PROSTATECTOMIE ET CURETTAGE POUR TUBERCULOSE DE LA PROSTATE

Anatomie pathologique chirurgicale de la tuberculose

prostatique.

On peut distinguer plusieurs formes de tuberculose prostatique: l'infiltration nodulaire ; les cavernules et cavernes prostatiques, la dégénérescence massive; enfin, la prostatite avec périprostatite.

Forme nodulaire. — Lorsque les lésions sont encore peu avancées, le volume de la prostate peut être à peu près normal ; dans un grand nombre de cas, la prostate est peu grossie; parfois, son diamètre longitudinal peut atteindre et dépasser 5 centimètres.

A la coupe, la glande apparaît criblée de masses tuberculeuses, entourées de zones sclérosées, variables en nombre et en volume. Cette tuberculose nodulaire se présente sous deux aspects : elle envahit soit la région péri-urétrale de la prostate, soit sa face rectale ou son centre. Dans le premier cas, les granulations se développent sous la muqueuse urétrale (Dolbeau), puis, des masses caséeuses soulèvent par places l'épithélium (Guyon), parfois, un abcès fait saillir la paroi postérieure de l'urètre et oblitère sa lumière.

Lorsque la tuberculose se développe en arrière, qu'elle est excentrique, le canal est libre, mais le corps même de la glande est envahi : sa l'ace postérieure est soulevée, bosselée, et les lésions peuvent se propager à la paroi rectale.

Forme caverneuse. — Lorsque la tuberculose marche vers la caséification, les cavernules et les cavernes succèdent à la forme nodulaire. Les tubercules abcédés s'ouvrent, en avant, dans l'urètre, et la paroi

postérieure du canal est percée de multiples orifices, par où s'écoule le pus des cavernules sous-jacentes. Parfois, un gros tubercule évacué laisse sur la paroi urétrale une seule et large perforation, ou plusieurs tubercules, en se réunissant, forment une caverne, limitée seulement par sa capsule fibreuse, souvent traversée par des brides qui la cloisonnent et dans laquelle l'urine stagne. C'est une véritable poche urineuse, comme en ont décrit Bauchet, lîuyon et Le Dentu. J'ai opéré moi-même, un malade, dont la caverne prostatique s'étendait, en arrière de la vessie, jusqu'auprès des uretères, tout en respectant l.i paroi vésicale et qui s'ouvrait largement dans l'urètre, en avant du col ; sa capacité était de 45 grammes; chez deux autres malades j'ai vu des cavernes moins étendues. La fig. 421 représente un cas remarquable, parmi mes piè« es d'aulopsie.

L'orifice de communication des cavernes prostatiques varie : tantôt, l'urètre traverse la poche et ne communique avec elle que par un petit orifice de sa paroi postérieure; tantôt, cette paroi même est entièrement détruite; tantôt enfin, le bas fond vésical est complètement ulcéré et il se forme un cloaque vésico-prostatique.

La dégénérescence massive est un envahissement total de la glande: la tuberculose « infiltre tout, remplit tout, remplace tout » (Grancher). On trouve un énorme bloc caséeux, limité par la capsule périprostatique, parsemée parfois de concrétions calcaires. i)e foyer est isolé, ne communique ni avec l'urètre, ni avec la vessie, ni avec le rectum : c'esl

Fig. 421. — Caverne tuberculeuse de la prostate.

PROSTATECTOMIE. 831

une tuberculose éteinte, une sorte de guérison spontanée. Elle est analogue à la tuberculose massive du rein, accompagnée d'oblitération de l'uretère. Klebs, Maxwel en ont rapporté chacun un bel exemple.

La transformation fibreuse répond aux tubercules de guérison de Cruveilhier, aux granulations fibreuses de tirancher; c'est une tuberculose spontanément guérie. Les observations de sir Henry Thompson, Le Dentu, Dittel en affirment l'existence; Brown a même rapporté un cas de transformation calcaire.

La forme périprostatique d'English est un envahissement du tissu cellulaire pelvien sans altérations de la glande, ou avec lésions glandulaires minimes; elle évolue soit vers le rectum, soit vers le périnée. J'ai vu, chez un malade, la périprostatite tuberculeuse constituer une énorme tumeur remplissant presque le petit bassin et simulant, à s'y méprendre, un sarcome de la prostate.

Les lésions de propagation sont fréquentes. La tuberculose prostatique évolue soit vers le rectum, soit vers le périnée. Dans le premier cas, les lésions gagnent la paroi rectale, puis la muqueuse; celle-ci, d'abord simplement adhérente, finit par s'ulcérer; il se crée une fistule proslato-rectale; parfois, les lésions ne se bornent pas là ; une redite tuberculeuse secondaire se déclare par propagation.

Dans sa marche vers le périnée, la tuberculose donne lieu à des abcès froids des espaces pelvi-rectaux supérieur et inférieur qui, s'ouvrant à la peau du périnée, créent des fistules prostatiques, urinaires parfois. Ricord insistait déjà sur l'origine prostatique des fistules tuberculeuses de la région anale.

L'infiltration du bas fond vésical a été maintes fois signalée, mais le péritoine vésico-rectal semble être une véritable barrière. Le cul-de-cac de Douglas n'est pas envahi, la pelvi- péritonite ne semble presque jamais avoir une origine prostatique.

D'autres propagations plus rares ont été observées, du côté de la verge, en suivant le périnée, et dans les ganglions iléo-abdominaux, avec formation d'abcès froids.

Dans les cas de prostatite tuberculeuse de forme nodulaire, on peut pratiquer la prostateclomie périnéale, par un procédé analogue à celui que nous avons décrit pour l'hypertrophie de la prostate. Plus souvent, on a occasion d'intervenir lorsque la prostate présente des cavernes : dans ces cas, l'opération se fait par morcellement, plus ou moins irrégulier.

L'incision prérectale ordinaire de la prostatectomie périnéale permet d'arriver jusqu'à la face postérieure de la glande et de la séparer du

rectum. On incise ensuite la capsule prostatique qu'on décolle mal et incomplètement, à cause des adhérences et on plonge le bistouri dans la prostate. Suivant la disposition des lésions, on pourra ensuite extirper la glande par morceaux, en s'aidant de pinces à traction, des ciseaux et, au besoin, de la curette. On place une sonde à demeure et on tamponne la plaie qui doit rester largement ouverte.

Malgré la nature tuberculeuse des lésions, l'opération ainsi conduite peut aboutir à la cicatrisation complète de la plaie, sans formation de fistule.

PROSTATECTOM l E PERINÉALE TOTALE POUR CANCER DE LA PROSTATE

La prostatectomie périnéale totale comprend l'ablation complète de la prostate avec l'urètre prostatique. L'urètre est sectionné au-devant de la prostate, au niveau de la portion membraneuse ; en arrière, la section porte sur le col de la vessie, ou au delà, sur la paroi vésicale.

L'opération ainsi comprise n'est, à mon avis, indiquée que dans certains cancers de la prostate encore peu développés. Proust avait proposé l'opération et Czerny l'a pratiquée pour l'hypertrophie simple.

Anatomie chirurgicale du cancer de la prostate.

On observe deux variétés de tumeurs malignes de la prostate, l'épithéliome et le sarcome. Le sarcome de la prostate, très rare, se voit surtout chez les enfants et prend rapidement un grand développement ; je ne parlerai ici que de l'épithélioma.

L'épi thélioma de la prostate se présente sous deux formes, circonscrite ou diffuse.

1° Épithélioma circonscrit. — Le cancer circonscrit de la prostate est caractérisé par sa limitation, la néoplasic n'ayant pas encore dépassé les limites de la capsule prostatique. Certains cancers de la prostate restent ainsi limités jusqu'à la mort du malade; tandis cjue d'autres, après un certain temps, envahissent les tissus périphériques.

Dans la variété de néoplasmes prostatiques que, Ifallé et moi, nous avons l'ail connaître, la glande se présente à l'œil sous l'apparence d'une hypertrophie banale : la prostate est augmentée de volume dans toutes ses pailics ou plus particulièrement dans un de ses lobes; elle est lisse. régulière, bien encapsulée, et, par son développement progressif, déforme l'urètre et la vessie comme l'hypertrophie. A la coupe, la prostate préseule l'aspect lobulaire el vasculaire décrit dans les hypertrophies glandulaires, mais on remarque, en un ou plusieurs points, des nodules

PROSTATECTOMIE. 833

plus denses, opaques, si petits parfois, qu'on les distingue à peine à l'œil nu; d'autres fois, les nodules sont beaucoup plus gros, arrondis ou irréguliers. Parfois encore, une grande partie de la prostate est infiltrée d'une manière ditfuse.

Dans une autre forme de cancer circonscrit, la prostate n'est pas augmentée de volume et peut même paraître atrophiée; le néoplasme peut alors infiltrer toute la glande ou n'envahir qu'un de ses lobes : la masse qui le constitue est dure et présente une surface souvent irrégulière. Dans d'autres cas enfin, la prostate augmente de volume, devient irrégulière et présente des bosselures de consistance dure, qui refoulent les organes voisins et se développent surtout du côté du rectum ou de la vessie : l'étape de cancer circonscrit est alors vite franchie et l'envahissement périphérique est proche.

Épithélioma diffus. — Guyon a beaucoup insisté sur la diffusion et la propagation rapide de ces cancers de la prostate qu'il a décrits sous le nom de carcinose prostato-pelvienne diffuse. Dans cette variété, c'est le néoplasme lui-même qui prolifère : la masse néoplasique n'est pas, comme on l'a dit, formée par la dégénérescence ganglionnaire, celle-ci est secondaire et vient encore, en se surajoutant au néoplasme, compliquer les désordres. Le cancer s'échappe delà loge prostatique; il envahit et détruit la capsule glandulaire, traverse les aponévroses qui le brident, infiltrant le tissu fibreux qui les constitue. Au début, c'est particulièrement vers le haut, le long des vésicules séminales, d'un seul ou de deux côtés, que la tumeur dépasse les limites de la prostate; souvent alors, le bord supérieur de la prostate présente deux prolongements latéraux, en forme de croissant, qui plus tard sont réunis par une masse intermédiaire formant plastron en arrière de la vessie. Sur les côtés, la tumeur arrive aux parties latérales du petit bassin, qu'elle remplit et semble chercher tous les orifices pour s'échapper au dehors, gagnant les échancrures sciatiques, fusant vers le périnée le long de l'ischion, usant et érodant le tissu osseux. Dans un cas de M. Guyon, « on a dû littéralement sculpter les os du bassin pour extraire les organes de la cavité pelvienne ».

La vessie est souvent envahie dans le cancer de la prostate : Monfort constate cet envahissement 27 fois sur 78 pièces, Motz et Majenski, 20 fois sur 26 cas. En réalité, au point de vue clinique, au moment où l'on observe les malades, l'envahissement de la vessie, quoique fréquent, n'est pas aussi constant. On peut voir la paroi vésicale envahie par infiltration, sans grande déformation; d'autres fois, des saillies, des végétations peuvent même simuler une tumeur primitive de la vessie. L'opérateur doit tenir compte de cette propagation fréquente de la tumeur prostatique à la vessie : sous peine d'opérer incomplètement, il devra le plus souvent enlever, en même temps que la prostate, nue por- Albarran. — Méd. opér. Voies urin. 53

tion plus ou moins considérable de la vessie et même la vessie toute entière.

L'urètre est souvent comprimé et dévié, rarement envahi par le néoplasme. On a pourtant observé, et j'ai vu moi-même, dans un cas, l'envahissement des corps caverneux. Une autre fois, dans un cas de prostate peu développée, la cavité de l'urètre était remplie de bourgeons néoplasiques.

Les vésicules séminales sont très fréquemment englobées par la tumeur; assez souvent même, elles sont directement envahies.

Au point de vue opératoire, lorsqu'on opère pour un cancer de la prostate, il faut enlever les vésicules.

Lenvahissement ganglionnaire peut être considéré comme un fait à peu près constant dans les pièces d'autopsie. Les ganglions le plus souvent pris sont ceux qui se trouvent le long de l'iliaque ou de ses branches, dans la proportion de 87 pour 100 des cas; viennent ensuite les ganglions inguinaux(36 pour 1 00) etles ganglions lombaires (27pourl00) (Pasteau) Parmi les ganglions iliaques, les uns se trouvent dans la cavité du bassin accompagnant les branches de l'iliaque nterne; les autres, contenus dans la fosse iliaque, entourent les vaisseaux iliaques externes. L'envahissement ganglionnaire peut s'étendre le long de la colonne vertébrale jusqu'au inédiastin. On voit même la dégénérescence des ganglions sus-claviculaires.

Kne des conséquences de l'envahissement ganglionnaire et de la propagation diffuse du cancer de la prostate est la compression des uretères déterminant des rétentions rénales importantes.

Je signalerai encore la fréquence des métastases osseuses dans l'épithélioma prostatique.

La grande difficulté du diagnostic dans le cancer prostatique circonscrit, sa facilité de propagation par continuité et l'envahissement ganglionnaire précoce dans les cas d'épithélioma cliniquement confirmé, expliquent la rareté des succès opératoires, même temporaires. La prostatectomie périnéale totale, telle que je vais la décrire, n'a des chances de succès que dans les cancers encore très limités; dans les néoplasmes qui dépassent les limites de la loge prostatique, même lorsque la tumeur est peu volumineuse, il est à craindre (pie l'ablation totale de la vessie et de la prostate soit elle-même insuffisante, parce qu'on ne peut extirper complètement, ni toutes les fusées le long du l'issu cellulaire, ni fous les ganglions envahis.

Manuel opératoire de la prostatectomie périnéale totale.

Position du malade. — Le malade est placé dans la position de la prostatectomie périnéale, ou, si on le préfère, pour opérer debout,

PROSTATECTOMIE.

dans la position périnéale inversée de Proust, représentée figure 418.

incision périnéale. — L'incision courbe prérectale est semblable à celle de la prostatectomie subtotale. On peut encore faire tomber, sui l'extrémité de cette incision, placée du côté droit du chirurgien, une autre incision antéro-postérieure, oblique en arrière et en dehors, suivant la direction de la branche ischio-pubienne, mais on ne gagne guère de jour.

Décollement recto prostatique et mise à nu de la face postérieure de la prostate. — Ce temps opératoire est semblable à celui

Fi». 422. — Prostatectomie périnéale totale. L'urètre a été sectionné en travers en avant de la prostate : la paroi inférieure de l'urètre prostatique a été incisée pour donner bonne prise aux pinces qui attireront la prostate.

de la prostatectomie périnéale pour hypertrophie de la prostate, décrit page 809. Lorsque la face postérieure de la prostate est bien découverte et l'écarteur qui protège le rectum mis en place, on amorce, avec le doigt, sur ses parties latérales, en dehors de sa capsule, le décollement de la prostate qu'on complétera plus tard.

Hémisection postérieure de la prostate. — En suivant la ligne médiane, guidé par la sonde métallique introduite dans l'urètre au commencement de l'opération, on sectionne d'avant en arrière l'urètre prostatique, de la portion membraneuse au col de la vessie.

Section de l'urètre membraneux. — On retire la sonde métallique et on sectionne en travers, en avant de la prostate, l'urètre membraneux.

Décortication de la prostate. — Saisissant à plein tissu, avec de fortes pinces à traction, les deux moitiés latérales de la prostate, on dé-

cortique avec les doigts, et au besoin avec les ciseaux, les parties latc-

Fig. 423. — Prostatectomic périnéale totale. Après la section de l'urètre, la prostate est fortement attirée en arrière pour dégager sa face antérieure.

raies de la prostate en dehors de la capsule, sans se soucier de sectionner les plexus veineux latéraux.

ig. 124. — Prostatectomie périnéale totale. Après avoir décortiqué la face antérieure de la prostate, on sectionne, d'avant en arrière, la paroi de la vessie un peu au-dessus du col, ce qui perrael de bien voir le trigone.

PROSTATECTOME.

En attirant ensuite en bas et en arrière les deux moitiés de la prostate, encore réunies par la commissure antérieure, on peut, avec le doigt, décoller jusqu'à la vessie cette face antérieure de la tumeur.

Section de la paroi vésicale antérieure au-dessus du col. — En dégageant la face antérieure de la prostate, on arrive au col de la vessie; on attire fortement avec les pinces la prostate en bas et en arrière, et on incise la paroi antérieure de la vessie. Par cette incision on découvre largement le trigone, figure 424.

Fig. 425. — Prostatectomie périnéale totale. La paroi postérieure de la vessie a été sectionnée d'avant en arrière, entre le col et les oritices urétraux ; on voit, au-dessous de la vessie, les vésicules séminales, qui seront enlevées avec la prostate.

Hémisection antérieure de la prostate et section de la paroi vésicale postérieure. — D'avant en arrière, on coupe la commissure antérieure de la prostate, ce qui permet de mobiliser une des deux moitiés de la glande et d'inciser en bonne place la paroi du trigone, entre les orifices uiétéraux et le col de la vessie, pour arriver à la face antérieure de la vésicule séminale correspondante.

Dégagement de la vésicule séminale et extirpation de la moitié gauche de la prostate. — Lorsque la paroi vésicale est sec-

tionnée, on arrive dans la couche celluleuse qui se trouve en avant des vésicules séminales : on peut aisément, avec le doigt, dégager la vésicule et le canal déférent correspondant à la moitié de la prostate qu'on extirpe, et placer une pince hémostatique, qui restera à demeure sur le pédicule supérieur.

Extirpation de la moitié droite de la tumeur. — Par des manœuvres semblables, on coupe, d'avant en arrière, la paroi de la vessie, on décolle la vésicule et le canal déférent du côté droit, on place une

ljrl

Fig. 426. — Prostatectomie périnéale totale. Suture vésicale et vésico-urétrale.

pince sur le pédicule vasculaire et on extirpe la moitié correspondante de la prostate.

Lorsque la prostate n'est pas très volumineuse, on peut, comme le représentent les figures 424 et 425, ne pas sectionner la commissure antérieure, attirer fortement la prostate en arrière et couper la vessie davant en arrière, entre le col et les uretères.

Suture urétro-vésicale. — On attire facilement avec des pinces la vessie dans la plaie, ce qui permet de suturer la partie antérieure du réservoir à la paroi urétrale supérieure. On suture ensuite, d'arrière en avant, la plaie vésicale et, lorsqu'elle est suffisamment rétrécie, on la réunit le mieux possible à la demi-circonférence postérieure de l'urètre; pour élargir la section de l'urètre membraneux, je pratique sur sa paroi inférieure une fente longitudinale de quelques millimètres. Avant de faire cette suture, on met une sonde à demeure, ou on draine diiectemenl la vessie par le périnée.

PROSTATECTOMIE. 839

Pansement.

En opérant par le procédé que je viens de décrire, et que j'ai pratiqué deux fois avec succès sur le vivant, on fait l'extirpation extra-capsulaire de la prostate, d'une partie du trigoneet des vésicules séminales. L'hémorragie est assez sérieuse : on s'en rend maître en plaçant des pinces à forcipressure qu'il vaut mieux laisser à demeure, sans perdre un temps inutile à exécuter difficilement des ligatures dont on peut se passer. Malgré les pinces, il persiste un saignement en nappe, qu'on arrête par le tamponnement bien fait.

Variantes opératoires.

En 1903, Proust a décrit un élégant procédé de prostatectomie totale, dont j'ai suivi la technique, avec de légères variantes, dans les cas que j'ai opérés. Après avoir bien découvert la face postérieure de la prostate, on sectionne l'urètre membraneux : sur les parties latérales, on décolle la prostate, au-dessous de sa capsule, qui forme une sorte de collerette autour du col. La prostate, saisie avec des pinces, est basculée en bas, de manière à découvrir le col de la vessie; on sectionne ensuite l'urètre, d'avant en arrière, un peu en avant du col vésical. Vient ensuite le décollement vésico- prostatique, l'hémisection de la prostate, la ligature des pédicules supérieurs de chaque côté et la suture vésico-prostatique.

Dans les deux cas que j'ai opérés, je n'aurais pas pu réussir à enlever la prostate convenablement, sans pratiquer l'hémisection de la tumeur dès le début de l'opération. Je crois aussi qu'il y a grande importance, au point de vue de la récidive, à faire le décollement et la dissection de la prostate franchement en dehors de la capsule, malgré l'abondante hémorragie veineuse. De même, il importe d'enlever la partie de la vessie qui avoisine le col, souvent envahi, tout en conservant l'insertion vésicale des uretères.

Si la trop grande étendue de la tumeur obligeait à enlever la vessie au delà des orifices uréléraux, il vaudrait mieux, dans une opération préalable, traiter ces conduits comme il a été dit à propos de l'extirpation totale de la vessie, page 644. Dans aucun cas, je n'implanterai les uretères dans le rectum.

Je signalerai encore le procédé de Young qui se rapproche de celui que j'ai employé, en ce qu'il extirpe la partie de la vessie, qui avoisine le col.

Après avoir sectionné l'urètre membraneux, Young introduit dans la vessie son tracteur et, en attirant la glande, il peut disséquer sa face antérieure, jusqu'au niveau de la vessie : il sectionne ensuite la paroi vésicale antérieure, d'avant en arrière, puis la paroi postérieure en avant des uretères. On extirpe ensuite les vésicules séminales, et on suture la vessie a l'urètre.

Difficultés et accidents opératoires.

Je mentionnerai : l'hémorragie, la blessure du rectum, la difficulté des sutures.

L'hémorragie est beaucoup plus considérable dans la prostatectomie totale que dans l'opération sous-capsulaire pour hypertrophie prostatique. Il est rare, dans ce dernier cas, qu'on ait à pincer et à lier un vaisseau. Dans la prostatectomie totale, on est gêné par l'hémorragie veineuse des plexus périprostatiques et par quelques vaisseaux artériels : quelques pinces à pression, au besoin, le tamponnement temporaire, permettent quand même d'opérer, en voyant ce que Ton fait. Quant aux pédicules supérieurs et latéraux de la prostate, il est nécessaire d'y placer des pinces avant de les sectionner. Ces pédicules sont très haut placés et il est difficile de bien les lier : j'ai trouvé plus commode et plus expéditif d'y laisser des pinces, que j'ai retirées quarante-huit heures après.

Blessure du rectum. — Fréquemment signalée dans les extirpations totales de la prostate, la blessure du rectum se comprend facilement par les difficultés de l'opération dues aux adhérences du néoplasme. En cas de blessure de l'intestin, on fera une suture à double plan.

Difficultés de la réunion de la vessie à l'urètre. — Cette suture est toujours difficile : pour bien réussir, le mieux est de réunir, par les premiers points, le bord antérieur de la plaie vésicale à la demicirconférence supérieure de l'urètre. On ferme ensuite, d'arrière en avant, la vessie et on finit en réunissant la demi-circonférence inférieure de l'urètre, incisé pour l'élargir, à l'ouverture vésicale rétrécie.

Complications post-opératoires.

\j" infection de la plaie est à peu près constante dans la prostatectomie totale pour cancer. L'ouverture large du périnée, les lavages à l'eau oxygénée, au besoin un bon drainage, suffisent en général à ce que tout se réduise à la suppuration localisée. En aucun cas, il ne faudrait mettre des mèches dans la plaie périnéale, pour ne pas retenir 1rs sécrétions dans la cavité qui résulte de l'opération.

PROSTATOTOMIE. 841

Il est fréquent d'observer des fistules urinaires, dues à ce que la suture urétro-vésicale n'a pas suffisamment tenu. Ces fistules peuvent être de longue durée et nécessiter ultérieurement une opération secondaire. On les traitera au début par la sonde à demeure, puis, par le passage régulier des Béniqué. Chez un de mes malades, j'ai pourtant réussi à obtenir une parfaite réunion vésico-urétrale, sans aucune fistule, même temporaire.

Les fistules rectales primitives ou secondaires ont été souvent observées : si elles ne se ferment pas spontanément, on pourra les opérer tardivement, lorsque la plaie périnéale sera complètement cicatrisée depuis quelques semaines.