I. OBLITÉRATION DIRECTE

La fermeture de la fistule, but de l'intervention, peut se faire soit par voie vaginale, la plus simple et la plus géiiéralenienl employée.

FISTULES YESICO-VAGINALES ET VESICO-UTERINES.

mais qui ne permet pas d'accéder aux fistules haut situées, impossibles à abaisser; cette voie ne peut, d'autre part, être employée quand le vagin est rétréci, parcouru de brides cicatricielles, ayant résisté aux dilatations longtemps prolongées. Dans ce cas, on atteindra la fistule, à travers la vessie, par voie sus-pubienne, ou à travers le creux ischiorectal, qui mène aisément sur le dôme vaginal, ou mêmej par laparotomie, à travers le cul-de-sac vésico-utérin.

Quelle que soit la voie employée, le temps essentiel de l'intervention, la fermeture delà fistule, est le môme, que l'on y procède soit par avivement, soit par dédoublement et suture.

Mais, pour pouvoir agir convenablement, pour intervenir dans de bonnes conditions, il faut voir clair et opérer à l'aise; le champ opératoire doit être sous les yeux et sous les doigts : il faudra donc bien exposer la fistule, en donnant à la malade une position commode et extérioriser le champ opératoire autant qu'on le pourra. Ce sont là des précautions générales, communes aux divers procédés, mais la facilité plus ou moins grande de l'intervention en dépendra.

A. — Oblitération par voie vaginale. — Position de la malade. — La femme sera placée en position dorso-sacrée, le siège relevé, les jambes fléchies sur les cuisses, elles-mêmes fortement fléchies sur le bassin.

Découverte de la fistule. — Une valve concave, courte et pas trop large, écarte et abaisse la paroi postérieure du vagin : cette valve est fixée par la pièce fessière demonécarteur, fig. 503, ou confiée à un aide ; elle ne doit pas être trop enfoncée, de façon à ne pas gêner l'abaissement du col utérin, qui peut être nécessaire dans les fistules haut placées.

Quand la fistule n'est pas située trop haut, la paroi vaginale est saisie à l'aide de deux pinces tire-balles placées de chaque coté, à quelque distance des bords de l'orifice fîstuleux; en tirant fortement sur les pinces, la paroi vaginale est abaissée et étalée. Quand la fistule est haute, le col utérin est, en outre, attiré à l'aide d'une pince fixée sur la lèvre antérieure.

Fermeture de la fistule. — La fermeture de la fistule peut être obtenue, soit par le procédé de l'avivement, celui du dédoublement ou

Fis. 303.

Écartcur périnéal d'Albarran.

encore par celui imaginé par Braquehaye, qui tient à la fois des deux précédents et dont je me sers habituellement.

Procédé de l'avivement. — Aviver les bords de la fistule. — Pincer les bords de la fistule avec une longue pince à griffes, de façon à bien tendre la muqueuse vaginale qui va être coupée. On la section -

304. — Fistule vésico-vaginale. Procédé do l'avivement. Avivement dos bords de la listule ; passage des lils.

nera très obliquement, en biseau, avec des ciseaux pointus et très courbes ou au bistouri tenu presque à plat, en taillant deux lambeaux correspondant, l'un à la moitié supérieure, l'autre à la moitié inférieure de l'orifice fistuleux, qu'ils circonscriront à un centimètre ou plus, si les tissus voisins manquent de souplesse. Cet avivement en entonnoir comprendra la muqueuse vaginale cl toute l'épaisseur de la cloison, mais respectera \<\ muqueuse vésicale. On s'assurera qu'il ne reste nulle part de muqueuse pouvant compromettre l'accolement de la surface cruentée.

Suture. — A l'aide de Unes aiguilles d'Haeedorn, moulées sur un

FISTULES VÉSICO-VAGÏNALES ET VÈSICO-UTÈR1NES. 681

porte-aiguilles, ou de l'aiguille courbe de Reverdin, on placera, dans le sens du grand axe de l'aviveraient, une série de points de suture ;m catgut, à 6 ou 8 millimètres les uns des autres. Les fils pénétreront à 5 millimètres environ du bord de l'avivement, glisseront obliquement dans la cloison vésico-vaginale, en respectant la muqueuse vésicale et

Fig. 305. — Fistule vésico-vaginale. Procédé du dédoublement. Incision de la muqueuse

vaginale.

ressortiront sur l'autre bord, en décrivant, en sens inverse, un trajet analogue. Le premier point sera placé sur la ligne médiane, les autres seront disposés, en nombre suffisant, de chaque côté de lui.

Pendant qu'un aide'refoule les surfaces avivées du coté de la vessie, avec une sonde cannelée, on nouera les fils sans trop les serrer.

La suture terminée, on lave le vagin et on l'assèche, et, pour s'assurer^que la suture est étanche, on injecte dans la vessie du protargol faible ou de i'oxycyanure au 1/2000. Au cas où le liquide filtrerait à travers la ligne de suture, on placerait un ou plusieurs points supplémentaires.

Procédé du dédoublement. — Ce procédé, beaucoup plus sûr <pic le précédent, doit lui être préféré.

Tracé de l'incision. — On fait au bistouri, sur le pourtour même de

Fis. r>0G. — Fistule vésico-vaeinale. Procédé du dédoublement. Sulure de la vessie

l'orifice fistuleux, une incision, en circonscrivant le bord, incision qui sera prolongée latéralement (\r chaque côté.

Dédoublement. Par dissection d'abord, par clivage ensuite, on séparera les parois vésicale cl vaginale, sur une étendue de I à 3 centimètres. Les deux lambeaux ainsi formés seront jalonnés avec deux

FISTULES VESICO-VAGINALES ET VESIGO-UTERINES. 683

pinces; on vérifiera s'ils sont bien mobiles el s'ils peuvent facilemenl s'adosser sans tension pour les disséquer, au besoin, pins largement, on faire des incisions libératrices. Pendant la traction sur les lambeaux, la paroi vésicale libérée apparaît flasque et flottante autour de

307. — Fistule vésico- vaginale. Procédé du dédoublement. Plan de suture vaginale par-dessus la suture perdue de la vessie. w

l'orifice vésical de la fistule, qui doit être, lui aussi, franchement avivé.

Sutures. — Le plan vésical est fermé, soit par une suture en bourse, soit par un surjet au catgut fin, soit avec une aiguille de Hagedorn ou l'aiguille courbe de Reverdin ; les points seront passés à la Lembert, sans traverser la muqueuse vésicale.

Par-dessus ce plan vésical, on suturera les lambeaux vaginaux à l'aide de points séparés de catgut, traversant les lambeaux à leur base.

On s'assurera de l'étanchéité des sutures, comme je l'ai décrit plus haut.

Procédé de Braquehaye. — Tracé de l'incision. — A quelque distance de la fistule, une incision elliptique, s'éloignant beaucoup

plus de l'orifice dans la partie inférieure de son tracé, où elle en est distante d'environ 12 millimètres, alors que, dans sa partie supérieure, elle s'en rapproche à 7 ou 8 millimètres, sectionne la muqueuse vaginale.

Dans certains cas, il peut être utile, pour bien exposer le fond du

Fig. 308. — Schémas montrant le procédé du dédoublement dans les fistules vésico-vaginales

Procédé du dédoublement,