AUTRES PROCÉDÉS DE PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE POUR HYPERTROPHIE

Le procédé opératoire que je viens de décrire et que j'ai modifié dans ses détails, depuis 1901 , s'inspire des recherches cadavériques de Gosset et Proust. Ces auteurs conseillaient l'incision du périnée, en forme d'Y

Fig. Ï18. — Position du malade su de Proust. Vue de profil.

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Fi'r. 419. — La même. Vue de hco.

renversé; le décollement prostatorectal ; la décapsulation de la prostate; l'incision de l'urètre ; l'extirpation des (hu\ lobes latéraux de la glande et la suture de l'urètre sur une sonde; j'ai modifié le procédé dans l'incision cutanée, l'extirpation de la partie postérieure de la prostate; celle du lobe médian; le drainage de la vessie; le morcellement méthodique cl la résection partielle de l'urètre, parfois nécessaires.

D'autres chirurgiens opèrent par des procédés différents: je ne crois utile d'indiquer ici que la position sacro-verticale de Proust, l'emploi des enclaveurs, le procédé par énucléation el celui de Young.

Position sacro-verticale de Proust. — Prousl a préconisé pour la prostatectomie périnéale de placer le malade en position sacro- verticale. Les fig. 118 el il!) donnenl une bonne idée de la table de Prousl e! de la position du malade.

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L'emploi des désenclaveurs. — La plupart des opérateurs pratiquent la prostatectomie périnéale,en se servant de désenclaveurs variés, destinés à attirer la prostate dans la plaie périnéale, pour mieux la décortiquer et l'extirper. Tous ces instruments, dont celui de Young ici figuré peut donner une idée, sont introduits fermés dans la vessie, à la faveur de l'incision de l'urètre; lorsque les branches de l'instrument sont ouvertes dans la vessie, on confie le manche à un aide, qui attire la prostate, en la faisant saillir dans la plaie.

J'ai essayé autrefois les désenclaveurs et j'ai renoncé à leur emploi, parce qu'ils ne me paraissent pas utiles. Lorsqu'on met un désenclaveur, on ne peut suivre les différentes phases de l'opération, comme je le fais, en introduisant le doigt dans la plaie urétrale ; leur emploi ne rend pas l'opération plus aisée et expose à des déchirures du col et de l'urètre lorsque l'instrument dérape.

Procédés par énucléation. — Un certain nombre de chirurgiens américains enlèvent la prostate par le périnée, en faisant une véritable énucléation de la glande, analogue à celle que l'on fait par l'hypogastre. Arrivant à la portion membraneuse de l'urètre, par une incision périnéale verticale ou en Y renversé, on incise l'urètre : on introduit le doigt dans le canal et on déchire la muqueuse prostatique pour enlever la glande, en l'énucléant, en deux ou plusieurs fragments.

Ce mode de procéder est aveugle et ne me parait pas devoir être conseillé. Lorsque la prostate est volumineuse, il peut être très difficile sinon impossible d'atteindre sa limite supérieure. Après l'opération, ou peut craindre des hémorragies sérieuses et l'infection de la cavité prostatique.

Si la prostatectomie périnéale présente un avantage sur l'opération pratiquée par la voie hypogastrique, c'est d'être moins grave parce qu'elle n'expose pas à l'hémorragie et que l'infection est moins à craindre. Si l'hémorragie n'est pas à redouter, c'est parce qu'on opère à ciel ouvert, envoyant ce que l'on fait; si les phénomènes infectieux sont moins à craindre, c'est parce que la vessie et la muqueuse de la portion prostatique du canal restent intactes, la boutonnière urétrale exceptée; il en résulte que l'urine n'est pas en contact avec la plaie anfractueuse. En pratiquant l'énucléation de la prostate par le périnée, on perd ces deux avantages et l'opération n'a sur la prostatectomie transvésicale d'autre avantage (pie celui d'un meilleur drainage.

Fig. 420.

Désenclaveur de Young

Procédé de Young. — Voulant conserver à ses malades la faculté d'éjaculer, Young pratique ainsi la prostatectomie périnéale : Incision périnéale en Y renversé; décollement de la prostate, incision de l'urètre membraneux et mise en place du désenclaveur qui attire la glande dans la plaie. De chaque côté de la ligne médiane, obliquement en bas et en dehors, incision du tissu prostatique qui ménage les canaux éjaculateurs, puis extirpation de la moitié droite et de la moitié gauche delà prostate. D'après Young, le désenclaveur repousse même le lobe médian, qui peut ainsi être extirpé de dehors en dedans. Les malades ainsi opérés conserveraient, pour la plupart, les fonctions génitales.

En réalité, si chez certains malades il est désirable de conserver la puissance sexuelle, chez la majorité des opérés, ce point est d'importance secondaire parce que, déjà avant l'opération, le pouvoir sexuel est nul ou presque nul. En tout cas, on ne doit pas perdre de vue le but principal de l'opération, qui est de guérir la rétention d'urine. Or, on ne conserve la puissance sexuelle, d'après ce que nous savons, qu'en pratiquant une opération moins complète : il est probable que si certains malades ont encore des érections satisfaisantes, c'est parce qu'on a détruit moins de filets nerveux et conservé une partie de la glande, non parce qu'on a respecté les canaux éjaculateurs.

Le procédé de Young, malgré les bons résultats qu'il donne à son auteur, me parait trop exposer à opérer incomplètement: j'ai déjà dit, page 815, que dans la prostatectomie périnéale ordinaire, on obtient souvent des résultats incomplets, lorsqu'on n'a pas soin d'enlever la partie médiane postérieure de la prostate que le procédé de Young respecte. De même, on ne peut, en opérant comme cet auteur, réséquer l'excédent d'urètre prostatique dans les grosses hypertrophies. Enfin, en cas de lobe médian pédicule, et c'est là un reproche grave, la saillie irnravésicale ne peut être enlevée de dehors en dedans (voir page NI 4).

PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE PARTIELLE DANS LES PROSTATITES CHRONIQUES FOLLICULAIRES SUP- PURÉES

J'ai proposé et, à plusieurs reprises, pratiqué1 la prostatectomie périnéale pour guérir des prostatites chroniques à foyers suppures disséminés. Dans ces cas, comme il s'agit habituellement de malades jeunes, il esl utile de conserver non seulement la puissance génitale, mais aussi la faculté de féconder; d'un autre coté, il n'y a pas à craindre le

I. Ai.uAHHAif. De l'intervention ch irurg ica l<' dans les abcès <l<; la prostate. Association française d'Urologie, l(.)0".

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développement d'un lobe médian intravésical; aussi dans l'opération, je ménage l'urètre et les canaux éjaculateurs. Chez tous mes opérés, la génitalité a été conservée et l'éjaculation est normale.

Manuel opératoire. — Découverte de la prostate par incision pcrinéale transversale prérectale, comme dans la prostatectomie périnéale ordinaire; placer un écarteur, protégeant le rectum, après avoir décollé la face postérieure de la prostate : à un demi-centimètre de la ligne médiane, de chaque côté de l'urètre qu'on ménage, inciser la capsule prostatique, en dirigeant l'incision en bas et en dehors; le mieux possible, décoller la capsule prostatique sur chaque lobe latéral, manœuvre rendue plus ou moins difficile, selon les adhérences de la capsule au tissu glandulaire. L'extirpation partielle de chaque lobe latéral de la prostate se fait ensuite, en incisant au bistouri le tissu glandulaire suivant la ligne de l'incision capsulaire, et en attirant avec des pinces chaque lobe qu'on enlève avec des ciseaux. On ne peut ici, comme dans les cas d'hypertrophie simple, faire une extirpation très régulière parce que la prostate adhère à la capsule, aussi on devra s'aider de la curette tranchante pour enlever des fragments de la glande, nettoyer et curetter les abcès.

Le pansement consiste en un simple tamponnement.

Les suites opératoires sont d'une grande simplicité.