A. — OBLITÉRATION DIRECTE

L'oblitération directe de l'orifice de communication entre la vessie et le canal cervical peut être faite par la voie vaginale, par la voie intravésicale, déjà décrite, ou par la voie intra-péritonéale.

Opération par voie vaginale.

Elle permet de fermer les fistules par avivement ou dédoublement.

Les soins pré-opératoires et la position de la malade sont les mêmes que dans les autres procédés empruntant cette voie. Un écarteur postérieur déprime la fourchette, deux écar leurs latéraux exposent à la vue le champ opératoire.

Procédé par avivement. — Préhension et section du col. — Les deux lèvres du coi sont saisies chacune par une pince tire-balles el fortement abaissées. Un coup de ciseaux donné, de chaque côté sur son orifice externe, le divise en deux lèvres, antérieure et postérieure, et permet d'accéder facilement à l'orifice fistuleux, siégeant sur la valve antérieure. La section du col doit aller jusqu'à l'insertion du vagin.

L'avivement des bords de la fistule et la suture de la surface cruentée qui en résulte sont alors aisées.

Suture des valves cervicales. — Il est rare que la fistule soit exactement médiane : en ce cas, on suturera, soit avec l'aiguille à pédale, soil avec une aiguille de Hagedorn, les deux valves du col, en accolant toute leur épaisseur et en plaçant un nombre suffisant de points de catgut. Dans le cas où la fistule ne siège pas sur la ligne médiane, on ne pratique cet accolement que du côté où elle se trouve. Du côté sain au contraire, pour éviter un rétrécissement cicatriciel de l'orifice externe du col, on suture la muqueuse de l'intérieur du canal cervical à celle qui tapisse la face externe du museau de tanche.

Procédé par dédoublement. — Préhension du col. — Une pince tire-balles fixée sur la lèvre antérieure du col l'abaisse fortement.

Incision du cul-de-sac vaginal. — A l'aide du bistouri, on incise transversalement la muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur, au niveau de son point de réflexion du col sur la vessie. L'incision portera sur la muqueuse qui recouvre le col.

Dédoublement delà cloison cervico-vésicale. — À l'aide des ciseaux et des doigts, la cloison vésico-cervicale est dédoublée, les lèvres de la

fistule sont mobilisées, aussi bien du côté de la vessie que du côté du col.

Avivement et suture de la fistule. — Du côté de la vessie, l'avivement est fait selon les préceptes habituels (voir page 680) et la brèche suturée.

Fie. 317.

Fislule vesico-cervicale. Tracé de l'incision.

Sur le col utérin, le trajet fisluleux est excisé, puis la perte de substance réparée par des points de catgut, accolant largement les surfaces cruentées, sans traverser toutefois complètement l'épaisseur du col, du côté du canal cervical (fig. 318).

Suture du cul-de-sac vaginal. — L'incision du cul-de-sac vaginal est ensuite suturée au catgut.

Soins post-opératoires. — Les mômes que dans les autres opérations par voie vaginale.

Opération par voie transpéritonéale. -■■ Le procédé de Dittel el l'orgue, qui atteint la fistule par le cul-de-sac vésico-utérin, peut, dans certains cas, donner des résultats très favorables.