Tracé de l'incision. — 2. Sutures

vagin et ouvrir une large voie sur la fistule, de pratiquer le débridement vulvo-vaginal, préconisé par Chaput. On l'exécutera, par transtixion, à l'aide d'un couteau à amputation qui ponctionnera la peau à ") ou 6 centimètres de la vulve, à égale distance de la vulve et de l'ischion, et qui ressortira dans le vagin, à I ou c2 centimètres du col utérin, sectionnant rapidement le pont de tissus qu'il aura chargés.

On comprime follement les surfaces de section et on pince les vaisseaux gui saignent. Ce débiïdement vaginal peut se pratiquer, soit d'un seul côté, soit des deux côtés en même temps.

FISTULES VESICO-VAGINALES ET VÉSICO-UTERLXES.

La fermeture de la fistule étant achevée, on suturera la plaie vulvovaginale, avec une longue aiguille courbe, en se servant de crins pour la peau et de catgut pour la partie vaginale de l'incision.

Dédoublement. — L'ilot de muqueuse vaginale ainsi circonscrit est disséqué, aux ciseaux ou au bistouri, de la périphérie vers le centre,

Fig. 309. — Fistule vésico-vaginale. Procédé de Braqueliaye. Tracé de l'incision.

jusqu'à deux ou trois millimètres de la fistule, là où les tissus deviennent cicatriciels. La collerette est alors relevée, sa muqueuse regardant la vessie, de façon que sa surface cruentée s'adosse à elle-même.

J'associe habituellement le dédoublement à ce temps du procédé de Braquehaye original. Au delà de la collerette, on dédouble, comme il a été dit plus haut, la paroi vésico-vaginale, dans l'étendue de deux à trois centimètres.

Sutures. — A l'aide d'un surjet de catgut lin, on suture, avec l'aiguille de Reverdin ou une Hagedorn très courbe, la surface cruentée de la collerette vésico-vaginale adossée à elle-même, de manière à rejeter l'orifice du côté de la vessie. On fait cette suture, au catgut fin, à la

Lembert, en ayant soin de ne pas faire de points perforants. 11 n'y aura plus qu'à suturer, comme dans le procédé par dédoublement, les lam-

Fig. 10. — Procédé do Braquehaye modifié en y ajoutant le dédoublement.

Iieaux avivés qui restent du côté du vagin, à l'aide de points séparés de atgut.

Vérification de Tétanchéité.

Soins post-opératoires.

Immédiatement après l'intervention, on nettoie soigneusement le

FISTULES VESICO-VAGINALES ET VÊSIGO-UTÉRINES.

vagin, pour le débarrasser des caillots de sang. On place dans la vessie une sonde de dePezzer, dont l'extrémité plongera dans un urinai, mais dont il faudra avoir soin de contrôler le fonctionnement. Lorsque je le

Fig. 311. — Fistule vésico-vaginale. Procédé de Braquehaye modifié. Suture de la vessie avec enfouissement de la collerette de la listule.

puis, je préfère faire sonder régulièrement les malades toutes les deux heures d'abord, moins souvent ensuite. J'ai depuis longtemps proscril tout tamponnement vaginal, môme lâche. Quelques compresses et une feuille de coton hydrophile aseptiques sur la vulve constituent tout le pansement, que l'on pourra renouveler aisément, autant qu'il sera nécessaire de le faire.

La malade est replacée dans son lit, dans le décubitus dorsal; ses jambes sont maintenues rapprochées, soulevées par un coussin glissé sous les jarrets.

La vessie sera lavée, trois ou quatre fois par joue, à l'aide d'une seringue

Fig. 312. — Fistule vésico-vaginalè. Procédé de Braquehaye. Au-dessus du premier plan de sutures vésicales perdues on réunit le vagin.

chargée d'une solution tiède de protargol à 1/1000, ou d'oxycyanure d'hydrargyre à 1/4000. Les lavages seront faits à petits coups, pour ne pas distendre la vessie et ne pas tirailler les sutures. Lorsque les urines seront devenues claires, on se contentera de deux lavages par jour. Matin et soie, on fera au bock un lavage vaginal, avec de l'eau bouillie, additionnée d'un quart d'eau oxygénée.

Pendant les quatre premiers jours, on continuera l'usage de l'opium, pour maintenir la constipation. Le cinquième jour, on donnera un lavement à la malade, et, le sixième jour, on la purgera. La sonde sera supprimée vers la même époque et remplacée par le sondage méthodique, mais rigoureusement aseptique, pratiqué toutes les

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trois à quatre heures. La malade se lèvera vers le quinzième jour. B. - Oblitération par voie sus-pubienne ou hypogastrique. — On place la malade et on fait l'incision des téguments et de la vessie, comme dans la taille hypogastrique ordinaire. (Voir page 57c2.)

numnx,

Fig. 313. — Schémas montrant le procédé de Braquehaye dans les fistules vésico-vaginales. 1. Incision de la collerette delà fistule. — 2. Enfouissement de la collerette.— 3. Double plan de suture.

La vessie ouverte, on place un dépresseur vésical en arrière et deux écarteurs latéraux ; si cela est possible, on utilise la lumière électrique, pour bien éclairer le fond de la vessie.

Avivement des bords de la fistule. — Maintenant, à l'aide de crochets ou de pinces à griffes, les bords de la fistule, on en fera, avec des ciseaux très courbes et pointus un large avivement, en ayant soin de ne pas laisser d'îlot de muqueuse, qui pourrait compromettre la réunion.

Suture. — On placera un premier lil de catgut, à l'aide d'une aiguille de Ilagedorn très courbe, montée sur le porte-aiguille; ce premier Aldarran. — Méd. opér.' Voies urin. 44

point, qui ne perforera pas la cloison vésico-vaginale, sera placé à Tune des extrémités du grand axe de l'avivement et servira de tracteur, pour

Fig. 31 i. — Fistules vésico- vaginales. Schémas du procédé de Braquehaye modifié avec

dédoublement.

1. Libération de la collerette de la fistule el dédoublement vésico-vaginal. — 2. Enfouissemenl de la collerette. — 3. Double plan de sutures.

placer les fils suivants. Je préfère les points séparés au surjet, difficile à bien faire.

On pont également fermer la fistule par dédoublement, ainsi qu'on le fait |>;ir voie vaginale. Le dédoublement est moins facile à exécuter,

niais il donne pins de sécurité. Dans ce cas, la brèche sera suturée en

deux plans, l'un profond, extra-vésical, l'autre in tra-vésical superficiel.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES ET VÉSIGO-UTÉRINES.

Fermeture de la vessie et réunion des plans sus-jacents. (Voir Taille hypogastrique, page 576.)

Sonde de de Pezzer à demeure. Pansement hypogastrique.