MOYENNES
l'1-US FRÉQUENTES
l'I.US ISA
Méal
Fosse naviculaire . .
Région pénienne . .
scrotale . . .
Bulbe
Conformation intérieure- La conformation intérieure de l'urètre diffère suivant les portions.
1° Celle de la portion prostatique a été déjà étudiée page 741, avec
sa saillie postérieure très marquée chure des très nombreuses glandes prostatiques, des deux canaux éjaculateurs et de l'utricule prostatique.
2° La portion membraneuse présente quelques plis longitudinaux sur sa paroi postéro-inférieure, et, sur tout le pourtour, l'embouchure de très nombreuses glandes muqueuses (glandes de Littre).
3° La portion spongieuse offre également d'assez nombreux replis, développés sur sa paroi intérieure, accusés surtout au niveau du culde-sac bulbaire. Comme ceux de lu rètre membraneux, ils sont surtout longitudinaux, parallèles à Taxe du canal. Dans toute la longueur de l'urètre spongieux, on trouve une série de dépressions, sortes de lacunes, dites lacunes de Morgagni. Les unes sont grandes et appelées lbramina; au nombre de 10 à 12, elles n'existent que dans la portion pénienne et sur sa paroi supérieure seulement. Les petites, beaucoup plus nombreuses, se rencontrent dans toute la longueur de la portion spongieuse, mais, avec une plus grande fréquence encore, sur la paroi supérieure. Toutes ces lacunes présentent une ouverture oblique, dirigée vers le méat. Quelques-unes présentent 3 et 4 millimètres de diamètre, et jusqu'à 15 et 20 millimètres de profondeur.
Tout près de rentrée du canal, à I ou 2 cenli mètres en arrière du méat, se trouve toujours, sur la paroi supérieure, une sorte de lacune beaucoup plus largement ouverte, profonde de 6 à 8 millimètres, c'est
ANATOMIE DE L'URETRE. 863
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Urètre prostatique. —2. V r>. Portion me-nbraneuse bulbe. — 5. Foramina. — eairni. - 7. Valvule de Cuéi
h montanum. — i. (lul-de-sac du Lacune de Mor-
864 URETRE.
le sinus de Guérin, limité en bas par un repli valvulaire, la valvule de Guérin.
Rapports de l'urètre.
Je décrirai séparément les rapports de l'urètre, dans les différents segments prostatique, membraneux, périnéo-scrotal et pénien.
Pour les rapports de l'urètre prostatique et membraneux, je renvoie à la page 741.
I — URETRE PERINEOSCROTAL
Pour bien comprendre ces rapports, il est nécessaire d'avoir une idée précise de la constitution du périnée.
Nous n'entrerons ici dans aucune discussion anatomique, nous contentant d'exposer ce que montrent et la dissection et les travaux, actuellement classiques, sur ce sujet.
Le périnée est l'ensemble des formations musculo-aponévrotiques qui ferment en bas la cavité du petit bassin.
La ligne bi-ischiatique divise le périnée en deux régions: l'antérieure, génito-urinaire, la postérieure, rectale.
Nous n'avons à nous occuper que du périnée antérieur.
Schématiquement, il est constitué par un squelette osseux, l'arcade pubienne, entre les brandies de laquelle est tendue une lame épaisse et rigide de constitution complexe, appelée aponévrose moyenne : cette lame est percée de trous, où passent l'urètre, des vaisseaux et des nerfs.
Au-dessus de l'aponévrose moyenne, dont l'ensemble constitue l'étage moyen, se trouve l'étage supérieur du périnée : c'est la loge prostatique, encastrée entre les deux releveurs, que tapisse l'aponévrose périnéale supérieure ou aponévrose pelvienne.
Au-dessous de l'aponévrose moyenne, se trouvent appliqués les formations érectiles qui entourent l'urètre, et les muscles qui les engaiiient : e'esl l'étage superficiel du périnée que revêl l'aponévrose périnéale superficielle.
Reprenons maintenant chacune de ces parties.
L'ogive pubienne esl constituée par les (\(i[\x branches ischio-pubiennes el par le bord inférieur de la symphyse des pubis.
Étage moyen. - - L'aponévrose moyenne ne peu! être décrite comme une simple membrane comblant l'espace interosseux. Elle esl formée de lames aponévrotiques, de fibres musculaires striées el de libres lisses, et contient, en partie, dans son épaisseur, les glandes de Cowper.
Le périnée superficiel étant supposé disséqué el l'urètre coupé nu
ANATOMIE DE L'URETRE.
ras de la face inférieure de cette aponévrose, on trouve successivement, en allant d'avant en arrière :
1° Le ligament arqué sous-pubien, qui comble le point culminant de l'ogive, sous la symphyse.
2° lin large hiatus, au travers duquel passent les deux veines hou-
F i g . 456. — Étage moyen du périnée. Aponévrose moyenne.
1. IV'erf dorsal de la verge. — 2. Artère dorsale de la verge. — 3. Veine dorsale de la verge. — 4. Urètre coupé. — 5. Sphincter strié. — 6. Transverse profond. — 7. Ligament sous-pubien. — 8. Ligament transverse du périnée. —9. Rameaux de la veine honteuse interne.
teuses, qui s'unissent pour former la veine dorsale profonde de la verge, unique.
5° Une bandelette transversale, le ligament transverse du périnée de Henle, percé, sur les côtés, de trous qui livrent passage à l'artère et au nerf dorsal de la verge (organes pairs).
4" La portion principale de l'aponévrose moyenne, qui a une forme trapézoïde et se subdivise en deux parties :
a) Une partie antérieure, percée, en son milieu, par l'urètre, entouré de sa couche de fibres lisses, puis du sphincter strié ;
b) Une partie postérieure, formée de deux muscles pairs, les deux transverses profonds, engainés dans leur aponévrose.
Nous décrirons successivemenl ces deux muscles.
Albarhan. — Méd. opér. Voies urin 55
866 URETRE.
Le muscle sphincter strié de l'urètre n'appartient pas seulement à l'étage moyen du périnée, il se continue dans l'étage supérieur, mais seulement devant la prostate : nous le décrivons ici tout entier, pour
Fig. 437. — Muscles de l'étage moyen du périnée. Glandes de Cooper.
I. Veines du pseudo-plexus do Santorini. — 2. Faisceaux du sphincter externe formant le muscle de W'ilson. — 3. Portion inférieure du sphincter strié. — l. Sa portion moyenne on membraneuse.— •'). Coupe de l'urètre. — 6, (*>. Glandes de Cowper. — 7. Transverse profond. — S. Sphincter anal.
ne pas seinder sa description. 11 faut, avec Kalischer, lui distinguer 5 portions :
1° Partie antérieure ou Cowpérienne : ce sont des faisceaux, qui commencent en arrière de l'urètre de chaque côté de la ligue médiane, engainanl les glandes de Cowper el qui viennent, en avant de l'urètre, se croiser sur la ligne médiane, pour se diriger vers le pubis, sans I atteindre toutefois : c'est ii ces fibres musculaires préurétrales qu'on donnait, autrefois, le nom de muscle do Wilson (fig. iô7).
2° Partie moyenne ou membraneuse proprement dite : elle s'étend, en hauteur, depuis les glandes de Cowper jusqu'à la prostate. C'est un anneau musculaire presque complet ; il n'esl interrompu, en arrière, que par le raphé médian, sur lequel ses libres s'insèrenl (voir fig. 554, page 747).
ANATOMIE DE L'URETRE.
3° Partie postérieure ou prostatique : ce sont dos fibres arquées, oon vexes en avant, qui tapissent la partie antérieure de la prostate.
Fig. 458. — Muscles superficiels du périnée.
I. Artère bulbaire. — u2. Muscle recto-urétral. — 3. Muscle ischio-caverneux. — i. Muscle transverse superficiel. — 5. Raphé ano-bulbaire. — 6. Releveur de l'anus. — 7. Sphincter anal.
Les choses se passent, en somme, comme si la prostate avait brisé l'anneau musculaire, en arrière (fig. 557, page 747).
Le muscle transverse profond est formé de faisceaux, à direction transversale, qui s'insèrent en dehors sur la branche ischio-pubienne, el se terminent en dedans sur le raphé ano-bulbaire, prolongement du noyau fibreux du périnée. Les fibres sont un peu obliques en dedans et en avant, et le bord postérieur du muscle est un peu concave en arrière.
Enfin, à celle musculature striée, viennent se mélanger, en arrière, les
libres lisses du muscle recto-urétral ; ce sont des faisceaux détachés de la musculature longitudinale du rectum, qui viennent se fixer au-dessus du transverse profond et se perdent autour de l'urètre.
Ainsi est constitué l'étage moyen du périnée (voyez fig. 546, page 759).
Étage inférieur. — L'étage inférieur est formé par l'urètre périnéoscrotal, entouré de ses formations spongieuses, et des muscles bulbocaverneux, ischio-caverneux et transverse superficiel, qui s'y rattachent.
L'urètre, ayant traversé l'aponévrose moyenne, s'enfonce aussi tut
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Fig. 459. — Aponévrose périnéale superficielle.
L'aponévrose a été réséquée en arrière pour laisser voir le transverse superficie]
obliquement dans le corps spongieux : la grosse partie renflée du corps spongieux, formant le bulbe de l'urètre4, reste en arrière el audessous, puis, le manchon devient régulier, entourant circulairement l'urètre.
Sur les côtés du triangle, s'attachent, à la branche ischio-pubienne, les deux corps caverneux qui convergenl l'un vers l'autre et viennent, au niveau du bord inférieur de la symphyse, se placer au-dessus du corps spongieux : effilés en arrière, ils s'accolent en avant, en canons de fusil.
Les deux muscles bulbo-caverneux engainenl complètement le bulbe et la partie initiale du corps spongieux : leur couche superficielle, la plus importante, esl formée de fibres qui partent d'un long raphé
médian antéro-postérieur et se dirigent obliquement, eu avant et en dehors, jusqu'à l'aponévrose moyenne; les faisceaux les plus antérieurs s'enroulent autour de la verge, formant une sangle, appelée muscle de Houston. Au-dessous de cette couche principale, le bulbo-caverneux contient quelques libres longitudinales et transversales.
Le muscle ischio-caverneux est formé de trois faisceaux de fibres : les externes, insérées sur la branche ischio-pubienne, en dehors du corps caverneux, sont obliques en avant et en dedans ; les internes, insérées sur l'os, en dedans du corps caverneux, sont obliques en sens inverse; enfin, les moyennes, insérées en arrière du corps caverneux, sont parallèles à sa direction.
Le muscle transverse superficiel est formé de fibres transversales, insérées en dehors à la branche ischio-pubienne et se dirigeant en avant et en dedans vers le noyau du périnée.
Au point où se rencontrent les deux bulbo-caverneux, les deux transverses superficiels et où vient aussi s'insérer le sphincter externe de l'anus, ces différents muscles s'intriquent et échangent des fibres : c'est le noyau fibreux ou « centrum » du périnée.
Chacun des 5 muscles superficiels est recouvert d'une aponévrose, et, de chaque côté, les 5 muscles limitent un triangle à base postérieure.
Étage supérieur. -- Au-dessus de l'aponévrose moyenne, le bassin est formé par les deux releveurs de l'anus qui, insérés à la face postérieure des pubis, à l'arcus tendinosus et à l'épine sciatique, vont de là se fixer aux faces postéro-latérales du rectum et au raphé anococcygien.
L'aponévrose supérieure du releveur de l'anus forme avec les aponévroses des muscles du bassin (ischio-coccygien, obturateur interne et pyramidal) l'aponévrose supérieure du périnée ou aponévrose pelvienne (fig. 541, page 734).
Ici, le périnée devient commun à l'urètre, entouré de la prostate, en avant, et, au rectum, en arrière : un feuillet aponévrotique tendu du cul-de-sac recto-vésieal du péritoine à l'aponévrose moyenne, le subdivise en deux loges : rectale et prostatique.
Telle est, très sehématiquement décrite, la disposition des organes du périnée.
Aponévroses. — Il nous faut revenir sur les aponévroses. La description classique, très simple, est celle-ci. Il y a 5 aponévroses.
La moyenne, formée de deux feuillets, engaine tous les organes que nous avons décrits dans l'étage moyen.
En arrière, son feuillet inférieur se replie, en bas, sur les organes de l'étage superficie] et les recouvre, c'est l'aponévrose superficielle ; son feuillet supérieur se replie en liant, vers le cul-de-sac péritonéal, ("est l'aponévrose de Denonvilliers.
Muq. itrétr.-
Urètre -
Sph . lisse - Surf, d'ndk.
de l<i vessit
Fig. 440. — Base de la prostate.
Quant à l'aponévrose supérieure ou pelvienne, c'est, nous t'avons vu, la couverture aponévrotique des muscles du petit bassin. La conception actuelle (Zuckerkandl, Paul Delbet, etc.,) ne diffère de
celle-ci que pour les aponévroses inférieure et moyenne.
Chacun des muscles superficiels, bulbo-caverneux, ischioeaverneux et transverse, a une mince gaine aponévrotique, qui se continue en avant avec la gaine aponévrotique du pénis.
Il n'y a point d'aponévrose moyenne, mais deux feuillets.
l'un pré- et sus-urétral, l'autre sous- et rétro-urétral (fig. 54"2, page 7 5 T> et fig. 544 page 756).
Le feuillet sus- et pré-urétral est formé par la face supérieure de la gaine du pénis, qui se continue avec le ligament transverse du périnée, puis, avec une mince lame préprostatique, appliquée devant le sphincter strié (portion prostatique).
Le feuillet sous-urétral est plus complexe. Il est formé par : 1° la gaine des corps spongieux et caverneux, solidement adhérente au Lransverse profond et qu'il faut se garder de confondre avec l'aponévrose superficielle, qui recouvre les muscles; 2° la gaine aponévrotique du transverse profond; 5° l'aponévrose de Denonvilliers.
Ainsi, l'urètre, y compris le sphincter strié et les corps érectiles, glisse entre le> deux feuillets de l'aponévrose moyenne, et l'on devait dire réellement que les corps spongieux et caverneux font partie de l'étage moyen.
Peu importent, du reste, ces questions de mots : il suffisait de fixer le trajet exact des aponévroses bien visibles, sur deux coupes, une antéro-postérieure et une frontale.
\\anl de passer à la région pénienne, disons un mol des glandes de Cowper.
Glandes de Cowper. — Les glandes de Cowper sont, en réalité, deux groupes de glandules, éparses de chaque côté dans la région (\\\ bulbe; aussi, les appelle-t-on, glandes bulbo-urétrales. Quelques-unes de ces glandes se trouvent dans l'espace qui sépare le bulbe de l'aponévrose moyenne (angle ouvert en arrière), les autres sont logées dans le bulbe, les autres enfin, dans le sphincter slrié (portion lite cowpérienne) cl même dans le transverse profond (fig. 559, page 75CJ et fig. 457, page 866).
Les canaux excréteurs se réunissent de chaque côté en un canal collecteur, qui glisse entre le bulbe et le transverse profond, puis sous la
muqueuse de l'urètre et ne débouche dans la paroi inférieure du canal qu'après un trajet de 3 à 4 centimètres.
Fi g. 441.
1. Artère du bulbo-caverneux. — 2. Nerf périnéal du fémoro-cutané. — o. Artère périnéale. — 4. Artère et nerf bulbaires. — 5. Artère hémorroïdale inférieure. — 6. Nerf périnéal. — 7. Nerf honteux interne. — 8. Artère honteuse interne. — 9. Muscle bulbo-caverneux. — 10. Muscle ischio-caverneux. — 11. Muscle transverse du périnée. — 12. Muscle- sphincter anal. — 15. Heleveur de l'anus. — 14. Grand fessier.
