle puisse être plus facilement retirée. On se rend compte aussi s'il est nécessaire d'agrandir l'ouverture prostatique : il faut que le calcul puisse sortir sans contusionner et sans déchirer les bords de la plaie;

10° Extraction du calcul. — Avec des tenettes peu courbées ou droites, on saisit le calcul suivant son petit diamètre et on l'attire au dehors.

Suture partielle ou totale de l'urètre. — Si la vessie ifest pas infectée, on met une sonde à demeure, n° 20, et on suture, par points séparés au catgut, n° 1, toute l'incision de la prostale. Ces points commenceront en haut, du côté de la vessie, pour finir à la partie antérieure de la plaie : ils ne perforeront pas la muqueuse.

En cas d'infection sérieuse, on placera dans la vessie un tube-drain, non perforé : la plaie urétrale sera fermée, sauf à sa partie antérieure par où sortira le drain.

Suture cutanée. — On rétrécira la plaie cutanée par deux crins placés à droite et deux autres à gauche.

Pansement. — S'il n'y a pas de saignement, on placera quelques compresses extérieures, un peu d'ouate et un bandage en T. Si la plaie saigne, on la tamponnera, comme dans la prostatectomiepérinéale (voir page 816).

Soins consécutifs.

Mêmes soins que pour la prostatectomie périnéale, page 818.

Difficultés opératoires.

le passe sur tout ce qui concerne la découverte de la face postérieure de la prostate (voir page 820), me limitant aux difficultés d'extraction du calcul.

On peut retirer un calcul très gros par le périnée, à condition toutefois de ne pas déchirer le col de la vessie, pour éviter l'incontinence consécutive. 11 faudrait, au besoin, prolonger l'incision en haut, couper franchement le col au bistouri et n'enlever la pierre que lorsque la brèche est suffisante. On peut ensuite suturer toute la plaie comme à l'ordinaire, mais si la prostate n'a pas été enlevée, la suture sera d'une

exécution difficile. Aussi, dans les cas de grosse pierre, il est plus simple d'introduire un lithotriteur par la plaie de l'urètre prostatique el de fragmenter le calcul : on enlève ensuite les fragments avec les tenettcs et par de grands lavages, avec une sonde en métal.

Lorsque les calculs sont multiples, ou lorsqu'on a fragmenté la pierre, on doit craindre de ne pas tout enlever : aussi faut-il bien explorer la vessie avec le doigt et par le palper bimanuel avant de fermer l'urètre.

CYSTOSTOMIE PÉRINÉALE

Lorsque je veux drainer la vessie par le périnée je me contente habituellement de faire une simple boutonnière périnéale.

Deux fois j'ai pratiqué la taille périnéale en maintenant simplement la béance de la plaie par un drainage à demeure.

Ces procédés simples sont suffisants dans la pratique. Si pourtant, on voulait pratiquer une véritable cystostomie périnéale, avec suture de la muqueuse vésicale à la peau, on pourrait suivre le procédé essayé sur le cadavre par Rochet et Durand.

Procédé de Rochet et Durand. — La figure 299 montre le tracé des lambeaux cutanés. La figure 500 nous fait voir ces lambeaux en

Fig. 299. — Cystostomie périnéale.

Procédé de Rochel et Durand. Tracé

des incisions.

Fig. 300. — Cystostomie périnéale. Procédé de Rochet. et Durand. Après le décollement de la prostate, une valve protège le rectum.

partie disséqués et comment on sépare la prostate du rectum, de la même manière que dans la prostatectomie périnéale. On décolle largement la face postérieure de la prostate el de la vessie

jusqu'au cul-de-sac péritonéal qu'on refoule en arrière, du côté du rectum.

La vessie est incisée sur la ligne médiane, entre les vésicules séminales; on se guide sur la pointe du cathéter introduit dans la vessie, que l'aide tourne en arrière, en déprimant la paroi vésicale.

On saisit ensuite les deux lèvres, droite et gauche, de l'incision de la vessie, avec des pinces, en ayant bien soin de ne pas laisser échapper la muqueuse qui tend à se rétracter.

Les lambeaux cutanés, disséqués pour être mobilisables, sont suturés aux lèvres de l'incision vésicale tirées par les pinces. On a ainsi créé une large dépression périnéale recouverte dans sa plus grande partie par la peau et profondément pa la muqueuse vésicale (fîg. 501).

Fi«

301. — Gystostomie périnéale par le procédé de Rochet et Durand. Fixation de la vessie à la peau.

On ne pratique guère de nos jours la taille vaginale que pour enlever des calculs ou des corps étrangers : même dans ces cas, on préfère habituellement d'autres opérations.

Position de l'opérée. — La malade est mise dans la position de la taille, les cuisses écartées et repliées sur le ventre, attachées aux jambières comme le montre la ligure 302. On dispose les épaulières de manière que le siège de la malade déborde légèrement le bord de la table, ce qui permettra de conserver la même position lorsque la table scia renversée.

Au-dessous du siège de la malade, on dispose la large plaque de mon

Albarkan. — Méd. opér. Voies urin. 43

écarteur périnéal, de façon à ce que la tige qui porte l'écrou où doit

s'emmancher la valve puisse être amenée à bonne hauteur (fig. 502). On place ensuite un écarteur concave, qui déprime la paroi postérieure

Fig. 302. — Taille vaginale. Tracé de l'incision.

du vagin et on le fixe à l'écrou de la plaque. Si on ne possède pas cet écarteur, qui supprime un aide, on fera déprimer la paroi postérieure < 1 1 1 vagin par une valve ordinaire.

Les choses ainsi disposées, on fait incliner modérément la table, ce qui met bien en vue la paroi antérieure du vagin.

Lavage de la vessie. — La vessie a été lavée largement, avant de placer i'écarteur et de renverser la table : on y laisse 150 centimètres d'une solution de protargol à 2 pour 1000, ou d'oxycyanure de mercure à 1 pour 2000.

Déprimer la paroi vésicale. — On introduit dans la vessie, par le méat, un Beniqué, une sonde métallique courbe, ou une simple pince courbe et ou la place de manière à déprimer, sur la ligne médii , la paroi vésico-vaginale.

Incision du vagin et de la vessie. — Sur la ligne médiane, à 5 1/2 ou 4 centimètres du méat, on incise le vagin et la vessie jusqu'à ce que le bistouri sente la sonde introduite dans la vessie. L'incision est prolongée vers le col utérin dans l'étendue nécessaire, suivant le but de l'opération : en moyenne, l'incision sera longue de 4 centimètres. On coupera d'abord la paroi du vagin, dans toute la longueur de l'incision, puis, successivement, la cloison vésico-vaginale et la vessie ellemême.

Extraction du calcul ou du corps étranger. — Après avoir exploré la vessie, avec le doigt, on saisira le calcul avec les tenettes suivant son plus petit diamètre et on l'enlèvera, en ayant soin de ne pas contusionner les bords de la plaie; au besoin, dans ce but, on agrandira la plaie du côté de l'utérus. Les corps étrangers sont saisis par leur extrémité avec une pince quelconque.

Fermeture de la vessie et du vagin. — Un premier plan de sutures non perforantes réunit les bords de la plaie vésicale : un surjet engainé, au catgut double o, remplit bien ce but. Un deuxième plan de sutures au catgut, à points séparés, ferme la plaie vaginale.

Sonde à demeure. — On place dans la vessie, en l'introduisant par l'urètre, une sonde de de Pezzer n° 24.

Pansement et soins consécutifs.

Pour tout pansement, je fais mettre sur la vulve, sans les introduire dans le vagin, des compresses de gaze aseptique. Matin et soir on fait une injection vaginale avec la solution d'oxycyanure de mercure à

1 pour 2000. Une fois par jour, un lavage de la vessie au protargol à

2 pour 1000.

Depuis de longues années, j'ai renoncé au tamponnement vaginal dans loutes les opérations sur le vagin, parce que, derrière les tampons, il s'accumule une certaine quantité de liquide ou des mucosités septiques, qui favorisent l'infection de la plaie.

La sonde à demeure est retirée vers le 12° jour.

Difficultés opératoires.

La taille vésico-vaginale est une opération très simple, d'exécution toujours facile. On ne s'exposera pas à sectionner le col de la vessie, en commençant l'incision assez loin du méat, à 4 centimètres de son ouverture. On évitera aussi la section d'un uretère, en faisant l'incision exactement sur la ligne médiane.

CYSTOSTOMIE VAGINALE.

Lorsqu'on veut établir une fistule vésicale par le vagin, notamment dans certaines cystites très douloureuses, on pratique l'opération de la taille vésico-vaginale qui vient d'être décrite, avec cette seule différence qu'au lieu de fermer la vessie et le vagin, on suture la muqueuse vésicale à la muqueuse vaginale.

Suture bimuqueuse. — On saisit avec une pince à griffes la muqueuse de la vessie et on la réunit à la muqueuse du vagin, en bordant complètement l'orifice chirurgical : il doit rester une ouverture suffisante pour laisser passer facilement le petit doigt.

La suture des deux muqueuses peut se faire par un surjet continu ou par des points séparés au catgut n° 1.

Pansement extérieur par des compresses recouvertes d'ouate et renouvelées suivant les besoins. Lavage du vagin par une injection deux fois par jour.