IV. EXTRACTION DES CALCULS DE LA PROSTATE

Anatomie pathologique chirurgicale.

Laissant de côté les petites concrétions prostatiques, qui existent en plus ou moins grande abondance à l'état normal, je ne m'occuperai ici que des véritables concrétions de la prostate qui nécessitent un traitement chirurgical.

Ces calculs prostatiques sont formés par le trop grand développement des concrétions normales, ou par l'addition excentrique des phosphates calciques. Exceptionnellement on trouve une seule pierre, qui peut atteindre le volume d'un œuf de poule; d'habitude, les calculs sont multiples, souvent en très grand nombre : j'ai opéré un malade, dont la prostate contenait 54 calculs de dimensions variées. Ces calculs sont les uns irréguliers, friables, d'autres arrondis, lisses; souvent il y en a plusieurs, ayant le volume et l'apparence de grains de chènevis. Les calculs se trouvent dans des loges, séparées les unes des autres par des cloisons complètes ou incomplètes; souvent, on trouve des cavernes irrégulières, à parois friables, contenant plusieurs pierres avec une certaine quantité de pus. Toujours l'urètre prostatique est enflammé, fragile; très souvent, l'urètre présente une ouverture irrégulière, communiquant avec une caverne prostatique : l'urètre prostatique peut être largement perforé et la prostate elle-même, convertie en un sac irrégulièrement cloisonné contenant les calculs.

L'inflammation de la glande fait que son tissu adhère à la capsule propre, dont on ne peut le décoller. Souvent encore, il y a de la périprostatite, de l'inflammation du tissu cellulaire périvésiculaire et périvésical. Dans presque tous les cas, l'urine est plus ou moins infectée, au moment où l'on doit opérer le malade.

Le chirurgien doit toujours avoir présente à l'esprit, en opérant, la multiplicité fréquente des calculs; se souvenir que, dans des logetles séparées de la cavité principale, il peut y avoir de petites concrétions; il pensera aux lésions urétrales que nous venons de signaler et au danger qui résulte du passage de l'urine infectée dans la cavité anfraclueuse créée par l'opération.

Manuel opératoire.

Incision prérectale, inter-ischiatique, et découverte de la face postérieure de la prostate, comme dans la prostatectomie ordinaire, page 800.

L'adhérence de la prostate enflammée au rectum peut gêner dans l'exécution de ce temps opératoire : si l'on ne parvient pas à décoller la prostate du rectum, en suivant le procédé que nous avons indiqué, page 805, on arrivera sur la glande, après avoir mis un doigt dans le rectum, pour se guider, de manière à éviter de blesser l'intestin.

Incision de la prostate. — Sur la partie la plus saillante de la glande, on fera au bistouri une longue incision du tissu prostatique. Si des adhérences rectales ont gôné le décollement de la glande, il arrive souvent que la prostate se trouve incisée sans être décollée; il a fallu, dans ces cas, sculpter aux ciseaux les tissus enflammés pour arriver directement ensuite sur les calculs.

Extraction des pierres. — En partie avec les doigts, en partie avec des tenettes ordinaires ou avec des pinces, on enlèvera les calculs. 11 faudra, avec le doigt, déchirer les cloisons qui séparent les loges contenant des pierres. Pour.mieux faire sortir les débris des calculs et les petites concrétions, je me sers d'un tube de caoutchouc, à travers lequel on pousse avec la seringue de fortes injections de nitrate d'argent à 1 pour 1000.

Lorsque la cavité prostatique qui reste est très irrégulière, et qu'elle présente des débris de cloisons, je crois nécessaire de la régulariser, soit en coupant avec les ciseaux les lambeaux du tissu glandulaire, soit en la grattant à la curette. En tout cas, il est essentiel que l'ouverture de la poche soit très large de façon à bien assurer l'écoulement des liquides. De môme, lorsque l'urètre est ouvert, mieux vaut avoir une ouverture large et régulière que de conserver des lambeaux de muqueuse qui se sphacéleront par la suite.

Drainage vésical. — Il est fréquent d'observer des phénomènes infectieux graves, à la suite de l'extraction des calculs prostatiques : pour les éviter, lorsque l'urètre est ouvert, on drainera la vessie par le périnée à l'aide d'un tube en caoutchouc, comme on le fait dans la prostatectomie périnéale, en se servant d'un tube dont le calibre est en rapport avec l'ouverture urétrale.

Dans les cas de destruction très large de l'urètre, je n'hésiterais pas, si l'urine est infeclée et l'état général grave, à pratiquer de suite le drainage hypogastrique de la vessie, pour dériver pendant quelques jours le cours de l'urine.

Drainage et tamponnement de la cavité prostatique. — Un drain n° 55 ou 40 plonge par sa pointe dans la cavité prostatique et sorl par le périnée, où on le fixe à la lèvre antérieure de la plaie cutanée. Autour du drain, des mèches de gaze tamponnent la cavité et arrêtenl le saignement. La plaie périnéale est laissée largement ouverte.

Pansement. Dès le lendemain, lavage à l'eau oxygénée cl