IX. — FISTULES VÉSICO-VAGINALES ET VÉSIGO-UTÉRINES

Les fistules vésico-génitales répondent à deux types, qui, bien qu'ayant une physionomie commune, des signes et des complications analogues, diffèrent au point de vue thérapeutique. Le premier type groupe les fistules vésico-vaginales, les plus fréquentes, le second correspond aux fistules vésico-utérines, qui sont beaucoup plus rares.

Anatomie pathologique chirurgicale.

Le siège de la fistule est variable; tantôt elle est située, à une certaine distance de la vulve, dans la région du bas fond vésical; tantôt elle occupe le cul-de-sac vaginal antérieur, sans intéresser toutefois le col utérin lui-même, qu'elle avoisine seulement : fistules vésico-vaginales. D'autres fois, la lèvre cervicale antérieure amincie, scléreuse, intimement soudée à la vessie, Limite la fistule en arrière; quelquefois, cette lèvre antérieure du col est partiellement détruite, voire totalement, si bien que la vessie communique largement avec le canal cervical et le vagin, et que la perte de substance est limitée en arrière par la lèvre postérieure du col utérin : fistules juxta-cervicales.

Dans certains cas, enfin, la lèvre antérieure du col est perforée, la vessie communique avec le canal cervical, l'urine coule dans le vagin à travers le museau de tanche; c'est la fistule intra-cervicale.

La fistule est très petite, difficile à découvrir ou plus large, admet-

FISTULES VESICO-VAGINALES ET YÉSICO-UTÉRINES. 677

tant l'extrémité du doigt, ou béante, véritable cloaque uro-génital, quand la cloison vésico-vaginale est presque entièrement détruite.

Unique ou multiple, constituée alors par des pertuisde tissus sclércux cicatriciels, la fistule vésico-vaginale est en forme de fente, plus ou moins oblique, parfois transversale, en croissant. Les deux muqueuses vaginale et vésicale se continuent au niveau des bords de la fistule, la vésicale restant cachée, la vaginale s'enroulant en entropion. La fistule est simple quand ses bords sont souples et mobiles, quand la muqueuse vaginale est saine, la vessie en bon état et l'urine claire. Elle est compliquée, quand elle a des dimensions exagérées, des bords indurés, calleux, épaissis, d'où partent des brides cicatricielles qui l'immobilisent. Ces brides cloisonnent le vagin, le rétrécissent, fixent la brèche vésico-vaginale aux os du bassin.

L'urètre peut être plus ou moins entamé par la fistule, il peut être rétréci, dévié par les brides cicatricielles. La vessie toujours vide se rétracte, s'infecte à la longue : l'infection môme peut se propager à l'uretère et de là gagner le rein.

Le passage continu de l'urine est pendant longtemps toléré par la muqueuse vaginale ; à la longue, il provoque une réaction inflammatoire peu intense, mais, quand l'urine est altérée, de la vaginite chronique survient plus ou moins marquée, en même temps que des érythèmes et des excoriations de la vulve et des cuisses se manifestent.

A quel moment doit-on opérer?

La fistule vésico-génitale ne doit pas être traitée dès son apparition; il faut attendre quelques semaines, afin que les escarres soient éliminées, que les tissus aient fait leur involution, soient moins vascularisés et moins friables; il ne faut pas attendre pourtant qu'ils soient scléreux et rétractés. En général, d'ailleurs, les malades ne se décident que longtemps après l'apparition de leur fistule à subir une opération et nous n'avons que rarement la faculté de choisir le moment opportun. Lorsque, cependant, nous le pouvons, c'est la 8e semaine après son apparition que de préférence nous opérons la fistule.

D'autre part, si une tentative opératoire est restée sans résultat, et cela est malheureusement fréquent quand la fistule est large, abords calleux, quand le vagin est rigide, cloisonné par des brides cicatricielles, il faudra attendre 2 à 5 mois avant de tenter une nouvelle intervention, et nous choisirons les jours qui suivent immédiatement les règles.

Soins préparatoires.

Quelle que soit la variété de fistule vésico- génitale, la préparation de la malade est d'importance capitale.

Avant de rien entreprendre, il faut soigner l'érythème de la vulve et des cuisses, la vaginite, l'infection vésicale; il faut modifier les urines : purulentes, elles feront échouer les sutures, et même, si elles sont seulement chargées de sels, elles peuvent donner lieu à des concrétions calcaires qui troubleront la réunion. Il faut vérifier la perméabilité de f urètre, dilater les rétrécissements que Ton pourra rencontrer. Si le vagin est rétréci et déformé par des brides cicatricielles, on peut soit sectionner ces brides au bistouri et dilater immédiatement et progressivement le vagin, soit, ce qui est préférable, par des tamponnements répétés avec de la gaze aseptique ou par l'emploi de boules d'aluminium de Bozeman, faire une dilatation lente et graduelle. Cette préparation mécanique durera des semaines, mais elle élargira, elle assouplira surtout les parois vaginales et modifiera heureusement les tissus sur lesquels portera l'intervention. Les soins préliminaires immédiats ne présentent rien de particulier : dans la mesure du possible, on assurera l'asepsie vaginale, en faisant, pendant les jours qui précèdent l'opération, des irrigations répétées avec une solution de permanganate de potasse à 1 pour 400 ou d'oxycyanure de mercure à 1 pour 1000. La vessie sera lavée, le rectum vidé par purgation, puis immobilisé par l'opium, (0,05 centigrammes par prises de 0,01 en une pilule).