II. PROSTATOTOMIE

On entend habituellement par prostatotomie l'incision du col de la vessie et du tissu prostatique dans le but d'élargir l'orifice du col. Cette opération peut se faire par les voies naturelles, avec un « inciseur », comme la pratiquait Mercier, ou avec l'instrument de Bottini. On peut encore opérer par la voie transvésicale.

Mercié faisait la prostatotomie pour couper les valvules qu'il décrivit au niveau du col de la vessie ; après lui, l'opération fut délaissée jusqu'à ce que, en 1885, Bottini, de Pavie, décrivît son procédé de prostatotomie galvanique, dont il vanta les résultats dans l'hypertrophie de la prostate.

La prostatotomie, au bistouri ou galvanique, peut se faire à ciel ouvert par la voie transvésicale ou par les voies naturelles; elle n'est guère employée que dans certains cas de rétention d'urine, avec petite prostate scléreuse, plus rarement, dans l'hypertrophie de la prostate, lorsqu'on ne veut pas enlever la glande.

PROSTATOTOMIE TRANSVÉSICALE

Les premiers temps de l'opération sont semblables à ceux de la prostatectomie transvésicale ; mieux vaut opérer en position renversée afin de bien exposer le col de la vessie.

Ces premiers temps opératoires, déjà décrits pages 777 et suivantes, sont :

1° Incision des parties molles et découverte de la vessie ;

w2° Incision et suspension de la vesssie ;

5° Mise en place des écarteurs pour bien voir le col ;

4° Exploration du col. — Le col de la vessie sera exploré par la vue

et par le toucher, ce qui permettra de constater s'il existe des saillies autour de l'orifice, si, à sa partie inférieure, la prostate forme une barre réunissant ses deux lobes latéraux, enfin si l'orifice étroit, dur, parait enserré par la prostate scléreuse et indurée.

Incision au bistouri. — Lorsqu'on se propose d'élargir l'orifice du col, on peut opérer au bistouri, en faisant, dans le sens de l'urètre, une incision longitudinale qu'on suturera en travers, comme on fait dans r urétéro-pyéloplastie pour élargir l'orifice d'abouchement de l'uretère dans le bassinet. Cette opération n'est indiquée que lorsque la prostate ne forme pas de saillie au niveau du col.

Avec deux pinces à traction, dont un des mors est introduit dans l'urètre et l'autre dans la vessie, on attire les parties latérales du col, de manière à mettre bien en vue son rebord inférieur. Une incision longue de 5 centimètres commence au delà du col, dans l'urètre prostatique, coupe le col et entame la muqueuse vésicale : cette incision, plus profonde au niveau du rebord du col, ne traverse pas complètement l'épaisseur de la paroi vésicale.

Un premier point de suture au catgut réunit les deux extrémités urétérale et vésicale de l'incision : ce point noué, on en place deux autres, à droite et à gauche, sur la plaie devenue transversale.

Incision au galvano-cautère. — Lorsqu'on veut détruire une partie du tissu prostatique, en laissant la plaie se réunir par seconde intention, on peut se servir d'une lame ordinaire de galvano-cautère introduite par la plaie vésicale, ou de l'appareil de Bottini modifié par Freudenberg, décrit et figuré page 427, qu'on introduit par l'urètre, mais dont on dirige la manœuvre à la faveur de l'incision de la taille hypogastrique.

L'incision galvanique sera dirigée directement en arrière lorsqu'il existe une barre au niveau du col (lîg. 377) ; elle entamera les lobes latéraux de la prostate, lorsque l'hypertrophie porte sur ces lobes. En tout cas, l'incision sera proportionnée, dans sa profondeur, à l'épaisseur de tissu que l'on veut détruire et se prolongera plus ou moins loin dans l'intérieur de l'urètre, suivant le volume de la prostate.

Pour éviter des hémorragies, le cautère sera porté à l'incandescence rouge sombre, et la section se fera lentement, n'avançant guère que d'un centimètre à la minute.

Sonde à demeure et fermeture de la paroi. — L'incision de la prostate terminée, on placera à demeure une sonde de bon calibre, n° 22 ou 23, et on fermera, comme à l'ordinaire dans la taille hypogastrique, la vessie et la paroi abdominale.

PROSTATOTOMIE.