Commissure antérieure

delà prostate. — 2. Tissu

de chaque côté de la paroi urétrale, une certaine épaisseur de tissu prostatique, 5 millimètres à peu près.

4° Il faut extirper, sur la paroi inférieure,

3. Urètre : coupe transversale. — i. Tissu prostatique péri-urétral entourant, après ablation des lobes latéraux, la partie inférieure de l'urètre : la partie ombrée doit être extirpée

pour rétréci, l'urètre ce qui reste en trop de l'urètre lorsque les lobes latéraux sont enlevés. — Nous avons vu que dans l'hypertrophie le diamètre an téro- postérieur de l'urètre acquiert des dimensions considérables : si, lorsque la prostate est enlevée, on laisse persister tout l'urètre, on crée au-devanl de la vessie une véritable poche. A ce niveau, l'urine s'accumule facilement et lois de la miction presse sur les parois de la poche, d'où cicatrisation pi us lente de la plaie; d'un autre coté, lorsque la cicatrice csl faite, la sonde s'égare facilement dans cette poche prévésicale dépressible, qui peut constituer un sérieux obstacle au cathétérisme.

Soins préliminaires.

Plusieurs jours avanl l'opération, on fera, comme je l'ai conseillé page 77Ô, pour la prostatectomie transvésicale dans le cas d'urine infectée, le nettoyage ;mssi complet que possible de la vessie. De même,

PROSTATECTOMIE. 801

le malade prendra, les trois jours qui précèdent l'opération, de 3 à 4 grammes de chlorure de calcium par jour.

La veille de l'opération, on donnera une purgation saline; le malade prendra, en outre, un lavement quelques heures avant l'opération et on

Fig. 405. — Position du malade pour la prostateciomie périnéale. La plaque do l'écarteur

est mise sous les fesses. Un aide maintient, le conducteur métallique.

veillera à ce que l'intestin soit bien évacué. 11 ne faut pas constiper les malades ni avant ni après l'opération : il s'agit de personnes âgées, chez qui la constipation présente des inconvénients.

La veille de l'opération, dans l'après-midi, le malade prendra un bain savonneux; on rasera le périnée, le pénil et les bourses.

Au moment de l'opération, avant de faire l'asepsie du pubis des organes génitaux et du périnée, on lavera largement la vessie avec la solution de protargol à i pour 1000 ou avec de l'oxycyanure de mercure

Albarran. — Méd. opér. Voies uiiu. 51

à 1 pour 2000 et on laissera clans le réservoir 150 ce. de la solution. On fera ce lavage avec une sonde-béquille n° 18 ou 20, le malade étant couché horizontalement avant de le placer en position : si on veut Faire le lavage lorsque le malade a déjà les jambes relevées et assujéties, le liquide qu'on injecte revient mal et le lavage vésical est moins complet.

La position à donner au malade est celle indiquée p. 666, à propos de la taille périnéale, et représentée fig. 40o. Pendant la première partie de l'opération, la table est horizontale; lorsque la prostate sera découverte, on devra incliner un peu le malade, ce qui nécessite remploi d'une table à renversement.

Le chirurgien devra se placer assis en face du périnée du malade, ayant à sa droite les instruments; un aide se tient du côté gauche, un second aide devra soutenir le conducteur intra-urétral, comme il sera dit bientôt.

L'asepsie du champ opératoire doit comprendre non seulement le périnée, mais encore le mont de Vénus et tous les organes génitaux externes : cela est nécessaire non seulement parce qu'on devra introduire dans l'urètre un conducteur métallique, mais encore parce que, à la fin de l'opération, il sera nécessaire de couper les deux canaux déférents.

Instruments.

En plus des instruments ordinaires, bistouris, ciseaux, pinces à

griffes, pinces hémostatiques, aiguilles droites et courbes, je me sers ;

1° D'un conducteur métallique, du calibre n° 18, cannelé sur sa

convexité, destiné à servir de guide dans la recherche de l'urètre membraneux.

On peut le remplacer par une sonde métallique ordinal re o u pa r une boi i gi e métallique Beniqué ;

2° D'un écarteur spécial, composé de deux pièces indépendantes pouvant s'articuler ensemble :

a) Un large plateau qui doit être placé sous les fesses <lu malade, avant de pratiquer l'incision cutanée. Ce plateau porte une Lige qu'on l'ail sortir plus ou moins à laide d'une crémaillère; la tige se termine par une encoche destinée à recevoir le manche de la valve qui se fixe à l'aide (lune vis. lue seconde vis permet d'in-

'ig. ïiH. — Écarteur périnéal d'Albarra

PROSTATECTOMIti. 803

cliner facilement, à volonté, la valve lorsqu'elle est articulée à la tige;

Pinces à traction d'Albarran pour la prostatectomie.

b) La valve de l'écarteur est un peu inclinée sur son manche et fortement concave, disposition qui augmente beaucoup le jour qu'on se donne ; le manche de la valve est aplati pour s'adapter facilement à l'encoche de la tige de la plaque fessière. Cet écarteur, très utile, remplace

très avantageusement un aide

par trois

5° Deux pinces à anneaux, terminées griffes, destinées à saisir la prostate.

Après avoir essayé différents tracteurs, pour attirer la prostate, modèles construits d'après mes propres indications ou d'après celles d'autres chirurgiens, j'ai renoncé à leur emploi. En se servant de ces instruments, on n'opère pas plus facilement et on se rend bien moins compte de ce que l'on fait.

4° Une longue spatule, pour décoller facilement la capsule prostatique, fig. 406.

Manuel opératoire.

Le malade étant mis en position, la plaque de l'écarteur placée sous les fesses, les cuisses et le bas-ventre garnis des champs opératoires, le chirurgien, encore debout, place le conducteur urétral.

1° Placer le conducteur urétral. — On introduit dans l'urètre le conducteur cannelé courbe, sans se préoccuper de le faire pénétrer, quand même, jusque dans la vessie, ce qui peut être difficile et ne présente aucune utilité : il suffît que l'extrémité du conducteur arrive dans la portion prostatique, son rôle se bornanl à bien repérer la portion membraneuse de l'urètre et le bec de la pros

Fig. 400.

Spatule pour décoller la capsule prostatique.

ÊM

tate. L'instrument mis en place est confié à un aide qui le maintient sur la ligne médiane.

2° Incision cutanée. — Le chirurgien, assis en face du périnée du malade, repère, de chaque coté, les ischions, sur la ligne médiane, la dépression rétro-bulbaire, et il trace, de gauche à droite, une incision,

légèrement concave en arrière, qui réunit ces trois points, en coupant la peau et le tissu cellulaire souscutané. La dépression rétro-bulbaire, située en avant du sphincter externe de l'anus, est en général très facilement sentie, en enfonçant la pulpe des doigts dans la partie postérieure du périnée : elle se trouve habituellement à 5 centimètres en avant de l'anus.

7)° Découvrir le bulbe urétral.

— Après avoir coupé le tissu cellulaire sous-cutané, souvent fort épais, on refoule avec l'index et le médius gauche la graisse en arrière, du coté de l'anus, tandis que le bistouri se dirigeant en avant va franchement à la recherche du bulbe de l'urètre, sans essayer de passer d'emblée en arrière de lui. Bientôt, on découvre la bandelette blanche que forme la cloison qui sépare les deux muscles bulbo-caverneux et on reconnaît, de chaque côté de la ligne médiane, les fibres de ces muscles, obliquement dirigées en avant et en dehors (fig. 408).

4° Contourner le bulbe uréiral et couper le muscle rectourétral. — Sans se préoccuper d'approfondir l'incision sur les parties latérales de la plaie, on suit de près avec le bistouri, d'avant en arrière, la cloison aponévrotique du bulbe : bientôt, on arrive à la partie postérieure arrondie du bulbe et, en la suivant de près, on la contourne pour arriverainsi jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre, qu'on reconnaît facilement, en touchant, à travers sa paroi peu ('paisse, le conducteur intra-urétral.

En suivant méthodiquement le bulbe, comme je viens de dire, on coupe l'entre-croisement des fibres du sphincter externe de l'anus et du transverse superficiel; plus profondément, on sectionne le muscle rectourétral, sans qu'on ;iil eu besoin d'aucune manœuvre spéciale et on arrive, en se tenant loin du rectum, à l'espace décollable rétro-prostatique. L'essentiel pendant ce temps opératoire difficile est de ne pas s'écarter du bulbe.

Fig. 407. — Incision de la pea prostatectomie périnéal

PROSTATECTOMIE.

5° Décoller la prostate du rectum. — Lorsqu'on arrive à bien sentir la portion membraneuse garnie du conducteur, on abandonne le

Fig. 408. — Prostatcctomie périnéale. L'index et le médius refoulent en arrière la graisse pour bien découvrir le raphé du bulbe.

bistouri et avec l'index droit on décolle la prostate du rectum. Touchant avec l'ongle de l'index dont la pulpe est tournée en arrière la portion membraneuse, on pénètre sans effort dans l'espace rétro-pro-

statique : si quelques brides résistent, débris de la cloison recto-urétrale

'ig. 409. — Prostatectomie périnéale. Section du muscle recto-urétral. Habituellement, je fais cette section en contournanl le bulbe sans qu'il soil nécessaire d'introduire un doigl dans le rectum, comme le représente la figure.

non coupés, on les sectionne avec précaution, toujours en avant, du côté <\i> l'urètre, sans jamais forcer pour pénétrer avec le doigt. Si, mal-

PHOSTATECTOMIK. 807

gré tout, on craint de blesser le rectum, on met un gant dans la main gauche et on introduit l'index de cette main dans l'anus, tandis qu'avec

Fig. 4 i0. — Prostatectomie périnëale. Les deux index décollent la prostate du rectum.

son pouce on saisit la lèvre postérieure de la plaie; sentanl ainsi l'épaisseur de la paroi rectale le chirurgien peut, avec plus de confiance, couper les brides qui résistent et décoller la prostate du rectum (fig. 409).

Le décollement se fait d'abord sur la ligne médiane, en enfonçant progressivement le doigt, qui sent la face postérieure de la prostate et en donnant quelques petits coups latéraux pour élargir l'espace. On pénètre ainsi, aussi loin qu'on le peut, avec le seul index droit et avec ce doigt on élargit à droite et à gauche l'espace décollé. On met ensuite dans la plaie l'index de la main gauche et plaçant les deux index dos

à dos on élargit transversalement le décollement, comme si on voulait, avec les deux doigts, élargir un orifice quelconque (fi g. 410). Ceci fait, on doit sentir la surface lisse de la face postérieure de la p rosi a te profondément libérée.

6° Placer la valve de ïécarteur. — Pour bien voir la face postérieure de la prostate et protéger le rectum, on doit, à ce moment, placer la valve de l'écarteur. Lorsque les deux index sont retirés de la plaie, l'ouverture parait trop petite pour laisser pénétrer l'écarteur : en réalité, ses bords latéraux dépressibles, bornés par les releveurs de l'anus, laissent passer liés aisément la valve.

Pour introduire l'écarteur on le saisit par le manche et on appuie son extrémité sur la face postérieure de la prostate, en l'enfonçant de la sorte aussi loin que la longueur de la valve le permet. Attirant ensuite fortement en arrière le manche de l'écarteur, on le fait pénétrer dans la mortaise de la tige de la plaque fessière cl on l'y fixe à l'aide de la vis : h» plaie est largement ouverte.

7° Incliner le malade. — A ce moment, on fait incliner' un peu la table d'opérations, ce qui met bien err vire, en face du chirurgien, la région opératoire profonde, sans qu'il soit pour* cela nécessaire de taire une forte inclinaison. On voit alors la face postérieure, lisse, un peu brillante, de la prostate recouverte de sa capsule; en avant, l'urètre

Fig. 411. — La valve de l'écarteur mise en place.

PR03TATECT0MIE.

membraneux qu'embrasse, en arrière, le sommet échancré de la glande. 8° Inciser la capsule prostatique et la décoller de la glande.

WÊÊÊÊm

Fig. 412. — Prostatectomie périnéale. Après décollement de la capsule l'urètre a été incisé; à 5 millimètres en dehors de cette incision on coupe profondément avec le bistouri le tissu prostatique.

— Sur la ligue médiane, on incise d'avant en arrière la capsule prostatique, commençant au niveau de l'urètre pour finir à la base de la glande; l'incision, peu profonde, n'ouvre que la capsule et entame à

peine le tissu de la prostate. Saisissant alors avec une pince à griffes le bord droit de la capsule incisée, on commence à le séparer du tissu de la prostate avec la spatule courbe ou avec la pointe des ciseaux; on continue ensuite le décollement avec l'index de la main droite, en séparant la capsule en avant, en arrière et dans la profondeur, aussi loin que possible. On décolle ensuite par des manœuvres semblables la moitié gauche de la prostate, sans laisser en place aucune pince qui gênerait l'opérateur. Lorsque la capsule est décollée, on constate que, en avant, du côté de l'urètre, ses deux moitiés s'écartent à angle aigu; à ce niveau, la plaie est bridée et il convient de donner, à droite et à gauche, un coup de ciseaux sur chaque valve capsulaire pour bien découvrir la prostate.

9° Incision et exploration digitale de l'urètre prostatique. — On prie l'aide qui tient le conducteur urétral de le pousser un peu en arrière; sur la ligne médiane, en commençant au niveau de la partie antérieure de la prostate, on fait une incision longue de c2 centimètres et demi, su (lisante pour laisser passer l'index. Le bistouri coupe ainsi, dans toute son épaisseur, mais non dans toute sa longueur, l'urètre prostatique, mettant à nu le cathéter conducteur.

L'aide relire alors le cathéter et avec l'index droit introduit dans la plaie on examine l'urètre prostatique : on se rend compte ainsi de la longueur de la prostate, souvent assez considérable pour qu'on ne puisse pénétrer jusqu'à la vessie : on examine surtout s'il n'existe pas de diverticules urélraux, rares d'ailleurs, qui obligeraient à modifier le temps opératoire suivant.

10° Ablation des lobes latéraux de la prostate. — Le chirurgien voit nettement l'incision de l'urètre : à 5 millimètres de la lèvre droite de l'urètre, il plonge profondément le bistouri dans l'épaisseur de la prostate, faisant une incision verticale, qui commence à la partie antérieure de la glande et se prolonge en arrière dans ton le l'étendue du lobe latéral droit, qui est bien en vue (fîg. 41*2). La profondeur de l'incision est proportionnée à l'épaisseur de la glande que l'exploration intra-urétrale a fait apprécier, mais il ne faut pas vouloir aller d'emblée jusqu'aux limites de la prostate, ce qui exposerait à blesser la \cssie. Mieux vaut, pour le moment, n'inciser qu'à une profondeur de c2 centimètres et demi en moyenne. L'incision, s'il n'existe pas de diverticules, doit être antéro-poslérieure, parallèle à la moitié correspondante de l'urètre.

On saisit ensuite avec la pince à prostate (pinces à anneaux et à cilles) le lobe droit de la glande, les deux blanches de la pince penchant dans le tissu glandulaire, lime en dedans, par l'incision (pie Ton vient de faire, l'autre en dehors, à la faveur du décollement capsulaire : la prise doit être épaisse, pour qu'on puisse tirer sur la prostate sans la déchirer (fîg. H 3). La pince étant fermée, on attire avec la main

PROSTATECTOMIE.

droite le lobe prostatique saisi, tandis qu'avec l'index gauche on parfait facilement le décollement, en séparant la glande delà capsule. Ce temps

Kig.413. — Prostatectomie périnéale. Décollement d'un lobe prostatique saisi par une pince entre l'incision para-urétrale en dedans et la capsule prostatique en dehors.

opératoire est essentiel; le décollement fait au début n'est jamais complet, il faut maintenant le compléter et le doigt doit, contournant toute la face latérale de la prostate, arriver jusqu'à sa partie antérieure.

Lorsque le décollement est bien fait on continue aux ciseaux l'incision du lobe prostatique commencée au bistouri, en se dirigeant plutôt un peu en dehors qu'en dedans pour ménager l'urètre, jusqu'à ce qu'on atteigne la face externe décortiquée du lobe latéral. Pendant co temps, le tissu prostatique peut se déchirer en partie et, dans ce cas, il faut faire avec une autre pince une prise plus profonde que la première.

Lorsque le lobe latéral droit est ainsi extirpé, on explore profondément avec le doigt pour s'assurer qu'on n'en a pas laissé un morceau; s'il en était ainsi, on extirperait soigneusement ce qui pourrait rester par un morcellement méthodique.

On procède ensuite, par des manoeuvres semblables, à l'ablation du lobe gauche de la prostate, qui se trouve du côté droit du chirurgien.

Lorsque les deux lobes sont bien extirpés, on doit sentir, en mettant l'index de chaque main dans les cavités qui résultent de l'ablation de chaque moitié de la prostate, que les deux doigts ne restent séparés, sur la face antérieure de l'urètre, que par une mince épaisseur de tissu.

1 1° Extirpation du lobe médian. — Le chirurgien introduit dans la vessie l'index de la main gauche, pour explorer le col et constater s'il existe ou non une saillie formée par le lobe médian : cette manœuvre se fait aisément lorsque les lobes latéraux ont été extirpés. L'exploration peut révéler trois dispositions différentes :

1° L'existence d'un lobe médian pédicule ;

2° L'existence d'un lobe médian sessile ;

5° L'absence du lobe médian.

La conduite à tenir diffère, dans le premier cas, de ce qu'elle doit être dans les deux autres.

a) Lobe médian pédicule. — Lorsque le lobe médian est pédicule, on peut parfois, en l'accrochant avec l'index gauche, le faire sortir par l'ouverture de l'urètre; le plus souvent, ce lobe est trop éloigné et il faut le saisir avec la pince prostatique à griffes, qu'on guide aisément sur l'index gauche. Lorsqu'on a saisi le lobe médian, on l'attire avec la pince pour l'accrocher à travers l'incision de l'urètre, ce qui permet de l'extirper par des procédés appropriés à sa disposition. Lorsque la saillie prostatique est lisse, arrondie, formant un véritable corps sphéroïde recouvert de la muqueuse amincie, il suffit d'inciser la muqueuse pour énucléer le lobe. Lorsque le pédicule lui-même parait contenir du lissn prostatique, on le sectionne franchement avec des ciseaux et on suture le mieux possible la plaie qui en résulte : on peut même se passer (h; suture, sans avoir à craindre d'hémorragie sérieuse.

Lorsque le lobe médian postérieur est enlevé, il ne faut pas oublier (pie, chez certains malades, on trouve des saillies multiples garnissant les parties latérales du eol : on enlèvera ces saillies en les attirant avec la pince ii grilles dans l'ouverture urétrale.

PROSTATECTOMIE. 813

b) Lobe médian sessile. — Lorsque la saillie du lobe médian est largement implantée, on l'enlève de dehors en dedans. Le doigt gauche

Fig. 414. — Prostatectomie périnéale. — Extirpation du lobe médian attiré par une pin à travers la plaie de l'urètre.

est introduit dans la vessie et déprime la saillie prostatique; la main droite, armée des ciseaux, coupe horizontalement, au-dessous de l'urètre et d'avant en arrière, la portion médiane rétro-urétrale de la

prostate, jusqu'au niveau de la base de la glande et de la pointe des vésicules séminales (fig. 415). A mesure que la bande prostatique

I jo Ji5, — Prostatectomie périnéale. Extirpation de la portion rétro-spermatique <le la prostate, en se guidanl sur l'index gauche introduit dans la vessie.

rélro-urétrale médiane est détachée du col, le doigt intravésical sent que la saillie du lobe médian s'efface et disparaît, en même temps que la vessie s'amène facilement et descend vers le périnée. On extirpe

PR0STATECT0M1E. 815

ainsi, guidé par le doigt intra-vésical, qui permet de bien se rendre compte de l'épaisseur des tissus sectionnés, le lobe médian et on parfait aux ciseaux l'extirpation de la prostate.

Lorsqu'on a opéré comme je viens de le dire, la partie médiane rétrocervicale de la prostate, qu'on détache ainsi de l'urèlre et de la vessie, se rétracte et n'est plus soutenue que par les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs : en la saisissant avec une pince on la détache par un coup de ciseaux, qui montre béante la cavité des vésicules.

12° Extirpation de la portion médiane rétro-urétrale de la prostate.

— Pour que la prostatectomie périnéale donne de bons résultats au point de vue de l'évacuation complète de la vessie, il faut que toute la région profonde de l'urètre et le col de la vessie soient parfaitement souples ; il faut encore que la vessie se laisse facilement attirer vers la plaie. Or, pour que ce résultat puisse être obtenu, il ne suffît pas de bien enlever les lobes latéraux, il faut encore enlever la partie médiane postérieure de la prostate, qui constitue la portion préspermatique de la glande, d'autant plus épaisse qu'on se rapproche davantage du col ; dans ce temps opératoire les canaux éjaculateurs sont sacrifiés. La plupart des opérateurs négligent d'enlever la portion préspermatique de la prostate et, trop souvent, on doit attribuer à cette négligence les résultats incomplets de l'opération par la voie périnéale.

Ce temps opératoire s'exécute de la même manière que l'ablation du lobe médian sessile décrite précédemment : l'index gauche est introduit dans la vessie, tandis qu'avec les ciseaux, d'avant en arrière, on extirpe la portion médiane postérieure de la prostate.

lo° Réséquer partiellement ïurètre prostatique lorsqu'il est trop large. — Dans les cas de grosse prostate, lorsque la glande a été enlevée, on constate la trop grande largeur de l'urètre prostatique. Les parois latérales de l'urètre trop hautes et mal nourries risquent de se sphacéler partiellement ; en outre, lorsque la cicatrice sera faite dans cette partie prévésicale de l'urètre, il restera une poche précédant la vessie où l'urine pourra s'accumuler et qui constituera un obstacle sérieux au cathétérisme. Pour empêcher cet inconvénient, on réséquera sur chaque lèvre de l'incision urétrale la paroi du conduit dans la hauteur nécessaire, afin que, après suture des deux bords, l'urètre ait un bon calibre, mais non une largeur trop exagérée : un coup de ciseaux à droite et à gauche permet d'obtenir facilement ce résultat.

14° Suture de la plaie urétrale avec ou sans drainage périnéal.

— Lorsque l'urine est aseptique ou légèrement infectée, je ferme complètement la plaie de l'urètre, en laissant une sonde à demeure.

Lorsque l'urine est infectée, lorsque les conditions locales de la vessie et de l;i prostate enflammées sont peu satisfaisantes, je fais le drainage périnéal.

a) Fermeture complète de l'urètre. — On place d'abord dans la vessie une sonde béquille, à deux yeux, du n° 21 : la sonde est introduite par le méat, guidée par un doigt au niveau de la plaie et placée dans la vessie. On suture ensuite, par une série de points entrecoupés au catgut n° 1, les deux lèvres de l'incision G»t urélrale, en commençant du côté de la vessie, pour finir vers l'urètre membraneux : chaque point traverse les deux lèvres épaisses de la plaie de l'urètre, sans pénétrer dans sa cavité; les points sont placés à 6 ou 8 millimètres l'un de l'autre.

b) Drainage périnéal. — Pour ce drainage, je me sers de tubes en caoutchouc du n° 25 au n° 50. percés à leur extrémité vésicale et présentant en outre, près de cette extrémité, de larges yeux latéraux, un de chaque côté, à la manière des sondes (fi g. 416). Ces tubes sont longs de 35 centimètres et à parois assez épaisses pour ne pas se plier facilement.

En cas de drainage périnéal, on suture l'urètre comme il a été dit plus haut, en laissant dans la partie la plus antérieure de la plaie l'espace occupé par le tube, qui entre ainsi dans l'urètre et dans la vessie à frottement dur. Ceci a pour but de laisser une moindre ouverture urétrale lorsque le tube sera retiré, et de le mieux maintenir en place pendant les premiers jours.

15° Vérification des sutures. — Par la sonde ou par le tube périnéal, suivant les cas, on injecte dans la vessie "200 ce. de liquide, eau bouillie, ou solution de nitrate d'argent dans les cas sepliques, pour vérifier si la vessie a été blessée et si les sutures sont étanches : pas une goutte de liquide ne doit sortir par la plaie.

16° Tamponnement de la cavité. — Afin de se prémunir contre des hémorragies possibles, même lorsque sur le moment la plaie saigne peu, il convient de tainpon- Fig. 416. ner fortement; pour pouvoir enlever commodément les

i",i"mIi;"" ,""" tampons, dans les jours suivants, en ne faisant pas souffrir l,i prostatec- ' J r

tomie péri- le malade et en ne provoquant pas de saignement, il huit "r;i|r tamponner méthodiquement. Après avoir bien essuyé le

fond de la plaie, je place une série de mèches de gaze en tissu serré qui garniront, sur une seule épaisseur, toute la paroi cruentée. Une mèche est d'abord placée de chaque côté, en pénétrant, par son extrémité, jusqu'au fond de la cavité qui résulte de l'ablation de la prostate. Puis, on garnit de même, en avanl du côté de l'urètre et en arrière du côté de l'écarteur, toul le tour de la plaie. On place ainsi 4 mèclies de gaze,

PROSTATECTOMIE.

larges de 5 à 4 centimètres, formant couronne et garnissant toute la surface eruentée, mais ne servant pas à tamponner; ces mèches périphériques sont destinées à empêcher le contact des tampons cen-

Fig. 417. — Proslatectomie périnéale. Tamponnement de la plaie.

traux avec la surface eruentée, ce qui permettra ensuite d'enlever facilement ces derniers. Dans la cavité jiinsi garnie, on place, en tamponnant à fond, une série de compresses de gaze d'un tissu qui permette de les distinguer facilement des mèches périphériques; pour ce

Aluauran. — Méd. opér. Voies urin. 52

tamponnement central, on met autant de gaze qu'il en faut pour bien garnir la cavité.

16° Suture de la peau. — Lorsque le tamponnement est fini, on soutient les tampons avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite on retire la valve de l'écarteur, qui est resté en place pendant toute l'opération. De chaque côté, on rétrécit ensuite la plaie cutanée par deux crins de Florence.

Si on a mis un drain périnéal, on le fixe par un crin à la lèvre antérieure de la plaie. Il y aurait inconvénient à le fixer à la lèvre postérieure, parce que, dans les jours suivants, cette lèvre est toujours plus ou moins éversée.

17° Section des deux canaux déférents. — Pour éviter l'ennuyeuse et fréquente complication d'orchite,je finis l'opération en coupant entre deux ligatures au catgut les deux canaux déférents au niveau des bourses. Au-dessus de l'épididyme, le pouce et l'index gauches saisissent le canal déférent, facile à sentir, et le maintiennent contre la peau : on lait une incision longue de deux centimètres, assez profonde pour arriver sur le cordon spermatique; d'un coup de sonde cannelée on dégage le déférent, au-dessous duquel on passe un catgut double n° 1 ; entre deux ligatures, on coupe le cordon et on termine par un ou deux points de suture cutanée au crin.

Pansement.

Quelques compresses de gaze sur le périnée et les bourses; par-dessus un peu d'ouate hydrophile et un bandage en T constituent tout le pansement.

Soins consécutifs.

Position du malade dans le lit. — Lorsque le malade a une sonde à demeure, il suffit de le coucher sur le dos, et démettre à la sonde une rallonge de caoutchouc qui plonge dans un urinai de Duchastelet.

Lorsqu'on draine par le périnée, on met dans le lit un demi-matelas sur lequel le malade est couché et qui s'arrête au niveau du siège : la rallonge en caoutchouc ajoutée au tube périnéal plonge dans un urinai place au-dessous du demi-matelas, du côté de la partie la plus déclive du lit.

Lavages. — Dans les cas aseptiques, il suffit de faire tous les jours un lavage léger au protargol pour entretenir la propreté de la vessie. Dans les cas septiques, si le drain fonctionne bien et si le malade n'a pas de fièvre, on peut suivre la même conduite: dans le cas contraire, on lavera la vessie une ou deux fois par jour avec la solution (h; nitrate d'argent au 1/1000.

PROSTATEGTOMIE. 819

Pansements. — Le lendemain de l'opération, on se contente de changer les pièces extérieures du pansement, sans toucher aux tampons. Mais déjà ce jour, on insinue la canule d'un irrigateur entie les tampons et on les imbibe largement avec de l'eau oxygénée.

48 heures après l'opération, on commence à enlever les tampons. Tout d'abord, on les arrose abondamment avec de l'eau oxygénée, puis on retire un à un les tampons centraux, en s'arrêtant un moment après chaque morceau de gaze qu'on enlève, pour voir si la plaie saigne. On retire ainsi autant de tampons centraux qu'on peut, sans provoquer d'hémorragie et on s'arrête quand on voit du saignement: chez certains malades, on peut enlever tous les tampons centraux; parfois, il faut encore en laisser quelques-uns, qu'on retirera le lendemain.

L'après-midi de ce second jour, lavage simple de la plaie à l'eau oxygénée, en introduisant la canule entre les tampons. Le jour suivant, on continue à enlever, après lavage, les tampons qui restent, et, vers le 4e ou le 5e jour, on enlève la couronne extérieure de mèches de gaze, en évitant, autant que possible, de faire saigner le malade. On n'enlè\e les mèches qu'une fois par jour, mais on fait, matin et soir, les lavages qui facilitent leur extraction.

Lorsque toutes les mèches ont été supprimées, on se borne à laver la cavité de la plaie, deux fois par jour, à l'eau oxygénée, sans placer de nouvelles mèches, ni aucune sorte de drainage.

Selles. — Je ne fais pas constiper les malades. D'une manière générale, je leur fais donner régulièrement de grands lavements évacuants à partir du 5e jour : il faut pour ces lavements employer des canules souples et longues, en recommandant de les introduire en suivant la paroi postérieure du rectum. Si les lavements ne déterminent pas de suffisantes évacuations, je fais donner une purgation saline : après chaque selle la plaie est largement lavée à l'eau oxygénée.

Sonde à demeure. — La sonde reste en place jusqu'à ce que la cicatrisation de la plaie paraisse assez avancée pour que l'urètre soit fermé : d'habitude, elle est enlevée du 20e au 25e jour. Pendant ce temps, elle sera changée, suivant les besoins, en plaçant la nouvelle sonde à l'aide d'un mandrin courbe.

TuJbe périnéal. — Lorsqu'on a drainé par le périnée, si tout va bien, on peut enlever le lube le 6e jour et le remplacer par une sonde à demeure : on se conduira ensuite comme dans le cas précédent.

Lorsque l'opération a été régulièrement pratiquée, il est facile de mettre une sonde à demeure à l'aide du mandrin ; la sonde suit la paroi supérieure intacte de l'urètre. Si, d'ailleurs, on avait quelque difficulté, un doigt introduit dans la plaie soutiendrait la paroi postérieure de l'urètre et guiderait la sonde.

Soins après l'enlèvement de la sonde. — Lorsque la sonde étant

enlevée, le malade urine facilement par l'urètre, sans qu'il sorte de l'urine par le périnée, il ne reste plus qu'à donner les soins habituels à la plaie, qui bientôt est complètement cicatrisée. Si le malade perd une partie de ses urines par le périnée, il faut recommander, à chaque miction, de fermer la plaie avec les doigts pour que l'urine sorte plus facilement par l'urètre. En outre, tous les jours, on passera dans le canal de gros Béniqués; deux ou trois numéros par séance, d'un calibre variant du 50 au 60.

Difficultés et accidents opératoires.

1° Difficulté d'arriver à l'espace décollable et blessure du rectum. — Un des temps les plus difficiles de la prostatectomie périnéale est de bien découvrir la prostate, sans blesser le rectum: si on coupe le nœud périnéal trop en arrière, on arrive sur les fibres musculaires du rectum, on ne sectionne pas le muscle recto-urétral près de l'urètre et on risque de blesser l'intestin, ou tout au moins de mettre à nu la face externe de la muqueuse rectale, qui peut ultérieurement sesphacéler en donnant naissance à une fistule stercorale secondaire. Pour éviter ces accidents, il faut suivre exaclement la technique indiquée page 805, et ne pas écarter le bistouri du bulbe de l'urètre, en le contournant jusqu'à sa face supérieure. L'opérateur doit toujours penser qu'il vaut mieux aller trop en avant que trop en arrière et si, à un moment donné, il s'égare, s'il ne peut bien suivre le bulbe, il ne doit pas hésiter à ganter sa main gauche et à introduire l'index de cette main dans l'anus: sentant alors bien avec le doigt l'épaisseur de tissu qui reste en arrière de l'incision qu'il fait, il peut facilement arriver à la face postérieure de la prostate.

Un opérateur maladroit pourrait encore déchirer le rectum avec le doigt, en voulant forcer, pour pénétrer dans l'espace décollable rétroprostatique, sans avoir sectionné dans toute sa hauteur la cloison reeto-urélrale : on évitera cet accident, en se souvenant qu'on doit entrer facilement dans l'espace décollable, en suivant l'urètre membraneux que le conducteur inlra-urétral fait bien sentir et la face postérieure lisse de la prostate : si pour pénétrer dans l'espace décollable on doit forcer, c'est qu'il reste encore quelques brides libro-musculaires qu'on doit sectionner près de l'urètre.

Si, malgré tout, on blesse le rectum, il faut le suturer de suite très soigneusement, en ayant sein de faire au catgut n° 1 des points non perforants qui adossent de larges surfaces, et non des bords, de la paroi rectale : il Tant que les surfaees adossées aient une bonne vitalité pour que la réunion réussisse.

T Étroitesse de l'espace bi-ischiatique . — Chez certains mala-

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des, l'espace qui sépare les deux ischions est très étroit et ne permet que la mise en place d'une valve étroite : quoique pins difficilement, avec un peu d'adresse, on peut mener à bien l'opération, si on opère méthodiquement. Dans ces cas, il est inutile de couper les releveurs de l'anus; ces muscles se laissent facilement déprimer par la valve et leur section n'augmente pas le jour dont on dispose.

3° Difficulté de la décapsulation. — Lorsque la prostate est enflammée, il peut être impossible de la décapsuler méthodiquement ; la capsule adhérente se déchire, en môme temps qu'on provoque un saignement abondant. Le mieux, dans ces cas, est de sectionner un peu plus profondément le tissu prostatique et de tâcher de faire la décapsulation au niveau de la fausse capsule que forme, entre la masse hypertrophiée et la capsule aponévrotique, la partie encore conservée et refoulée du tissu prostatique (voir page 764). Lorsque l'hypertrophie de la prostate est de nature purement glandulaire, cette fausse capsule n'existe pas et on devra décapsuler le mieux possible, en se tenant plutôt dans le tissu glandulaire que du côté des parois musculaires de la loge prostatique. Dans ces cas de prostate enflammée, l'hémorragie est parfois assez abondante parce que le tissu prostatique saigne, et parce qu'on peut blesser et déchirer les plexus veineux périprostatiques.

Lorsque la décapsulation n'a pu bien se faire, l'ablation complète de la prostate est difficile : on ne peut enlever d'un seul bloc chacun des lobes latéraux et on est obligé, pour opérer complètement, de pratiquer le morcellement méthodique de chaque moitié de la glande. Dans une première prise, on enlève ce qui a pu être décapsulé, puis, saisissant plus profondément une nouvelle partie de la glande, on essaie de la décapsuler avec le doigt, au besoin avec les ciseaux et on extirpe ainsi chaque lobe, par des prises successives.

4° Friabilité du tissu prostatique. — Dans les prostates à structure glandulaire, dans celles qui sont enflammées et qui présentent des abcès, le tissu de la tumeur est friable et se déchire facilement lorsqu'on l'attire avec des pinces. Il faut, dans ces cas, faire des prises aussi larges que possible, et, lorsqu'on sent que la pince déchire, l'enlever en reprenant le tissu plus profondément avec une autre pince.

5° Blessure de l'urètre. — C'est une faute fréquente des opérateurs novices que de blesser l'urètre. Lorsqu'on a fait, à côté et en dehors de l'incision urétrale, la profonde entaille du tissu hypertrophié, on traverse souvent et on sectionne des corps sphéroïdes, plus ou moins développés : lorsque la moitié correspondante de la prostate est enlevée, on voit alors, du côté de l'urètre, le tissu glandulaire sectionné bomber dans la plaie et simuler une forte épaisseur de tissu prostatique. Si on saisit avec la pince ce tissu, on attire avec lui la paroi urétrale, et en l'extirpant on enlève un morceau de l'urètre. En réalité,

si avant de rien enlever on met un index dans l'urètre tandis que l'autre index explore le tissu en dehors, on sent que l'épaisseur du tissu est petite et que souvent les corps sphéroïdes, coupés par la moitié, ne sont séparés de la cavité urétrale que par la muqueuse distendue. L'opérateur doit toujours penser à cette disposition, il doit aussi ne pas oublier que, pour que la suture urétrale ait chance de tenir, il faut que la paroi soit épaisse et bien nourrie.

Lorsqu'on a fait un trou à l'urètre, il faut continuer l'opération et ne s'en occuper qu'au moment des sutures : on verra alors comment on peut arranger les choses, sans laisser de lambeaux flottants mal nourris. Tantôt, on pourra conserver davantage de tissu du côté de l'autre lèvre de l'incision urétrale; tantôt, on se servira des débris de la capsule pour combler la brèche; tantôt encore, on réussira à reformer l'urètre, en faisant d'abord un ou deux points antéro-postérieurs, du côté de la plaie du canal.

6° Blessure de la vessie. — On risque de blesser la vessie lorsqu'on enlève les lobes latéraux, en tirant fortement sur eux, sans les avoir bien décapsulés; on court le même risque lorsqu'on extirpe la partie postérieure de la prostate, sans se guider avec l'index gauche introduit dans la vessie.

En cas de blessure de la vessie, on attire avec des pinces la plaie vésicale et on suture soigneusement ses bords avec du catgut n° 1.

7° Calculs vésicaux. — Lorsqu'il existe des calculs dans la vessie, on risque de les laisser, parce qu'on ne les sent pas, ou encore, en les sortant de force par une plaie trop étroite, de déterminer par la suite l'incontinence d'urine.

Pour ne pas laisser de calculs dans la vessie, on doit explorer soigneusement la cavité, avec le doigt, en déprimant fortement la paroi abdominale avec la main gauche.

Pour éviter de déchirer le col, en faisant sortir un calcul trop gros avec les tenettes, il faut soit pratiquer la lithotritie des calculs volumineux, soit prolonger franchement en arrière la plaie urétrale et couper le col de la vessie qu'on suturera ensuite.

8° Hémorragie pendant l'opération. — Dans le cas d'hypertrophie fibro-adénomateuse simple, l'hémorragie pendant l'opération est de très petite importance : on arrive Je plus souvent à la prostate sans avoir eu besoin de placer une seule pince hémoslaiique; la décnpsulalion et l'extirpation de la prostate se font sans hémorragie. Lorsque l'hypertrophie est adénomateuse, le tissu prostatique saigne un peu lorsqu'on le coupe. Dans les hypertrophies fibreuses, rares d'ailleurs, et dans les cas d'hypertrophie avec prostatite, le saignemenl peut être assez abondant, s;ms que pourtant il devienne dangereux : c'est toujours une hémorragie on nappe que le tamponnement arrête facilement. Tout

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à fait exceptionnellement, on doit placer profondément une pince hémostatique.

Lorsqu'on blesse la vessie, l'hémorragie peut être plus abondante; il faut dans ce cas l'arrêter par la suture de la plaie vésicale. De môme on arrêle par la suture le saignement, peu abondant d'ailleurs, déterminé par l'ablation du lobe médian : lorsqu'on ne peut bien suturer, dans ce dernier cas, l'hémorragie qui persiste est de peu d'importance et il n'y a pas lieu de s'en inquiéter.

Accidents post-opératoires.

Les principaux accidents posL-opératoires sont : l'hémorragie, la fièvre, les congestions pulmonaires, les fistules rectales secondaires, les fistules urinaires, l'incontinence d'urine, les difficultés du cathétérisme, rorchi-épididymite.

Hémorragie post-opératoire. — Même lorsque la plaie opératoire ne saigne pas à la fin de l'opération, on peut voir, dans les heures qui suivent, lorsque la circulation est bien rétablie, des hémorragies sérieuses qui peuvent mettre en danger la vie des malades : de bons chirurgiens ont pu perdre ainsi des opérés; j'ai vu moi-même, lorsque je tamponnais moins la plaie que je ne le fais aujourd'hui, une hémorragie assez importante pour m'obliger à faire un nouveau tamponnement.

Pour éviter ces accidents, je fais, depuis des années, le tamponnement méthodique et serré décrit (p. 81 (i); jamais, depuis que je suis cette pratique, je n'ai vu d'hémorragie post-opératoire par la plaie périnéale. Ceux qui n'ont pas l'habitude de tamponner ainsi, pourraient craindre que le malade ne soit gêné par la gaze introduite dans la cavité prostalique; en réalité, le malade n'en souffre aucunement. Si on a mal tamponné et si le malade saigne abondamment, le mieux est de le remettre sur la table à opération, enlever tous les tampons mis d'abord et refaire un bon tamponnement bien serré.

Lorsqu'on a enlevé le lobe médian sans bien suturer la muqueuse, et même avec une bonne suture, on voit l'urine charrier une certaine quantité de sang: cette hémorragie vésicale est peu importante; d'habitude les urines s'éclaircissent rapidement pour ne plus contenir de sang, vers le 5e jour. Au besoin, on combattrait l'hémorragie vésicale par l'aspiration des caillots que la vessie pourrait contenir et par de grands lavages à l'eau très chaude.

Fièvre et accidents pulmonaires. — Il est remarquable de voir le peu de réaction générale que détermine habituellement la prostatectomie périnéale. fa plupart des malades, même lorsqu'ils sont âgés, de santé délicate et avec des urines infectées, sont dès le lendemain dans un état d'eupborie complète et sans aucune élévation de la tempéra-

ture. Aussi, lorsqu'on observe, même quelques dixièmes d'élévation de température, il faut penser à l'existence d'une infection locale et détamponner la plaie le plus rapidement possible, en enlevant tous les tampons centraux dès le 2e jour, et en irriguant abondamment la cavité, avec de l'eau oxygénée. Si la fièvre persiste ou augmente, on enlèvera le 5e jour une partie ou la totalité des tampons périphériques, quitte à en mettre d'autres moins serrés si la plaie saigne. En outre, on fera la désinfection soigneuse de la vessie, en pratiquant trois fois par jour des lavages, dont un au nitrate d'argent à 1/iOUO et deux au protargol à 4/1000.

Lorsqu'on a opéré, ce qui ne doit pas se faire, des malades dont les reins atteints de pyélonéphrite fonctionnent mal, on peut observer des accidents graves, auxquels s'ajoutent des phénomènes de congestion pulmonaire hypostatique ou de la broncho-pneumonie. Ces accidents d'infection générale seront combattus par la révulsion sur la poitrine et sur la région rénale; par les médicaments qui soutiennent l'action du cœur, la digitale, le strophanlus, enfin par les diurétiques aqueux et, en cas d'oligurie, par les diurétiques épithéliaux, dont le plus puissant est la théobromine.

Fistules rectales secondaires. — Chez quelques malades, on a observé, du 5e au 10e jour après l'opération, la formation d'une fistule rectale, qui laisse passer des matières par la plaie. Ces fistules sont dues au sphacèle secondaire de la paroi rectale, lorsque, pendant l'opération, on a commis la faute de se reporter trop en arrière et de couper ou de déchirer la paroi rectale qui reste réduite à la muqueuse seule. Ces fistules se tarissent le plus souvent d'elles-mêmes, lorsque la cicatrisation s'avance; elles peuvent persister et nécessiter plus tard l'avivement et la suture de l'orifice rectal.

Fistules urinaires. — Lorsqu'on enlève la sonde à demeure avant (jue la cicatrisation soit complète dans la profondeur de la plaie, on observe, pendant les premiers jours, que l'urine passe en partie par le périnée, lorsque le malade urine : habituellement, en quelques jours, toute l'urine passe parla verge. On facilite le retour à la miction normale, en dilatant l'urètre avec de gros Béniqués, ou encore en remettant, pendant quelques jours, la sonde à demeure.

Chez certains malades, ces moyens ne suffisent pas et la fistule périnéale persiste: c'est là un accident très rare, qui ne s'observe que <lans les très mauvais cas, cbez les malades dont l'état général est mauvais, lorsque la prostate est suppurée, la vessie infectée et le périnée épais. Dans ces cas de fistule persistante, on se bornera, pendant les premiers mois, ;i entretenir le bon calibredu canal au moyen des Béniqués, passés deux Ibis par semaine, et on laissera s'améliorer l'état général des malades qui bénéficient toujours grandement de l'intervention. On

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pourra ensuite employer un moyen très simple qui réussit souvent : avec le galvano-cautère, on cautérise profondément, jusqu'à l'urètre, le trajet fistuleux et on laisse une sonde à demeure jusqu'à ce que l'escarre soit tombée et la fistule paraisse fermée, ce qui demande une quinzaine de jours. Du premier coup, on peut réussir ainsi; parfois, on ne réussit que partiellement et il faut, quelque temps après, refaire une nouvelle cautérisation. En cas d'échec de ce procédé, on pourra, si les conditions locales paraissent suffisantes, rouvrir le périnée, gratter et extirper le trajet fistuleux, placer une sonde à demeure et essayer d'obtenir la réunion de la plaie de la partie profonde à la surface.

Incontinence d'urine. — Chez certains malades, dans les premières semaines après la prostatectomie, le besoin impérieux d'uriner ne permet pas de bien retenir les urines : en peu de temps, ce symptôme s'atténue et disparait. L'incontinence vraie, qui persiste, peut être observée lorsqu'on a sectionné les nerfs du sphincter membraneux et déchiré le col de la vessie, en faisant sortir par le col non incisé un gros calcul vésical : il est facile d'éviter cette faute opératoire. En dehors de ce cas particulier, que j'ai observé chez un de mes premiers opérés, je n'ai jamais vu d'incontinence d'urine consécutive à la prostatectomie périnéale.

Difficultés du cathétérisme. — Lorsque la prostatectomie périnéale a été bien faite, le cathétérisme est facile avec une sonde béquille ordinaire. Lorsque l'opération a été irrégulièrement exéculée, il peut être difficile de sonder le malade par deux sortes d'obstacle : 1° parce que l'urètre, blessé et irrégulièrement cicatrisé, est dévié; 2° parce que la paroi inférieure de l'urètre prostatique se laisse déprimer par la sonde, qui s'accroche au-dessous du col, sans pouvoir pénétrer dans la vessie.

Dans le premier cas, lorsque l'urètre proslatique est dévié, on pourra essayer de passer avec des sondes-bougies, plus ou moins coudées et de calibre variable, qu'on laissera à demeure pendant quelques jours; on passera ensuite des Béniqués, pour régulariser le mieux possible le canal.

Lorsqu'il existe une poche urétrale, due à ce qu'on n'a pas réséqué l'urètre trop large (page 815), on réussit le cathétérisme en se servant du mandrin courbe et en soutenant et soulevant le bec de la sonde avec l'index introduit dans le rectum.

Orchi-épididymite. — C'est là une complication fréquente de la prostatectomie périnéale déterminée par infection ascendante le long du canal déférent.

Ces épi didymites surviennent parfois vers le 4° ou le 5e jour, d'autres fois, même chez les malades qui vont très bien, vers le 15e ou le 17e jour; souvent l'inflammation se termine par résolution ; parfois, elle

peut suppurer. On évitera cette ennuyeuse complication en ayant soin, comme je le fais dans tous les cas, de sectionner les canaux déférents au niveau des bourses.