PORTION PÉNIENNE DE L'URÈTRE

Il est très facile de se rendre compte des rapports de l'urètre, dans celle légion, par une simple coupe frontale.

Au-dessous des couches communes : peau, dartos pénien, aponévrose

pénienne, qui se continue en arrière avec l'aponévrose moyenne, on trouve la coupe de l'urètre entouré du corps spongieux, et au-dessus, les deux corps caverneux accolés.

Ces rapports restent les mêmes jusqu'à la région balanique. Dans cette région, il se produit les changements suivants : les corps caverneux s'effilent en pointe, tandis que le corps spongieux se renfle,

s'évase en un cône creux, qu'on a com-

paré au chapeau de certains champignons, et c'est dans la cupule ainsi formée que viennent se loger les extrémités des corps caverneux (fig. 429, page 859).

La peau de la région balanique offre aussi une disposition

Fig. 442. - Coupe transversale de la verge. particulière : c'est le

1. Veine dorsale superficielle. — S. Veine dorsale profonde. — 3. Artère prépuce ; le péniS est

dorsale. — -1. Artère caverneuse. — 5. Corps caverneux. — 6. Coupe foilVPrt dp TlPail 1p de l'urètre — 7. Artère bulbo-urétrale. — 8. Corps spongieux de *■ '

l'urètre. gland est couvert de

muqueuse : s'il n'y avait point de prépuce, comme après la circoncision, la peau du pénis se continuerait avec la muqueuse du gland : en réalité, la peau se continue jusqu'au niveau du méat, puis, se réfléchit jusqu'à la base du gland, où commence la muqueuse balanique : le doigt ou un stylet peuvent ainsi contourner le gland sous le prépuce, sauf en arrière : à ce niveau, il existe une ligne antéro-postérieure où le prépuce adhère au gland : c'est le frein. Le pénis est rattaché au-devant de la symphyse par le ligament suspenscur de la verge. Ce sont des fibres élastiques qui s'a lia chenl à la partie antéro-supérieure de la symphyse, descendent jusqu'à In verge et s'y divisent en deux groupes de faisceaux, droit et gauche, qui sanglent la verge et se rejoignent au-dessous d'elle.

Vaisseaux et nerfs de l'urètre et du périnée.

Les vaisseaux ri les nerfs de l'urètre prostatique étant étudiés au chapitre consacré à la prostate, nous n'avons à envisager ici que «eux de l'urètre membraneux el do l'urètre spongieux : en d'autres termes,

il nous faut décrire les vaisseaux ri les nerfs du périnée.

I. Les artères. Elles proviennent toutes de la honteuse interne.

ANATOMIE DE L'URETRE. 873

Sortie du bassin par la grande échancrure sciatique, la honteuse contourne l'épine sciatique et croise la portion horizontale de l'obturateur, pour rentrer, avec la veine et le nerf honteux, dans le plancher pelvien (fîg. 874). Elle est d'abord appliquée sur la face pelvienne de l'obturateur interne par l'aponévrose de ce muscle; elle se recourbe ensuite, pour monter le long de la branche ischio-pubienne, dans l'épaisseur du plancher uro-génital (aponévrose moyenne).

Arrivée au-dessous de la symphyse, elle traverse les faisceaux du ligament suspenseur et devient dorsale de la verge.

Après avoir donné Thémorrhoïdale inférieure, la houleuse arrivée au périnée antérieur fournit :

1° La périnéale superficielle;

2° La bulbaire ou transverse profonde;

5° La caverneuse;

4° L'urétrale;

5° Des rameaux ascendants que nous énumérerons seulement, sans y revenir.

Elle s'anastomose avec l'obturatrice, la vésicale antérieure, la rétrosymphysienne, la pré-symphysienne.

1° La périnéale superficielle. — On la considère parfois, comme une branche de bifurcation. Elle naît au point où la honteuse va pénétrer dans le plancher uro-génital; elle passe tantôt derrière, tantôt à travers le muscle transverse superficiel.

Elle suit alors le sillon qui sépare les mucles ischio- et bulbo-caverneux: on la découvre dès qu'on a enlevé la peau et disséqué l'aponévrose superficielle. Elle fournit des rameaux au transverse superficiel et à l'anus; un de ces rameaux s'appelle la transverse superficielle et ne doit pas être confondu avec la transverse profonde ou bulbaire, bien plus volumineuse. Elle donne ensuite des branches au bulbo-caverneux en dedans, à l'ischio-caverneux en dehors et va se terminer dans la partie postérieure de la peau du scrotum.

2° La bulbaire ou transverse profonde. — 11 faut, pour la voir, ouvrir largement la rainure ischio-bulbaire et luxer le bulbe vers le côté opposé, puis, déchirer le feuillet inférieur de la gaine du trausverse profond.

C'est la plus grosse collatérale de la honteuse interne.

Pour gagner le bulbe, elle doit perforer le feuillet inférieur du plancher.

Elle se dirige transversalement eu dedans, perfore alors ce feuillet aponévrotique et pénètre dans ie bulbe, par sa partie supérieure. C'est cette artère qu'on risquail de blesser dans la taille latéralisée.

L'artère bulbaire fournit au bulbeetà la portion bulbaire de l'urètre.

3° La caverneuse. — Le corps caverneux est lixé contre le plancher,

URETRE

le long de la branche ischio-pubienne : pour y pénétrer, l'artère. caverneuse n'a qu'à perforer le feuillet aponévro tique, sous-jacent à la honteuse, et, aussitôt, elle est en plein tissu érectile : sa longueur est donc presque nulle. C'est près de l'angle de réunion des deux corps caver-

llontciise inl

Corps cave ni

lïirfb. car

Fig. U">. — L'artère honteuse interne. (Poirier et Charpy.)

neux que se fait la pénétration; aussi, détache- t-elle immédiatement un rameau récurrenl pour la portion initiale du corps caverneux; puis. le troue principal se dirige en avant, dans l'axe du corps caverneux, jusqu'à son extrémité. Ses branches, dites artères liélicines, se déversent dans les mailles du tissu érectile.

4° L urétrale. — -Elle nourrit la portion moyenne du corps spongieux el de l'urètre (la partie postérieure bulbaire étant nourrie par la bulbaire H le gland par la dorsale de la verge).

Pour la voir, il faut décoller la racine de la verge de l'arc sous-pubine. <hi voit alors 1rs deux artères urélrales descendre vers le corps spou-

ANATOMIE DE L'URETRE.

gieux, dans l'intervalle qui sépare les deux racines caverneuses. Elle fournit au tissu érectile du corps spongieux jusqu'au gland.

5° La dorsale de la verge. — C'est la branche terminale de la honteuse ; elle passe à travers les faisceaux du ligament pubo-caverneux latéral (partie latérale de l'appareil suspenseur de la verge) et suit la face supérieure du corps caverneux correspondant, jusqu'à la couronne du gland. Son trajet est flexueux : elle est recouverte par l'enveloppe élastique de la verge.

Elle est accompagnée de deux veinules satellites et du nerf homo-

M. périp couche sti/i. Es/>. Hum. Art.

et couche réfl. balano-prép. cav. lat. dors

Veine dors. V. don prof. super f.

Peau.

Art. de ta base Haut. cav. Ram. spong. du (jlund. inf.

Fibreuse commune

Fig. 444. — Enveloppes et vaisseaux de la verge. D'après Paul Delbet.

nyme et séparée de son homologue, par la grosse veine dorsale profonde.

Elle donne des branches fines aux corps caverneux et au corps spongieux; arrivé au gland, elle se divise avant de pénétrer dans l'épaisseur du tissu érectile, dans lequel elle se termine.

II. Les veines. — Sous la couronne du gland apparaît la dorsale profonde de la verge, unique et médiane, qu'il ne faut pas confondre avec la dorsale sous-cutanée.

Elle naît des veines du gland et reçoit en chemin des veinules de l'urètre des corps caverneux.

L'artère dorsale présente, en outre, deux petites collatérales qui rejoignent, en haut, la veine dorsale.

Arrivée dans la fissure qui sépare le ligament arqué sous-pubien du ligament transverse, entre les deux racines caverneuses, la dorsale se bifurque en deux veines honteuses internes, qui s'appliquent aux côtés des artères, pour cheminer entre les deux feuillets du plancher.

Les branches collatérales soûl calquées sur le système artériel, mais, pour plusieurs d'entre elles, le volume esl très différent, (le soûl :

1" Les caverneuses;

w2° Les urétrales ;

3° La bulbaire;

4° Les périnéales superficielles;

5° Des troncs descendants, qui sont ici bien plus importants que les troncs ascendants artériels correspondants, formant:

Des veines pré-symphysiennes ;

Des veines rétro-symphysiennes;

Des veinules graisseuses ;

La veine vésicale antérieure, bien plus grosse que l'artère correspondante (décrite à l'article vessie) :

Les anastomoses avec la veine vésico-prostatique et avec la veine obturatrice.

La veine hémorroïdale inférieure, dernière brandie de la honteuse, est en dehors de notre région.

1° Veines caverneuses. — Pour les bien voir, il faut abaisser l'urètre détaché des corps caverneux, qu'on relève au contraire, contre la symphyse : on voit les caverneuses, émerger des corps caverneux, sous forme de 2 ou 3 gros troncs qui perforent l'aponévrose pour se jeter dans la veine honteuse.

2° Veines urétrales. — Elles émergent de la face supérieure de l'urètre, passent entre les corps caverneux écartés, et gagnent aussitôt la honteuse.

3° La veine bulbaire. — Satellite de l'artère homonyme, est formée par deux ou trois troncs, qui perforent le feuillet inférieur de la gaine du transverse et se dirigent obliquement, en arrière et en dehors, pour gagner la veine honteuse.

4° Les veines périnéales superficielles. — Sont satellites des artères correspondantes, au nombre de deux par artère : elles recueillent donc le sang de la peau du scrotum (face postérieure) et des muscles superficiels, puis passant, soit à travers, soit derrière le muscle transverse superficiel, rejoignent la veine honteuse.

La veine honteuse, ayant encore reçu les hémorroïdales inférieures, suil le trajei de l'artère houleuse, contournant, avec elle, l'épine sciatique pour pénétrer dans le bassin; au cours de i ce trajet elle est souvent dédoublée par places. Elle se termine dans la veine hypogastrique.

La portion prostatique de l'urètre est drainée par le système des veines prostatiques et vésicales, mais, comme toutes les veines de l'urètre communiquent par leurs branches d'origine, on voit que ce système veineux est unique, avec «les déversoirs multiples, les uns périnéaux, les autres pelviens; ces différentes voies efférentes étant, elles-mêmes, réunies encore par de multiples el volumineuses anastomoses.

III. Lymphatiques de l'urètre et de la verge. — Les lymphatiques

ANATOMIE DE L'URETRE.

de l'urètre prostatique s'unissent à eeux de la prostate (V. prostate).

Les lymphatiques de la portion membraneuse et de la région bulbaire

traversent l'aponévrose moyenne et se terminent, en partie, dans les

Fig. 445. — Lymphatiques des portions pénienne et membraneuse de l'urètre. (Cunéo et Marcille.)

a, h, c, cl. Ganglions iliaques externes. — e. Collecteur pénien pré-symphysien. — /', g. Tronc satellite des vaisseaux honteux internes. — /(. Collecteur venu de la face antérieure de la prostate. — i. Collecteur pénien rétro-symphysien.

ganglions iliaques externes, en partie dans les ganglions qui longenl l'artère honteuse interne (Cunéo et Marcille).

Les lymphatiques de la portion spongieuse sortent de l'urètre, les uns au niveau du frein, les autres sur la face inférieure de la verge; ils contournent la verge pour gagner sur la face dorsale les lymphatiques issus du gland.

Les lymphatiques de la verge se divisent en superficiels et profonds. Les superficiels, issus du prépuce et delà peau du pénis, se collectent en un rameau dorsal satellite de la veine dorsale superficielle, qui se bifurque pour gagner les ganglions inguinaux supéro -internes. Les profonds naissent du gland, par un double réseau très serré (muqueux et sous-muqueux), et se réunissent en plusieurs troncs dorsaux, qui

|.jo. i46. — Lymphatiques du gland (nouveau-né). [Gunéo et Marcille.)

a. Ganglion latéro-aortique. — b. Ganglion du promontoire. — c. Ganglion iliaque externe (chaîne interne).— d. Ganglion rétro-crural interne. — e. Nodule ganglionnaire placé dès l'entrée du canal inguinal. f. Nodule ganglionnaire pré-symphysien. — g. Collecteurs du réseau balanique. — h. réseau balanique.— i. Ganglion du promontoire. — j. Ganglion iliaque externe (chaîne moyenne). — h. Ganglion rétro-crural externe. — /. Collecteurs cruraux du gland.

suivent la veine homonyme, là ils se divisent de chaque côte en troncs cruraux, qui vont se terminer dans les ganglions inguinaux profonds el iliaques externes, et troncs inguinaux, qui vonl aux ganglions iliaques externes en traversanl le canal inguinal (Cunéo el .Marcille).

IV. Nerfs de l'urètre et du périnée. — Comme pour les vaisseaux, la région prostatique doit être mise à part.

Les nerfs du périnée antérieur proviennent tous du nerf honteux

interne.

Issu »les troisième el quatrième paires sacrées el anastomosé avec les

ANATOMIE DE L1UREÏRE. 879

deuxième et cinquième paires, le nerfhonteux sort du bassin, au-dessous du pyramidal, contourne l'épine sciatique et se place, en dedans et en arrière, des vaisseaux satellites. Suivant le trajet de ces vaisseaux, il est appliqué d'abord contre l'obturateur interne et se divise là en ses deux branches terminales :

1° Le nerf périnéal ;

2° Le nerf dorsal de la verge.

Le nerf périnéal. — Se dirige en avant, en décrivant une ligue courbe, à concavité supérieure, et arrivé au bord postérieur de l'aponévrose moyenne, se bifurque à son tour, en un rameau superficiel et un rameau profond.

Au cours de son trajet, il donne une branche collatérale, le nerf périnéal externe, qui, longeant la branche ischio-pubienne, va se terminer dans la peau de la région externe du périnée et du scrotum.

Le rameau superficiel du nerf périnéal, traverse l'aponévrose moyenne et chemine en dehors de l'artère homonyme, puis, il perfore l'aponévrose superficielle, et, devenu sous-cutané, suit la rainure ischio-bulbaire pour aller se terminer dans la peau de la partie postérieure du scrotum.

Le rameau profond, satellite de l'artère bulbaire, perfore avec elle l'aponévrose moyenne, suit le triangle ischio-bulbaire sous l'aponévrose superficielle et fournit à tous les muscles superficiels ischio-caverneux, bulbo-caverneux, transverse superficiel et sphincter anal. Il se termine dans le bulbe en fournissant des rameaux aux artères hélicines.

Le nerf dorsal de la verge. — Chemine avec les vaisseaux honteux internes, le long et en dedans de la branche ascendante de fischion.

A 1 centimètre ou 1 cent. 5 au-dessous de la symphyse, il perfore l'aponévrose moyenne, derrière le ligament transverse ou à travers ce ligament, puis, se place sur le dos de la verge, en passant dans le ligament pubo-caverneux latéral. Il se divise alors, en :

un rameau externe, ou pénien cutané, qui fournit aux corps caverneux et à la peau de la verge ;

un rameau interne, ou rameau du gland, qui va se terminer dans cet organe, dans des corpuscules spéciaux de la muqueuse balanique.

Urètre chez la femme.

Beaucoup plus court que celui de l'homme, l'urètre de la femme est purement urinaire. Il commence également au col vésical, traverse le plancher urogénital et vient déboucher à la partie antérieure <le la vulve, dans le vestibule. Il n'offre doue plus que deux segments : un supérieur, pelvien, et un inférieur, périnéal.

URETRE.

La direction est sensiblement rectiligne, avec une légère courbure à concavité antérieure. Sur un sujet debout, il est vertical, un peu oblique en bas et en avant. Sa longueur est de 5 centimètres, dont 2 pour la portion pelvienne, et 1 pour la portion périnéale.

Ses rapports topographiques osseux diffèrent un peu de ceux de l'urètre de l'homme. Le col vésical, chez la femme, est plus",bas situé : il

Fig. 447. — Aponévrose moyenne de la femme, perforée au milieu par l'urètre et le vagin,

1. Are sous-pubien. — 2. Ligament transverse. — 3. Segment principal de l'aponévrose moyenne. 4. Projection des bulbes du vagin.

se trouve au niveau du bord inférieur de la symphyse pubienne. En outre, il en est légèrement plus rapproché, 15 millimètres (au lieu de 20 chez l'homme). Cette situation plus basse avait donné à Lisfrane, Tidée de la taille sous-pubienne ou vestibulaire chez la femme.

Le périnée de la femme, bien que modifié par la présence de l'orifice vaginal, présente schématiquement les mêmes dispositions que le périnée de l'homme.

Dans l'ogive pubienne s'insère une lame de constitution complexe : l'aponévrose moyenne. On y trouve d'avant en arrière :

1° Le ligament arqué sous-pubien;

2° lu large hiatus, où passe la veine dorsale du clitoris;

5° Le ligament transverse du périnée ou pré-urétral (YYaldeyer) :

4" La niasse principale de l'aponévrose moyenne, percée au milieu du" large orifice urétro-vaginal ;

5° les muscles lrans\ erses profonds, engainés dans leur aponévrose d'enveloppe.

A laponévrose moyenne, sont fixés les bulbes du vagin et les corps caverneux, connue le sonl chez l'homme les organes érectiles.

L'étage superficiel comprend les muscles ischio-caverneux, bulbo-

ANAÏ0M1E DE L'URETBE. 881

caverneux et transverse superficiel, recouverts par l'aponévrose superficielle.

L'étage supérieur est formé par les deux releveurs que tapisse l'aponévrose pelvienne. Ces aponévroses fixent l'urètre pelvien, qui est encore maintenu par ces lames fibro-conjonctives, dites sacro-rectogénitales, qui vont du sacrum au pubis, en passant contre les viscères.

Le calibre de l'urètre féminin présente deux portions rétrécies : le début ou col, et la fin, ou méat urinaire, avec toute la portion intermé diaire plus large. Des sondes de 10 à 12 millimètres passent facilement; Simon, de Heidelberg, a pu le dilater jusqu'à 20 millimètres et Reliquet jusqu'à 50 millimètres, mais ces dilatations forcées laissent à leur suite de l'incontinence d'urine.

Le méat, ou orifice inférieur, s'ouvre à la partie antérieure de la vulve, en arrière du vestibule. Rarement superficiel et apparent, il est le plus souvent enfoncé dans une dépression de la muqueuse. D'autre part, sa moitié circonférenlielle postérieure est fréquemment hérissée de rugosités irrégulières, qui en rendent alors la recherche difficile. Quant à la forme, elle est éminemment variable d'un sujet à l'autre : ou en fente longitudinale, ou arrondie, ou étoilée.

La conformation intérieure est la suivante sur une série de coupes : transversale en haut, étoilée au milieu, longitudinale en bas. Elle présente des plis longitudinaux sans intérêt et de nombreux orifices; les uns, en caecum, constituent les lacunes de Morgagni, dont quelques-unes mesurent jusqu'à 15 et 20 millimètres de profondeur, — les autres représentent l'embouchure des glandes urétrales.

La structure diffère de celle de l'urètre masculin, en ce qu'il n'y a que deux parois, la muqueuse et la musculeuse; la troisième, la vasculaire ou spongieuse, n'existe pas distincte, ses éléments étant disséminés dans la musculeuse.

A l'inverse de ce qui se passe chez l'homme, la muqueuse est séparée de la tunique sous-jacente musculeuse par une couche de tissu conjonctif lâche, qui permet le glissement et le déplissement de la première sur la seconde.

Vaisseaux et nerfs sont distribués suivant le même type que chez l'homme. Les artères viennent des vésicale et vaginale, pour la partie supérieure, des bulbaire et urétrale, pour la partie inférieure. Les veines sont disposées de môme, mais avec un volume beaucoup plus considérable et se rendent aux soi-disant plexus pudendalis en bas, — de Santorini et latéro-vésico-vaginaux en haut.

Enfin, les nerfs viennent du sympathique, du plexus hypogastrique et du nerf honteux interne, et donnent des rameaux vasculaires, moteurs, sensitifs.

Albarrax. — Méd. opér. Voies urin. 5(5

Les corps étrangers de l'urètre peuvent être de nature très variée. Le meilleur procédé d'extraction diffère, nécessairement, suivant la nature du corps étranger, suivant son siège et suivant les modifications secondaires que l'urètre a subies. Je ne puis envisager ici que les règles générales de conduite chirurgicale et les cas particuliers les plus fréquents.

Jl nous faut tout d'abord distinguer les corps étrangers qui se trouvent dans l'urètre postérieur, au delà du sphincter membraneux, de ceux qui siègent dans l'urètre antérieur.

Corps étrangers de l'urètre postérieur.

On observe, dans l'urètre prostatique, deux variétés principales de corps étrangers, les calculs et des fragments de sonde.

Calculs. — Lorsqu'un calcul venant de la vessie s'est engagé cl demeure dans la portion prostatique de l'urètre, on réussit, le plus souvent, à le faire revenir dans la vessie, où l'on peut facilement faire la lithotritie.

Pour repousser le calcul dans la vessie, on commencera par faire un lavage urétro-vésical sans sonde, à l'aide d'un simple bock et d'une canule de Janet ; on peut même faire ce lavage avec une seringue vésicale, munie d'un embout conique : souvent, le courant du liquide suffît à entraîner le calcul, ce dont on s'assure en passant ensuite dans l'urètre un explorateur à boule olivaire. Si le calcul reste encore dans l'urètre, on peut essayer de le refouler avec ce même explorateur. Si on n'y parvient pas, on pourra introduire jusqu'au niveau de la pierre une sonde à petite béquille munie de deux larges yeux latéraux et on injectera de l'eau bouillie ou de l'huile stérilisée, avec force, par le pavillon.

Lorsque, malgré l'emploi de ces moyens simples, on ne réussit pas, on pourra essayer de voir le calcul avec un tube ondoscopique et le refouler directement dans la vessie avec une lige métallique : exceptionnellement, il pourrait être possible de l'enlever directement avec une longue pince coudée.

Lorsque le calcul séjourne depuis quelque temps dans la prostate cl

s'y est creusé une loge, lorsque ses irrégularités l'empêchent de pénétrer dans la vessie, on devra recourir à l'extraction directe à travers le périnée, comme il a été dit, page 854, à propos des calculs de la prostate.

Fragments de sonde. — Lorsqu'un fragment de sonde est arrêté dans la portion prostatique de l'urètre, on peut essayer de l'enlever directement, à l'aide d'un tube endoscopique. On introduira le tube, muni de son mandrin, jusqu'au corps étranger, on retirera ensuite le mandrin et, en s'éclairant bien par la petite lampe intérieure, on essayera de faire entrer l'extrémité de la sonde dans l'intérieur du tube ou de la placer en face de la lumière de ce tube : on la saisit ensuite avec une fine et longue pince. Si cette manœuvre ne réussit pas, on pourra essayer l'injection d'eau ou d'huile dont j'ai parlé plus haut.

Corps étrangers de l'urètre antérieur.

Ce sont encore, le plus souvent, des calculs, arrêtés derrière un point pathologiquement rétréci, ou au niveau du méat. Parfois, le malade a introduit lui-même dans l'urètre les corps étrangers les plus variés, épingles, épingles à cheveux, épis de graminées, etc.

Lorsque le corps étranger séjourne quelque temps dans l'urètre, il détermine une abondante suppuration; l'inflammation peut, dans ces cas, dépasser les limites de l'urètre et donner naissance à des abcès et des fistules.

Calculs. — Souvent, un calcul arrêté dans l'urètre, tout particulièrement près du méat, ne peut sortir, parce que son grand axe n'est pas parallèle à celui du canal. Un simple mouvement de bascule imprimé au calcul avec un stylet suffit, dans ces cas, à le redresser, ce qui permet ensuite de le saisir avec une pince. Au besoin, on fera pour sortir le calcul un débridement du méat sur son bord inférieur.

Si le calcul séjourne depuis peu de temps dans un urètre non rétréci, on essayera de l'extraire avec la pince à corps étrangers ou avec la curette à bascule.

Pour enlever un calcul avec la pince (fi g. 448), on tend la verge avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite on introduit la pince fermée, bien enduite de vaseline, jusqu'au corps étranger, pendant qu'on appuie sur le périnée au delà du calcul, pour l'empêcher de rétrograder. On ouvre ensuite la pince et on essaie de passer sa branche fixe entre le calcul et la paroi urétrale, pour le saisir entre les mors de la pince : on s'aide, au besoin, de mouvements d'inclinaison de la verge, pour mieux réussir à passer le mors fixe entre la pierre et le canal.

En cas d'insuccès avec la pince, on peut essayer la curette à bascule (fig. 450). On introduit l'instrument entre la paroi urétrale et la pierre, de manière à ce que son extrémité dépasse le corps étranger; puis on fait sortir la petite curette qui l'engaine ainsi en arrière et on fixe sur elle le corps étranger, à l'aide d'une sonde introduite par le canal : on

Fig. 448. — Pince à bascule.

retire ensuite, ensemble, la curette, la sonde et la pierre qui se trouve

entre elles.

Lorsque les manœuvres indiquées ont échoué ou lorsque la pierre est

arrêtée derrière un point rétréci, ^r^f-=^=^ r— , —=^ on peut essayer de la mobiliser,

ï^m^ÊWWêÉ&^éM en plaçant l"le fine 1)0Ugie CT WphP^ ductrice à demeure' entre le

'^^E^ù^^^J^M^^^l calcul et le canal. La bougie sera

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laissée en place quarante-huit heures. On pourra ensuite, dans les cas simples, essayer à nouveau d'enlever la pierre avec les pinces ou la curette. Si on n y parvient pas, le mieux sera de Fig. 449. — Extraction d'un calcul de l'urètre pratiquer ['urélrolomio exlerne. anlérieurà l'aide d'une pince à corps étran- V ^ directement snr le

corps étranger.

Épingles. — Les épingles à tête se trouvent le pins souvent dans |a première portion du canal, la pointe regardant le méat ; souvent la pointe esl enfoncée dans la paroi urétrale. Le pins simple est d'essayer d'abord d'introduire un tube endoscopique en tendant fortement la verge pour dégager la pointe de l'épingle et la faire entrer dans l inté-

WK^$SÊ0B.

rieur du tube, où on la saisira avec une pince. En cas d'insuccès, on fera la manœuvre de version de l'épingle, représentée dans la figure 451. On fléchit la verge sur l'épingle, de manière que sa pointe, perforant la paroi de l'urètre, vienne faire saillie à travers la peau : la pointe de l'épingle est saisie avec une pince et attirée au dehors, en la basculant, afin que sa tête se retourne dans Tintérieur de l'urètre. Poussant alors la pointe de l'épingle, la tête se dirige vers le méat et on peut la saisir avec une pince.

S'il s'agissait d'une épingle à cheveux, placée les pointes en avant dans l'urètre d'un homme, je crois qu'il vaudrait mieux pratiquer d'emblée l'urétrotomie externe que de risquer les déchirures irrégulières, déterminées par des tentatives d'extraction.

WïïW^^W^W^^^^S^:ièM^

Fig. 450. — Corps étranger. Ablation avec la curette.

Fig. 451. — Ablation d'une épingle engagée dans l'urètre par la manœuvre delà version.

Chez là femme, on repousserait l'épingle dans la vessie, pour la retirer ensuite, comme il a été dit page 557.

On essaie de retirer les épis de blé, en plaçant un tube endoscopique, de manière à ce que l'épi se trouve en entier dans l'intérieur du tube; dans ce but, on saisit son extrémité antérieure avec une pince, avant d'enfoncer le tube. Si on essayait de retirer directement l'épi, on en serait empêché par ses barbes qui s'écartent et se fixent dans l'urètre.

Quel que soit le corps étranger, on ne doit jamais prolonger outre mesure les tentatives d'extraction par les voies naturelles : le chirurgien estimera qu'il vaut mieux arriver rapidement sur le corps étranger par une incision franche de l'urètre, que de trop meurtrir le canal. Si l'urètre est intact, on pourra suturer la petite plaie, en ayant soin de ne pas perforer la muqueuse avec les fils de suture et obtenir rapidement la guérison.

Lorsque l'inflammation secondaire au corps étranger a déterminé une urétrite intense, lorsque surtout il existe un abcès péri-urétral, il vaut mieux procéder, d'emblée, à l'urétrotomie externe; dans ce cas, la plaie urétrale ne sera pas suturée. On ne laissera pas de sonde à demeure, et on laissera la plaie se fermer par granulation. Une huitaine de jours après l'opération, on commencera à passer des sondes métalliques, pour empêcher la trop longue durée de la fistule et le rétrécissement du canal.